Bab Iii.doc

BAB III TINJAUAN KASUS 3.1 Pengkajian Tn.DA datang ke IGD (Instalasi Gawat Darurat) RSUP Sanglah Denpasar diantara oleh keluarga dan perawat pada tanggal 06 Desember 2016 pukul 08.00 Wita dengan kondisi penurunan kesadaran yang terjadi mendadak kurang lebih 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Saat itu pasien ditemukan dalam kondisi mengorok oleh keluarganya, saat akan dibangunkan pasien tidak merespon. Karena keluhan ini pasien langsung dibawa ke Rumah Sakit Puri Raharja dan dirujuk ke RSUP Sanglah Denpasar. Keluarga pasien mengatakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien sempat mengeluh nyeri kepala berdenyut di seluruh kepala. Keluarga pasien mengatakan ini merupakan keluhan pertama kali yang dialami pasien. Sebelum masuk rumah sakit pasien sempat kejang dan muntah, serta kelemahan separuh tubuh, demam, batuk lama. Saat tiba di IGD RSUP Sanglah Denpasar pasien Tn.DA ditempatkan di ruang triage medic dengan P1 karena airway, breathing, circulation, disability dan diagnosis Stroke Non Hemorrhagic. Berikut identitas Tn.DA secara umum: Nama : Tn.DA Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 76 tahun Alamat : Jln. Kecubung No.45 Denpasar Agama : Hindu Pendidikan : SMP Status Perkawinan : Kawin Sumber Informasi : Keluarga pasien dan rekam medik

28

Tn.DA mendapat pemeriksaan di ruang triage medic yang dibagi dua pemeriksaan yaitu: 1. Pemeriksaan Primer Pemeriksaan primer adalah pemeriksaan pertama kali untuk mendeteksi kegawatdaruratan padaTn.DA. Pemeriksaan tersebut meliputi: a. Airway Pada pemeriksaan airway, ditemukan data sebagai berikut: jalan napas tidak paten, terdapat obstruksi jalan napas berupa cairan berwarna coklat kekuningan, terdapat suara napas tambahan gurgling ( bunyi kumur-kumur ) dan terdapat suara tambahan snoring ( lidah jatuh ke belakang ). b. Breathing Pada pengkajian breathing di dapatkan data berupa: disstres napas berat yaitu gerakan dada simetris, irama napas tidak teratur, pola c.

napas cepat, pasien tampak sesak napas, RR: 29x/menit. Circulation Pada pengkajian sirkulasi, didapat data berupa:

gangguan

hemodinamik berat yaitu nadi teraba100x/menit, tekanan darah 170/100 mmHg, suhu 36,7oC, CRT < 2 detik, akral hangat, turgor kulit lambat. SpO2 : 87 % d. Disability Pada pengkajian disability, didapatkan data berupa: kesadaran coma (E1, V1, M1), pupil isokor, reflek cahaya ada. e. Exposure Pada pengkajian exposure didapatkan data berupa :tidak ada tandatanda deformitas, contusion, abrasi, penetrasi, burn, laserasi , swelling , edema, gangguan menelan cairan atau makanan padat (disfagia), pasien mengalami kelemahan seluruh tubuh. 2. Pemeriksaan Sekunder a. Keluhan utama : pasien mengalami penurunan kesadaran b. Makanisme cidera

29

c. Pengkajian SAMPLE : 1) Sign/ symtomp Pasien mengalami penurunan kesadaran , tingkat kesadaran coma

(3),

GCS

E1,V1,M1,

RR:

29x/menit,

TD:

170/100mmHg, terdapat obstruksi jalan nafas berupa cairan berwarna coklat kekuningan. 2) Allergi Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi 3) Medication Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah dirawat dirumah sakit , tetapi pasien rutin mengkonsumsi obat hipertensi yaitu obat amlodipine per oral. 4) Past Medical History Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu, pasien rutin meminum obat hipertensi. 5) Last Oral Intake Makan terakhir, pagi sekitar jam 06.00, 1 porsi nasi dengan

lauk dan sayur , minum

200-300 cc

6) Event leading injury Pada tanggal 6 desember 2016 pukul 08.00 WITA pasien

datang tidak sadar kandiri yang terjadi mendadak

2 jam

sebelum masuk rumah sakit , pasien ditemukan dalam keadaan mengorok oleh keluarganya , sebelumnya pasien mengeluh sakit kepala diseluruh bagian kepala dan lalu tiba-tiba pasien ditemukan tidak sadarkan diri pada pukul 08.00 WITA. Karena pasein memiliki riwayat hipertensi dan juga sebelum 30

pasien dibawa ke RS pasien mengalami kejang dan muntah disertai kelemahan separuh tubuh. d. PemeriksaanFisik 1) Kepala Inspeksi : bentuk kepala simetris ,terdapat nafas cuping hidung, pasien tampak terpasang oropharyngeal tube ( OPA) dan pasien tampak terpasang nasogastric tube ( NGT) Palpasi : tidak ada nyeri tekan 2) Leher Inspeksi : tidak terdapat bendungan vena jugularis Palpasi : tidak ada nyeri tekan 3) Dada Inspeksi : bentuk dada simetris , pergerakan dada simetris Palpasi : tidak ada nyeri tekan Perkusi : terdengar suara sonor Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan , wheezing (-), S1 S2 reguler 4) Abdomen Inspeksi : bentuk simetris , tidak ada distensi dan jejas Auskultasi : bisingusus 12x/menit Perkusi : suara perut timpani Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada perut

5) Ekstremitas  Atas Inspeksi : bentuk simetris , tampak kelemahan pada



tangan kiri dan kanan Palpasi : tidak ada edema , tidak terdapat nyeri tekan Bawah Inspeksi : bentuk simetris , tampak kelemahan pada

kaki kiri dan kanan Palpasi : tidak ada edema , tidak terdapat nyeri tekan Kekuatan otot : 111 111 111 111 e. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan MSCT Scan kepala irisan axil, tanpa kontras 31

Tampak lesi hipodends pada cerebellum kanan kiri berbatas tidak tegas. Kesan : Lesi hipodens pada cerebellum kanan kiri berbatas tidak tegas sangat mungkin infark Brain atropi moderate.

No

Analisa Data Masalah Keperawatan 1. Ds: Ketidakefektifan bersihan Do: Terdapat obstruksi napas jalan napas berupa

jalan

cairan berwarna coklat kekuningan,

terdapat

suara napas tambahan gurgling (bunyi kumurkumur), pasien tampak sesak,RR: 2.

29x/menit,

SpO2 : 87% Ds : Resiko ketidakefektifan Do : GCS (E1,V1,M1) jaringan otak coma , TD : 170/100

perfusi

mmHg Gambaran CT scan : lesi

hipodens

pada

cerebellum 3.2 Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d secret dalam jumlah berlebih di tandai dengan terdapat obstruksi jalan napas berupa cairan berwarna

32

coklat kekuningan, terdapat suara napas tambahan gurgling (bunyi kumurkumur) , RR: 29x/menit 2. Resiko ketidakefektifan

perfusi

jaringan

otak

b.d

gangguan

serebrovaskular (embolisme pada otak) dan hipertensi

3.3 Rencana Keperawatan No Diagnosa 1.

Tujuan

Keperawatan Ketidakefektifan bersihan

dan Intervensi

Rasional

Kriteria Hasil Setelah dilakukan 1. Kaji adanya 1. Untuk

jalan tindakan

obstruksi

mengetahui

jalan nafas

adanya

napas

keperawatan

berhubungan

selama 2 x 15

obtruksi jalan

dengan

mukus menit diharapkan

nafas (snoring

dalam

jumlah jalan nafas pasien

dan gurgling )

berlebih di tandai efektif, dengan

dengan

Terdapat kriteria hasil: 1. Tidak terdapat obstruksi jalan obstruksi jalan napas berupa nafas dan suara cairan berwarna nafas coklat 2. Delegatif tambahangurgl kekuningan, melakukan ing (kumurterdapat suara suction

yang mempengaruhi status oksigen pasien 2. Untuk membantu melancarkan jalan nafas.

33

napas

tambahan

gurgling

kumur) 2. RR dalam

(bunyi rentang normal

kumur-kumur)

3. Mengurangi

, (16-20

terjadinya

RR: 29x/menit

3. Delegatif x/menit)

peningkatan pemberian kerja

napas

O2 dan rebreathing mengurangi mask 12 lpm Resiko

Setelah dilakukan

ketidakefektifan

tindakan

sesak 1. Untuk

1. Pantau status

mengetahui

neurologis

tingkat

otak berhubungan selama 1 x 6 jam

pasien

kesadaran

dengan gangguan diharapkan

dengan

pasien

perfusi

jaringan keperawatan

serebrovaskular

perfusi

jaringan

(embolisme pada otak

GCS 2. Monitor

efektif,

2. Untuk vital

otak)

dan dengan

sign

kriteria

mengetahui ( Tekanan

hipertensi

hasil: 1. Tingkat

tanda-

tanda

Darah) peningkatan

kesadaran

3. Delegatif TIK 3. Menggunaka

pasien

dalam

delirium GCS

pemberian

n pemberian

(5-7: Eye: 2,

obat

obat

Verbal

neuroprote

farmakologi

ctor

untuk

Motorik 2)

2,

34

2. TTV

dalam

batas normal TD: 100-

( citicolin 250 mg ) 4. Kolaborasi

130/7080mmHg

memperbaiki jaringan yang rusak 4. Pemeriksaan

dalam pemeriksaa n CT scan

kembali scan

CT untuk

mengetahui perubahan yang terjadi 3.4 Implementasi Keperawatan No

Hari,

Diagnosa Keperawatan Implementasi

1.

Tanggal Selasa, 06 Ketidakefektifan Desember

bersihan

2016

berhubungan mukus

jalan

08.05 Dx 1 1. Mengkaji adanya

obtruksi

obtruksi

nafas

jalan gurgling

jumlah

di

nafas (bunyi

kumur-

tandai (gurgling)

obstruksi

terdapat

dengan jalan

dengan

S: O :

napas

dalam

berlebih

Respon

kumur)

Terdapat jalan

napas

S:O :

pasien

tampak

masih

08.10 Dx 1 berupa cairan berwarna 2. Memberikan coklat

kekuningan,

sesak

RR

:

rebreathing terdapat

suara

napas

29x/menit mask 12 lpm

tambahan

gurgling

S:O :

terdengar

35

(bunyi kumur-kumur) ,

suara

pasien

sesak 08.15 Dx 1 3. Melakukan napas, pola napas cepat, suction RR: 29x/menit, SpO2 :

tambahan

87%

pertama dx 1 08.15 S:O : pasien tampak masih

tampak

napas

(gurling) Evaluasi

sesak

RR

:

29x/menit, masih terdengar suara

napas

tambahan (gurgling) A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi - Kaji suara nafas tambahan - Delegatif melakukan suction - Kolaborasi pemberian oksigen

36

S:O :

terdapat

suara

napas

tambahan (gurling) , pola nafas cepat , RR 29x/menit

S: 08.20

Dx 1

5.

:

tidak

Mengkaji terdapat

suara

suara

O

nafas napas tambahan

tambahan

dan (gurling) , pola

mengkaji

pola nafas cepat , RR

nafas pasien

29x/menit

S:08.25 Dx 1 6.

:

pasien

Melakukan tampak

sesak

suction

O

RR 26x/menit

Evaluasi

kedua

37

dx 1 08.35 08.30 Dx 1

S:-

7. Memberikan O O2

:

pasien

rebreathing tampak

masih

mask 11 lpm

sesak

RR

:

26x/menit, tidak terdapat

suara

napas tambahan (gurling) A : masalah belum

teratasi

tujuan

tercapai

sebagian P : lanjutkan intervensi Mengkaji 2.

pola

napas pasien Selasa, 06 Resiko ketidakefektifan 08.40 Dx 2 1. memantau S:Desember perfusi jaringan otak status O : GCS 2016 berhubungan dengan neurologis E1,V1,M1 gangguan pasien serebrovaskuler dengan GCS (embolisme pada otak) 08.45 Dx2 dan hipertensi 2. Monitor vital S :38

sign

O : TD 170/100

(Tekanan

mmHg

Darah)

08.50 Dx2 S:3. Delegatif

O : obat masuk

dalam

250 mg meluli

pemberian

intravena

obat neuroprotect or (citicolin 250

mg

)

melalui intravena Evaluasi pertama dx 2 14.40 S:O : GCS E1 V1 M1 TD

170/100

39

mmHg A

:

masalah

belum teratasi P

:

lanjutkan

intervensi - Pantau status neurologis pasien dengan GCS - Monitor vital sign (Tekanan 15.00 Dx 2

Darah)

4. Pantau status neurologis

S:-

pasien

O : GCS E1 V1

dengan GCS

M1

15.10 Dx 2 5. Monitor vital sign S:(Tekanan O : TD 150/100 Darah) mmHg

40

Evaluasi

kedua

Dx 2 20.40 S:O : GCS E1 V1 M1 TD

150/100

mmHg A

:

masalah

belum teratasi P

:

lanjutkan

intervensi -Pantau status neurologis pasien dengan GCS - Monitor vital sign (Tekanan Darah) -

atur

posisi

kepala

41

pasien

15

derajat

3.5 Evaluasi Keperawatan Hari

/ No

tanggal Dx Selasa , 06 1

Jam

Evaluasi

Paraf

15.30

S:-

Perawat

Desember

O : pasien tampak masih

2016

sesak RR : 26x/menit, tidak terdapat

suara

napas

tambahan (gurling) A : masalah belum teratasi tujuan tercapai sebagian P : lanjutkan intervensi - Mengkaji pola napas pasien 2 Selasa,

15.30

S:-

Perawat

06 O : GCS E1 V1 M1

Desember TD 150/100 mmHg 2016 A : masalah belum teratasi

42

P : lanjutkan intervensi - Pantau status neurologis pasien dengan GCS - Monitor vital sign (Tekanan Darah) -

Berikan

posisi

headup

dengan sudut 30 derajat tanpa bantal -

Kolaborasi

dalam

pemeriksaan CT scan

43