Bab Ii Tinjauan Pustaka Hemoroid.docx

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Canalis ani panjangnya sekitar 4 cm dan berjalan ke bawah dan belakang dari ampulla recti ke anus. Kecuali defekasi, dinding lateralnya tetap teraposisi oleh m.levator ani dan sphincter ani.1 Canalis ani dibatasi pada bagian posterior oleh corpus anococcygeale, yang merupakan massa jaringan fibrosa yang terletak antara canalis ani dan os coccygis. Di lateral di batasi oleh fossa ischiorectalis yang terisi lemak. Pada pria, di anterior dibatasi oleh corpus perineale, diafragma urogenitalis, urethra pars membranacea, dan bulbus penis. Pada wanita, di anterior dibatasi oleh corpus perineale, diafragma urogenitalis dan bagian bawah vagina.1 Bantalan hemorrhoid adalah jaringan normal dalam saluran anus dan rectum distal Untuk fungsi kehidupan bersosial yang normal dapat berfungsi sebagai Fungsi kontinens yaitu menahan pasase abnormal gas, feses cair dan feses padat Fungsi lainnya adalah efektif sebagai katup kenyal yang “watertight”1

3

Bantalan vaskuler arterio-venous, matriks jar. ikat dan otot polos. Bantalan hemorrhoid normal terfiksasi pada jaringan fibroelastik dan otot polos dibawahnya. Hemorrhoid interna dan eksterna saling berhubungan, terpisah linea dentate1 Jaringan hemorrhoid

mengandung struktur arterio-venous fistula yang dindingnya tidak

mengandung otot, jadi pembuluh darah tersebut adalah sinusoid, bukan vena

Gambar 1.Bantalan hemorrhoid Mukosa paruh atas canalis ani berasal dari ektoderm usus belakang (hind gut). Gambaran anatomi yang penting adalah : 1. Dibatasi oleh epitel selapis thoraks. 2. Mempuyai lipatan vertikal yang dinamakan collum analis yang dihubungkan satu sama lain pada ujung bawahnya oleh plica semilunaris yang dinamakan valvula analis (sisa membran proctedeum. 3. Persarafannya sama seperti mukosa rectum dan berasal dari saraf otonom pleksus hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadap regangan. 4. Arteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang, yaitu arteri rectalis superior, suatu cabang dari arteri mesenterica inferior. Aliran darah vena terutama oleh vena rectalis superior, suatu cabang v. Mesenterica inerior. 5. Aliran cairan limfe terutama ke atas sepanjang arteri rectalis superior menuju nodi lympatici para rectalis dan akhirnya ke nodi lympatici mesenterica inferior.

4

Mukosa paruh bawah canalis ani berasal dari ektoderm proctodeum dengan struktur sebagai berikut : 1. Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabung pada anus dengan epidermis perianal. 2. Tidak mempunyai collum analis 3. Persarafan berasal dari saraf somatis n. rectalis inferior sehingga peka terhadap nyeri, suhu, raba, dan tekan. 4. Arteri yang memasok adalah a. rectalis inferior, suatu cabang a. pudenda interna. Aliran vena oleh v. rectalis inferior, muara dari v. pudenda interna, yang mengalirkan darah vena ke v. iliaca interna. Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodi lympatici inguinalis superficialis medialis.

VASKULARISASI Vaskularisasi rektum dan canalis ani sebagian besar diperoleh melalui arteri hemorrhoidalis superior, media, dan inferior. Arteri hemorrhoidalis superior merupakan kelanjutan akhir arteri mesentrika inferior. Arteri hemorrhoidalis media merupakan cabang ke anterior dari arteri hipogastrika. Arteri hemorrhoidalis inferior dicabangkan oleh arteri pubenda interna yang merupakan cabang dari arteri iliaca interna, ketika arteri tersebut melewati bagian atas spina ischiadica. Sedangkan venavena dari canalis ani dan rektum mengikuti perjalanan yang sesuai dengan perjalanan arteri.

5

Vena-vena ini berasal dari 2 pleksus yaitu pleksus hemorrhoidalis superior (interna) yang terletak di submukosa atas anorectal junction, dan pleksus hemorrhoidalis inferior (eksterna) yang terletak di bawah anorectal junction dan di luar lapisan otot. Persarafan rektum terdiri atas sistem saraf simpatik dan parsimpatik. Serabut saraf simpatik berasal dari pleksus mesentrikus inferior dan dari sistem parasakral yang terbentuk dari ganglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga, dan keempat. Persarafan parasimpatik (nervi erigentes) berasal dari saraf sakral kedua, ketiga, dan keempat.

Gambar 2. Anatomi rektum Gambar 3. Pembuluh darah arteri yang memperdarahi rektum

6

Gambar 4. Pembuluh darah vena yang memperdarahi rektum

2.2 Definisi Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidales yang tidak merupakan keadaan patologis, hanya apabila menimbulkan keluhan atau penyulit diperlukan tindakan. Hemoroid adalah dilatasi varikosus vena dari plexus hemorrhoidal inferior dan superior . Hemoroid dibedakan menjadi dua, interna dan eksterna. Hemoroid interna adalah pleksus vena hemoroidales superior diatas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Sering terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan, kanan belakang, dan kiri lateral, sedangkan hemoroid yang lebih kecil terdapat diantara ketiga letak

7

primer tersebut. Hemoroid eksterna merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior yang terdapat di bagian distal garis mukokutan di dalam jaringan dibawah epitel anus . 2.3 Epidemiologi Sekitar 75% orang mengalami penyakit hemoroid setidaknya sekali seumur hidupnya, hemoroid banyak terjadi pada dewasa berusia 45 – 60 tahun, dan juga sering terjadi pada wanita hamil .

2.4 Etiologi dan Faktor Resiko Penyebab pasti timbulnya hemoroid masih belum pasti, hanya saja ada beberapa faktor pendukung terjadinya hemoroid, yaitu : 1. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya. 2. Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis. 3. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis. 4. Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid. 5. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering mengejan pada waktu defekasi.

8

6. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada sekresi hormone relaksin. 7. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita sirosis hepatis.

2.5 Klasifikasi Diagnosa hemorrhoid dapat ditegakkan salah satunya dengan anoskopi. Anoskopi adalah pemeriksaan pada anus dan rektum dengan menggunakan sebuah spekulum. Pemeriksaan ini dapat menentukan letak dari hemorrhoid tersebut. Secara anoskopi, berdasarkan letaknya hemorrhoid terbagi atas : a. Hemorrhoid eksterna Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis inferior yang timbul di sebelah luar musculus sphincter ani. b. Hemorrhoid interna Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis superior dan media yang timbul di sebelah proksimal dari musculus sphincter ani. Kedua jenis hemorrhoid ini sangat sering dijumpai dan terjadi pada sekitar 35% penduduk yang berusia di atas 25 tahun. Hemorrhoid eksterna diklasifikasikan sebagai bentuk akut dan kronis. Bentuk akut dapat berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus yang merupakan suatu hematoma. Bentuk ini sering terasa sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Hemorrhoid eksterna kronis atau skin tag biasanya merupakan sequele dari hematoma akut. 9

Hemorrhoid interna dan hemorrhoid externa

Hemoroid interna dikelompokkan ke dalam 4 derajat, yakni: a. Derajat I : bila terjadi pembesaran hemorrhoid yang tidak prolaps ke luar kanalis analis yang hanya dapat dilihat dengan anorektoskop. b. Derajat II : pembesaran hemorrhoid yang prolaps dan menghilang atau dapat masuk kembali ke dalam anus secara spontan. c. Derajat III : pembesaran hemorrhoid yang prolaps dimana harus dibantu dengan dorongan jari untuk memasukkannya kembali ke dalam anus. d. Derajat IV : prolaps hemorrhoid yang yang permanen. Prolaps ini rentan dan cenderung mengalami trombosis dan infark. 10

2.6 Gejala Klinis Gejala klinis hemoroid dapat dibagi berdasarkan jenis hemoroid, yaitu : 1. Hemoroid Interna Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan pruritus. Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar biasa nyerinya. Hemoroid interna bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan menjadi stangulata. Tanda satu-satunya yang disebabkan oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah segar tanpa nyeri per rektum selama atau setelah defekasi. Gejala yang muncul pada hemoroid interna dapat berupa: 

Perdarahan

Merupakan gejala yang paling sering muncul dan biasanya merupakan awal dari penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah defekasi apalagi jika fesesnya keras. Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal ini disebabkan karena prolaps bantalan pembuluh darah dan mengalami kongesti oleh sphincter ani. 

Prolaps

Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk kembali secara spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan. 

Nyeri dan rasa tidak nyaman

Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura, abses dll) hemoroid interna sendiri biasanya sedikit saja yang menimbulkan

11

nyeri. Kondisi ini dapat pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemoroid yang terjepit oleh sphincter ani (strangulasi). 

Keluarnya Sekret

Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, sekret yang menjadi lembab sehingga rawan untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akan menganggu kenyamanan penderita dan menjadikan suasana di daerah anus. 2. Hemoroid Eksterna 

Rasa terbakar



Nyeri, jika terjadi thrombosis yang luas dengan udem dan radang.



Gatal atau pruritus anus.

12

2.7 Patogenesis

2.8 Diagnosis Banding

13

Diagnosa banding untuk hemoroid dapat bermacam, tabel dibawah ini akan membaginya berdasarkan gejala klinis yang dapat muncul. Jenis Penyakit

Nyeri

Perdarahan

Massa

Lainnya

Fisura Anal

+

+

-

Terdapat skin tag atau umbai kulit (radang Kronik

dengan

bendungan limfe dan fibrosis pada kulit) Karsinoma

-

+

+

Anal Abses

Pembengkakan KGB sekitar

+

-

-

Anorektal

Demam, leukositosis, penderita tidak dapat duduk di sisi bokong

Hematom

+

+

+

Sering terjadi pada

Perianal

orang

Ulseratif

mengangkat

yang barang

berat, leukositosis. Prolaps Polip Kolorektal

-

+

+

Adanya gejala mual, muntah,dan konstipasi yang parah (jika ukurannya besar)

14

Karsinoma

-

+

+

Karsinoma rektum

rektum

2.9 Diagnosis Diagnosis hemoroid ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. 1. Anamnesa Pada anamnesa biasanya didapatkan pasien mengeluhkan adanya darah segar pada saat buang air besar, darah yang keluar bisa menetes dan bisa juga keluar terus menerus dan tidak bercampur dengan feses. Selain itu pasien juga akan mengeluhkan adanya gatal-gatal pada daerah anus. Serta keluhan adanya massa pada anus dan membuatnya merasa tidak nyaman, biasanya pada hemoroid interna derajat II dan hemoroid eksterna. Pasien juga akan mengeluhkan nyeri pada hemoroid interna derajat IV dan hemoroid eksterna. Perdarahan yang disertai nyeri mengindikasikan hemoroid eksterna yang sudah mengalami trombosis. Biasanya hemoroid interna mulai menimbulkan gejala setelah terjadi prolapsus, sehingga mengakibatkan perdarahan, ulserasi, atau trombosis. Hemoroid eksterna juga bisa terjadi tanpa gejala atau dapat ditandai dengan nyeri akut, rasa tak nyaman, atau perdarahan akibat ulserasi dan thrombosis. 2. Pemeriksaan Fisik

15

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya pembengkakan vena yang mengindikasikan hemoroid eksterna atau hemoroid interna yang sudah mengalami prolaps, biasanya jika berupa prolapsnya hemoroid interna akan terlihat adanya mukus yang keluar saat pasien disuruh untuk mengedan. Jika pasien mengeluhkan perdarahan kemungkinan bisa menyebabkan anemia sekunder yang dapat dilihat dari konjungtiva palpebra pasien yang sedikit anemis, tapi hal ini mungkin terjadi. Daerah perianal juga diinspeksi untuk melihat ada atau tidaknya fisura, fistula, polip atau tumor. Pada rectal toucher juga dinilai ukuran, perdarahan dan tingkat keparahan inflamasi. Biasanya agak susah meraba hemoroid interna karena tekanan vena yang tidak tinggi dan biasanya tidak nyeri. Rectal toucher juga dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum.

3. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan

penunjang

yang

dilakukan

dapat

berupa

pemeriksaan

laboratorium untuk mendeteksi apakah terjadi anemia pada pasien dan pemeriksaan anoskopi serta sigmoideskopi. Anoskopi dilakukan untuk menilai mukosa rektal dan mengevaluasi tingkat pembesaran hemoroid. Hasil anoskopi hemoroid interna yang tidak mengalami prolaps biasanya terlihat gambaran vascular yang menonjol keluar, dan apabila pasien diminta mengejan akan terlihat gambaran yang lebih jelas. Sedangkan dengan menggunakan sigmoideskopi dapat mengevaluasi kondisi lain sebagai diagnose banding untuk perdarahan rektal dan rasa tak nyaman seperti pada fisura anal dan fistula, colitis, polip rectal, dan kanker.

16

2.10

Penatalaksanaan

1. Terapi Non Farmakologi Dapat diberikan pada semua kasus hemoroid terutama hemoroid interna derajat 1, disebut juga terapi konservatif, diantaranya adalah : 

Koreksi konstipasi dengan meningkatkan konsumsi serat (25-30 gram sehari), dan menghindari obat-obatan yang dapat menyebabkan konstipasi.



Meningkatkan konsumsi cairan (6-8 gelas sehari)



Menghindari mengejan saat buang air besar, dan segera ke kamar mandi saat merasa akan buang air besar, jangan ditahan karena akan memperkeras feses.



Rendam duduk dengan air hangat yang bersih dapat dilakukan rutin dua kali sehari selama 10 menit pagi dan sore selama 1 – 2 minggu, karena air hangat dapat merelaksasi sfingter dan spasme.



Tirah baring untuk membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan.

2. Terapi Farmakologi 

Salep anastetik lokal



Kortikosteroid



Laksatif



Analgesik

17



Suplemen flavonoid, membantu mengurangi tonus vena dan mengurangi hiperpermeabilitas serta efek antiinflamasi (Acheson dan Schirfield, 2008)

3. Terapi Pembedahan Hemorrhoid Institute of South Texas (HIST) menetapkan indikasi tatalaksana pembedahan hemoroid antara lain : 

Hemoroid interna derajat II berulang



Hemoroid derajat III dan IV dengan gejala



Mukosa rektum menonjol keluar anus



Hemoroid interna derajat I dan II dengan penyakit penyerta seperti fisura



Kegagalan penatalaksanaan konservatif



Permintaan pasien

Adapun jenis pembedahan yang sering dilakukan yaitu : 

Skleroterapi Teknik ini dilakukan dengan menginjeksikan 5 % fenol dalam minyak nabati

yang tujuannya untuk merangsang. Lokasi injeksi adalah submukosa hemoroid. Efek dari injeksi adalah edema, reaksi inflamasi dengan proliferasi fibroblast dan thrombosis intravascular. Reaksi ini akan menyebabkan fibrosis pada submukosa hemoroid sehingga akan mencegah atau mengurangi prolapsus jaringan hemoroid. Terapi ini

18

disertai anjuran makanan tinggi serat dapat efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II. Menurut Acheson dan Scholfield pada tahun 2009, teknik ini murah dan mudah dilakukan, tetapi jarang dilaksanakan karena tingkat kegagalan yang tinggi. 

Ligasi dengan gelang karet (Rubber band ligation) Biasanya teknik ini dilakukan untuk hemoroid yang besar atau yang mengalami

prolaps. Dengan bantuan anuskop, mukosa diatas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap kedalam tabung ligator khusus. Efek dari teknik ini adalah nekrosis iskemia, ulserasi, dan scarring yang akan menghasilkan fiksasi jaringan ikat ke dinding rektum. Komplikasi nya dapat terjadi perdarahan setelah 7-10 hari dan nyeri. 

Bedah beku Teknik bedah beku dilakukan dengan pendinginan hemoroid pada suhu yang

sangat rendah. Teknik ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yg nekrosis sukar ditentukan luasnya. Teknik ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang inoperable. 

Hemoroidektomi Teknik dipakai untuk hemoroid derajat III atau IV dengan keluhan menahun,

juga untuk penderita denga perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan terapi lain yang lebih sederhana. Prinsipnya adalah eksisi hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan, dan pada anoderm serta kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Selama pembedahan sfingter anus biasanya dilatasi dan hemoroid diangkat dengan klem atau diligasi dan kemudian dieksisi.

19



Tindak bedah lain Infrared thermocoagulation Bipolar diathermy Laser haemorrhoidectomy Doppler ultrasound guided haemorrhoid artery ligation Cryotherapy o Stappled hemorrhoidopexy

2.11

Pencegahan Ada banyak hal yang bisa dilakukan untuk mencegah berulangnya kekambuhan

keluhan hemorrhoid, di antaranya : 1. Hindari mengedan terlalu kuat saat buang air besar 2. Cegah konstipasi dengan banyak mengonsumsi makanan kaya serat (sayur dan buah serta kacang-kacangan). 3. Banyak minum air putih minimal delapan gelas sehari untuk melancarkan defekasi. 4. Jangan menunda-nunda jika ingin buang air besar sebelum feses menjadi keras. 5. Istirahat yang cukup. 6. Jangan duduk terlalu lama. 7. Senam/olahraga rutin. 8. Hindari anal seksua

20