Bab Ii Lapkas Obgyn.docx

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

LETAK SUNGSANG

2.1.1 DEFINISI Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang/ membujur dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri.

2.1.2 KLASIFIKASI Letak sungsang dibagi menjadi : 1. Letak bokong murni (frank breech), yaitu hanya bokong saja yang jadi bagian depan sedangkan kedua tungkai bawah lurus ke atas. 2. Letak bokong kaki (complete breech), yaitu disamping bokong teraba kaki, baik teraba kedua kaki atau satu kaki. 3. Letak kaki (footling breech/incomplete breech), yaitu salah satu atau kedua kaki terletak sebagai bagian yang terendah.

Gambar 1. Breech positions

2.1.3 EPIDEMIOLOGI Letak sungsang terjadi pada 3-4% dari seluruh persalinan. Kejadian letak sungsang berkurang dengan bertambahnya usia kehamilan. Letak sungsang pada usia kehamilan kurang dari 28 minggu sebesar 25%, pada kehamilan 32 minggu 7% dan, 1-3% pada kehamilan aterm.

3

Kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal 5-7 kali lebih tinggi dari pada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis presentasi bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 23% pada presentasi kepala.

2.1.4 ETIOLOGI Letak sungsang biasanya terjadi karena kegagalan versi spontan menjadi presentasi kepala pada kehamilan aterm atau pada persalinan prematur sebelum versi kepala terjadi. Beberapa faktor predisposisi pada letak sungsang : 

Oligohidramnion



Hidramnion, karena anak mudah bergerak.



Anomali uterus, seperti uterus bikornis



Tumor-tumor dalam panggul



Plasenta abnormal, misalnya plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.



Multiparitas



Gemelli



Kelainan bentuk kepala, hidrocepal atau anencepal karena kepala kurang sesuai dengan pintu atas panggul.



Letak sungsang pada kehamilan sebelumnya dikarenakan panggul sempit.

2.1.5 PATOFISIOLOGI Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.

4

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. Namun, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.

2.1.6 DIAGNOSIS A. Pemeriksaan Luar Berdasarkan pemeriksaan Leopold akan teraba bagian keras, bundar, dan melenting pada fundus uteri. Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Di atas simfisis, akan teraba bagian yang kurang bundar dan lunak. Bunyi jantung terdengar pada punggung anak di atas pusat.

Gambar 2. Pemeriksaan luar pada letak sungsang

B. Pemeriksaan Dalam Pada pemeriksaan dalam, jika pembukaan sudah besar dapat teraba tiga tonjolan tulang, yaitu kedua tubera ossis ischii dan ujung os sacrum, sedangkan os scrum dapat dikenal sebagai tulang yang meruncing dengan deretan prosesus spinosus ditengah-tengah tulang tersebut.

5

Antara tiga tonjolan tulang tadi dapat diraba anus dan genitalia anak. Persentasi bokong harus dibedakan dari muka karena pada letak muka jika caput succedaneum besar, muka dapat disangka bokong karena kedua tulang pipi dapat menyerupai tubera ossis ischii, dagu menyerupai ujung os sacrum, sedangkan mulut di sangka anus. Yang menentukan ialah bentuk os sacrum yang mempunyai deretan prosesus spinosus yang disebut krista sakralis medialis. Bos ka dep (sakrum menjadi petunjuk). Pada letak bokong kaki, teraba kaki di samping bokong. Perbedaan kaki dan tangan : 1. Pada kaki ada calcaneus, jadi ada tiga tonjolan tulang, yaitu mata kaki dan calcaneus, sedangkan pada tangan hanya ada mata dipergelangan tangan. 2. Kaki tidak dapat diluruskan terhadap tungkai, selalu ada sudut. 3. Jari kaki jauh lebih pendek dari telapak kaki.

C. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan menggunakan Rontgen dan USG. Namun karena adanya faktor resiko paparan radiasi maka USG lebih sering digunakan pada saat ini. Dengan menggunakan USG dapat diketahui presentasi, letak dan habitus dari bayi, adanya kehamilan multipel, lokasi dari plasenta dan volume cairan amnion.

Gambar 3. Gambaran USG pada letak sungsang

6

2.1.7 PENATALAKSANAAN 2.1.7.1 Penatalaksanaan Antepartum Pada umur kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa daripada letak sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus. Jika tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest position atau dengan versi luar. Versi luar merupakan suatu tindakan untuk mengubah letak janin dalam rahim yang dikerjakan dari luar melalui dinding abdomen.

Gambar 4. Teknik versi luar pada kehamilan sungsang

Syarat dilakukannya versi luar : 1. Pada letak sungsang, bagian terendah bayi masih dapat dimobilisasi 2. Bunyi jantung janin baik 3. Ketuban belum pecah 4. Pada persalinan, pembukaan serviks kurang dari 3 cm Indikasi dilakukannya versi luar 1. Letak lintang pada kehamilan lebih dari 34 minggu 2. Letak sungsang pada kehamilan lebih dari 36 minggu Kontraindikasi dilakukannya versi luar 1. Kepala sudah masuk pintu atas panggul 2. Oligohidroamnion 7

3. Plasenta previa 4. Anomali uterus 5. Gestasi multipel 6. Ketuban pecah sebelum waktunya. 7. Riwayat operasi pada uterus sebelumnya (miomektomi atau metroplasti). 8. Suspek malformasi kongenital atau abnormalitas (IUGR) Komplikasi dilakukannya versi luar : 1. Solusio plasenta 2. Ruptura uteri 3. Emboli cairan amnion 4. Kelahiran preterm 5. Gawat janin 6. Lilitan tali pusat 7. Ketuban pecah Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-36 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 36 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang. Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain: narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan narkosis dihindari pada versi luar.4 Dapat juga diberikan tokolitik untuk relaksasi uterus. Beberapa penelitian merekomendasikan penggunaan terbutalin 250 μg subkutan.

8

2.1.7.2. Penatalaksanaan Selama Persalinan Jenis Persalinan Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan, sebagai berikut : Paritas Umur kehamilan Taksiran Berat Janin Pernah letak sungsang Pembukaan serviks Station

0 Primigravida >39 mgg >3630 gr Tidak <2 cm <-3

1 Multigravida 38 mgg 3629 gr – 3176 gr 1x 3 cm <-2

2 < 37 mgg < 3176 gr >2x >4 cm -1 atau lebih rendah

Arti nilai : 

< 3 persalinan perabdomen



evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka dapat dilahirkan pervaginam



≥ 5 dilahirkan pervaginam

Prinsip Dasar Persalinan Sungsang 1. Persalinan pervaginam a. Persalinan spontan : janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini disebut Bracht. b. Manual aid (partial breech extraction) : janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. c. Ektraksi sungsang (total breech extraction); janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong. 2. Persalinan perabdominan (sectio caesaria).

I. Persalinan pervaginam Dalam menolong persalinan letak sungsang pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga

9

panggul. Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong. Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang yaitu pembukaan lengkap, kulit ketuban sudah pecah, his adekuat dan tafsiran berat badan janin < 3600 gram, klinis yang adekuat, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi. Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu: 

Persalinan bokong a. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. b. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis. c. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul. d. Terjadi

persalinan

bokong,

dengan

trokanter

depan

sebagai

hipomoklion. e. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untukpersalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir. f. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu. g. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir. 

Persalinan bahu a. Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. b. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul. c. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion. d. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang. e. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga seluruh bahu janin lahir. f. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau

10

miring. g. Bahu melakukan putaran paksi dalam. 

Persalinan kepala janin a. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu berada dibagian posterior. b. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion. c. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan muka seluruhnya. d. Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi dapat lahir. e. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit1-5. Tipe dari presentasi bokong: a) Presentasi bokong (frank breech) b) Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) c) Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling)

 Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.  Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.

11

 Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.

 Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai hipomoklion.

 Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untukpersalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.

 Jika bokong tidak mengalami kemajuan selama kontraksi berikutnya, episiotomi dapat dilakukan dan bokong dilahirkan dengan traksi ke bawah perut.

 Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu.  Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.

 Jika kaki janin telah keluar, penolong dapat menyusupkan tangan sepanjang kaki anterior dan melahirkan kaki dengan flexi dan abduksi sehingga bagian badan lainnya dapat dilahirkan.

12

 Bahu janin mencapai pelvic 'gutter' (jalan sempit) dan melakukan putar paksi dalam sehingga diameter biacromion terdapat pada diameter anteroposterior diameter pelvic bagian luar.  Secara simultan, bokong melakukan rotasi anterior 90o. Kepala janin kemudian masuk ke tepi pelvik, sutura sagitalis berada pada tepi diametertransversal.  Penurunan ke dalam pelvic terjadi dengan flexi dari kepala.

A. Persalinan pervaginam spontan (spontaneous bracht) Pada persalinan spontan janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Tahapan persalinan spontan: 

Fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat (skapula depan).



Fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut.



Fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir.

Teknik pertolongan pada persalinan spontan : 

Sebelum

melakukan

pimpinan

persalinan

penolong

harus

memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran.janin harus selalu disediakan cunam Piper. 

Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berada didepan vulva. Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha. Pada saat bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikan 2-5 unit oksitosin intramuskuler.



Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jani-jari lain memegang panggul.



Pada setiap his, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak teregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong 13

melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke punggung ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan, sehingga gerakan tersebut disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan dilakukannya hiferlordossis, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul. Dengan gerakan hiperlordossis ini berturut-turut lahir pusar, perut, badan lengan, dagu, mulut dan akhirnya kepala. 

Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. Bersihkan jalan nafas dan rawat tali pusat. Keuntungannya ialah dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi

oleh karena tangan penolong tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara ini yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin. Kerugiannya ialah dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.

Gambar 5. Pertolongan persalinan spontan secara Bracht

B. Ekstraksi sungsang parsial (manual aid) Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan, misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari awal sudah direncanakan untuk manual aid.

14

Biasanya letak sungsang dapat lahir spontan sampai pusat lahir karena rintangan baru timbul pada kelahiran bahu. Jika pusat sudah lahir dan tidak ada kemajuan, misalnya karena his lemah atau karena rintangan bahu, kita tidak boleh menunggu terlalu lama, karena pada saat ini, kepala mulai masuk ke dalam rongga panggul dan tali pusat akan tertekan diantara dinding panggul dan kepala hingga anak harus dilahirkan dalam kurun waktu +/- 8 menit setelah tali pusat lahir. Tahapan : 

Tahap pertama : lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri.



Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.

Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara : a) Klasik (Deventer) b) Mueller c) Lovset d) Bickenbach. 

Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, cara

a) Mauriceau (Veit-Smellie) b) Najouks c) Wigand Martin-Winckel d) Parague terbalik e) Cunam piper

Tehnik : Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Tahap kedua melahirkan bahu dan langan oleh penolong : a) Cara klasik Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang

15

luas (sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawah simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin. Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan. Keuntungan cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relative tinggi didalam panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat menimbulkan infeksi.

Gambar 6. Manuver klasik

b) Cara Muller Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Muller ialah melahirkan bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua ibu jari

16

penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.

Gambar 7. Manuver Muller

c) Cara lovset Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan.

Gambar 8. Manuver Lovset’s

17

d) Cara Bickhenbach Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara klasik.

Tahap ketiga melahirkan kepala yang menyusul (after coming head) 

Cara Mauriceau Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke

dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin.

Gambar 9. Manuver Mauriceau Smellie Veit untuk melahirkan kepala 

Cara Naujoks Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari

18

penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang mencengkeram leher janin menarik bahu curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat. 

Cara Prague Terbalik Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan penolong mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan.

Gambar 10. Teknik prague terbalik 

Cara Cunam Piper Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan janin diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya saja cunam dimasukkan dari arah bawah 19

sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.

C. Ekstraksi sungsang totalis Ekstraksi sungsang totalis dilakukan apabila didapatkan keadaan gawat janin. Pada ekstraksi jenis ini, seluruh badan bayi dilahirkan secara manual. 

Teknik ekstraksi kaki Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang diluar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. Kedua tangan memegang betis janin, kaki ditarik curam kebawah sampai pangkal paha lahir. Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. Setelah bokong lahir maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks, badan janin ditarik curam kebawah sampai pusat lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lainnya dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid.



Teknik ekstraksi bokong Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan penolong yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik curam kebawah, sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis, maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam kebawah sampai bokong lahir.

20

Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid.

II. Seksio sesaria Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila :  Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto pelvic atau skor Zachtuchni Andros ≤ 3). Tabel 2. Skor Zachtuchni Andros

Skor Zachtuchni Andros Parameter Nilai 0 Paritas Primi Pernah letak Tidak sungsang TBJ > 3650 g Usia kehamilan > 39 minggu Station < -3 Pembukaan serviks 2 cm Penilaian :

1 Multi 1 kali

2 2 kali

3649-3176 g 38 minggu -2 3 cm

< 3176 g < 37 minggu -1 atau > 4 cm

≤ 3 : persalinan perabdominam 4

: evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam

>5 : dilahirkan pervaginam  Tali pusat menumbung pada primi/multigravida  Didapatkan distosia  Umur kehamilan o Prematur (EFBW=2000 gram) o Post date (umur kehamilan ≥ 42 minggu)  Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk, nilai social janin tinggi.  Komplikasi kehamilan dan persalinan o Hipertensi dalam persalinan o Ketuban pecah dini

21

2.1.8 Komplikasi 1. Anoksia Kompresi dan prolaps pada tali pusat mungkin berhubungan dengan persalinan letak sungsang terutama pada letak sungsang presentasi bokongkaki dan letak kaki. Kompresi dari tali pusat yang prolaps dapat terjadi selama kontraksi uterus yang menyebabkan deselerasi yang sedang sampai berat dari denyut jantung yang pada akhirnya akan menyebabkan anoksia atau kematian janin.

Gambar 11. Prolaps umbilical cord

2. Luka persalinan Insidensi terjadinya trauma lahir selama persalinan letak sungsang pervaginam 13 kali lebih tinggi dibanding presentasi kepala. Jenis luka perinatal yang pernah dilaporkan selama persalinan sungsang diantaranya robeknya tentorium cerebelum, sefal hematom, brachial palsy, fraktur tulang panjang dan rupturnya m.sternocleidomastoideus. Persalinan sungsang pervaginam juga penyebab utama perlukaan terhadap kelenjar adrenal, hepar, anus, genital, tulang belakang dan sendi panggul bayi.

2.1.9 Prognosis Bagi ibu pada letak sungsang tidak banyak berbeda dengan prognosis pada letak kepala, mungkin ruptura perineum lebih sering terjadi. Sebaliknya, prognosis bagi anak dengan letak sungsang lebih buruk terutama jika anaknya besar dan ibunya seorang primigravida. Kematian anak dengan letak sungsang kurang lebih 14%, jika kematian karena prematuritas dikurangi, kematian anak

22

dengan letak sungsang tetap 3 kali lebih besar daripada kematian anak letak kepala. Penyebab kematian anak pada letak sungsang : 1. Setelah tali pusat lahir, kepala anak mulai masuk kedalam rongga panggul, sehingga tali pusat tertekan antara kepala dan rongga panggul. Diduga, bahwa kepala harus lahir dalam 8 menit setelah tali pusat lahir, supaya anak dapat lahir selamat. 2. Pada letak sungsang dapat terjadi perdarahan otak karena kepala dilahirkan dengan cepat. 3. Dapat terjadi kerusakan tulang belakang karena tarikan badan anak. 4. Pada letak sungsang lebih sering terjadi tali pusat menumbung, karena bagian depan anak kurang baik menutup bagian bawah rahim. Selain itu, angka kesakitan pada bayi juga tinggi, karena mungkin terjadi fraktur darihumerus atau clavicula pada waktu melahirkan lengan, paralisis lengan karena tekanan atau tarikan pada pleksus brachialis pada waktu melahirkan kepala dengan cara Mauriceau.

2.2 KETUBAN PECAH DINI 2.2.1 DEFINISI Ketuban pecah dini adalah robeknya selaput khorioamnion dalam kehamilan tanpa diikuti tanda-tanda persalinan. Ada dua jenis Ketuban Pecah Dini (KPD) yaitu Ketuban Pecah Dini atau Spontaneus/early/premature rupture of the membrane (PROM) adalah pecahnya ketuban pada usia kehamilan > 37 minggu dan belum inpartu, yaitu bila pembukaan pada primi kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm dan Ketuban Pecah Dini Preterm atau premature preterm rupture of the membrane (PPROM) yaitu pecahnya ketuban saat usia kehamilan < 37 minggu. Periode laten yaitu jarak antara pecahnya ketuban dan masa persalinan. Durasi periode laten ini bervariasi sesuai dengan umur kehamilan. Hampir 90% ibu hamil aterm akan segera melahirkan dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Untuk ibu hamil pereterm, masa laten akan bertambah lama. Untuk contoh 28-32

23

minggu kehamilan, hanya 50% akan melahirkan dalam 24 jam dan 80% akan melahirkan dalam waktu seminggu. Ketuban pecah dini (KPD) menyebabkan hubungan langsung antara dunia luar dengan ruangan dalam rahim, sehingga menyebabkan terjadinya infeksi ascenden. Salah satu fungsi selaput ketuban adalah melindungi atau menjadi pembatas dunia luar dan ruangan dalam rahim sehingga mengurangi kemungkinan infeksi dalam rahim, persalinan, maturitas dan selanjutnya meningkatkan kejadian kesakitan dan kematian ibu dan bayi atau janin dalam rahim.

2.2.2 EPIDEMIOLOGI KPD terjadi pada sekitar 10% dari seluruh kehamilan dan sekitar 20% kasusnya adalah KPD preterm. Preterm KPD bertanggung jawab atas sekitar 34% kelahiran premature.

2.2.3 ETIOLOGI Penyebab KPD menurut Manuaba 2009 dan Morgan 2009 meliputi : 1. Serviks inkopeten menyebabkan dinding ketuban yang paling bawah mendapatkan tekanan yang semakin tinggi. 2. Faktor keturunan (ion Cu serum rendah, vitamin C rendah, dan kelainan genetik) 3. Pengaruh dari luar yang melemahkan ketuban seperti infeksi genitalia dan meningkatnya enzim proteolitik. Masa interval sejak ketuban pecah sampai terjadinya kontraksi disebut fase laten. Makin panjang fase laten makin tinggi kemungkinan infeksi. Makin muda usia kehamilan, makin sulit upaya pemecahannya tanpa menimbulkan morbiditas janin dan komplikasi ketuban pecah dini meningkat. 4. Multipara, grandemultipara, pada kehamilan yang terlalu sering akan mempengaruhi proses embriogenesis sehingga selaput ketuban yang terbentuk akan lebih tipis dan yang akan menyebabkan selaput ketuban pecah sebelum tanda – tanda inpartu.

24

5. Overdistensi uterus pada hidramnion, kehamilan ganda, dan sevalopelvik disproporsi. Hidramnion atau sering disebut polihidramnion adalah banyaknya air ketuban melebihi 2000 cc. Hidramnion dapat terjadi pada kasus anensefalus, atresia esophagus, gemeli, dan ibu yang mengalami diabetes melitus gestasional. Ibu dengan diabetes melitus gestasional akan melahirkan bayi dengan berat badan berlebihan pada semua usia kehamilan sehingga kadar cairan amnion juga akan berlebih. Kehamilan ganda adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih sehingga kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar. 6. Kelainan letak yaitu letak lintang. 7. Penduluran abdomen (perut gantung) 8. Usia ibu yang lebih tua 9. Riwayat KPD sebelumnya 10. Merokok selama kehamilan 2.2.4 PATOGENESIS Ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh, bukan karena seluruh selaput ketuban rapuh. Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degenerasi ekstraseluelr matriks. Perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivasi kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah. Kekuatan membran fetal adalah dari matriks ekstraselular amnion. Kolagen interstitial terutama tipe I dan tipe III yang dihasilan dari sel mesenkim juga penting dalam mempertahankan kekuatan membran fetal. Matriks metalloprotease (MMP) adalah kumpulan proteinase yang terlibat dalam remodeling tissue dan degenerasi kolagen. MMP – 2, MMP – 3, dan MMP – 9 ditemukan dengan konsentrasi tinggi pada kehamilan dengan ketuban pecah dini. Aktivasi protease ini diregulasi oleh tissue inhibitor of matrix metalloprotease (TIMPs). TIMPs ini pula rendah dalam cairan amnion pada wanita dengan ketuban pecah dini. Peningkatan enzim protease dan penurunan inhibitor mendukung bahwa enzim ini mempengaruhi kekuatan membran fetal.

25

Selain itu terdapat teori yang mengatakan meningkatnya marker – marker apoptosis dimembran fetal pada ketuban pecah dini berbanding dengan membran pada kehamilan normal. Banyak penelitian yang mengatakan aktivasi aktivitas degenerasi kolagen dan kematian sel yang membawa kelemahan pada dinding membran fetal.

2.2.5 DIAGNOSIS Diagnosis dapat ditegakan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. 1. Anamnesis Dari anamnesis dapat menegakkan 90% dari diagnosis. Kadang kala cairan seperti urin dan vaginal discharge bisa dianggap cairan amnion. Penderita merasa basah dari vaginanya atau mengeluarkan cairan banyak dari jalan lahir. 2. Inspeksi Pengamatan biasa akan tampak keluarnya cairan dari vagina, bila ketuban baru pecah, dan jumlah airnya masih banyak, pemeriksaan ini akan makin jelas. 3. Pemeriksaan Inspekulo Merupakan

langkah

pertama

untuk

mendiagnosis

KPD

karena

pemeriksaan dalam seperti vaginal toucher dapat meningkatkan resiko infeksi, cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna, bau, dan PH nya, yang dinilai adalah 

Keadaan umum dari serviks, juga dinilai dilatasi dan perdarahan dari serviks. Dilihat juga prolapsus tali pusat atau ekstremitas janin. Bau dari amnion yang khas juga harus diperhatikan.



Pooling pada cairan amnion dari forniks posterior mendukung diangnosis KPD. Melakukan perasat valsava atau menyuruh pasien untuk batuk untuk memudahkan melihat pooling



Cairan amnion di konfirmasikan dengan menggunakan nitrazine test. Kertas lakmus akan berubah menjadi biru jika PH 6 – 6,5. Sekret vagina ibu memiliki PH 4 – 5, dengan kerta nitrazin ini tidak terjadi

26

perubahan warna. Kertas nitrazin ini dapat memberikan positif palsu jika tersamarkan dengan darah, semen atau vaginisis trichomiasis. 4. Mikroskopis (tes pakis). Jika terdapat pooling dan tes nitrazin masih samar dapat dilakukan pemeriksaan mikroskopis dari cairan yang diambil dari forniks

posterior.

Cairan

diswab

dan

dikeringkan diatas gelas objek dan dilihat dengan mikroskop. Gambaran “ferning” menandakan cairan amnion

5. Dilakukan juga kultur dari swab untuk chlamydia, gonnorhea, dan stretococcus group B 6. Pemeriksaan Lab 

Pemeriksaan alpha – fetoprotein (AFP), konsentrasinya tinggi didalam cairan amnion tetapi tidak dicairan semen dan urin



Pemeriksaan darah lengkap dan kultur dari urinalisa



Tes pakis



Tes lakmus

3. Pemeriksaan USG Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban sedikit (Oligohidramnion atau anhidramnion). Oligohidramnion ditambah dengan hasil anamnesis dapat

membantu diagnosis tetapi bukan untuk

menegakkan diagnosis rupturnya membran fetal. Selain itu dinilai amniotic fluid index (AFI), presentasi janin, berat janin, dan usia janin. 2.2.6 PENGARUH KPD a. Terhadap janin Walaupun ibu belum menunjukkan gejala-gejala infeksi tapi janin mungkin sudah terkena infeksi, karena infeksi intrauterin lebih dahulu terjadi (amnionitis, vaskulitis) sebelum gejala pada ibu dirasakan. Jadi akan meninggikan mortalitas dan morbiditas perinatal. b. Terhadap ibu

27

Karena jalan telah terbuka maka dapat terjadi infeksi intrapartal, apalagi bila terlalu sering diperiksa dalam. Selain itu juga dapat dijumpai infeksi puerpuralis (nifas), peritonitis dan septikemia, serta dry-labor. Ibu akan merasa lelah karena terbaring ditempat tidur, partus akan menjadi lama, maka suhu badan naik, nadi cepat dan tampak gejala infeksi. Hal diatas akan meninggikan angka mortalitas dan morbiditas pada ibu

2.2.7 KOMPLIKASI Komplikasi Aterm KPD 

Infeksi fetal



Infeksi maternal



Kompresi atau prolaps tali pusat



Gagal induksi

Komplikasi Preterm KPD 

Persalinan preterm



Infeksi fetal



Infeksi maternal



Kompresi atau prolaps tali pusat



Gagal induksi



Hipoplasi pulmonal



Kelainan kongenital

2.2.8 PENATALAKSANAAN Ada bermacam-macam pendapat mengenai penatalaksanaan dan pimpinan persalinan dalam menghadapi PROM. Beberapa institut menganjurkan penatalaksanaan untuk PROM sebagai berikut : 1. Bila anak belum viable (kurang dari 36 minggu), penderita dianjurkan untuk istirahat di tempat tidur dan diberikan obat-obatan antibiotik profilaksis, spasmolitika, dan roboransia dengan tujuan untuk mengundur waktu sampai anak viable. 2. Bila anak sudah viable (lebih dari 36 minggu), lakukan induksi partus 6-12 jam setelah lag phase dan berikan antibiotik profilaksis. Pada kasus-kasus

28

tertentu dimana induksi partus dengan PGE2 dan atau drips sintosinon gagal, maka lakukanlah tindakan operatif.

Menurut Pedoman Diagnosis dan Terapi Bagian/SMF Obsgyn RSUD Ulin Banjarmasin, pelaksanaan KPD terbagi atas : Konservatif -

bila tidak didapatkan komplikasi, seperti

: suhu > 38 C, leukosit >

15.000/mm3, air ketuban berbau, kental dan berwarna hijau kuning -

usia gestasi > 28 minggu atau < 37 minggu

diberikan obat-obatan : -

tokolitik, untuk menunda persalinan. Dengan penundaan tersebut akan memberikan waktu untuk fetus mematangkan paru

-

kortikostroid berguna untuk mematangkan paru fetus. Dapat diberikan Betametason 12 mg IM dosis inisial dengan dosis ulangan dalam 24 jam

-

vitamin C dosis tinggi

-

antibiotik untuk melawan infeksi. Penelitian menyatakan bahwa antibiotik harus diberikan sebelum ada gejala infeksi untuk menghindari infeksi berkembang

bila ketuban tidak keluar, pasien pulang dengan nasehat -

tidak bersetubuh

-

tidak melakukan irigasi vagina

Aktif Indikasi penatalaksanaan aktif, bila : - didapatkan komplikasi - usia gestasi > 37 minggu atau < 28 minggu - janin mati - pelvik skor > 8 1. berikan antibiotika 2. terminasi kehamilan 

perabdominal, bila : -

ada kontraindikasi drip oksitosin

29



-

letak lintang

-

presentasi lain yg tidak memungkinkan pervaginam

pervaginam, bila: -

usia gestasi < 28 minggu

-

janin mati

30