Dhf.docx

BAB I PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG Demam Dengue merupakan salah satu spektrum manifestasi klinis yang disebabkan oleh infeksi virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Nyamuk tersebut tersebar luas di daerah tropis termasuk di Indonesia dan dapat hidup dan berkembangbiak sampai ketinggian ±1000 mdpl. Pola berjangkit infeksi virus ini dipengaruhi oleh iklim daerah setempat, biasanya pada suhu panas (28-32oC) dan dengan kelembaban tinggi, nyamuk Aedes aegypti akan tetap bertahan hidup dalam jangka waktu yang lama. Demam dengue ditandai dengan 4 gejala klinik, yaitu demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-menerus selama 2-7 hari, nyeri kepala, nyeri retroorbita, arthralgia; manifestasi perdarahan termasuk uji bendung positif, petekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan atau melena serta didukung oleh laboratoris. Patofisiologi yang penting dan menentukan derajat penyakit adalah terdapatnya kebocoran plasma dan kelainan hemostasis akibat dari sekresi mediator vasoaktif yang akan bermanifestasi sebagai peningkatan hematokrit dan trombositopenia. Kedua kriteria laboratorium tersebut menjadi parameter yang membedakan antara Demam Dengue dan DBD. Pada dasarnya tatalaksana Demam Dengue bersifat simptomatis dan suportif,. Diagnosis dini dan edukasi pada orang tua untuk segera membawa anaknya ke RS jika terdapat tanda bahaya merupakan hal yang penting untuk mengurangi angka kematian. Saat ini belum ada vaksin yang efektif terhadap virus ini, maka pengendalian infeksi virus Dengue yang tepat adalah pemutusan rantai penularan yaitu dengan pengendalian vektornya dan peningkatan peran serta masyarakat. Departemen Kesehatan telah mengupayakan berbagai strategi dalam mengatasi Demam Dengue maupun DBD. Pada awalnya digunakan strategi pengasapan, kemudian diperluas dengan menggunakan bubuk abate (tomophos)

1

pada tempat-tempat penampungan air. Selain itu sekarang telah disosialisasikan semboyan 3M Plus (menguras, menutup, mendaur ulang; serta menggunakan kelambu, menghindari menggantung pakaian, dll) dalam kampanye kepada masyarakat.

1.2 TUJUAN Tujuan penulisan laporan ini adalah untuk mengetahui cara menegakkan diagnosis, melakukan pengelolaan penderita infeksi virus dengue, serta tindakan pengobatan yang diberikan sesuai dengan penulisan ilmiah berdasarkan kepustakaan atau prosedur yang ada.

1.3 MANFAAT Penulisan laporan ini diharapkan dapat membantu para tenaga medis dalam proses menegakkan diagnosis dan melakukan pengelolaan terhadap pasien yang terinfeksi virus dengue.

2

BAB II LAPORAN KASUS 2.1 IDENTITAS PENDERITA Nama

: Sdr. M R A

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 17 tahun 3 bulan

Alamat

: Kp. Parigi

Agama

: Islam

No CM

: 23.17.55

Ruang Perawatan

: Teratai 2, 3A

Masuk rumah sakit

: 23 Maret 2019

Keluar rumah sakit

:

2.2 DATA DASAR 2.2.1 ANAMNESIS Autoanamnesis dengan pasien tanggal 23 Maret 2019 di Ruang Perawatan Teratai 2 pukul 12.00 WIB dan dari catatan medis pasien. a. Keluhan Utama Demam b. Riwayat Penyakit Sekarang ±6 hari yang lalu pasien mengeluh demam tinggi, mendadak, terus menerus, namun demam tidak diukur. Nyeri kepala (+), nyeri otot dan sendi (+), lemas (+), nyeri perut (+), mual (+), muntah (-), nafsu makan berkurang (+), kejang (-), mimisan (-), batuk (-), pilek (-), nyeri telan (-), gusi berdarah (-), keluar cairan dari telinga (-), bintik-bintik merah (-), BAB dan BAK seperti biasa. Pasien sudah minum obat penurun demam yang dibeli dari apotik namun demam kembali naik. Karena merasa penyakitnya tidak kunjung sembuh, pasien dating ke IGD RSUD

3

Leuwiliang. Setelah dilakukan pemeriksaan, pasien didiagnosis DHF grade I dan demam tifoid. Lalu pasien dirawa di Teratai II. c. Riwayat Penyakit Dahulu - Belum pernah sakit Demam dengue atau DBD sebelumnya. - Riwayat tinggal di daerah banjir (-) - Riwayat ada orang yang sakit DBD di sekitar temat tinggal disangkal. d. Riwayat Penyakit Keluarga - Riwayat keluarga sakit demam disangkal. - Riwayat tetangga yang sakit demam berdarah disangkal. e. Riwayat Sosial Ekonomi Biaya pengobatan menggunakan BPJS 2.4 PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 23 Maret 2019 pukul 12.00 WIB KU

: Sadar, tampak lemas, tidak tampak mata sembab, perawakan tampak normal, terpasang infus di tangan kiri.

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

HR

: 115 x / menit, regular, kuat angkat

RR

: 30 x / menit

Suhu

: 37,2 °C

Rambut

: hitam, tidak mudah dicabut

Wajah

: Ptechiae (-)

Mata

: Konjungtiva palpebra anemis (-/-), palpebra udem (-/-), mata cekung (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung

: discharge (-/-), epistaksis (-/-)

Mulut

: sianosis (-), gusi berdarah (-)

Tenggorok

: T1-1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)

4

Dada

: simetris, retraksi (-)

Jantung

:Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus kordis teraba 2 cm sebelah medial linea midklavikula sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar.

Perkusi

: Konfigurasi

jantung

dalam

batas

normal. Auskultasi

: Suara jantung I dan II normal, irama reguler, bising (-).

Paru

: Inspeksi

: simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis

Palpasi

: fremitus sinistra = dextra

Perkusi

: sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi

: Suara Dasar: Vesikuler +/+

Suara Tambahan Abdomen

: Inspeksi Palpasi

: Ronkhi -/- Wheezing -/: datar : supel, turgor kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi Auskultasi

: timpani : bising usus (+) normal

Ekstremitas

superior

inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Capillary refill

<2”

Petechie

-/-

5

<2” +/+

2.6PEMERIKSAAN PENUNJANG Tabel 3. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah Tanggal

Nilai

Pemeriksaan

normal

Hb (g/dl)

10.5 - 15

Ht (%)

36 - 44

Er (106/uL)

3 - 5.4

Leu(103/uL)

5 - 14.5

Tr(103/uL)

150 - 400

MCH (pg)

23 - 31

MCV (fL)

77 - 101

MCHC (g/dl)

29 - 36

07/7/2018

07/7/2018

08/7/2018

08/7/2018

(09.00)

(20.00)

(09.00)

(19.00)

HS-4

HS-4

HS-5

HS-5

2.7 DAFTAR MASALAH Tabel 4. Daftar Masalah No 1 2

Masalah Aktif Febris hari ke 6  4 4

Tanggal

Masalah Pasif

08-07-2018 08-07-2018

3

Trombositopenia  4

08-07-2018

4

Demam Dengue

08-07-2018

2.8 DIAGNOSIS KERJA 1. Demam Dengue hari ke 6 2.9 PENATALAKSANAAN 1. Assesment

: Demam Dengue

Initial Dx : S : O : Cek darah rutin serial tiap 12 jam Rx

: - Infus RL3 cc/kg BB/jam 6

Tanggal

- Per oral: Paracetamol sirup 3-4 x 1 cth Mx

: Monitoring tanda perdarahan dan syok

Ex

: - Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit Demam

Dengue

sehingga

memerlukan

terapi

dan

pengawasan berupa pemberian asupan cairan yang cukup atau banyak minum. - Menjelaskan rencana program pemeriksaan bahwa anak akan diambil darahnya untuk mengetahui perkembangan penyakit dan menentukan penatalaksanaan yang dilakukan. - Menjelaskan kepada keluarga pasien apabila terdapat tandatanda kegawatan seperti kaki dan tangan dingin, buang air kecil berkurang, muntah terus menerus, dan tanda-tanda perdarahan akut harap segera melapor ke petugas kesehatan. 2. Assesment: Gizi baik, perawakan normal, berat badan normal Initial Dx: S : O: Tx

: Diet 3 x diet biasa

Mx

: Keadaan Umum, Tanda Vital, BB harian, akseptabilitas diet

Ex

: -

Menjelaskan kepada orang tua tentang status gizi anaknya

-

Menjelaskan kepada orang tua untuk memberikan makan yang kaya kalori dan protein, sesuai kesenangan anak, dalam porsi kecil dan sering (4x/hari atau lebih)

-

Berikan makanan tambahan (snack) yang bergizi di antara waktu makan

-

Menyarankan kepada ibu untuk selalu mencampur makanan bayi dengan kandungan lemak (keju, minyak/mentega atau santan) untuk meningkatkan kandungan energi makanan pokok

-

Mencegah terjadinya infeksi yang dapat mengganggu perbaikan status gizi anak 7

BAB III PEMBAHASAN Kasus adalah seorang laki-laki usia 1 tahun 7 bulandengan Demam Dengue dengan common cold dan gizi baik, perawakan normal, berat badan normal. 3.1 INFEKSI VIRUS DENGUE Demam Dengue (DD) disebabkan oleh virus Dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Borne Virus (Arbovirose ) dan sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu : DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Infeksi oleh salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe yang lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain tersebut. Di Indonesia, pengamatan virus dengue yang dilakukan sejak tahun 1975 di beberapa rumah sakit menunjukkan bahwa keempat serotipe ditemukan dan bersirkulasi sepanjang tahun. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan. Keempat serotipe virus dengue dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia.5,6 3.1.1

Patogenesis Terdapat tiga faktor yang memegang peranan pada penularan infeksi virus

dengue, yaitu manusia, virus dan vektor perantara. Virus dengue ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti, Aedes albopictus, Aedes polynesiensis dan beberapa spesies yang lain. Nyamuk Aedes tersebut dapat mengandung virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia. Virus kemudian berkembang biak dalam tubuh nyamuk yang terutama ditemukan pada kelenjar liurnya dalam waktu 8-10 hari (extrinsic incubation period) sebelum dapat ditularkan kembali kepada manusia pada saat gigitan berikutnya.Pada manusia, virus memerlukan waktu 4-6 hari (intrinsic incubation period) sebelum menimbulkan sakit. Penularan dari manusia kepada nyamuk hanya dapat terjadi bila nyamuk menggigit manusia yang sedang mengalami viremia, yaitu 2 hari sebelum panas sampai 5 hari setelah demam timbul.3,8

8

Kompleks virus-antibodi dalam sirkulasi darah mengakibatkan hal sebagai berikut : -

Terjadinya aktivasi sistem komplemen yang berakibat dilepaskannya anafilatoksin C3a dan C5a.C5a akan menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan menghilangnya plasma melalui endotel dinding tersebut. Hal ini amat berperan dalam proses terjadinya renjatan.

-

Timbulnya agregasi trombosit yang melepaskan ADP, sehingga trombosit saling melekat. Hal ini menyebabkan trombosit dihancurkan oleh sistem retikuloendotelial dengan akibat trombositopenia yang hebat dan perdarahan. Agregasi trombosit ini menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumtif ditandai dengan penurunan faktor pembekuan. Selain itu juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit.

-

Terjadinya aktivasi faktor Hageman (faktor XII) dengan akibat akhir terjadinya pembekuan intravaskular yang meluas. Dalam proses aktivasi ini plasminogen akan menjadi plasmin yang berperan dalam pembentukan anafilatoksin dan penghancuran fibrin menjadi produk degradasi fibrin (FDP). Disamping itu aktivasi akan merangsang sistem kinin yang berperan dalam proses peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah. 3, 6, 8 Pada kasus ini, dari hasil pemeriksaan darah pasien didapatkan adanya

trombositopeni yang menjelaskan adanya proses pemusnahan trombosit yang rusak oleh sistem retikuloendotelial (trombositopati). Selain itu didapatkan tanda adanya perdarahan yaitu ptekie.Pada pasien ini tidak didapatkan tanda plasma leakage (vaskulopati) atau hemokonsentrasi. 3.1.2

Perjalanan penyakit Setelah periode inkubasi, penyakit ini dimulai. Pada pasien dengan

manifestasi sedang sampai berat akan melewati tiga fase, yaitu9: 1. Fase demam Pasien biasanya demam tinggi secara tiba-tiba. Pada fase demam akut ini, biasanya berlangsung dari 2-7 hari dan kompensasinya sering terjadi nyeri sendi, eritema, seluruh badan terasa sakit, mialgia, arthralgia,nyeri retroorbita, fotofobia,

9

eksantema rubeliform, dan nyeri kepala. Anoreksia, mual, dan muntah sering terjadi. Sulit untuk secara klinis membedakan demam dengue dan non-Dengue pada fase demam. Tes torniquet positif menandakan peningkatan probabilitas Dengue, namun manifestasi klinis ini tidak menandakan keparahan penyakit. Oleh karena itu sangat penting untuk mengawasi adanya tanda bahaya dan parameter klinis lain yang menandakan pasien masuk ke fase kritis. Manifestasi dari perdarahan yang sering terjadi antara lain petekie dan perdarahan membran mukosa (seperti epistaksis, perdarahan gusi), perdarahan gastrointestinal. Hepatomegali sering timbul beberapa hari setelah terjadi demam. 2. Fase kritis Pada ssat transisi antara fase demam dan tidak demam, pasien tanpa peningkatan permeabilitas kapiler akan membaik tanpa melalui fase kritis. Sedangkan pasien dengan permeabilitas kapiler yang meningkat memunculkan tanda bahaya, yang biasanya merupakan akibat dari kebocoran plasma. Hal ini terjadi saat suhu tubuh mengalami penurunan sampai normal, saat suhu turun dari 37,5-38°C atau suhu dibawah normal, biasanya terjadi pada hari ketiga sampai kedelapan saat permeabilitas kapiler meningkat dengan adanya peningkatan hematokrit. Periode saat fase kritis terjadi saat terjadi kebocoran plasma dan biasanya berakhir 24-48 jam.

Gambar 1. Perjalanan penyakit infeksi virus Dengue9

10

Leukopenia diikuti dengan penurunan trombosit secara cepat biasanya terjadi sebelum adanya kebocoran plasma. Pasien yang tidak mengalami peningkatan permeabilitas kapiler akan membaik, sedangkan pasien yang mengalami peningkatan permeabilitas kapiler akan memburuk akibat volume plasma yang hilang. Tingkat kebocoran plasma bervariasi. Efusi pleura dan asites secara klinis terdeteksi tergantung pada tingkat kebocoran plasma dan terapi cairan yang diberikan. Rontgent dada dan USG abdomen dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis. Tingkat kenaikan hematokrit dapat menunjukkan beratnya kebocoran plasma. Syok terjadi saat terjadi kebocoran plasma yang didahului dengan alert sign (nyeri abdomen, muntah berkepanjangan, perdarahan mukosa, latergi atau gelisah, hepatomegali lebih dari 2 cm, hematokrit menurun disertai penurunan trombosit). Selama terjadi syok, suhu tubuh dibawah normal. Saat syok berkepanjangan pasien mengalami hipoperfusi organ, asidosis metabolik, dan terjadi peningkatan koagulasi intravaskuler. Perdarahan yang parah terjadi akibat penurunan hematokrit. Leukopenia biasanya terdeteksi sebelum fase demam. Pada pasien dengan perdarahan hebat jumlah sel darah putih akan meningkat. Pasien yang membaik setelah suhu badan mengalami penurunan hingga normal dapat dikatakan mengalami demam berdarah yang tidak parah. Beberapa pasien menjadi kritis karena kebocoran plasma tanpa mengalami penurunan suhu tubuh menjadi normal. Pasien memburuk jika terjadi manifestasi dari alert sign. Infeksi Dengue dengan tanda bahaya akan teratasi dengan rehidrasi intravena. 3. Fase penyembuhan Jika pasien membaik pada 24-48 jam setelah fase kritis, reabsorpsi berangsur-angsur terjadi akibat dari cairan kompartemen ektraseluler pada 48-72 jam. Kondisi umum mengalami perbaikan, nafsu makan membaik, gangguan gastroinstestinal membaik, dan status hemodinamik stabil. Hematokrit menjadi stabil atau menurun akibat dari efek pengenceran terapi cairan. Jumlah sel darah putih biasanya meningkat setelah penurunan suhu tubuh sampai normal tetapi pemulihan jumlah trombosit lebih lambat dari pemulihan sel

11

darah putih. Distress pernafasan dari efusi pleura yang masif dan asites akan terjadi kapan saja jika terjadi kelebihan terapi cairan intravena. Sejak fase kritis dan/ penyembuhan, terapi cairan yang berlebih dapat menyebabkan edema pulmo atau congestive heart failure. Pada kasus ini, fase demam terjadi hingga hari sakit ketiga dimana terdapat gejala berupa demam tinggi tiba-tiba selama tiga hari. Dari pemeriksaan hari pertama perawatan didapatkan trombositopeni namuntidak terjadi peningkatan hematokrit. Pasien memasuki fase kritis yang ditandai dengan demam mulai turun dan adanya petekie. Fase penyembuhan terjadi mulai hari sakit keenam dimana keadaan umum pasien sudah membaik, tidak ada demam, dan hemodinamik mulai stabil. Pada pemeriksaan fisik dalam batas normal dan pemeriksaan penunjang menunjukkan hematokrit yang normal dan peningkatan trombosit. 3.1.3

Klasifikasi

Klasifikasi penyakit infeksi virus Dengue menurut WHO tahun 20119: 1. Demam Dengue Febris akut dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini: - Nyeri kepala - Nyeri retroorbita -

Arthralgia

-

Ruam

-

Manifestasi perdarahan

-

Leukopeni

-

Serologi mendukung

Dikonfirmasi dengan kriteria laboratoris 2. DBD (derajat I dan II) Gejala klinis yang harus ada yaitu : 1. Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari 2. Terdapat manifestasi perdarahan yang meliputi : a. Uji bendung positif

12

b. Petekie, ekimosis, dan purpura c. Perdarahan mukosa, epistaksis, dan perdarahan gusi d. Hematemesis dan/atau melena Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan: 1.

Trombositopenia

2.

Adanya kebocoran plasma karena peningkatan permeabilitas kapiler, dengan manifestasi berikut: a. Peningkatan hematoktit ≥ 20% dari nilai standar b. Penurunan hematoktit ≤ 20% dari nilai standar, setelah dilakukannya penggantian volume plasma c. Efusi pleura atau perikardial, asites, maupun hipoproteinemia d. Hepatomegali e. Syok

Dua kriteria klinis pertama ditambah dua dari kriteria laboratorium cukup untuk menegakkan diagnosis DBD. DBD derajat I: demam, tanda nonspesifik, manifestasi perdarahan hanya dengan uji bendung (+) DBD derajat II: gejala DBD derajat I + perdarahan spontan 3. Sindrom Syok Dengue (DBD derajat III dan IV) Memenuhi semua kriteria DBD + kegagalan sirkulasi seperti: -

Nadi cepat dan lemah

-

Interval sistol-diastol rendah

-

Hipotensi

-

Akral dingin

DBD derajat III: kegagalan sirkulasi ditandai dengan nadi cepat, lemah, interval sitol-diastol rendah atau hipotensi, akral dingin DBD derajat IV: Syok berat dengan tekanan darah dan nadi yang tak teraba Pemeriksaan antibodi IgG dan IgM yang spesifik berguna dalam diagnosis infeksi virus dengue. Kedua antibodi ini muncul 5-7 hari setelah infeksi. Hasil negatif bisa saja muncul mungkin karena pemeriksaan dilakukan pada awal

13

terjadinya infeksi. IgM akan tidak terdeteksi 30-90 hari setelah infeksi, sedangkan IgG dapat tetap terdeteksi seumur hidup. IgM yang positif memiliki nilai diagnostik bila disertai dengan gejala yang mendukung terjadinya demam berdarah. Pemeriksaan IgG dan IgM ini juga bisa digunakan untuk membedakan infeksi dengue primer atau sekunder. - Dengue primer Dengue primer terjadi pada pasien tanpa riwayat terkena infeksi dengue sebelumnya. - Dengue Sekunder Dengue sekunder terjadi pada pasien dengan riwayat paparan virus dengue sebelumnya. Kekebalan terhadap virus dengue yang sama atau homolog muncul seumur hidup. Setelah beberapa waktu bisa terjadi infeksi dengan virus dengue yang berbeda. Pada awalnya akan muncul antibodi IgG, sering pada masa demam, yang merupakan respon memori dari sel imun. Selain itu juga muncul respon antibodi IgM terhadap infeksi virus dengue yang baru. Pada kasus ini, pasien mengalami demam tinggi mendadak terus menerus selama 3 hari, diikuti lemas, nafsu makan berkurang,petekie dan trombositopenia. Pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan Dengue blot, kultur virus maupun PCR namun dari gejala klinis dan kriteria laboratorium pasien ini sudah dapat didiagnosis dengan Demam Dengue (WHO 2011). 3.1.4

Prinsip Penanganan Prinsip penanganan pasien Demam Dengue seperti yang tercantum pada

gambar 2. Pasien yang dirawat di rumah sakit tanpa adanya kegawatan sehingga dilakukan manajemen grup B sebagai berikut:

14

Cairan awal RL/NaCl 0,9%/RA 5-7 cc / kg / jam (1 – 2jam) 3-5 cc / kg / jam (2 – 4jam) 2-3 cc / kg / jam atau kurang (evaluasi baik, ganti cairan rumatan)

Gambar 2. Bagan penatalaksanaan penyakit infeksi virus Dengue di rumah sakit5 Pasien perlu dirawat di pusat perawatan kesehatan untuk mengobservasi lebih dekat terutama saat mereka mendekati fase kritis. Hal ini termasuk pasien dengan tanda peringatan, mereka yang dengan kondisi yang memperburuk yang dapat membuat Dengue atau penanganan lebih komplek (misalnya ibu hamil, bayi, lansia, obesitas, diabetes melitus, gagal ginjal, dan penyakit hemolitik kronis), dan keadaan sosial tertentu (misal: hidup sendiri, atau hidup jauh dari pelayanan kesehatan tanpa ada transpotrasi yang diandalkan). Pada saat pasien datang, berikan cairan kristaloid ringer laktat/NaCl 0,9%/ringer asetat 5-7 cc/kgBB/jam selama 2 jam kemudian diturunkan menjadi 3-5 cc/kgBB/jam selama 4 jam dan dilakukan pemantauan keadaan umum, tanda vital dan nilai hematokrit serta trombosit setiap 6 jam. Jika secara klinis keadaan umum anak membaik yaitu anak tampak tidak gelisah, tekanan nadi kuat, tekanan darah stabil, diuresis ≥1 cc/kgBB/jam, nilai hematokrit cenderung turun dan nilai trombosit cenderung naik dalam minimal 2 kali pemeriksaaan, maka cairan dapat dikurangi menjadi 3 cc/kgBB/jam.5 Pada kasus ini, pasien dianggap sebagai Dengue dengan perbaikan sehingga ditangani sesuai dengan prinsip penanganan Grup B. Pasien tampak

15

tenang, nafsu makan baik, tekanan nadi kuat, nilai trombosit meningkat dibanding sebelumnya (36.000/µl menjadi126.000/ µl lalu turun pada hari sakit ke 5 menjadi 53.000/ µl kemudian naik kembali menjadi71.000/ µl dan meningkat kembali menjadi 86.000/ µl)serta selama evaluasi kondisi pasien baik sehingga jumlah cairan yang perlu diberikan hanya cairan rumatan sesuai kebutuhan yaitu 3 cc/kgBB/jam. 3.1.5

Prognosis Infeksi dengue pada umumnya mempunyai prognosis yang baik, Demam

Dengue maupun Demam Berdarah Dengue jarang menimbulkan kematian. Kematian hanya dijumpai pada waktu adanya pendarahan berat, syok yang tidak teratasi, efusi pleura dan asites yang berat dan kejang. Kematian dapat juga disebabkan oleh sepsis karena tindakan dan lingkungan bangsal rumah sakit yang kurang bersih. Kematian terjadi pada kasus berat yaitu pada waktu muncul komplikasi pada sistem syaraf, kardiovaskuler, pernapasan, darah, dan organ lain. Pada kasus ini, prognosis untuk kehidupan (quo ad vitam) baik (ad bonam) karena tidak ada komplikasi perdarahan yang masif dan syok, serta keadaan pasien membaik setelah mendapatkan penanganan yang tepat dan adekuat. Prognosis untuk kesembuhan (quo ad sanam) baik (ad bonam) yang tampak dari keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan berkala dari hemoglobin, hematokrit, trombosit menunjukkan perbaikan dan stabil. Meskipun demikian anak tetap dapat terserang infeksi virus dengue ke depannya. Prognosis membaiknya fungsi tubuh (quo ad fungsionam) baik (ad bonam) karena tidak ada ancaman adanya komplikasi pada sistem syaraf, kardiovaskuler, pernapasan, darah, dan organ lain pada tubuh. 3.1.7

Pengelolaan secara komprehensif Sesuai dengan prinsip pengelolaan pasien secara komprehensif dan

holistik, maka pada pasien tidak hanya diperhatikan dari segi kuratifnya saja, tetapi dikelola secara keseluruhan yang meliputi upaya promotif, preventif, dan rehabilitatif. Upaya promotif dan preventif dilakukan agar anak tidak sakit,

16

sedangkan upaya kuratif dan rehabilitatif dilakukan agar anak sembuh atau kembali pada lingkungannya semula dengan memperhatikan faktor psikososial anak.8 1. Kuratif Adalah upaya untuk mendiagnosis seawal mungkin dan mengobati secara tepat dan rasional terhadap individu yang terserang penyakit.8 Upaya kuratif yang dilakukan pada penderita ini meliputi: a. Suportif dan medikamentosa : Pengobatan Demam Dengue bersifat suportif, yaitu mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan sebagai akibat perdarahan. Pemilihan cairan untuk penderita Demam Dengue menurut pedoman tatalaksana dari WHO diberikan infus RL/NaCl 0,9 % atau Dekstrosa 5 % di tingkat maintenance, setiap 6 jam dimonitor tanda vital dan kadar hematokrit serta trombosit, kemudian di evaluasi 12-24 jam. Pada kasus ini pemberian terapi suportif dan medikamentosa meliputi : 

Kecukupan kebutuhan cairan dan elektrolit Infus RL 3cc/kgBB/jam



Atasi demam Parasetamol sirup 3-4 x 1 cth (bila t ≥ 380C)

b. Dietetik : Pada kasus ini, kebutuhan cairan 24 jam adalah 936 cc dan3x1 porsi diet biasa. 2. Preventif Pencegahan dalam arti luas tidak hanya terbatas dibutuhukan terhadap seseorang yang sehat tetapi dapat pula ditujukan kepada seseorang yang sakit. Maksud dari pencegahan tersebut merupakan tindakan untuk

17

mencegah timbulnya atau mencegah terjangkitnya suatu penyakit dan mencegah keparahan suatu penyakit. Ada tiga tingkat upaya pencegahan yang dapat dilakukan yaitu pencegahan primer, sekunder dan tertier. Pencegahan primer merupakan tingkat pencegahan awal untuk menghindari atau mengatasi faktor resiko. Pencegahan sekunder untuk deteksi dini penyakit sebelum penyakit menimbulkan gejala yang khas. Pencegahan tertier dengan melakukan tindakan klinis untuk mencegah kerusakan lebih lanjut atau mengurangi komplikasi setelah penyakit tersebut diketahui.8 3. Promotif Merupakan upaya yang dilakukan dengan memberikan edukasi atau penyuluhan yang bertujuan untuk merubah kebiasaan yang kurang baik dalam masyarakat agar berperilaku sehat dan ikut serta berperan aktif dalam bidang kesehatan.8Pada kasus ini, upaya promotif yang dapat dilakukan yaitu: 1. Pengetahuan mengenai infeksi dengue dan pencegahannya a. Penjelasan penyakit Demam Dengue Penyebab dari penyakit ini adalah virus dengue yang ditularkan melalui perantaraan nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk tersebut hitam berbintik-bintik putih di seluruh tubuh dan kaki, berkeliaran pada waktu siang sampai sore hari yaitu kurang lebih pukul 10.00 sampai pukul 17.00 dan lebih suka pada tempat genangan air yang bersih. Dijelaskan pula bahwa penyakit tersebut berbahaya karena dapat menyebabkan kematian apabila terjadi syok. b. Perlindungan perorangan untuk mencegah gigitan nyamuk dengan cara pemasangan kasa nyamuk sehingga nyamuk tidak akan masuk ke rumah dan menggunakan mosquito repellent atau insektisida bentuk spray. c. Pemberantasan vektor jangka panjang atau pemberantasan sarang nyamuk (PSN) - Menutup tempat-tempat penyimpanan air

18

- Mengubur barang-barang bekas seperti kaleng, botol atau ban bekas serta semua barang bekas yang memungkinkan nyamuk bersarang. - Menguras bak mandi / tempat menampung air. - Memantau pertumbuhan jentik di genangan air - Serta menggunakan kelambu, mengatur pencahayaan dan ventilasi memadai, menghindari menggantung pakaian, memelihara ikan pemakan jentik, memasang kawat kasa, memakai lotion anti nyamuk. d. Menggunakan bahan kimia (abate pada tempat penyimpanan air dan fogging) 2. Mencukupi kebutuhan dasar anak untuk tumbuh kembang yang meliputi: o Asuh: memenuhi kebutuhan dasar (pangan, papan, perawatan kesehatan dasar, pengobatan yang layak) dan memenuhi kebutuhan tambahan (bermain). o Asih: memberi rasa aman dan nyaman, dilindungi dan diperhatikan (minat, keinginan dan pendapat anak), diberi contoh (bukan dipaksa), dibantu, diberi dorongan, dihargai, penuh kegembiraan serta koreksi (bukan ancaman/ hukuman) o Asah: memberikan stimulasi emosional-sosial, kognitif, kreativitas, kemandirian, kepemimpinan moral dan mental. 4. Rehabilitatif Adalah upaya untuk membantu anak terhadap ketidakmampuannya dengan berbagai usaha agar anak tersebut sedapat mungkin kembali pada lingkungannya baik lingkungan sosial maupun keluarga. Untuk menjaga anak tetap sehat, maka orang tua diberitahu untuk menjaga kualitas dan kuantitas gizi anak sehari-hari di rumah agar kebutuhan gizi anak tetap terpenuhi dengan baik dan anak memiliki daya tahan tubuh yang baik.

19

3.2 TRANSFUSI TC (THROMBOCYTE CONCENTRATE)11 Transfusi TC dapat diberikan pada pasien yang mengalami perdarahan akibat trombositopenia, atau sebagai profilaksis pada keadaan tertentu. Pada pasien dengan trombositopenia, transfusi TC profilaksis dapat diberikan pada kadar trombosit <50.000/mL, namun sebagian institusi menggunakan kesepakatan untuk memberikan pada kadar trombosit <20.000/mL. Namun, hal ini juga harus mempertimbangkan kondisi klinis pasien. Pada pasien dengan trombositopenia dengan perdarahan aktif, pemberian transfusi TC dibenarkan pada kadar trombosit berapapun. Transfusi TC juga dapat diberikan pada pasien dengan perdarahan aktif yang memiliki defek trombosit kualitatif (trombopati). Satu kantong TC dianggap dapat meningkatkan kadar trombosit 5.000-10,000/mL. Dosis pemberian TC pada anak dan neonatus adalah 𝐵𝐵 𝑥 75 350

= ⋯ 𝑘𝑎𝑛𝑡𝑜𝑛𝑔

Pemantauan pelaksanaan transfusi, mencakup keadaan umum pasien, suhu tubuh, frekuensi nadi, tekanan darah, frekuensi nafas, serta keluhan yang dirasakan oleh pasien. 3.2.1 Reaksi Transfusi Berdasarkan tipe, reaksi transfusi dapat dibagi menjadi dua kategori, yaitu : •

Reaksi transfusi imunologis; dibagi menjadi reaksi cepat, yang

mencakup reaksi hemolitik akut, destruksi trombosit, demam nonhemolitik, reaksi alergi, reaksi anafilaktik, serta transfusion-related acute lung injury (TRALI). Reaksi lambat yang mencakup reaksi hemolitik lambat, aloantibodi, purpura pasca-transfusi transfusion-associated graft versus host disease (TAGvHD). •

Reaksi transfusi non-imunologis, mencakup infeksi yang ditularkan

melalui darah, sepsis, transfusion-associated circulatory overload (TACO), dan gangguan metabolik. Berdasarkan keluhan dan tanda, reaksi transfusi dapat dikelompokkan menjadi 3 kategori, yaitu :

20

•

Kategori I (reaksi ringan), berupa demam dengan suhu >38,0°C atau

kenaikan suhu 1-2°C dari suhu tubuh pra-transfusi, pruritus, ruam ringan, transient urticaria, atau flushing. •

Kategori II (reaksi sedang), di samping demam dengan suhu tubuh

>39,0°C atau kenaikan suhu >2°C dari suhu tubuh pra-transfusi, disertai menggigil, rasa kaku, mual/muntah, mialgia, angioedema, mengi, urtikaria, serta ruam kulit, tanpa gangguan pada sirkulasi dan pernapasan. •

Kategori III (reaksi berat), terjadi hipotensi atau gangguan sirkulasi,

sesak napas, mengi, stridor berat, serta anafilaksis. Pemberian profilaksis untuk mencegah reaksi transfusi dapat diberikan pada kasus yang pernah mengalami riwayat reaksi transfusi sebelumnya, terutama saat pemberian produk darah yang me- ngandung plasma. Namun, penggunaan profilaksis umumnya tidak dilakukan di negara yang sudah menggunakan pre-storage filter untuk setiap produk darahnya. 3.2.2 Prosedur Transfusi 1. Cocokkan darah yang telah diterima dari bank darah (nama pasien, nomor rekam medis, jenis transfuse) 2. Siapkan set transfusi dan peralatan infus 3. Bekerja secara aseptic 4. Lakukan pemasangan akses transfusi darah 5. Berikan NaCl 0,9% 30 – 50 cc bolus 6. Berikan injeksi dexamethasone 0,1 mg/KgBB intravena 7. Pasang labu darah dan guyur 8. Catat waktu mulai dan selesai transfusi dikerjakan (transfuse trombosit dimulai sesegera mungkin setelah produk diterima, diberikan dalam waktu 20 menit) 9. Pantau rutin keadaan umum dan tanda vital pasien, diuresis, reaksi inflamasi maupun reaksi post transfusi 10. Berikan injeksi furosemide 0,5 mg/KgBB intravena untuk mencegah overload cairan 11. Lanjutkan terapi cairan sesuai assessment awal

21

BAB IV RINGKASAN

Telah dilaporkan seorang anak laki-laki usia 1 tahun 7 bulan dengan Demam Dengue. Keluhan utama penderita adalah adanya riwayat ±4 hari yang lalu orang tua pasien mengeluh pasien demam tinggi, mendadak, terus menerus. Lemas (+), nafsu makan berkurang (+), bintik-bintik merah (+) di kulit muka dan kedua kaki,BAB dan BAK seperti biasa. Pasien dibawa ke RS Sansani dan telah dilakukan pemeriksaan fisik dan laboratorium (Tr = 37.000, Ht= 35%). Orang tua pasien menolak untuk dirawat di RS Sansani dan datang ke IGD RSAU dr. Sukirman (7/7/2018). Keadaan umum anak sadar, tampak lemas, dan terpasang infus pada tangan kiri. Pada pemeriksaan fisik didapatkan petekie pada muka dan kedua kaki. Saat pertama kali datang (07/07/2018), hasil laboratorium didapatkan trombosit 37.000/uLyang menunjukkan adanya trombositopenia dan nilai hematokrit 35%yang menunjukkan tidak adanya kebocoran plasma. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, pasien kemudian di assesment demam dengue kemudian disarankan untuk rawat inap. Pada saat pasien dirawat, pasien mendapat terapi infus 3cc/kgBB/jam dan paracetamol sirup 3-4 x 1 cth (jika t ≥ 380C) serta transfusi TC 3 kantong. Diet yang diberikan adalah 3x1 porsi diet biasa. Saat ini, kondisi pasien sudah membaik. Pasien bebas demam selama lebih dari 24 jam tanpa antipiretik, masih ada tanda perdarahan, pasien sudah mau makan, tampak aktif dan tidak lemas. Pada hasil pemeriksaan darah rutin terakhir, terjadi peningkatan trombosit menjadi 86.000/uL dan hematokrit yang normal menjadi 35,6%. Pada tanggal 10 Juli 2018 pukul 09.00 WIB, penderita sudah diperbolehkan pulang untuk menjalani rawat jalan dan disarankan agar tetap menjaga konsumsi minum dan makannya. Status gizi dinilai dengan menggunakan WHO-Anthro Plus dan didapatkan hasil WAZ 1.38 SD; HAZ -1,90 SD; dan BMI for Age -1,42 SD dengan interpretasi gizi baik, berat badan normal, dan perawakan normal. 22

Pada keluarga dijelaskan tentang penatalaksanaan demam dengue dan prognosisnya serta memberi edukasi agar keluarga melaksanakan program pemberantasan sarang nyamuk dengan metode 4M Plus (menguras, menutup, mengubur, memantau pertumbuhan jentik di genangan air; serta menggunakan kelambu,

mengatur

pencahayaan

dan

ventilasi

memadai,

menghindari

menggantung pakaian, memelihara ikan pemakan jentik, memasang kawat kasa, memakai lotion anti nyamuk, dll). Selain itu dijelaskan pula bahwa anak saat ini dalam kondisi gizibaik namun tetap perlu dijaga asupan gizi anak untuk menyokong tumbuh kembang anak dengan cara memberikan makanan yang mengandung lemak dan protein seperti daging sapi, daging ayam, ikan, susu dalam menu makanan sehari-hari yang bervariasi. Prognosis pada pasien ini untuk kehidupan (quo ad vitam), untuk kesembuhan (quo ad sanam), dan untuk fisiologi tubuh (quo ad fungsionam) adalah baik (ad bonam).

23

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 KESIMPULAN Infeksi virus dengue menimbulkan manifestasi yang beragam dari yang paling ringan sampai berat yaitu Demam Dengue (DD), Demam Berdarah Dengue (DBD), maupun Dengue Syok Syndrome (DSS). Keberhasilan dalam penanganan kasus ini ditentukan oleh ketelitian dalam mendiagnosa secara dini serta ketepatan dalam penatalaksanaan dan perawatan. Diagnosis dan tata laksana dini dari infeksi virus dengue berguna agar pasien tidak sampai mengalami Dengue Syok Sindrome.

5.2 SARAN Untuk menurunkan tingkat kejadian infeksi dengue di masyarakat dan penanganan yang tepat di masyarakat maka sangat diperlukan sosialisasi dan edukasi secara luas mengenai cara pencegahan infeksi dengue dengan menjaga lingkungan. Strategi dalam mengatasi kasus ini yaitu dengan mencegah perkembangan dari vektor dengan cara pemberantasan sarang nyamuk menggunakan metode 4M Plus (menguras, menutup, mengubur, memantau pertumbuhan jentik di genangan air; serta menggunakan kelambu, mengatur pencahayaan dan ventilasi memadai, menghindari menggantung pakaian, memelihara ikan pemakan jentik, memasang kawat kasa, memakai lotion anti nyamuk,dll). Selain itu diberikan edukasi untuk mewaspadai gejala dari infeksi dengue, yaitu demam tinggi mendadak dan terus menerus dan dapat disertai adanya tanda tanda perdarahan spontan.

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Dadiyanto DW, Muryawan MH, Anindita S. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Semarang: Badan Penerbit Universitas Diponegoro. 2011 2. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Modul Pengendalian Demam Berdarah Dengue. Jakarta: Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. 2011. 3. Sutaryo. Dengue. Edisi pertama. Yogyakarta: Medika Fakultas Kedokteran UGM. 2004. 4. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pedoman Pelayanan Medis IDAI Jilid I. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2010. 5. MM DEAH Hapsari, Ninung RDK, Tun-Paksi S, Simposium dan Workshop Update DBD pada Anak. Semarang: Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Universitas Diponegoro. 2010. 6. Hadinegoro SRH, Soegijanto S, Wuryadi S, Suroso T. Tatalaksana Demam Dengue/Demam Berdarah Dengue. Departemen Kesehatan RI, Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. 2006. 7. Sunaryo dan Pramestuti Nova. Surveilans Aedes Aegypti di Daerah Endemis Demam Berdarah Dengue. Jurnal Kesehatan Masyarakat Nasional Vo. 8 No. 8. 2014. 8. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNDIP, IDAI Cab. Jawa Tengah. Simposium & Workshop Update Demam Berdarah Dengue pada Anak. Semarang: Badan Penerbit Universitas Diponegoro. 2010. 9. WHO. Handbook for Clinical Management of Dengue. Geneva: World Health Organization. 2012.

10. Soemarmo S, Infeksi dan Penyakit Tropik Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak: Infeksi Virus Dengue Edisi II. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. 2008

25

11.

http://www.saripediatri.co.id/trasnfusi-rasional-pada-anak/

26