Bab Ii.docx

LAPORAN KASUS KISTA OVARIUM

Oleh : I Made Maha Prasetya

(1871121024)

Kadek Nova Adi Putra

(1871121006)

Pembimbing: dr. Kadek Agus Wijaya Sp.OG

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI BRSUD TABANAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS WARMADEWA

2018

KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat-Nya laporan kasus ini yang berjudul “Kehamilan Ektopik Terganggu” dapat terselesaikan tepat pada waktunya. Penyusunan laporan kasus ini

dapat diselesaikan dengan tepat waktu

atas

dukungan dari berbagai pihak. Penulis mengucapkan terima kasih kepada : 1. dr. Darma Putra, Sp.OG, selaku Kepala Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUD Sanjiwani 2. dr. Kadek Agus Wijaya Sp. OG selaku pembimbing yang telah banyak memberikan masukan sehingga tulisan ini bias diselesaikan dengan baik. 3. Seluruh staf pegawai BRSU Tabanan dan seluruh pihak yang membantu dalam penyelesaian penelitian ini. Akhir kata, semoga penelitian ini dapat memberikan manfaat bagi seluruh pihak yang memerlukan

Tabanan, 14 Agustus 2018

Penulis

i

DAFTAR ISI Halaman DAFTAR ISI ............................................................................................................................... ii DAFTAR TABEL...................................................................................................iv DAFTAR GAMBAR..............................................................................................v BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang .......................................................................................................... 1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi ........................................................................................................................ 3 2.2 Epidemiologi ............................................................................................................. 3 2.3 Faktor Risiko ............................................................................................................ 4 2.4 Klasifikasi ............................................................................................... 6 2.5 Patofisiologi ............................................................................................................... 6 2.6 Manifestasi Klinis .................................................................................................. ..9 2.7 Diagnosis .................................................................................................................. 10 2.8 Diagnosis Diferensial .................................................................................................... 12 2.9 Penatalaksanaan ........................................................................................................... 12

BAB III LAPORAN KASUS 3.1 Identitas Pasien ....................................................................................................... 17 3.2 Anamnesis ................................................................................................................ 17 3.3 Pemeriksaan Fisik .................................................................................................. 18 3.4 Pemeriksaan Penunjang ......................................................................... 19 3.5 Diagnosis .................................................................................................................. 23 3.6 Penatalaksanaan ...................................................................................................... 23 3.7 Perkembangan Pasien di Ruang IGD .............................................................. 23 3.8 Laporan Operasi ..................................................................................................... 25 3.9 Perkembangan Pasien di Ruang Nifas ................................................... 26 BAB IV PEMBAHASAN 4.1 Pembahasan Hasil Anamnesis ...................................................................................... 29 4.2 Pembahasan

Hasil Pemeriksaan Fisik .................................................... 31

4.3 Pembahasan Hasil Pemeriksaan Penunjang........................................... 31 4.4 Pembahasan Penatalaksanaan ................................................................ 32 BAB V SIMPULAN............................................................................................................... 32 2

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................ 34

3

BAB I LATAR BELAKANG

Ovarium memegang peranan yang sangat krusial pada reproduksi dan menstruasi. Gangguan pada ovarium dapat menyebabkan terhambatnya pertumbuhan, perkembangan dan kematangan ovum. Gangguan yang paling sering terjadi adalah kista ovarium, sindrom ovarium polikistik, dan kanker ovarium (Wiknjosastro et al., 2009). Kista adalah pertumbuhan berupa kantung (pocket, pouch) yang tumbuh dibagian tubuh tertentu. Kista ovarium adalah suatu kantung yang berisi cairan atau materi semisolid yang tumbuh dalam ovarium. Penemuan kista ovarium pada seorang wanita akan sangat ditakuti oleh karena adanya kecenderungan menjadi ganas, tetapi kebanyakan kista ovarium memiliki sifat yang jinak (80-84%) (Wiknjosastro et al., 2009). Terdapat variasi dengan luas insidensi keganasan ovarium, rata-rata tertinggi terdapat di Negara Skandinavia (14,5-15,3 per 100.000 populasi). Di Amerika insidensi keganasan ovarium semua ras adalah 12,5 kasus per 100.000 populasi pada tahun 1988 sampai 1991. Sebagian besar kista adalah kista fungsional dan jinak (Medscape, 2013). Angka kejadian kista ovarium di dunia yaitu 7% dari populasi wanita, dan 85% bersifat jinak. Angka kejadian di Indonesia tidak diketaui secara pasti dikarenakan pencatatan kasus yang kurang baik. Namun, diperkirakan prevalensi kista ovarium sebesar 60% dari seluruh kasus gangguan ovarium. Kistadenoma ovarii musinosum sebesar 40% dari seluruh kasus neoplasma ovarium. Frekuensi kistadenoma ovarii musinosum ditemukan Hariadi (1970) sebesar 27%, Gunawan (1977) menemukan 29,9%, Sapardan (1970) menemukan 37,2%, dan Djaswadi menemukan 15,1%. Frekuensi kistadenoma ovarii serosum ditemukan Hariadi dan Gunawan di Surabaya sebesar masing-masing 39,8% dan 28,5%. Di Jakarta Sapardan menemukan 20%, dan di Yogyakarta ditemukan Djaswadi sebesar 36,1%. Frekuensi kista dermoid ditemukan Sapardan sebesar 16,9%. Djaswadi menemukan 15,1%, Hariadi dan Gunawan masing-masing menemukan 11,1% dan 13,5% (Wiknjosastro et.al, 2009)

4

Kista ovarium umum ditemukan pada wanita usia reproduktif. Kista menimbulkan angka kematian yang cukup tinggi. Sekitar 20-30% kista ovarium dapat berpotensi menjadi keganasan terutama pada wanita diatas 40 tahun. Perjalanan penyakit berlangsung secara diam-diam (silent killer), sehingga penderita umumnya tidak menyadari pertumbuhan kista ovarium. Penderita umumnya sadar setelah kista berukuran besar sehingga mudah teraba dari abdomen (Mansjoer et al., 2011). Komplikasi yang paling sering dan paling serius pada kista ovarium yang terjadi dalam kehamilan adalah peristiwa torsio atau terpuntir. Penatalaksanaan kista ovarium didasarkan pada jenis kista tersebut. Tidak semua kista ovarium ditangani melalui pembedahan. Pada kista ovarium fisiologis, resolusi spontan dapat terjadi dengan pengobatan. Namun, sebagian besar memerlukan pembedahan untuk mengangkat kista tersebut. Penanganannya melibatkan keputusan yang sukar dan dapat mempengaruhi status hormonal dan fertilitas seorang wanita (Wiknjosastro et.al, 2009).

5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Definisi

Kista ovarium merupakan perbesaran sederhana ovarium normal, folikel de graff atau korpus luteum atau kista ovarium dapat timbul akibat pertumbuhan dari epithelium ovarium (Dorland, 2010). Kista ovarium merupakan suatu tumor, baik kecil maupun yang besar, kistik atau padat, jinak atau ganas yang berada di ovarium. Dalam kehamilan, tumor ovarium yang dijumpai paling sering ialah kista dermoid, kista coklat atau kista lutein (Wiknjosastro et al, 2009). Kista ovarium adalah kista yang permukaannya rata dan halus, biasanya bertangkai, bilateral dan dapat menjadi besar. Dinding kista tipis berisi cairan serosa dan berwarna kuning. Pengumpulan cairan tersebut terjadi pada ovarium (Mansjoer et al., 2011)

2.2

Epidemiologi

2.3

Klasifikasi

2.3.1

Kista Fisiologis

Sesuai siklus menstruasi, di ovarium timbul folikel dan folikelnya berkembang, dan gambaranya seperti kista. Biasanya kista tersebut berukuran dibawah 4 cm, dapat dideteksi dengan menggunakan pemeriksaan USG, dan dalam 3 bulan akan hilang. Jadi ,kista yang bersifat fisiologis tidak perlu operasi, karena tidak berbahaya dan tidak menyebabkan keganasan, tetapi perlu diamati apakah kista tersebut mengalami pembesaran atau tidak. Kista yang bersifat fisiologis ini dialami oleh orang di usia reproduksi karena masih mengalami menstruasi. Biasanya kista fisiologis tidak menimbuklkan nyeri pada saat haid. Beberapa jenis kista fisiologis diantaranya adalah kista korpus luteal, kista folikular, kista teka-lutein (Medscape, 2014)

6

2.3.2

Kista Patologis

Kista ovarium yang bersifat ganas disebut juga kanker ovarium. Kanker ovarium merupakan penyebab kematian terbanyak dari semua kanker ginekologi. Angka kematian yang tinggi pada kanker ovarium disebabkan karena kondisi ini asimptomatis dan biasanya pasien datang saat metastasis sudah terjadi. Angka kematian penyakit ini di Indonesia belum diketahui dengan pasti (Wiknjosastro, 2009) Pada kista patologis, pembesaran bisa terjadi relatif cepat, yang kadang tidak disadari penderita. Gejala seperti perut yang agak mebesar disertai rasa tidak nyaman pada perut bagian bawah timbul saat kista sudah besar. Kista ganas yang mengarah ke kanker biasanya bersekat sekat dan dinding sel tebal dan tidak teratur. Tidak seperti kista fisiologis yang hanya berisi cairan, kista abnormal memperlihatkan campuran cairan dan jaringan solid dan dapat bersifat ganas (Sjamsuhidayat, 2009; Mansjoer et al., 2011).

2.3.3 a.

Kista Ovarium Non-Neoplastik

Kista akibat Radang Tumor ini biasanya disebabkan oleh proses infeksi yang terjadi pada adneksa. Tumor ini cukup jarang. Proses pembentukan tumor ini didahului oleh masuknya bakteri kedalam uterus yang berlanjut ke bagian salfing dan menuju ke adneksa. Kemudian terjadilah infeksi dan terjadi proses imunologis sehingga terbentuk abses (Wiknjosastro, 2009).

b.

Kista folikel Kista ini berasal dari folikel de graff yang tidak sampai berovulasi, namun tumbuh terus menjadi kista folikel, atau dari beberapa folikel primer yang setelah bertumbuh dibawah pengaruh estrogen tidak mengalami proses atresia, melainkan membesar menjadi kista. Kista jenis ini dapat soliter atau multiple dan besarnya mencapai 1-1 ½cm. Dalam menangani tumor ovarium timbul persoalan apakah tumor yang dihadapi itu neoplasma atau kista folikel. Umumnya jika diameter tumor tidak lebih dari 5 cm, dapat di tunggu dahulu karena kista folikel dalam 2 bulan akan hilang sendiri (Wiknjosastro, 2009).

c.

Kista Korpus Lutein

7

Dalam keadaan normal korpus luteum lama-kelamaan akan mengecil dan menjadi

korpus

albikans.

Kadang-kadang

korpus

luteum

akan

mempertahankan diri (korpus luteum persisten); perdarahan yang terjadi di dalamnya akan menyebabkan kista, berisi cairan berwarna merah coklat karena darah tua. Pada pembelahan ovarium kista korpus luteum memberi gambaran yang khas. Dinding kista terdiri atas lapisan berwarna kuning, terdiri atas selsel luteum yang berasal dari sel-sel teka (Sjamsuhidayat, 2009; Mansjoer et al., 2011). d.

Kista Endometrium Kista ini tersusun atas jaringan endometrium yang tumbuh di ovarium. Umumnya kista ini berisi darah saat siklus menstruasi (Wiknjosastro, 2009).

e.

Kista Inklusi Germinal Terjadi karena invaginasi dan isolasi bagian-bagian terkecil dari epitel germinativum pada permukaan ovarium. Biasanya terjadi pada wanita usia lanjut dan besarnya jarang melebihi 1 cm. Kista terletak di bawah permukaan ovarium, dindingnya terdiri atas satu lapisan epitel kubik atau torak rendah, dan isinya cairan jernih dan serous (Wiknjosastro, 2009; Mansjoer et al., 2011).

f.

Kista Stein-Laventhal
 Kista ini dikenal sebagai sindrom Stein-Laventhal dan kiranya disebabkan oleh ketidakseimbangan hormonal. Biasanya kedua ovarium membesar dan bersifat polikistik, permukaan rata, berwarna keabu-abuan dan berdinding tebal. Pada pemeriksaan mikroskopis akan tampak tunika yang tebal dan fibrotik. Dibawahnya tampak folikel dalam bermacam-macam stadium, tetapi tidak ditemukan corpus luteum. Secara klinis memberikan gejala yang disebut SteinLeventhal Syndrom, yaitu yang terdiri dari hirsutisme, sterilitas, obesitas dan oligomenorrhoe. Kecenderungan virilisasi mungkin disebabkan hyperplasi dari tunica interna yang menghasilkan zat androgenik. Kelainan ini merupakan penyakit herediter yang autosomal dominan (Wiknjosastro, 2009; Mansjoer et al., 2011).

2.3.4 a.

Kista Ovarium Neoplastik Jinak

Kista Ovarii Simpleks

8

Kista ini mempunyai permukaan yang rata dan halus, biasanya bertangkai, seringkali bilateral dan dapat menjadi besar. Dinding kista tipis dan cairan di dalam kista jernih, serous dan berwarna kuning. Pada dinding kista tampak lapisan epitel kubik. Kista ovarii simpleks diduga merupakan suatu jenis kistadenoma serosum yang kehilangan epitel kelenjarnya karena tekanan cairan dalam kista. Dapat terjadi torsi (putaran tangkai) dan menimbulkan gejala-gejala yang mendadak (Wiknjosastro, 2009; Mansjoer et al., 2011). b.

Kistadenoma Ovarii Serosum Tumor serosa dapat membesar sehingga memenuhi ruang abnomen, tetapi lebih kecil dibanding dengan ukuran kistadenoma musinosum. Permukaan tumor biasanya licin, tetapi dapat juga lobulated karena kista serosum pun dapat berbentuk multikolur, meskipun lazimnya berongga satu. Warna kista putih keabuan. Ciri khas dari kista ini adalah potensi pertumbuhan papiler ke dalam rongga kista sebesar 50% dan keluar pada permukaan kista sebesar 5%. Isi kista cair, kuning dan kadang-kadang coklat karena bercampur darah. Tidak jarang, kistanya sendiri kecil, tetapi permukaannya penuh dengan pertumbuhan papiler (solid papiloma). Pada umumnya dapat dikatakan bahwa sulit membedakan gambaran makroskopis kistadenoma serosum papileferum yang ganas dari yang jinak, bahkan pemeriksaan rnikroskopis pun tidak selalu mernberikan kepastian. Pada pemeriksaan mikroskopis terdapat dinding kista yang dilapisi epitel kubik atau torak yang rendah, dengan sitoplasma eosinofil dan inti sel yang besar dan gelap warnanya. Karena tumor ini berasal dari epitel permukaan ovarium (germinal epithelum), maka bentuk epitel pada papil dapat beraneka ragam, tetapi sebagian besar terdiri atas epitel bersilia seperti epitel tuba. Tidak ada gejala klasik yang menyertai tumor serosa proliferatif. Kebanyakan ditemukan pada pemeriksaan rutin dari pelvis. Kadang-kadang pasien mengeluh rasa ketidaknyamanan daerah pelvis dan pada pemeriksaan ditemukan massa abdomen atau pun ascites. Kelainan ekstra abdomen jarang ditemukan pada keganasan ovarium kecuali pada stadium terminal Apabila ditemukan pertumbuhan papiler, proliterasi dan stratifikasi epitel, serta anaplasia dan mitosis pada sel-sel, kistadenoma serosum secara

9

makroskopik digolongkan ke dalam kelompok tumor ganas. 30-35% dari kistadenoma serosum mengalami perubahan keganasan. Bila terdapat implantasi pada peritoneum disertai dengan ascites, prognosis penyakit adalah kurang baik. Meskipun diagnosis histopatologis pertumbuhan tumor tersebut mungkin jinak (histopathologically benign), tetapi secara klinis harus dianggap sebagai neoplasma ovarium ganas (clinicaly malignant) Terapi pada umumnya adalah pengangkatan tumor. Tetapi oleh karena berhubung dengan besarnya kemungkinan keganasan perlu dilakukan pemeriksaan yang teliti terhadap tumor yang dikeluarkan. Bahkan kadangkadang perlu diperiksa sediaan yang dibekukan (frozen section) pada saat operasi, untuk menentukan tindakan selanjutnya pada waktu operasi (Wiknjosastro, 2009; Mansjoer et al., 2011). c.

Kistadenoma Ovarii Musinosum Kista ini biasanya ditemukan pada wanita usia 20-50 tahun dan jarang ditemukan pra-pubertas. Kista ini biasanya mempunyai dinding yang licin, permukaan berbagala (lobulated) dan umumnya multitokular dan odematosa; lokular yang mengandung niukosa ini kelihatan biru dari peregangan kapsulnya. Kira-kira 10% dapat mencapai ukuran yang amat besar dan pada tumor ini tidak dapat ditemukan jaringan yang normal lagi. Kista biasanya unilateral, akan tetapi dapat juga dijumpai yang bilateral (8-10%). Dinding kista agak tebal dan berwarna putih keabuan terutama apabila terjadi perdarahan atau perubahan degeneratif di dalam kista. Pada permukaan terdapat cairan lendir yang khas, kental seperti gelatin, melekat dan berwarna kuning sampai coklat tergantung dari percampurannya dengan darah (Wiknjosastro, 2009; Mansjoer et al., 2011).

d.

Kista Endometroid Terjadi karena lapisan didalam rahim (yang biasanya terlepas sewaktu haid dan terlihat keluar dari kemaluan seperti darah); tidak terletak dalam rahim tetapi melekat pada dinding luar ovarium. Akibat peristiwa ini setiap kali haid, lapisan tersebut menghasilkan darah haid yang akan terus menerus tertimbun dan menjadi kista. Kista ini bisa 1 pada dua indung telur. Timbul gejala utama

10

yaitu rasa sakit terutama sewaktu haid/ sexual intercourse (Wiknjosastro, 2009; Mansjoer et al., 2011). e.

Kista Dermoid Kista ini tumbuh akibat proses yang kurang sempurna saat pembentukan lapisan embrional. Lapisan ektoderm yang saat dewasa akan menjadi sel sel folikel rambut, tulang, serta gigi secara tidak sempurna tumbuh di sekitar ovarium. Kista ini tidak mempunyai ciri yang khas. Dinding kista kelihatan putih keabuan dan agak tipis. Konsistensi tumor sebagian kistik kenyal, di bagian lain padat. Dapat ditemukan kulit, rambut kelenjer sebasea, gigi (ektodermal), tulang rawan, serat otot jaringan ikat (mesodemal) dan mukosa traktus gasttrointotinelis, epitel saluran kista terdapat produk kelenjer sebasea berupa massa lembek seperti lemak, bercampur dengan rambut. Pada kista dermoid dapat terjadi torsio tangkai dengan gejala nyeri mendadak di perut bagian bawah. Ada kemungkinan terjadinya sobekan dinding kista dengan akibat pengeluaran isi kista dalam rongga peritoneum.Perubahan keganasan dari kista sangat jarang, hanya 1,5% dari semua kista dermoid dan biasanya pada wanita lewat menopause (Wiknjosastro, 2009; Mansjoer et al., 2011).

f.

Fibroma ovarii Potensi menjadi ganas sangat rendah pada fibroma ovarium, kurang dari 1%. Fibroma ovarii berasal dari elemen fibroblastik stroma ovarium atau sel mesenkim yang multipoten. Tumor ini merupakan 5% dari semua neoplasma ovarium dan paling sering ditemukan pada penderita menopause Tumor ini mencapai diameter 2 sampai 30 cm; dan beratnya 20 kg, dengan 90% uniteral. Permukaan tidak rata, konsistensi keras, warnanya merah jambu keabuan. Apabila konsistensi sangat padat disebut fibroma durum, dan apabila lunak disebut fibroma molle. Neoplasma ini terdiri atas jaringan ikat dengan sel-sel di tengah jaringan kolagen. Apabila terdiri atas kelenjar-kelenjar kistik, maka disebut kistadenofroma ovarii. Fibroma ovarii yang besar biasanya mempunyai tangkai dan dapat terjadi torsi. Pada tumor ini sering ditemukan sindroma Meigs (tumor ovarii, ascites, hidrotoraks) (Wiknjosastro, 2009; Sjamsuhidayat 2006; Schorge et al 2008)

g.

Tumor Brenner

11

Merurupakan suatu neoplasma ovarium yang sangat jarang ditemukan, biasanya pada wanita dekat atau sesudah menopause. Frekuensinya 0,5% dari semua tumor ovarium. Besar tumor ini beraneka ragam, dari sangat kecil ke yang beratnya beberapa kilogram. Lazimnya tumor ini unilateral. Pada pembelahan berwarna kuning muda seperti fibroma, dengan kista-kista kecil. Kadang-kadang pada tumor ini temukan sindroma Meigs. Gambar mikroskopis tumor ini sangat khas, terdiri dari 2 elemen, yakni sarang-sarang yang terdiri atas epitel epitel, yang dikelilingi jaringan ikat yang luas dan padat. Tumor Brenner tidak menimbulkan gejala-gejala klinik yang khas, dan jika masih kecil, biasanya ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan histopatologik ovarium. Meskipun biasanya jinak, dalam beberapa kasus tumor ini menunjukkan keganasan pada histopatologi dan klinisnya (Wiknjosastro, 2009; Sjamsuhidayat 2006; Schorge et al 2008).

2.4

Faktor Risiko

Ada beberapa faktor risiko yang diduga berperan dalam pembentukan kista ovarium.(Anurogo, 2009): a.

Pengobatan infertilitas Pasien yang sedang diobati untuk infertilitas dengan induksi ovulasi dengan gonadotropin atau bahan lainnya, seperti clomiphene citrate atau letrozole, dapat membentuk kista ovary sebagai bagian dari ovarian hyperstimulation syndrome

b.

Kehamilan Pada wanita hamil, kista ovarium dapat terbentuk pada trimester kedua saat kadar hCG tertinggi

c.

Hypothyroidism Karena kemiripan antara subunit alpha thyroid-stimulating hormone (TSH) dan hCG, hipotirodisme dapat menstimulasi pertumbuhan kista ovarii

d.

Gonadotropin maternal Efek transplasental dari gonadotropin maternal dapat menyebabkan pembentukan dari kista ovarii neonatal dan fetal

12

2.5

Patofisiologi Setiap hari, ovarium normal akan membentuk beberapa kista kecil yang

disebut Folikel de Graff. Pada pertengahan siklus, folikel dominan dengan diameter lebih dari 2.8 cm akan melepaskan oosit mature. Folikel yang ruptur akan menjadi korpus luteum, yang pada saat matang memiliki struktur 1,5 – 2 cm dengan kista ditengah-tengah. Bila tidak terjadi fertilisasi pada oosit, korpus luteum akan mengalami fibrosis dan pengerutan secara progresif. Namun bila terjadi fertilisasi, korpus luteum mula-mula akan membesar kemudian secara gradual akan mengecil selama kehamilan (Wiknjosastro, 2009; Schorge et al, 2008). Kista ovari yang berasal dari proses ovulasi normal disebut kista fungsional dan selalu jinak. Kista dapat berupa folikular dan luteal yang kadang-kadang disebut kista theca-lutein. Kista tersebut dapat distimulasi oleh gonadotropin, termasuk FSH dan HCG (Wiknjosastro, 2009; Sjamsuhidayat 2006) Kista fungsional multiple dapat terbentuk karena stimulasi gonadotropin atau sensitivitas terhadap gonadotropin yang berlebih. Pada neoplasia tropoblastik gestasional (hydatidiform mole dan choriocarcinoma) dan kadang-kadang pada kehamilan multiple dengan diabetes, hcg menyebabkan kondisi yang disebut hiperreaktif lutein. Pasien dalam terapi infertilitas, induksi ovulasi dengan menggunakan gonadotropin (FSH dan LH) atau terkadang clomiphene citrate, dapat menyebabkan sindrom hiperstimulasi ovari, terutama bila disertai dengan pemberian HCG (Wiknjosastro, 2009; Sjamsuhidayat 2006) Kista neoplasia dapat tumbuh dari proliferasi sel yang berlebih dan tidak terkontrol dalam ovarium serta dapat bersifat ganas atau jinak. Neoplasia yang ganas dapat berasal dari semua jenis sel dan jaringan ovarium. Sejauh ini, keganasan paling sering berasal dari epitel permukaan (mesotelium) dan sebagian besar lesi kistik parsial. Jenis kista jinak yang serupa dengan keganasan ini adalah kistadenoma serosa dan mucinous. Tumor ovari ganas yang lain dapat terdiri dari area kistik, termasuk jenis ini adalah tumor sel granulosa dari sex cord sel dan germ cel tumor dari germ sel primordial. Teratoma berasal dari tumor germ sel yang berisi elemen dari 3 lapisan germinal embrional; ektodermal, endodermal, dan mesodermal. Endometrioma adalah kista berisi darah dari endometrium ektopik. Pada sindroma ovari pilokistik, ovarium biasanya terdiri folikel-folikel dengan

13

multipel kistik berdiameter 2-5 mm, seperti terlihat dalam sonogram (Wiknjosastro, 2009; Sjamsuhidayat 2006).

2.6

Manifestasi Klinis Manifestasi klinis dari kista ovarium biasanya tidak spesifik dan bervariasi.

Sebagian besar gejala dan tanda yang ditemukan adalah akibat pertumbuhan, aktivitas hormonal atau komplikasi tumor tersebut. Gejala dan tanda tersebut berupa benjolan di perut, mungkin ada keluhan rasa berat, gangguan atau kesulitan defekasi karena desakan, udem tungkai karena tekanan pada pembuluh balik atau limfa dan rasa sesak karena desakan diafragma ke kranial. Letak tumor yang tersembunyi dalam rongga perut dan sangat berbahaya dapat menjadi besar tanpa disadari oleh penderita. Pertumbuhan primer diikuti oleh infiltrasi kejaringan sekitar yang menyebabkan berbagai keluhan samar-samar (Sastrawinata et al,2004). Beberapa tanda dan gejala yang dapat timbul akibat kista ovarium yakni: a.

Rasa nyeri pada perut bagian bawah dan panggul

b.

Makan sedikit terasa cepat kenyang

c.

Perasaan begah

d.

Nyeri senggama

e.

Nafsu makan menurun

f.

Rasa penuh pada perut bagian bawah

g.

Gangguan menstruasi Pada umumnya tumor ovarium tidak mengubah pola haid kecuali tumor itu sendiri mengeluarakan hormon seperti pada tumor sel granulosa yang dapat menyebabkan hipermenorrea.

j.

Akibat Pertumbuhan Dengan adanya tumor didalam perut bisa menyebabkan pembengkakan perut.. Tekanan pada organ sekitar disebabkan oleh besarnya tumor atau posisinya dalam perut. Misalnya sebuah kista yang tidak seberapa besar tetapi posisinya terletak didepan uterus sehingga dapat menekan kandung kencing dan menyebabkan gangguan miksi dan sedang kista besar yang terletak didalam rongga perut kadang-kadang hanya menimbulkan rasa berat pada perut. Selain gangguan miksi obstipasi dan oedema pada tungkai

14

dapat terjadi. Dapat timbul komplikasi berupa asites, atau gejala sindrom perut akut, akibatnya putaran tungkai tumor atau gangguan peredaran darah karena penyebab lain ( Sjamjuhidajat, 2006 ).

2.8

Diagnosis

-

Anamnesis Diagnosis dimulai dari anamnesis berdasarkan keluhan pasien. Sebagian besar kista ovarium tidak menunjukkan gejala dan tanda, terutama kista ovarium yang kecil. Kista yang besar menyebabkan pembenjolan perut. Rasa sakit atau tidak nyaman pada perut bagian bawah. Rasa sakit tersebut akan bertambah jika kista tersebut terpuntir atau terjadi ruptur. Terdapat juga rasa penuh di perut. Tekanan terhadap alat-alat di sekitarnya dapat menyebabkan rasa tidak nyaman, gangguan miksi dan defekasi. Dapat terjadi penekanan terhadapat kandung kemih sehingga menyebabkan frekuensi berkemih menjadi sering. (DeChemey et al,1994) Kista ovarium dapat menyebabkan konstipasi karena pergerakan usus terganggu atau dapat juga terjadi penekanan dan menyebabkan defekasi yang sering. Pasien juga mengeluhkan ketidaknyamanan dalam coitus, yaitu pada penetrasi yang dalam. Pada tumor yang besar dapat terjadi tidak adanya nafsu makan dan rasa enak dan rasa sesak. Pada umumnya tumor ovarium tidak mengubah pola haid, kecuali jika tumor tersebut mengeluarkan hormon. Ireguleritas siklus menstruasi dan pendarahan vagina yang abnormal dapat terjadi. Pada anak muda, dapat menimbulkan menarche lebih awal.

15

-

Pemeriksaan Fisik Kista yang besar dapat teraba dalam palpasi abdomen. Walau pada wanita premonopause yang kurus dapat teraba ovarium normal tetapi hal ini adalah abnormal jika terdapat pada wanita postmenopause. Perabaan menjadi sulit pada pasien yang gemuk. Teraba massa yang kistik, mobile, permukaan massa umummnya rata. Serviks dan uterus dapat terdorong pada satu sisi. Dapat juga teraba, massa lain, termasuk fibroid dan nodul pada ligamentum uterosakral, ini merupakan keganasan atau endometriosis. Pada perkusi mungkin didapatkan ascites.

-

Pemeriksaan Penunjang 1. Ultrasonografi Menentukan letak dan batas tumor kistik atau solid, cairan dalam rongga perut yang bebas dan tidak. USG adalah alat diagnostik imaging yang utama untuk kista ovarium. Kista simpleks bentuknya unilokular, dindingnya tipis, satu cavitas yang didalamnya tidak terdapat internal echo. Biasanya jenis kista seperti ini tidak ganas, dan merupakan kista fungsioal, kista luteal atau mungkln juga kistadenoma serosa atau kista inklusi. Kista kompleks multilokular, dindingnya menebal terdapat papul ke dalam lumen. Kista seperti ini biasanya maligna atau mungkin juga kista neoplasma benigna. USG sulit membedakan kista ovarium dengan hidrosalfing, paraovarian dan kista tuba. USG transvaginal dapat memberikan pemeriksaan morfologi yang jelas dari struktur pelvis. Pemeriksaana ini tidak memerlukan kandung kemih yang penuh. USG transabdominal lebih baik dari endovaginal untuk mengevaluasi massa yang besar dan organ intrabdomen lain, seperti ginjal, hati dan ascites. Ini memerlukan kandung kemih yang penuh. Alat

peraba

(transducer)

digunakan

untuk

memastikan

keberadaan kista, membantu mengenali lokasinya dan menentukan apakah isi kista cairan atau padat. Kista berisi cairan cenderung lebih jinak, kista berisi material padat memerlukan pemeriksaan lebih lanjut. Dari gambaran USG dapat terlihat :

16

-

Akan terlihat sebagai struktur kistik yang bulat (kadang-kadang oval) dan terlihat sangat echolucent dengan dinding yang tipis/tegas/licin, dan di tepi belakang kista nampak bayangan echo yang lebih putih dari dinding depannya

-

Kista ini dapat bersifat unillokuler (tidak bersepta) atau multilokuler (bersepta-septa)

-

Kadang-kadang terlihat bintik-bintik echo yang halus-halus (internal echoes) di dalam kista yang berasal dari elemen-elemen darah di dalam kista (Schorge et al., 2008)

2. Pemeriksaan Beta-HCG Pemeriksaan ini digunakan untuk screening awal apakah wanita tersebut hamil atau tidak. Pemeriksaan ini dapat menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik 3. Pemeriksaan Darah Lengkap Untuk sebuah penyakit keganasan, dapat diperkirakan melalui LED. Parameter lain seperti leukosit, HB, HT juga dapat membantu pemeriksa menilai keadaan pasien 4. Pemeriksaan Tumor Marker Tidak ada tes laboratorium diagnostik untuk kista ovarium. Cancer antigen 125 (CA 125) adalah protein yang dihasilkan oleh membran sel ovarium normal dan karsinoma ovarium. Level serum kurang dari 35 U/ml adalah kadar CA 125 ditemukan meningkat pada 85% pasien dengan karsinoma epitel ovarium. Terkadang CA 125 ditemukan meningkat pada kasus jinak pada 6% pasien sehat. 5. Pemeriksaan Patologi Anatomi

17

2.9

Penatalaksanaan Dapat dipakai prinsip bahwa tumor ovarium neoplastik memerlukan operasi

dan tumor non neoplastik tidak. Tumor non neoplastik biasanya besarnya tidak melebihi 5 cm. Tidak jarang tumor-tumor tersebut mengalami pengecilan secara spontan dan menghilang. Tindakan operasi pada tumor ovarium neoplastik yang tidak ganas adalah pengangkatan tumor dengan mengadakan reseksi pada bagian ovarium yang mengandung tumor. Tetapi jika tumornya besar atau ada komplikasi perlu dilakukan pengangkatan ovarium, disertai dengan pengangkatan tuba. Seluruh jaringan hasil pembedahan perlu dikirim ke bagian patologi anatomi untuk diperikasa. Pasien dengan kista ovarium simpleks biasanya tidak membutuhkan terapi. Penelitian menunjukkan bahwa pada wanita postmenopause, kista yang berukuran kurang dari 5 cm dan kadar CA 125 dalam batas normal, aman untuk tidak dilakukan terapi, namun harus dimonitor dengan pemeriksaan USG serial. Sedangkan untuk wanita premenopause, kista berukuran kurang dari 8 cm dianggap aman untuk tidak dilakukan terapi. Terapi bedah diperlukan pada kista ovarium simpleks persisten yang lebih besar 10 cm dan kista ovarium kompleks. Laparoskopi digunaknan pada pasien dengan kista benigna, kista fungsional atau simpleks yang memberikan keluhan. Laparotomi harus dikerjakan pada pasien dengan resiko keganasan dan panda pasien dengan kista benigna yang tidak dapat diangkat dengan laparaskopi. Eksisi kista dengan konservasi ovarium dikerjakan pada pasien yang menginginkan ovarium tidak diangkat untuk fertilitas di masa mendatang. Pengangkatan ovarium sebelahnya harus dipertimbangkan pada wanita postmenopause, perimenopause, dan wanita premenopasue yang lebih tua dari 35 tahun yang tidak menginginkan anak lagi serta yang beresiko menyebabkan karsinoma ovarium. Diperlukan konsultasi dengan ahli endokrin reproduksi dan infertilitas untuk endometrioma dan sindrom ovarium polikistik. Konsultasi dengan onkologi ginekologi diperlukan untuk kista ovarium kompleks dengan serum CA 125 lebih dari 35 U/ml dan pada pasien dengan riwayat karsinoma ovarium pada keluarga.

18

Jika keadaan meragukan, perlu pada waktu operasi dilakukan pemeriksaan sediaan yang dibekukan (frozen section) oleh seorang ahli patologi anatomik untuk mendapat kepastian tumor ganas atau tidak. Untuk tumor ganas ovarium, pembedahan merupakan pilihan utama. Prosedurnya adalah total abdominal histerektomi, bilateral salfingo-ooforektomi, dan appendiktomi (optional). Tindakan hanya mengangkat tumornya saja (ooforektomi atau ooforokistektomi) masih dapat dibenarkan jika stadiumnya ia masih muda, belum menpunyai anak, derajat keganasan tumor rendah seperti pada fow potential malignancy (borderline). Radioterapi hanya efektif untuk jenis tumor yang peka terhadap radisi, disgerminoma dan tumor sel granulosa. Kemoterapi menggunakan obat sitostatika seperti agents alkylating (cyclophosphamide, chlorambucyl) dan antimetabolit (adriamycin). FoIlow up tumor ganas sampai 1 tahun setelah penanganan setiap 2 bulan, kemudian 4 bulan selama 3 tahun setiap 6 bulan sampai 5 tahun dan seterusnya setiap tahun sekali. (Moeloek et al, 2006).

19

BAB III PEMBAHASAN

Kista ovarium adalah kantung yang berisi material cair atau semi-cair pada ovarium yang bersifat jinak ataupun ganas (ACOG, 2017). Beberapa literatur menggolongkan kista sebagai tumor namun beberapa literatur lain memisahkan antara tumor dengan kista. Perlu diketahui bahwa definisi kista adalah suatu jenis tumor berupa kantong abnormal yang berisi cairan. Karena secara definisi tumor adalah jaringan, oleh karena itu beberapa literatur membedakan antara kista dengan tumor ovarium (Medscape, 2013). Gejala dan tanda yang timbul akibat kista ovarium biasanya tidak spesifik dan bervariasi. Sebagian besar gejala dan tanda yang ditemukan adalah akibat pertumbuhan, aktivitas hormonal atau komplikasi kista tersebut. Gejala dan tanda tersebut berupa, nyeri perut bagian bawah, gangguan atau kesulitan defekasi dan miksi, edema tungkai karena tekanan pada pembuluh balik atau limfa dan rasa sesak karena desakan diafragma ke kranial. Gejala lain yang dapat timbul yakni gangguan siklus menstruasi. Pada kasus ditemukan keluhan berupa nyeri abdomen kuadran kanan bawah (1/08/2018), demam (4/08/2018) dan mual (sejak 2/08/2018). Pasien menyatakan mengalami keputihan dan demam sejak kemarin, riwayat keputihan sejak 6 bulan lalu, riwayat berwarna keruh dan berbau amis. Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan pada siklus menstruasinya. Keluhan gangguan miksi dan defekasi disangkal pasien. Hasil pemeriksaan fisik menunjukan tidak terdapat distensi pada abdomen, fundus uteri tidak teraba, teraba massa ukuran 5x5cm konsistensi padat kenyal, berbatas tegas dengan permukaan yang rata serta mobile. Didapatkan nyeri tekan pada regio abdomen kanan bawah dan kesan massa dari adnexa kanan. Pemeriksaan inspekulo menunjukan tidak terdapat perdarahan pervaginam yang aktif. Didapatkan fluor yang berwarna putih susu dan berbau amis. Pada pemeriksaan palpasi bimanual didapatkan massa dan nyeri goyang portio.

20

Kista yang besar dapat teraba dalam palpasi abdomen. Teraba massa yang kistik, mobile, permukaan massa umummnya rata. Serviks dan uterus dapat terdorong pada satu sisi karena tarikan kista yang bear ke satu arah. Dapat juga teraba, massa lain, termasuk fibroid dan nodul pada ligamentum uterosakral yang dapat dicurigai sebagai keganasan atau endometriosis. Adanya distensi pada abdomen karena asites disebabkan oleh penekanan pada aliran limfe dan darah balik oleh massa yang besar. Slinger pain dapat ditemukan pada kasus kista adnexa yang terinfeksi. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan dapat dibuat beberapa diferensial diagnosis yaitu tumor-tumor abdomen yang termasuk system digestivus maupun system urinarius. Tumor yang biasanya terletak di bagian bawah rongga perut seperti mioma subserosum dan mioma intraligamenter, serta tumor-tumor bukan dari ovarium yang tertelak di daerah pelvis antara lain ginjal ektopik, limpa bertangkai dan tumor dari kolon sigmoideum. Namun pemeriksaan ini belum dapat menegakkan diagnosis pasti tumor ovarium, karena harus menyingirkan diferensial diagnosis dari kista ovarium sehingga perlu dilakukan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan dalam kasus ini adalah pemeriksaan ultrasonografi (USG) yang menunjukkan kesan kista ovarium

21