Refleksi 1 Pneumonia Neonatorum.docx

REFLEKSI KASUS

PNEUMONIA NEONATAL

Oleh: Kadek Nova Adi putra 1871121006

Pembimbing: Pembimbing : dr. Putu Triyasa, Sp.A

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUD SANJIWANI GIANYAR FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS WARMADEWA 2018

REFLEKSI KASUS BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUD SANJIWANI GIANYAR FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS WARMADEWA Oleh : Kadek Nova Adi Putra (1871121006) Pembimbing : dr. Putu Triyasa, Sp.A

I.

Identitas Pasien

Nama

: Bayi PASA

Usia

: 0 hari

Jenis kelamin : Laki-laki Alamat

: Surasada, Tampaksiring

Agama

: Hindu

Suku/bangsa : Bali/Indonesia No. RM.

: 632397

Tanggal MRS. : 13/09/2018 Ruang

II.

: Peri

Anamnesis a. Riwayat Penyakit Sekarang (Heteroanamnesis) Keluhan utama : sesak nafas Bayi dibawa ke peri dikeluhkan sesak nafas dan retraksi kosta setelah dilahirkan. Sesak nafas dan retraksi kosta terjadi 10 menit setelah dilahirkan dan terjadi pada kedua paru. Riwayat persalinann, bayi lahir pukul 18.20 di VK RSUD Sanjiwani, segera menangis, gerak aktif, BBL 3000gr, PB 50cm, AS :7-8. Segera setelah dilahirkan bayi diberikan ke ibu untuk dilakukan IMD, namun 3-5 menit saat diletakan di perut ibu (belum sempat bayi menyusui), kondisi bayi memburuk dan bayi tampak sulit bernafas. Tampak retraksi kosta pada kedua paru dan kemudian bayi tampak sianosis.

2

b. Riwayat Penyakit Dahulu c. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat penyakit kronis pada seperti hipertensi, jantung, tuberculosis, diabetes mellitus disangkal oleh keluarga. d. Riwayat Lingkungan, Sosial dan Pribadi Pasien merupakan anak pertama di keluargannya.

III.

Pemeriksaan Fisik a. Status Present Nadi

: 60 kali/menit

Respirasi Rate

: 34 kali/menit

Suhu Aksila

: 35.5 0C

AS

: 1-3

BS

: 104

SpO2

: Tidak dapat dievaluasi

Berat badan

: 3000gr

Tinggi Badan

: 50 cm

b. Status General Kulit

: ikterus (-), sianosis (+)

Kepala

: normocephali

Mata

: pucat (-/-), sklera ikterus (-/-), pupil isokor (+/+) simetris 3 mm , refleks pupil (+/+)

THT Telinga

: sekret (-)

Hidung

: sekret (-), nafas cuping hidung (+)

Tenggorokan : hiperemis (-) Lidah

: tampak bersih, pembesaran (-)

Mulut

: celah palatum (-)

Leher

: pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

3

Thorax

: pergerakan dada simetris, tampak retraksi kosta

Jantung

: S1-S2 tunggal, regular, Murmur: (-)

Paru

:Vesikular(+/+), Rhonki(+/+), Wheezing(-/-)

Abdomen

: distensi (-), bising usus (+) normal, pelebaran vena (-), hepar teraba, lien tidak teraba.

Ekstremitas

:

Hangat

CRT

Edema -

-

-

-

-

-

-

-

: > 3detik

4

IV.

Pemeriksaan Penunjang

Analisa Gas Darah (14/09/2018) No

PARAMETER

HASIL

NILAI NORMAL

1

pH

7.069

7.35-7.45

2

PCO2

75.6

34-45

3

pO2

98.5

75-100

4

HCO3

20.9

22-28

5

tCO2

23.2

22-29

6

BE

-10.3

-2 – +2

7

SaO2

94.5

94-100

8

AaDO2

392.5

<25

Pemeriksaan Darah Lengkap (14/09/2018) Jenis Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

Keterangan

WBC

41.3

4,0-12,0

H

Gran%

25.6

50,0-70,0

N

Lymp%

21.7

20,0-40,0

N

HGB

13.1

11,0-16,0

N

MCV

107.9

80,0-100,0

H

MCH

37.9

27,0-54,0

H

MCHC

35,0

32,0-36,0

N

HCT

37.3

37-49

N

PLT

233

150-450

N

5

IT (Immature To Total) Ratio (14/09/2018) No

Jenis Neutrofil

Jumlah

1

Neutrofil Segmen

55

2

Neutrofil Stab

14

3

Metamielosit

1

4

Mielosit

-

5

Promielosit

-

IT ratio

15/70 = 0.21 (≥0.2)

Faal Hemostasis (14/09/2018) Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

BT

1-6 menit

CT

6-12 menit

APTT

89.8

23.2-36.2 menit

PT

54.2

11.6-18.9

INR

5.27

Hapusan Darah Tepi (14/09/2018) Eritrosit

Normokromik, anisopoikilositosis, (makrosit +, eliptosit +, tear drop +, el target +), normoblast (++)

Leukosit

Kesan jumlah sangat menningkat, didominasi neutrophil segmen (55%), granula toksik (+), proporsi stab 14% (N : 1-6%), ditemukan granulosit imatur (metamielosit 1%), limfosit matur 25%, limfosit atipikal (+), monosit 5%, tidak ditemukan blast

Trombosit

Kesan jumlah normal, giant platelet (+)

Kesan

Morfologi

eritrosit

normokromik

anisopoikilositosis ec suspect infeksi/inflamasi Leukositosis dengan shift to the left ec proses infeksi/inflamasi

6

Analisa Gas Darah (15/09/2018) No

PARAMETER

HASIL

NILAI NORMAL

1

pH

7.233

7.35-7.45

2

PCO2

34.5

34-45

3

pO2

162.8

75-100

4

HCO3

14.0

22-28

5

tCO2

15.1

22-29

6

BE

-12.3

-2 – +2

7

SaO2

98.8

94-100

8

AaDO2

371.4

<25

Pemeriksaan Elektrolit (15/09/2018) Jenis Pemeriksaan

Nilai Normal

Hasil

Natrium

(133-155) mmol/L

135

Kalium

(3,5-5,5) mmol/L

7.0

Chlorida

(95-108) mmol/L

103

Gula darah acak

<150 mg/dl

Pemeriksaan Elektrolit (15/09/2018) Jenis Pemeriksaan

Nilai Normal

Hasil

Natrium

(133-155) mmol/L

135

Kalium

(3,5-5,5) mmol/L

6.3

Chlorida

(95-108) mmol/L

110

Gula darah acak

<150 mg/dl

Pemeriksaan Ureum-Creatinin (15/09/2018) Jenis Pemeriksaan

Nilai Normal

Hasil

Ureum

18-55 mg/dl

59

Creatinin

0.7-1.2 mg/dl

1.6

7

Analisa Gas Darah (18/09/2018) No

PARAMETER

HASIL

NILAI NORMAL

1

pH

7.192

7.35-7.45

2

PCO2

59.7

34-45

3

pO2

97.4

75-100

4

HCO3

22..0

22-28

5

tCO2

23.9

22-29

6

BE

-6.7

-2 – +2

7

SaO2

95.4

94-100

8

AaDO2

10.0

<25

V.

Diagnosis

BCB, SMK, Asfiksia Berat, Respiratory Distress ec suspect pneumonia neonatal dd SNAD

VI.

Penatalaksanaan

-

Resusitasi neonatus

-

Loading NaCl 40cc habis dalam 30 menit, dapat diulang 2x jika akral masih dingin

-

Antibiotik ampisilin, sulbactam 190 mg tiap 8 jam

-

Pasang ventilator

-

Naikan P control menjadi 16.0 PEEP 7

8

TINJAUAN PUSTAKA PNEUMONIA NEONATAL

1. Definisi Pneumonia adalah inflamasi yang mengenai parenkim paru. Walaupun banyak pihak yang sependapat bahwa pneumonia adalah suatu keadaan inflamasi, namun sangat sulit untuk merumuskan suatu definisi yang universal 1. Menurut Pedoman Pelayan Medis (2009), pneumonia neonatal adalah infeksi akut parenkim paru yang meliputi alveolus dan jaringan interstitial yang menginfeksi neonatus.

Pneumonia didefinsikan berdasarkan gejala dan tanda

klinis, serta perjalanan penyakitnya.

World Health Organization (WHO)

mendefinisikan pneumonia hanya berdasarkan penemuan klinis yang didapatkan pada pemeriksaan inspeksi dan frekuensi pernapasan. Pneumonia pada neonates sering terjadi akibat transmisi vertical ibu-anak yang berhubungan dengan proses persalinan. Infeksi terjadi akibat kontaminasi dengan sumber infeksi dari ibu, misalnya melalui aspirasi mekonium, cairan amnion, atau serviks ibu. Infeksi dapat berasal dari kontaminasi dengan sumber infeksi dari RS (hospital-acquired pneumonia), misalnya dari perawat, dokter atau pasien lain; atau dari alat kedokteran, misalnya penggunaan ventilator. Di samping itu, infeksi dapat terjadi akibat kontaminasi dengan sumber infeksi dari masyarakat (community-acquired pneumonia). Gambaran klinis pneumonia pada neonates dan bayi kecil tidak khas, mencakup serangan apnea, sianosis, merintih, napas cuping hidung, takipnea, letargi, muntah, tidak mau minum, takikardi atau bradikardi, retraksi subkosta, dan demam. Pada bayi BBLR sering terjadi hipotermi. Gambaran klinis tersebut sulit dibedakan dengan sepsis atau meningitis. Sepsis pada pneumonia nenonatus dan bayi kecil sering ditemukan sebelum 48 jam pertama. Angka mortalitas sangat tinggi di negara maju, yaitu dilaporkan 20-50%. Angka kematian di Indonesia dan negara berkembang lainnya diduga lebih tinggi.

Oleh kerana itu, setiap

kemunkinan adanya pneumonia pada neonates dan bayi kecil berusida dibawah 2 bulan harus segera dirawat di RS. 9

Pneumonia sebagian besar disebakan oleh mikroorganisme (virus atau bakteri) dan sebagian kecil disebabkan oleh hal lain (aspirasi, radiasi, dll). Pada pneumonia yang disebabkan oleh kuman, menjadi pertanyaan penting adalah penyebab dari Pneumonia (virus atau bakteri).

Pneumonia seringkali dipercaya

diawali oleh infeksi virus yang kemudian mengalami komplikasi infeksi bakteri. Secara klinis pada anak sulit membedakan pneumonia bakterial dengan pneumonia viral. Demikian pula pemeriksaan radiologis dan laboratorium tidak menunjukkan perbedaan nyata. Namun sebagai pedoman dapat disebutkan bahwa pneumonia bacterial awitannya cepat, batuk produktif, pasien tampak toksik, leukositosis, dan perubahan nyata pada pemeriksaan radiologis2. 2. Epidemiologi Pneumonia adalah penyakit yang terjadi secara umum di semua bagian dunia. Pneumonia merupakan penyebab utama kematian pada semua kelompok usia. Pada anak-anak, kematian banyak terjadi selama periode neonates. WHO memperkirakan satu dari tiga bayi mengalami kematian akibat pneumonia dan lebih dari 2 juta anak dengan usia dibawah 5 tahun meninggal setiap tahunnya3. Igor (2007) mengemukakan risiko terbesar dari kematian akibat pneumonia di masa anak-anak ialah pada masa neonatal. Setidaknya sepertiga dari 10,8 juta kematian pada anak-anak di seluruh dunia terjadi pada 28 hari kehidupan, dengan proporsi yang besar diakibatkan oleh pneumonia. Diperkirakan bahwa pneumonia memberikan kontribusi antara 750 000 dan 1,2 juta kematian neonatal per tahun, terhitung 10% kematian anak secara global. Dari semua kematian neonatal, 96% terjadi di Negara berkembang. Pneumonia hingga saat ini masih tercatat sebagai masalah kesehatan utama pada anak di negara berkembang.

Pneumonia merupakan penyebab utama

morbiditas dan mortalitas diseluruh dunia, lebih kurang 2 juta anak balita, meninggal setiap tahun akibat pneumonia, sebagian besar terjadi di Afrika dan Asia Tenggara. Di Indonesia menurut survey kesehatan nasional (2001) 27,6% kematian bayi dan 22,8% kematian balita disebabkan oleh penyakit sistem respiratori, terutama pneumonia1. Menurut data yang dikutip dari Pedoman Pelayanan Medis,

10

insiden pneumonia pada anak <5 tahun di negara maju adalah 2-4 kasus/100 anak/tahun, sedangkan di negara berkembang 10-20 kasus/100 anak/tahun. Pneumonia menyebabkan lebih dari 5 juta kematian per tahun pada anak balita di negara berkembang.

3. Etiologi Pada neonatus, agen penyebab infkesi umumnya bakteri daripada virus. Infeksi ini sering diperoleh pada saat proses persalinan, dapat berasal dari cairan ketuban atau jalan lahir, tetapi juga dapat terjadi sebagai akibat dari intubasi dan ventilasi. Tanda-tanda klinis dan radiografi pneumonia pada neonatal dapat nonspesifik.

Kegagalan

untuk

mengobati

pneumonia

pada

neonatal

dapat

mengakibatkan kematian, karena itu semua neonatus menunjukkan tanda-tanda distress pernapasan baik itu tanpa sebab non-infeksi yang jelas harus dipertimbangkan untuk pemberian antibiotik secara rutin. Etiologi pneumonia pada anak sesuai dengan kelompok usia di negara maju1:

Usia Lahir - 20 hari

Etiologi yang sering

Etiologi yang jarang

Bakteri

Bakteri

E. colli

Bakteri anaerob

Streptococcus group B

Streptococcus group D

Liseria monocytogenes

Haemophillus influenza Streptococcus pneumonia Virus CMV, HSV

3 minggu - 3 bulan

Bakteri

Bakteri

Chlamidya trachomatis

Bordetella pertussis

Streptococcus pneumonia

Haemophillus influenza tipe B

Virus

Moraxella catharallis

Adenovirus

Staphylococcus aureus

11

Virus Influenza

Ureaplasma urealyticum

Virus parainfluenza 1,2,3

Virus

Respiratory Syncytial

CMV

Virus Bakteri

Bakteri

Chlamidya pneumonia

Haemophillus influenza tipe B

4 bulan – 5 tahun

Mycoplasma pneumonia

Moraxella catharalis

Streptococcus pneumonia

Neisseria meningitides

Virus

Staphylococcus aureus

Adenovirus

Virus

Virus Parainfluenza

Varisela zoster virus

Rinovirus Respiratory Syncytial virus Bakteri

Bakteri

Chlamidya pneumonia

Haemophillus influenza tipe B

5 tahun – remaja

Mycoplasma pneumonia

Legionalle sp

Streptococcus pneumonia

Staphylococcus aureus Virus Adenovirus Varisela Zoster virus Respiratory Syncytial virus Epstein-Barr virus

4. Patogenesis Umumnya mikroorganisme penyebab terhisap ke paru bagian perifer melalui saluran respiratori. Mula-mula terjadi edema akibat reaksi jaringan yang mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman ke jaringan sekitarnya. Bagian paru yang terkena mengalami konsolidasi, yaitu terjadi serbukan sel PMN, fibrin, eritrosit, cairan edema, dan ditemukannya kuman di alveoli. Stadium ini disebut 12

stadium hepatisasi merah. Selanjutnya deposisi fibrin semakin bertambah, terdapat fibrin dan leukosit PMN di alveoli dan terjadi proses fagositosis yang cepat. Stadium ini disebut stadium hepatisasi kelabu. Selanjutnya, jumlah makrofag meningkat di alveoli, sel akan mengalami degenerasi, fibrin menipis, kuman dan debris menghilang. Stadium ini disebut stadium resolusi. Sistem bronkopulmoner jaringan paru yang tidak terkena akan tetap normal.

5. Manifestasi Klinis Menurut IDAI (2012), terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi gambaran klinis pneumonia pada anak adalah imaturitas anatomic dan imunologik, mikroorganisme penyebab yang luas, gejala klinis yang kadang-kadang tidak khas terutama pada bayi, terbatasnya penggunaan prosedur diagnostic invasive, etiologi noninfeksi yang relatif lebih sering dan faktor pathogenesis.

Disamping itu,

kelompok usia pada anak merupakan faktor penting yang menyebabkan karakteristik penyakit berbeda-beda, sehingga perlu dipertimbangkan dalam tatalaksana pneumonia. Pneumonia pada nonatus merupakan gangguan pernapasan pada bayi baru lahir, dengan gejala seperti

pernafasan yang bising atau sulit, Takipnea >

60x/menit, retraksi dada, batuk dan mendengus. WHO tidak membedakan antara pneumonia neonatal dan bentuk lain dari sepsis berat, seperti bakteremia, karena gejala-gejala yang tampak hamper sama, dan keterlibatan organ dan pengobatan empirik rejimen yang sama. Takipnea merupakan tanda yang paling sering didapatkan dalam 60-89% kasus, termasuk tanda lain seperti retraksi dada (36-91% kasus), demam (30-56%), ketidakmampuan untuk makan (43 -49%), sianosis (1240%), dan batuk (30-84%) (Nessen, 2007).

13

Kriteria takipnea menurut WHO : Laju napas normal

Takipnea (frekuensi

(frekuensi per menit)

per menit)

0-2 bulan

30-50

≥ 60

2-12 bulan

25-40

≥ 50

1-5 Tahun

20-30

≥40

>5 tahun

15-25

≥20

Umur

Dikutip dari Gittens MM. Pediatric Pneumonia. Clin Ped Emerg Med J 2002.

Gambaran klinis pneumonia pada bayi dan anak bergantung pada berat-ringannya infeksi, tetapi secara umum adalah sebagai berikut : 1. Gejala infeksi umum : Demam, sakit kepala, gelisah, malaise, penurunan napsu makan, keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah atau diare 2. Gejala gangguan respiratori : Batuk, sesak napas, retraksi dada, takipnea, napas cuping hidung, air hunger, merintih dan sianosis. Tanda awal dan gejala pneumonia mungkin tidak spesifik, seperti malas makan, letargi, iritabilitas, sianosis, ketidakstabilan temperatur, dan keseluruhan kesan bahwa bayi tidak baik. Gejala pernapasan seperti grunting (mendengus), tachypnea, retraksi, sianosis, apnea, dan kegagalan pernafasan yang progresif. Pada bayi dengan ventilasi mekanik, kebutuhan untuk dukungan ventilasi meningkat dapat menunjukkan infeksi. Tanda-tanda pneumonia pada pemeriksaan fisik, seperti tumpul pada perkusi, perubahan suara napas, dan adanya ronki, radiografi thorax didapatkan infiltrat baru atau efusi pleura. Tanda akhir pneumonia pada neonates tidak spesifik seperti apnea, takipnea, malas makan, distensi abdomen, jaundice, muntah, respirasi distress, dan kolaps sirkulasi4. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda klinis seperti pekak perkusi, suara napas melemah dan ronki. Akan tetapi pada neonates dan bayi kecil, gejala dan tanda pneumonia lebih beragam dan tidak selalu jelas terlihat. Pada perkusi dan auskultasi paru umumnya tidak ditemukan kelainan2.

14

6. Pemeriksaan Penunjang Darah Lengkap Pada pneumonia virus dan juga pada pneumonia mikoplasma umumnya ditemukan leukosit dalam batas normal atau sedikit meningkat. Akan tetapi, pada pneumonia bakteri didapatkan leukositosis yang berkisar antara 15.00040.000/mm3 dengan predominan PMN. Leukopenia (<5000/mm3) menunjukkan prognosis yang buruk. Leukositosis (>30.000/mm3) hampir selalu menunjukkan adanya infeksi bakteri, sering ditemukan pada keadaan bakterimi dan risiko terjadinya komplikasi lebih tinggi5. Pada hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED. Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi. Kultur darah dapat positif pada 20- 25% penderita yang tidak diobati. Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hiperkarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik2. Analisis Gas Darah Gas darah menunjukkan asidosis metabolic dan respiratorik bersamaan dengan hipoksia, Asidosis muncul karena atelektasis alveolus dan/atau overdistensi jalan napas terminal. Asidosis metabolik merupakan asidosis laktat primer, yang merupakan akibat dari perfusi jaringan yang jelek dan metabolism anaerob. Uji Serologis Uji serologic untuk mendeteksi antigen dan antibody pada infeksi bakteri tipik mempunyai sensitivitas dan spesifitas yang rendah. Akan tetapi, diagnosis infeksi Streptokokkus grup A dapat dikonfirmasi dengan peningkatan titer antibodi seperti antistreptolisin O, streptozim atau antiDnase B5. Secara umum, uji serologis tidak selau bermanfaat dalam mendiagnosis infeksi bakteri tipik. Akan tetapi, untuk deteksi infeksi bakteri atipik seperti Mikoplasma dan Klamidia, serta beberapa virus seperti RSV, CMV, campak, Parainfluenza 1,2,3, Influenza A dan B, dan Adeno, peningkatan antibody IgM dan IgG dapat mengkonfirmasi diagnosis5. Pemeriksaan Mikrobiologis Pemeriksaan mikrobiologik untuk diagnosis pneumonia anak tidak rutin dilakukan kecuali pada pneumonia berat yang dirawat di RS. Untuk pemeriksaan

15

mikrobiologik, specimen dapat berasal dari usap tenggorok, secret nasofaring, bilasan bronkus, darah, pungsi pleura, atau aspirasi paru. Diagnosis dikatakan definitive bila kuman ditemukan dari darah, cairan pleura, atau aspirasi paru. Kecuali pada masa neonates, kejadian bakteremia sangat rendah sehingga kultur darah jarang yang positif5. Pemeriksaan Rontgen Thoraks Kelainan foto rontgen thoraks pada pneumonia tidak selalu berhubungan dengan gambaran klinis. Kadang-kadang bercak-bercak sudah ditemukan ada gambaran radiologis sebelum timbul gejala klinis. Umumnya pemeriksaan yang diperlukan untuk mennunjang diagnosis pneumonia di IGD hanyalah pemeriksaan rontgen thoraks posisi AP 6. Secara umum gambaran foto toraks terdiri dari : 

Infiltrate interstisial, ditandai dengan peningkatan corakan bronkovaskular, peribronchial cuffing, dan hiperaerasi



Infiltrate alveolar, merupakan konsolidasi paru dengan air bronchogram. Konsolidasi dapat mengenai satu lobus disebut dengan pneumonia lobaris, atau terlihat sebagai lesi tunggal yang biasanya cukup besar, berbentuk sferis, berbatas yang tidak terlalu tegas, dan menyerupai lesi tumor paru, dikenal sebagai round pneumonia.



Bronkopneumonia, ditandai dengan gambaran difus merata pada kedua paru, berupa bercak-bercak infiltrate yang dapat meluas hingga daerah perifer paru, disertai dengan peningkatan corakan peribronkial. Gambaran foto rontgen thoraks dapat membantu mengarahkan kecenderungan

etiologi pneumonia.

Penebalan peribronkial, infiltrate interstitial merata dan

hiperinflasi cenderung terlihat pada pneumonia virus. Infiltrate alveolar berupa konsolidasi segmen atau lobar, bronkopneumonia, dan air bronchogram sangat mungkin disebabkan oleh bakteri. Pada pneumonia Stafilococcus sering ditemukan abses-abses kecil dan pneumatokel dengan berbagai ukuran7.

7. Diagnosis Kultur bakteriologis konvensional merupakan tes yang paling banyak digunakan. Aerobik inkubasi dari kultur sudah cukup untuk mendapatkan agen 16

pathogen yang menyebabkan infeksi. Meskipun air ketuban berbau busuk yang sering disebabkan oleh bakteri anaerob, tetapi organisme ini jarang menjadi penyebab infeksi. Kultur jamur, virus, dan U. urealyticum merupakan tes yang lainnya yang dapat dilakukan tetapi harus didasarkan pada gejala klinis yang ada.1 Selain pengujian hematologi, biokimia darah, dan kultur bakteri, pencitraan pencitraan dada radiografi dianggap komponen penting dalam membuat diagnosis pneumonia neonatal. Pencitraan diagnostik tidak hanya dilakukan pada penilaian awal kondisi neonatus dan untuk menegakkan diagnosis, tetapi juga untuk memantau perkembangan penyakit dan efek dari tindakan terapi intervensi. Radiografi thorax konvensional tetap menjadi diagnosis andalan pada neonatus dengan gejala distress pernapasan. Pada neonatus, radiografi thorax sebagian besar dilakukan dengan posisi supine dan dalam proyeksi anteroposterior.8 Pada pneumonia didapatkan Perbercakan dengan pola garis di perihilar yang dapat menyerupai TTN, Perbercakan pada pneumonia akibat S. Pneumonia group B dapat menyerupai HMD dengan penurunan volume paru. Bayi aterm dengan gambaran HMD harus dianggap sebagai pneumonia sampai terbukti sebaliknya. Efusi pleura pada 25% kasus7 Meskipun pneumonia neonatal tidak memiliki tanda karakteristik yang jelas, Banyak hasil radiografi thorax yang ditemukan konsisten dengan pneumonia neonatal. Ada beberapa tanda seperti kekeruhan yang luas pada parenkim paru yang menyerupai tanda “ground-glass appearance” dari sindrom distress pernapasan . Tanda ini tidak spesifik ditemukan pada proses hematogen. Aspirasi cairan yang terinfeksi dapat memberikan gambaran serupa.6 Kekeruhan yang merata atau konsolidasi umumnya dianggap sebagai komplikasi antepartum atau aspirasi intrapartum, terutama ketika bagian perifer dari paru-paru terlibat. Densitas yang merata di bada bagian basa di kedua paru terutama paru kanan menunjukkan aspirasi postnatal7. Hiperinflasi terkait dengan konsolidasi merata menunjukkan obstruksi jalan napas parsial yang disebabkan oleh sumbatan lender dan debris inflamasi. Tanda air bronchogram biasanya menunjukkan konsolidasi yang luas, tetapi tanda ini tidak

17

pesifik dan mungkin berkaitan perdarahan paru atau edema. Kehadiran pneumatoceles terkait dengan efusi pleura menunjukkan proses infeksi pneumonia7.

8. Penatalaksanaan Eradikasi pathogen penyebab pneumonia WHO merekomendasikan penggunaan ampicillin (50mg/kg) setiap 12 jam dalam minggu pertama kehidupan, kemudian pada umur 2-4 minggu diberikan tiap 8 jam, ditambah dengan dosis tunggal gentamicin. Pengobatan lini pertama dapat diberikan ampicilin seperti benzylpenicillin atau amoxicillin, sedangkan gentamicin seperti amikasin atau tobramycin. Jika bakteri S. Aureus yang didapat, dengan resisten terhadap penicillin seperti flucloxacillin atau cloxacillin maka harus diganti dengan ampicillin1. Dalam sebuah percobaan acak pada bayi Kenya, pemberian sehari sekali gentamicin dengan dosis loading 8 mg/kg, pada bayi < 2 kg diberikan 2 mg/kb, sedangkan pada bayi > 2 kg diberikan 4 mg dalam minggu pertama kehidupan. Pemberian 4 mg/kg pada bayi yang berat < 2 kg atau 6 mg/kg dengan berat > 2 kg dalam minggu kedua tau lebih. Jika bayi tidak berespon terhadap pemberian antibiok lini pertama, WHO merekomendasikan untuk mengganti antibiotic dengan generasi ketiga cephalosporin atau kloramfenikol terutama pada bayi yang tidak premature dan level obat dapat di monitor.1 Prinsip-prinsip umum pengobatan serupa dengan anak, yaitu hidrasi, antipyretics dan ventilasi dukungan jika diperlukan. Pada bayi yang berumur kurang dari 1 bulan jika penyebabnya bakteri dapat diberikan ampicillin 75-100 mg/kg/hr dan gentamicin 5 mg/kg, untuk umur 1-3 bulan dapat diberikan Cefuroxime 75– 150 mg/kg/hr atau co-amoxiclav 40 mg/kg/hari. Sedangkan pada umur lebih dari 3 bulan diberikan Benzylpenicillin atau erythromycin, jika tidak berespon segera ganti dengan cefuroxime atau amoxicillin.12 Pengobatan pendukung pada pneumonia non bakteri, jika penyebabnya Chlamydia dan mycoplasma harus diterpi dengan erythromycin 40–50 mg/kg/hari

18

dan diberikan peroral. Jika pneumonia yang disebabkan oleh pneumocystis carinii dapat diberikan co-trimoxazole 18–27 mg/kg/hr.13 Prioritas awal pada anak dengan pneumonia meliputi identifikasi dan pengobatan gangguan pernapasan, hipoksemia, dan hiperkarbia. Mendengus, melebar, tachypnea parah, dan retraksi harus meminta dukungan pernapasan langsung. Anak-anak yang berada dalam kesulitan pernapasan yang parah harus menjalani intubasi trakea jika mereka tidak mampu untuk mempertahankan oksigenasi atau mengalami penurunan tingkat kesadaran.14 Amoksisilin digunakan sebagai agen lini pertama untuk anak-anak dengan pneumonia komunitas tanpa komplikasi, Generasi kedua atau ketiga dari sefalosporin dan antibiotik macrolide seperti azitromisin merupakan alternatif yang bisa diterima. Pada pasien rawat inap biasanya diobati generasi sefalosporin intravena, dan seringkali dikombinasikan dengan macrolide.14 Pneumonia Influenza A yang sangat parah atau bila terjadi pada pasien berisiko tinggi dapat diobati dengan oseltamivir atau zanamivir. Pneumonia Virus Herpes Simplex diobati dengan asiklovir parenteral, sedangkan Infeksi jamur invasif, seperti yang disebabkan oleh Aspergillus atau spesies Zygomycetes, dapat diberikan amfoterisin B atau vorikonazol.14 Amoxicillin dapat digunakan sebagai terapi lini pertama, pada bayi dan anak yang diduga pneumonia rigan sampai sedang. Pemberian amoxicillin efektif pada bakteri pathogen invasive streptococcus pneumoniae. Ampicillin or penicillin G dapat juga diberikan pada bayi dan usia sekolah. Terapi empiris dengan pemberian cephalosporin generasi ketiga seperti ceftriaxone atau cefotaxime pada bayi dan anak yang dirawat di rumah sakit dengan riwayat imunisasi yang tidak lengkap.15 Pada neonates dan bayi kecil, terapi awal antibiotic intravena harus dimulai sesegera mungkin. Oleh karena pada neonates dan bayi kecil sering terjadi sepsis dan meningitis, antibiotic yang direkomendasikan adalah antibiotic spectrum luas seperti kombinasi beta laktam/klauvulanat dengan aminoglikosid, atau sefalosporin generasi ketiga.

Bila keadaan sudah stabil, antibiotic dapat diganti dengan

antibiotic oral selama 10 hari1.

19

Terapy Suportif Perawatan supportif pada neonatus dengan pneumonia akan memberikan hasil akhir yang lebih baik dan menurunkan angka kematian. Hal ini termasuk penggunaan oksigen, deteksi dan pengobatan hipoksemia dan apnea, termoregulasi, deteksi dan pengobatan hipoglikemia, dan meningkatkan penggunaan cairan intravena dan suplemen gizi melalui nasogastrik. Pemberian ASI yang sering sangat dianjurkan kecuali bila ada kontraindikasi yang pasti, seperti muntah, intoleransi gastrointestinal atau risiko tinggi aspirasi. Pemberian intravena yang mengandung garam isotonik dengan dextrose 5-10% yang lebih sedikit dibanding dosis maintenance merupakan rekomendasi, disebabkan karena ekskresi air cairan bebas bebas menurun pada bayi dengan infeksi pneumonia akut.1

9. Komplikasi Komplikasi pneumonia pada anak meliputi empiema torasis, perikarditis purulenta, pneumotoraks, atau infeksi ekstrapulmoner seperti mengitis purulenta. Empiema torasis merupakan komplikasi tersering yang terjadi pada pneumonia bacteria1. Ilten F, dkk melaporkan mengenai komplikasi miokarditis (tekanan sistolik ventrikel kanan meningkat, kreatinin kinase meningkat, dan gagal jantung) yang cukup tinggi pada seri pneumonia anak berusia 2-24 bulan. Oleh karena miokarditis merupakan keadaan yang fatal, maka dianjurkan untuk melakukan deteksi dengan teknik noninavasif seperti EKG, ekokardiografi, dan pemeriksaan enzim1.

20

PEMBAHASAN PNEUMONIA NEONATAL

Teori

Kasus

Kelengkapan Data Rekam Medis

Nama

Nama, umur, tempat dan tanggal lahir, Usia

: Bayi PASA : 0 hari

jenis kelamin, alamat, agama, no telp Jenis kelamin : Laki-laki yang bisa dihubungi, tanggal MRS, Alamat

:Surasada, Tampaksiring

nomor rekam medis.

: Hindu

Agama

Suku/bangsa : Bali/Indonesia No. RM.

: 632397

Tanggal MRS. : 13/09/2018 Ruang

: Peri

Kelengkapan data kurang 

Alamat seharusnya lebih diperjelas



Nomer telfon yang bisa dihubungi

Pada kasus ditemukan bayi mengalami

Definisi

Pneumonia neonatal adalah infeksi distress nafas sesaat setelah dilahirkan akut parenkim paru yang meliputi dengan pemriksaan lab yang menunjukan alveolus dan jaringan interstitial yang WBC meningkat. menginfeksi neonates biasanya 48 jam pertama setelah dilahirkan. Pneumonia sebagian

besar

disebakan

oleh

mikroorganisme (virus atau bakteri) dan sebagian kecil disebabkan oleh hal lain (aspirasi, radiasi, dll).

*Terdapat kesesuaian kasus dengan teori

Etiologi

Pada kasus ditemukan pasien lahir dari ibu

Agen penyebab infkesi umumnya dengan KPD sehingga kemungkinan terjadi bakteri daripada virus. Infeksi ini infeksi. Pada kasus juga dilakukan intubasi sering diperoleh pada saat proses untuk mencukupi kebutuhan oksigen pasien. persalinan, dapat berasal dari cairan Pada pemeriksaan DL menunjukan WBC

21

ketuban atau jalan lahir, tetapi juga meningkat signifikan yang menunjukan dapat terjadi sebagai akibat dari adanya infeksi. intubasi dan ventilasi.

Tapi

%granulosit

dan

%limfosit dalam batas normal sehingga belum bisa dipastikan penyebabnya bakteri atau virus.

*Terdapat kesesuaian kasus dengan teori DIAGNOSIS Keluhan utama : sesak nafas

1. Anamnesis: Pada

anamnesis

menggunakan Bayi dibawa ke peri dikeluhkan sesak nafas

sacred seven dan fundamental four. dan retraksi kosta setelah dilahirkan. Sesak Ditambahkan kehamilan

juga ibu

dan

riwayat nafas dan retraksi kosta terjadi 10 menit riwayat setelah dilahirkan dan terjadi pada kedua

persalinan untuk mencari faktor paru. Riwayat persalinann, bayi lahir pukul risiko.

18.20 di VK RSUD Sanjiwani, segera menangis, gerak aktif, BBL 3000gr, PB 50cm, AS :7-8. Segera setelah dilahirkan bayi diberikan ke ibu untuk dilakukan IMD, namun 3-5 menit saat diletakan di perut ibu (belum sempat bayi menyusui), kondisi bayi memburuk dan bayi tampak sulit bernafas. Tampak retraksi kosta pada kedua paru dan kemudian bayi tampak sianosis.

Pasien

merupakan

anak

pertama

di

keluargannya. Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat penyakit kronis pada seperti hipertensi, jantung, tuberculosis, diabetes mellitus disangkal oleh keluarga.

22

Pasien dilahirkan dari ibu dengan diagnosis G1P0000 38 minggu 6 hari T/H + KPD

*Terdapat kesesuaian kasus dengan teori 2. Pemeriksaan Fisik: Pada

pemeriksaan

Vital sign perlu

segera Berdasarkan pemeriksaan fisik, dari vital

diperiksa vital sign pasien, status sign didapatkan suhu aksila 35.5°C, nadi 60 general, APGAR score, Downes Score x/menit, frekuensi

napas 34 x/menit.

untuk mengetahui kondisi fisik pasien Ditemukan adanya retraksi costa, nafas dan

menentukan

penanganan cuping hidung dan sianosis.

selanjutnya. Status General Status

general

ditemukan

kepala

normocephali, mata tidak dapat dievaluasi, ditemukan nafas cuping hidung, pada leher tidak ditemukan pembesaran KGB, pada thorax ditemukan suara jantung S1S2 tunggal

regular

murmur

(-),

pada

pemeriksaan suara nafas ditemukan rhonki, retraksi costa (+), pada abdomen tidak ditemukan distensi dan bisingg usus (+) normal, pada ekstremitas ditemukan akral dingin.

*Kasus sesuai dengan teori APGAR score Pada kasus didapatkan dua kali pengukuran APGAR score, yang pertama dilakukan di VK dengan AS 7-8 sedangkan yang kedua dilakukan di peri dengan AS 1-3. *tidak

sesuai

dengan

teori

dimana

APGAR score harusnya dihitung hanya 1

23

kali pada menit pertama setelah lahir dan menit kelima setelah lahir Downes Score Pada kasus Downes score tidak dihitung

*tidak sesuai dengan teori dimana downes score wajib dihitung untuk menentukan klasifikasi distress pernafasan pasien dan penenganannya 3. Pemeriksaan Penunjang: Darah lengkap Pada pneumonia virus dan juga pada pneumonia

mikoplasma

umumnya

ditemukan leukosit dalam batas normal Pada

pemeriksaan

atau sedikit meningkat. Akan tetapi, leukosititosis

DL

(41.300/mm3

ditemukan )

yyang

pada pneumonia bakteri didapatkan menunjukan adanya infeksi bakteri leukosit yang meningkat. Leukositosis (>30.000/mm3)

hampir

selalu * Kasus sesuai dengan teori

menunjukkan adanya infeksi bakteri, Analisa Gas Darah Gas

darah

menunjukkan

Pada kasus dilakukan analisa gas darah yang asidosis ,menunjukan

respiratori

dan

metabolic

metabolic dan respiratorik bersamaan asidosis (PCO2 = 75.6, HCO3 = 20) yang dengan hipoksia,

belum terkompensasi. * Kasus sesuai dengan teori

Rontgen Thorax

Tidak dilakukan pada kasus

Pemeriksaan Mikrobiologis

Tidak dilakukan pada kasus

Diagnosis

Diagnosis asfiksia berat masih meragukan karena APGAR score pada awalnya 7-8.

24

BCB,

SMK,

Respiratory

Asfiksia

Distress

Berat,

ec

suspect

pneumonia neonatal dd SNAD

Penatalaksanaan :

Penatalaksanaan yang diberikan pada kasus

•

:

Bersihkan jalan nafas, hisap lendir (suction)

•

Pemberian oksigen , pasang OGT

•

Pasang akses intra vena :

•

D10% 60 ml/kgBB

•

Ca-Gukonas 10% 6-8 ml/kgBB

•

Monitor temperatur

•

Monitor saturasi

•

Rontgen toraks (Bila

-

Resusitasi neonatus

-

Loading NaCl 40cc habis dalam 30 menit, dapat diulang 2x jika akral masih dingin

-

Antibiotik ampisilin, sulbactam 190 mg tiap 8 jam

memungkinkan)

-

Pasang ventilator

-

Naikan P control menjadi 16.0 PEEP 7

*Penatalaksanaan yang diberikan sudah Bila tidak ada perbaikan klinis : • Intubasi •

Pemberian

antibiotik

sesuai dengan teori

spektrum

luas: Ampicillin & Gentamicin (inisial) •

Pemeriksaan penunjang: Darah rutin & hitung jenis, AGD, GDS, elektrolit, rontgen toraks

25

DAFTAR PUSTAKA

1. Pudjiadi, A.H., Hegar, B.,Handryastuti S., Idris, N.S., Gandaputra, E.P., Harmoniati, E.H, [Ed]. 2009. Pedoman Pelayanan Medis Jilid 1. Ikatan Dokter Anak Indonesia, halaman 250-254. 2. Said, M. 2012. Respirologi Anak. Ikatan Dokter Anak Indonesia, halaman 350364. 3. Igor, Rudan., dkk. 2014. Epidemiology and Etiology of Childhood Pneumonia. Bulletin of the World Health Organization. Vol 86: 321. [Diakses dari : http://www.who.int/bulletin/volumes/86/5/07-048769/en/] [Diakses pada : 28 September 2018]. 4. Stoll JB. Clinical Manifestations of Transplacental Intrauterine Infection. Nelson Texbook of Pediatrics. New York: Elsevier. 2015. 19th ed. P.103.639. 5. Sukadi, A., Usman, Ali,. Effendi, S.H. 2002. Perinatologi. Ilmu Kesehatan Anak FKUP/RSHS, Bandung. 6. Khan,

Ali

Nawaz,

dkk.

2015.

Neonatal

Pneumonia

Imaging.

http://emedicine.medscape.com/article/412059-overview#a19 [Diakses pada : 28 September 2018. 7. Soetikno DR. Pneumonia neonatus. Kegawatdaruratan pada Pediatri. Radiologi Emergency. Bandung; Rafika Aditama. 2011. P260-262 8. Asih, Retno,. Landia., MS, Makmuri. 2006. Kapita Selekta Ilmu Kesehatan Anak VI. FK UNAIR RSU Dr. Soetomo Surabaya. 9. Nissen DM. Congenital and Neonatal Pneumonia. Pediatric Respiratory Reviews. Australia: Elsevier. 2015. p195-203.

26