Bab Ii Laporan Kasus.docx

BAB II PENYAJIAN KASUS

2.1. Identitas Penderita Nama

: An. A.

Umur / tgl. lahir

: 5 bulan / 31 Agustus 2015

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Alamat

: Cibatok

Agama

: Islam

Bangsal

: Matahari Kelas III

Masuk Rumah Sakit : Jum’at, 29 Januari 2016

Identitas Orang Tua Nama Ayah

: Tn. A.

Umur

: 19 tahun

Pendidikan

: SD

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Buruh Pabrik

Nama Ibu

: Ny. A.

Umur

: 20 tahun

Pendidikan

: SD

Agama

: Islam

Pekerjaan

: IRT

2.2. Data Dasar Anamnesis ( Alloanamnesis) Alloanamnesis dengan ibu pasien di bangsal Matahari RSUD Leuwiliang. 1. Keluhan utama : BAB cair 2. Riwayat penyakit sekarang :

 ± 6 hari sebelum masuk rumah sakit, anak BAB (+), >10 x/hari, setiap kali BAB sebanyak sekitar ¼ gelas belimbing, konsistensi cair warna kuning, ampas (+), lendir (-), darah (-), bau asam (-), bau busuk (-), nyemprot (-), demam nglemeng namun tidak diukur suhu nya, keluar cairan dari telinga (-), pilek (-), batuk (-), mual (-), muntah (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), kembung (-), menggigil (-), kejang (-), lahap ketika diberi minum (+), nafsu makan berkurang hanya mengonsumsi susu 2 x/hari dan minum air putih, penurunan berat badan (-), anak tampak rewel (+), bintik kemerahan pada tubuh seperti digigit nyamuk (-), BAK (+) jernih jumlah kurang, riwayat berganti makanan

minuman

dan

susu

disangkal,

memakan

makanan

pedas/terlalu asam serta makanan basi/rusak disangkal, anak tidak dibawa berobat dan anak mengalami perbaikan.  ± 1 hari sebelum masuk rumah sakit, anak BAB (+), >10 x/hari, setiap kali BAB sebanyak ¼ gelas belimbing, konsistensi cair warna kuning, ampas (+), lendir (-), darah (-), bau asam (-), bau busuk (-), nyemprot (-), demam (-), pilek (-), batuk (-), mual (-), muntah (-), kembung (-), BAK (+) jernih jumlah kurang, anak tampak agak pucat, lemas, rewel, gelisah, nafsu makan berkurang hanya minum susu 1x/hari, anak tampak kehausan tetapi masih mau minum susu atau air putih, mata kelihatan agak cekung dari biasanya. Kemudian anak dibawa ke IGD RSUD Leuwiliang.  Anak minum susu formula dengan menggunakan botol susu, orang tua memiliki 2 botol susu, metoda pencucian dibilas dengan air mengalir, setiap kali mau digunakan tidak direbus dan tidak mencuci tangan sebelum membuat susu.  3 jam sebelum masuk rumah sakit anak tampak semakin pucat, lemas, rewel dan tampak kehausan, masih mau minum susu atau air putih.

Buang air kecil tidak ada keluhan tetapi jumlah berkurang dengan frekuensi 2 kali sehari. Kencing terakhir ± 3 jam sebelum masuk IGD. Kencing berwarna kuning, jernih dan jumlahnya ± ¼ gelas belimbing. Mata cekung (+), demam (-), menggigil (-), kejang (-), perut kembung (-), penurunan kesadaran (-), keringat dingin (-), kaki dan tangan dingin (-), biru-biru (-).  Anak dibawa oleh orang tuanya ke IGD RSUD Leuwiliang, dan didiagnosa sebagai Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang dan sudah diberikan cairan infus (rehidrasi)  perbaikan  anak dirawat di ruang matahari.

3. Riwayat penyakit dahulu : Anak tidak pernah menderita sakit sebelumnya.

4. Riwayat penyakit keluarga : 1. Tidak ada anggota keluarga yang menderita diare 2. Tidak ada tetangga yang menderita diare

5. Riwayat sosial ekonomi : Pasien adalah anak pertama dari satu bersaudara. Ayah bekerja sebagai buruh pabrik dan ibu tidak bekerja. Penghasilan ± Rp. 1.000.000 – Rp. 1.500.000 / bulan. Anak tinggal di rumah bersama ayah, ibu dan nenek nya. Pembiayaan pelayanan kesehatan dengan BPJS. Kesan: Sosial ekonomi kurang.

2.3. Data Khusus

2.3.1. Riwayat pemeliharaan prenatal : ANC (+) di bidan, teratur, dilakukan lebih dari 4 kali selama masa kehamilan, mendapat imunisasi TT 2 kali. Riwayat penyakit selama kehamilan seperti sakit panas selama hamil, darah tinggi, kejang, sakit gula selama hamil disangkal. Riwayat trauma dan perdarahan selama kehamilan disangkal. Selama hamil ibu mendapat vitamin dan tablet penambah darah. Riwayat minum jamu-jamuan disangkal. Kehamilan lewat bulan / serotinus (+).

2.3.2. Riwayat kelahiran : Lahir bayi laki-laki dari ibu G1P0A0 usia 20 tahun, hamil 40 minggu. Berat badan lahir 3500 gram, panjang badan ibu lupa, lingkar kepala lahir dan lingkar dada lahir ibu lupa.

2.3.3. Riwayat Pemeliharaan Postnatal : Anak rutin dibawa ke posyandu dan dikatakan sehat.

2.3.4. Riwayat Imunisasi : BCG

: 1 x (1 bulan, scar +)

DPT

: 1 x (2 bulan)

Polio

: 2 x ( 0, 2 bulan)

Hepatitis B

: 2 x ( 0, 1 bulan)

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia, imunisasi tambahan (-).

2.3.5. Riwayat makan dan minum anak :  ASI diberikan sejak lahir hingga umur 1 bulan, semau anak.  Umur 1-4 bulan anak tidak lagi minum ASI, anak minum susu formula SGM 5 kali sehari @ 2 sendok takar dalam 100 cc air  Sejak umur 4 bulan hingga sekarang anak minum susu formula SGM 5 kali sehari @ 2 sendok takar dalam 100 cc air, bubur susu 3 kali

sehari @ 1 sachet dan 1 kali sehari bubur tim (isi: nasi tim, sayur brokoli, wortel, minyak goreng sedikit, telur/daging/ayam/tempetahu). Sumber air keluarga dari air sumur, digunakan untuk makan dan minum, sebelum dikonsumsi air dimasak hingga matang. Kesan : ASI tidak eksklusif, kuantitas dan kualitas kurang.

2.3.6. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak 

Pertumbuhan : Berat badan lahir : 3500 gr Panjang badan lahir ibu lupa Berat badan sekarang : 6,3 kg Berat badan bulan lalu : 6,3 kg Panjang badan sekarang : 67 cm Lingkar kepala 41 cm

Berdasarkan status antrhopometri dengan WHO Anthro : WAZ: - 1,54 SD

HAZ: - 0,55 SD

WHZ: - 2,59 SD

Head Circumference for Age : -1,26 SD Setelah di-plotkan di kurva diketahui jika garis pertumbuhan longitudinal anak: growth faltering (T1) Pola pertumbuhan anak: Undergrowth. 

Perkembangan: Anak bisa senyum usia 2 bulan Anak bisa berbalik badan usia 4 bulan

Kesan pertumbuhan dan perkembangan anak: -

Pertumbuhan: perawakan normal, gizi kurang, berat badan normal, kepala mesosefal, garis pertumbuhan growth faltering (T1).

-

Perkembangan anak sesuai dengan tahap perkembangannya.

No 1.

Pertanyaan Pada waktu bayi telentang, apakah masing-masing lengan dan tungkai bergerak dengan mudah? Pada waktu bayi telentang apakah ia melihat dan menatap wajah anda? Apakah bayi dapat mengeluarkan suara-suara lain (ngoceh), disamping menangis? Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda dengan menggerakkan kepalanya dari kanan/kiri ke tengah?

Ya √

5.

Pada waktu bayi telentang, apakah Ia dapat mengikuti gerakan anda dengan menggerakkan kepalanya dari satu sisi hamper sampai pada sisi yang lain?

√

6.

Pada waktu anda mengajak bayi berbicara dan tersenyum, apakah ia tersenyum kembali kepada anda? Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat kepalanya seperti pada gambarini?

√

2. 3. 4.

7.

Tidak

√ √ √

√

8.

Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat kepalanya sehingga membentuk sudut 45° seperti pada gambar ?

√

9.

Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat kepalanya dengan tegak seperti pada gambar?

√

10.

Apakah bayi suka tertawa keras walau tidak digelitik atau diraba-raba?

√

Total jawaban “Ya” = 9 Kesan : Perkembangan anak sesuai dengan tahapan perkembangan (S)

2.3.7

Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua

Saat ini ibu pasien tidak sedang menggunakan KB, alasannya karena masih memiliki 1 anak dan ingin memiliki anak lagi.

A. Pemeriksaan Fisik Seorang anak laki-laki, umur 4 bulan, Berat Badan (BB) : 6,3 kg, Panjang Badan (PB) : 67 cm.

Keadaan umum :

sadar, kurang aktif, nafas spontan adekuat, tanpa tanda dehidrasi: mata cekung (-), anak tampak kehausan ketika diberi minum (-), air mata (+)

Tanda vital

: Denyut Jantung : 100 x / menit Nadi

: reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi nafas : 20x / menit, reguler Suhu

: 37°C axilla

Status Internus : Kepala : Mesosefal, LK : 41 cm Ubun-ubun besar : belum menutup, cekung (-)

Mata

: cekung (-/-), air mata (+/+), conjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor diameter 2 mm / 2 mm

Telinga

: nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan retroaurikuler (-/-), nyeri tarik telinga (-/-), discharge (-/-), serumen (-/-)

Hidung

: nafas cuping (-), discharge (-/-), mukosa hiperemis (-/-), choncha hipertrofi (-/-)

Bibir

: sianosis (-), kering (-)

Mukosa

: sedikit kering (-), oral trush (-)

Mulut

: sianosis (-), mukosa bucal kering (-)

Lidah

: kotor (-), hiperemis (-), tremor (-)

Gigi-geligi

: karies (-)

Tenggorok

: Tonsil : T1-1, hiperemis (-), kripte tidak melebar, detritus (-) faring hiperemis (-)

Leher

: simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-/-)

Toraks

:

Pulmo Inspeksi

: simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-).

Palpasi

: stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: suara dasar

: vesikuler (+/+)

suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-),hantaran (-/-).

Vesikuler

Vesikuler Paru depan

Cor Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Vesikuler Paru belakang

Palpasi

: iktus kordis teraba di sela iga IV 2 cm medial linea medioclavikularis

sinistra, tidak kuat angkat, tidak

melebar. Thrill (-) Perkusi

: sulit dinilai

Auskultasi

: suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop (-), bising (-). M1>M2, A1
Abdomen

:

Inspeksi

: datar, venektasi (-).

Auskultasi

: bising usus  ↑

Perkusi

: timpani, pekak sisi  normal, pekak alih 

Palpasi

: supel, lemas, nyeri tekan (-), turgor kulit baik (kembali cepat) Hepar tidak teraba Lien tidak teraba

Ekstremitas

:

superior

inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Pucat

-/-

-/-

Waktu pengisian kapiler

<2”/<2”

<2”/<2”

Reflek fisiologis

+N/+N

+N/+N

-/-

-/-

Reflek patologis Genital

: Laki-laki, fimosis (-), OUE hiperemis (-)

Perianal

: eksoriasi (-), hiperemis (-)

2.5

Status Antropometri

Anak laki-laki BB lahir

: 3500 gram

BB bulan lalu

: 6300 gram

BB sekarang

: 6300 gram

PB sekarang

: 67 cm

Lingkar kepala

: 41 cm

Berdasarkan status anthropometri dengan WHO Anthro :

WHZ = -2,59 SD

Gambar 1. Berat Badan Menurut Panjang Badan (WHZ)

WA Z

=

1 , 5 4

S D

Gambar 2. Berat Badan Menurut Umur (WAZ)

HAZ = - 0,55 SD

Gambar . Panjang Badan Menurut Umur (HAZ) Head Circumference for Age = - 1,26

Gam b a

r . Lingkar Kepala Menurut Umur (HCA)

Kesan : Gizi kurang, Berat badan cukup, Perawakan normal, Kepala mesosefal. Plotting KMS

Gambar . Grafik Berat Badan menurut umur KMS Kesan : Arah garis pertumbuhan : T1 (growth faltering) Pola garis pertumbuhan : Undergrowth.

Kebutuhan Cairan, Kalori dan Protein 24 Jam

Anak lak-laki usia 5 bulan Berat Badan : 6,3 kg Berat Badan Ideal Sesuai Usia : 7,5 kg Tambahan kalori untuk koreksi gizi kurang : 20% Kebutuhan 24 jam

Cairan 630 cc

Kalori 990 kkal

Protein 2,2 gr

Infus D5 ¼ NS 480/20/5tpm

480

81,6

-

5 x 100 ml susu SGM

500

315

7,25

Jumlah

980

396,6

7,25

155,5%

40,06%

329,55%

Angka Kecukupan Gizi (AKG) 2.6.

Lain-Lain

2.6.1. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Darah

Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

10,00 28,9 14,4 599,0

g/dL % 10^3/uL 10^3/uL

9,50 – 12,50 32 – 44 6 – 17,5 150 – 400

Satuan

Nilai Rujukan

Keterangan L L H

Pemeriksaan Feses Pemeriksaan Hasil Sekresi-Ekskresi Faeces Rutin Makroskopis Warna Kuning Konsistensi Lembek Mikroskopis

Keterangan

Ascaris Ankilostoma Trikhiuris Oxyuris Kista Entamoeba E. Histolitica E. Coli Sisa Makanan Lemak Karbohidrat Protein Daging Tumbuhan Sel Eritrosit Leukosit Epitel Lain-lain Bakteri Jamur

NEG NEG

NEG NEG

NEG NEG NEG

NEG NEG NEG

NEG

NEG

NEG

NEG Negatif NE NEG NEG NEG NEG

+ / POS NEG NEG NEG NEG NEG 0-1 NEG NEG + / POS NEG

/ LPB / LPB / LPK

NEG NEG NEG

NEG

2.6.2. Pemeriksaan Khusus  Tanda-tanda dehidrasi menurut Depkes: Keadaan umum

: sadar, kurang aktif, nafas spontan adekuat

Ubun-ubun besar

: cekung (-)

Mata

: cekung (-)

Air mata

: ada

Mulut

: kering (-)

Selaput mukosa

: kering (-)

Haus

: tidak ada

Turgor

: kembali cepat

Penilaian : Tidak dehidrasi

2.7. Daftar Masalah No

Problem Aktif

Tanggal

No

Problem Inaktif

Tanggal

1.

BAB cair 1 hari rel="nofollow">10 x @ ¼ gelas belimbing, kuning, ampas (+), nyemprot (+)  7 Nafsu makan menurun

29-1-2016

1.

ASI tidak eksklusif

29-1-2016

29-1-2016

2.

3.

Anemia mikrositik hipokromik (23,7 – 69,9)

29-1-2016

3.

Higienitas Botol 29-1-2016 Susu Kurang Arah garis 29-1-2016 pertumbuhan growth faltering (T1)

4.

Gizi Kurang BB cukup Perawakan Normal (WHZ = 2,59 SD) Pemeriksaan Darah Hb: 9,7 / Ht: 28,6, MCH: 23,7 / MCV: 69,9 RDW: 17,0 Glukosa Sewaktu: 75 Chlorida: 114 Eritrosit: Anisositosis Ringan, Poikilositosis Ringan Trombosit: Estimasi Jumlah Meningkat, Bentuk Besar (+), Bentuk Giant (+) Leukosit: Estimasi Jumlah Normal, Limfositosis (+) Pemeriksaan Feses Lemak: + / POSITIF Bakteri: + / POSITIF  7 Diare Akut Tanpa Tanda Dehidrasi Pasca Dehidrasi Tidak Berat 1, 2, 6

29-1-2016

2.

5.

6.

7.

29-1-2016

29-1-2016

29-1-2016

2.8.Initial Plans Assesment 1.

Diare Akut Tanpa Tanda Dehidrasi Pasca Dehidrasi Tidak Berat

2.

Anemia mikrositik hipokromik

3.

Gizi kurang, perawakan normal, BB cukup

2.9. Diagnosis Banding 1. Diare Akut Tanpa Tanda Dehidrasi Pasca Dehidrasi Tidak Berat DD: - Sekretorik - Osmotik 2. Anemia mikrositik hipokromik DD: - Anemia difisiensi Fe - Penyakit kronik

2.10.

Diagnosis Sementara

1. Diare Akut Tanpa Tanda Dehidrasi Pasca Dehidrasi Tidak Berat 2. Anemia mikrositik hipokromik 3. Gizi kurang, berat badan cukup, perawakan normal

2.11.

Penatalaksanaan 1. Diare Akut Tanpa Tanda Dehidrasi Pasca Dehidrasi Tidak Berat IP Dx : S :O : - Urin rutin - Urin profil - Kultur feses IP Tx :  Infus D5 ¼ NS 480/20/5 tetes/menit Peroral :  Parasetamol sirup ¾ cth /4 jam (jika t = ≥38°C  Zinc sulfat 1 x 10 mg / 24 jam  Oralit sachet 100 cc / muntah / diare Diet : - 5 x 100 cc susu SGM IP Mx

: Keadaan umum, tanda vital, tanda dehidrasi, balance cairan, frekuensi, volume dan konsistensi diare, tanda syok, akseptabilitas diet.

IP Ex

: 1. Memberitahu kepada orang tua mengenai kondisi anak bahwa anak mengalami diare akut dehidrasi tidak berat dan tata laksana yang akan dilakukan. 2. Menganjurkan tetap memberikan makan dan minuman kepada anak selama diare dengan porsi kecil tetapi sering untuk menghindarkan efek buruk pada gizi. 3. Edukasi cara pemberian oralit pada anak 100 cc tiap kali mencret/muntah, diberikan satu sendok teh tiap 1-2 menit sampai habis, jika anak muntah maka dihentikan, tunggu + 10 menit lalu dilanjutkan lagi tetapi lebih lambat misalnya sesendok tiap 2-3 menit. 4. Menjelaskan pada ibu perlunya menjaga kebersihan diri dan alat-alat makan/minum (dot) dengan cara cuci tangan sebelum membuat susu dan menggunakan alat-alat

makan/minum yang sudah dicuci bersih atau direbus dahulu. 5. Selama dirawat di bangsal ataupun di rumah, bila anak buang air besar harus segera dibersihkan dengan air dan ganti dengan celana yang bersih, bila tinja mengotori perlak segera bersihkan dan ganti dengan perlak yang bersih. 6. Menjelaskan pada ibu mengenai tanda-tanda dehidrasi seperti anak rewel, kehausan / tidak mau minum, mata tampak cekung, bila menangis tidak keluar air mata, bibir kering. Bila anak diare disertai dengan muntah berulang, anak tampak kehausan, ada darah pada tinja sebaiknya segera dibawa ke poliklinik terdekat atau rumah sakit.

2. Anemia mikrositik hipokromik IP Dx : S

:-

O : - Pemeriksaan Serum Iron (SI) - Total Iron Binding Capacity (TIBC) - Ferritin serum - Feses konsentrat IP Tx

:

IP Mx : Keadaan umum, Hb, Ht, tanda-tanda anemia IP Ex

: 1.

Menjelaskan

pada

orang

tua

penderita

agar

anak

menghabiskan diet yang diberikan RS 2. Menganjurkan ibu untuk terus memberikan ASI sampai usia 2 tahun. Menganjurkan kepada ibu untuk memberikan makanan bergizi (yang banyak mengandung zat besi, seperti : daging merah, susu, telur ikan)

Memberitahukan kepada keluarga agar segera memeriksakan anaknya jika tampak pucat.

3.

Gizi kurang, perawakan normal, BB cukup Ip Dx : S :(-) O :(-) Ip Rx: Diet sesuai kebutuhan (Selama rawat inap: diet 5 x 100 cc susu SGM) Ip Mx: Evaluasi kenaikan tinggi badan dan berat badan setiap bulan. Pantau akseptabilitas diet, kualitas dan kuantitas diet. Ip Ex: 1. Menjelaskan kepada oranng tua bahwa pertumbuhan anak tidak sesuai dengan garis pertumbuhan baku KMS sehingga dibutuhkan asupan gizi yang baik dan cukup. 4. Edukasi orang tua tentang nutrisi yang baik untuk anak agar pertumbuhan anak dapat sesuai dengan garis pertumbuhan baku KMS. 5. Mengingatkan orang tua agar terus memantau pertumbuhan dan perkembangan anak agar tercapai potensi genetiknya yang optimal.

2.12. Catatan Kemajuan Tanggal

Keadaan Klinis

29/1/2016 Keluhan (S) : Diare cair >10 x/hari 10.45 O: WIB KU : sadar, kurang aktif, nafas spontan adekuat, anak tampak sakit, tanpa tanda dehidrasi: mata cekung (-) anak tampak kehausan ketika dikasi minum (-), air mata (+) TV : HR : 112 x / menit Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup RR : 26 x / menit, reguler t : 36,9 °C axilla BB : 6,3 kg PB : 67 cm WAZ : -1,54 HAZ : 0,55 WHZ : -2,59 Kepala : mesosefal, LK : 41 cm UUB : belum menutup, cekung (-) Mata : cekung (-/-), air mata (+/+), conjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor diameter 2mm/2 mm. Telinga : nyeri tekan tragus (-/-), nyeri Tekan retroaurikuler (-/-), nyeri tarik telinga (-/-), discharge (-/-), serumen (-/-) Hidung : nafas cuping (-), discharge (-/-), Mukosa hiperemis (-/-), choncha hipertrofi (-/-) Bibir : sianosis (-), kering (-) Mukosa : sedikit kering (-), oral trush (-) Mulut : sianosis (-) Lidah : kotor (-), hiperemis (-), tremor (-) Gigi-geligi : karies (-)

Program terapi/tindakan Maintainance - Infus D5 ¼ NS 480/20/5 tpm - PO Parasetamol drop 0,7 ml / 6 jam (bila suhu ≥380C) - Oralit 100 ml tiap kali diare atau muntah - Zinc 10 mg / 24 jam Diet - 5 x 100 cc susu SGM Program - Evaluasi KU, TV, tanda dehidrasi - Cek feses rutin, darah rutin, elektrolit, Ca, GDS

Tenggorok : Tonsil : T1-1, hiperemis (-), kripte tidak melebar, detritus (-), faring hiperemis (-) Leher : simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-/-) Dada : simetris, retraksi (-) Cor : BJI-II normal, bising (-), gallop (-) Pulmo : SD vesikuler +/+, ST (-/-) Abd : supel, datar, bising usus (+) ,turgor kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba. Genital : laki-laki, fimosis (-), OUE hiperemis (-) Perianal : eksoriasi (-), hiperemis (-) Ext : akral dingin (-/-) (-/-) sianosis (-/-) (-/-) capp refill (<2”) (<2”) Assesment: - Diare akut tanpa tanda dehidrasi - Gizi kurang perawakan normal BB normal Hasil lab Hb 10 Na 148 Ht 28,9 K 5,1 Leu 14400 Cl 12,8 Tro 599000 Ca 2,1 30/1/2016 Keluhan (S) : Diare ± 3 x / 24 jam, Maintainance muntah (-) - Infus D5 ¼ NS O: 480/20/5 tpm KU : sadar, kurang aktif, nafas spontan - PO Parasetamol adekuat, anak tampak sakit, tanpa tanda drop 0,7 ml / 6 dehidrasi: mata cekung (-) anak tampak jam (bila suhu kehausan ketika dikasi minum (-), air mata ≥380C) (+). - Oralit 100 ml tiap TV : HR : 100 x / menit kali diare atau Nadi : reguler, isi dan tegangan muntah cukup - Zinc 10 mg / 24

RR : 24 x / menit jam 0 t : 37 C axilla Diet BB : 6,3 kg - 5 x 100 cc susu PB : 67 cm SGM WAZ : -1,54 Program HAZ : 0,55 - Evaluasi KU, TV, WHZ : -2,59 tanda dehidrasi Kepala : mesosefal, LK : 41 cm - Bila membaik UUB : belum menutup, cekung (-) boleh pulang Mata : cekung (-/-), air mata (+/+), conjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor diameter 2mm/2 mm. Telinga : nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan retroaurikuler (-/-), nyeri tarik telinga (-/-), discharge (-/-), serumen (-/-) Hidung : nafas cuping (-), discharge (-/-), mukosa hiperemis (-/-), choncha hipertrofi (-/-) Bibir : sianosis (-), kering (-) Mukosa : sedikit kering (-), oral trush (-) Mulut : sianosis (-) Lidah : kotor (-), hiperemis (-), tremor (-) Gigi-geligi : karies (-) Tenggorok : Tonsil : T1-1, hiperemis (-), kripte tidak melebar, detritus (-), faring hiperemis (-) Leher : simetris, pembesaran kelenjar getah Bening (-/-) Dada : simetris, retraksi (-) Cor : BJI-II normal, bising (-), gallop (-) Pulmo : SD vesikuler +/+, ST (-/-) Abd : supel, datar, bising usus (+) ,turgor kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba. Genital : laki-laki, fimosis (-), OUE hiperemis (-)

Perianal : eksoriasi (-), hiperemis (-) Ext : akral dingin (-/-) (-/-) sianosis (-/-) (-/-) capp refill (<2”) (<2”) Assesment: - Diare akut tanpa tanda dehidrasi - Gizi kurang perawakan normal BB normal