Bab I.docx

BAB I STATUS PENDERITA NEUROLOGI

1.1 IDENTIFIKASI Nama

: Tn. BM

Umur

: 39 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Lr Dr Sutami RT 041/004 Sei Selayur Kalidoni

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Buruh

MRS Tanggal

: 22 Februari 2019

No. RM

: 56.98.79

1.2 ANAMNESA (25 Februari 2019) Penderita dirawat di bangsal syaraf RSUD Palembang BARI karena tidak bisa berjalan yang disebabkan kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri yang terjadi secara tiba-tiba. Kurang lebih 18 jam SMRS, saat penderita bangun tidur, tiba-tiba penderita mengalami kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri tanpa disertai penurunan kesadaran. Saat serangan penderita tidak merasa sakit kepala, yang tidak disertai mual dan muntah, tanpa disertai kejang, tanpa disertai gangguan rasa pada sisi yang lemah, tanpa disertai gangguan rasa baal, nyeri, kesemutan,dll pada sisi yang lemah. Kelemahan pada tungkai dan lengan kiri dirasakan sama berat. Sehari hari penderita bekerja menggunakan tangan kanan. Penderita masih dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan dan isyarat. Saat berbicara mulut penderita tidak mengot dan bicaranya tidak pelo. Saat serangan penderita tidak mengalami jantung yang berdebar-debar disertai sesak napas. Penderita tidak sering mengeluh sakit kepala bagian

1

belakang yang timbul pada pagi hari dan berkurang pada malam hari. Penderita tidak pernah mengalami koreng dikemaluan yang tidak gatal, tidak nyeri dan sembuh sendiri. Penderita tidak pernah mengalami bercak merah di kulit yang tidak gatal, tidak nyeri dan sembuh sendiri, penderita tidak pernah mengalami nyeri pada tulang panjang. Istri penderita tidak pernah mengalami keguguran pada usia kehamilan lebih dari 16 minggu. Trauma tidak ada. Darah tinggi tidak ada, kencing manis tidak ada. Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya

1.3 PEMERIKSAAN FISIK (25 Februari 2019) Status Pasien Kesadaran

: E4V5M6

Gizi

: Baik

Suhu Badan

: 36,2ºC

Nadi

: 90 x/menit

Pernapasan

: 21 x/menit

Tekanan Darah

: 110/60 mmHg

Berat Badan

: 80 kg

Tinggi Badan

: Tidak diperiksa

Status Internus Jantung

: BJ I dan II normal, gallop (-), murmur (-)

Paru-paru

: Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Hepar

: Pembesaran (-)

Lien

: Pembesaran (-)

Anggota Gerak

: Akral hangat, pucat (-), edema (-), CRT < 2’

Genitalia

: Tidak diperiksa

Status Psikiatrikus Sikap

: Kooperatif

Ekspresi Muka : Wajar

Perhatian

: Ada

Kontak Psikis : Ada

2

Status Neurologikus A. KEPALA Bentuk

: Brachiocephali

Ukuran

: Normocephali

Simetris

: simetris

B. LEHER Sikap

: lurus

Deformitas

:

tidak ada

Torticollis

: tidak ada

Tumor

:

tidak ada

Pembuluh darah

:

Tidak ada pelebaran

Kaku kuduk : tidak ada

C.SYARAF-SYARAF OTAK 1. N. Olfaktorius

Kanan

Kiri

Penciuman

Normosmia

Normosmia

Anosmia

Tidak ada

Tidak ada

Hyposmia

Tidak ada

Tidak ada

Parosmia

Tidak ada

Tidak ada

2. N. Optikus

Kanan

Kiri

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Anopsia

Tidak ada

Tidak ada

Hemianopsia

Tidak ada

Tidak ada

Visus Campur visi

Fundus Oculi - Papil edema

tidak dilakukan pemeriksaan

- Papil atrofi

tidak dilakukan pemeriksaan

- Perdarahan

tidak dilakukan pemeriksaan

retina

3

3. N. Oculomotorius, Trochlearis dan Abducens Pemeriksaan

Kanan

Kiri

Diplopia

tidak ada

Celah mata

simetris

simetris

Ptosis

tidak ada

tidak ada

- Strabismus

tidak ada

tidak ada

- Exopthalmus

tidak ada

tidak ada

- Enopthalmus

tidak ada

tidak ada

- Deviation

tidak ada

tidak ada

Tidak ada

Sikap bola mata

conjugae Gerakan bola mata

Baik ke segala arah

Baik ke segala arah

Pupil - Bentuk

Bulat

Bulat

Ø 3 mm

Ø 3 mm

isokor

isokor

tidak ada

tidak ada

- Langsung

Positif

Positif

- Konsensuil

Positif

Positif

- Akomodasi

Positif

Positif

Tidak ada

Tidak ada

Kanan

Kiri

- Diameter - Iso/anisokor - Midriasis/miosis - Refleks cahaya

- Argyl Robetson 4. N. Trigeminus Motorik

Kuat

Kuat

Tidak ada

Tidak ada

Positif

Positif

- Dahi

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

- Pipi

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

- Menggigit - Trismus - Refleks kornea Sensorik

4

- Dagu

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

5. N. Facialis Motorik

Kanan

Kiri

Normal, simetris

Tertinggal

- Menutup mata

lagophtalmus tidak ada

lagophtalmus tidak ada

- Menunjukkan

tidak ada kelainan

Tertinggal

tidak ada kelainan

Datar

- Mengerutkan dahi

gigi - Lipat nasolabialis - Bentuk muka - Istirahat

Simetris

- bicara/bersiul

Normal

Sensorik -

2/3

depan

tidak ada kelainan

lidah Otonom -

Salivasi

tidak ada kelainan

-

Lakrimasi

tidak ada kelainan

- Chvostsek’s sign

Negatif

6. N. Cochlearis

F Kanan

Kiri

Suara bisikan

Terdengar

Terdengar

Detik arloji

Terdengar

Terdengar

Test Weber

tidak dilakukan pemeriksaan

Test Rinne

tidak dilakukan pemeriksaan

7. N. Glossopharingeus dan N. Vagus Motorik

Kanan

Arcus pharingeus

Kiri Simetris kanan dan kiri

Uvula

Di tengah

Gangguan menelan

Tidak ada

5

Suara serak/sengau

Tidak ada

Denyut jantung

BJ I/II normal, reguler

Refleks - Muntah

Positif

- Batuk

Positif

- Okulokardiak

Normal

- Sinus karotikus

Normal

Sensorik - 1/3 belakang lidah

Belum dapat dinilai

8. N. Accessorius

Kanan

Kiri

Mengangkat bahu

Simetris, tidak ada hambatan

Memutar kepala

Simetris, tidak ada hambatan

9. N. Hypoglossus

Kanan

Kiri Lurus

Menjulurkan lidah Fasikulasi

Tidak ada

Tidak ada

Atrofi papil

Tidak ada

Tidak ada

Disartria

Tidak Ada

Tidak Ada

D. COLLUMNA VERTEBRALIS Kyphosis

:

tidak ada kelainan

Scoliosis

:

tidak ada kelainan

Lordosis

:

tidak ada kelainan

Gibbus

:

tidak ada kelainan

Deformitas

:

tidak ada kelainan

Tumor

:

tidak ada kelainan

Meningocele

:

tidak ada kelainan

Hematoma

:

tidak ada kelainan

6

D. BADAN DAN ANGGOTA GERAK FUNGSI MOTORIK Lengan Gerakan

Kanan Cukup

Kekuatan

Kiri Kurang

5

3

Eutoni

Hipertonus

- Biceps

Normal

Hiperefleks

- Triceps

Normal

Hiperefleks

- Periost radius

Normal

Hiperefleks

- Periost ulna

Normal

Hiperefleks

Negatif

Negatif

Tungkai

Kanan

Kiri

Gerakan

Cukup

Kurang

Kekuatan

5

3

Eutoni

Hipertonus

- Paha

Negatif

Negatif

- Tungkai

Negatif

Negatif

- KPR

Normal

Normal

- APR

Normal

Normal

- Babinsky

Positif

Positif

- Chaddock

Negatif

Negatif

- Oppenheim

Negatif

Negatif

- Gordon

Negatif

Negatif

- Schaeffer

Negatif

Negatif

Tonus Reflek fisiologis

Reflek patologis - Hoffman Tromner

Tonus Klonus

Reflek fisiologis

Reflek patologis

7

- Rossolimo

Negatif

Negatif

- Mendel Bechterew

Negatif

Negatif

Reflek kulit perut - Atas

Normal

- Tengah

Normal

- Bawah

Normal

SENSORIKTidak terdapat gangguan sensorik pada sisi yang lemah

F. GAMBAR N.VII  Lipat nasolabialis; bentuk muka saat istirahat, bicara dan menunjukkan gigi: deviasi ke kiri

N.VII  Lipat nasolabialis; bentuk muka saat istirahat, bicara dan menunjukkan gigi: deviasi ke kiri

Gerakan:Kurang Kekuatan: 3, Hipertonus Refleks fisiologis: Hiperefleks

Gerakan:Kurang Kekuatan: 3, Hipertonus Refleks fisiologis: Hiperefleks

Gerakan:Kurang Kekuatan: 3 Refleks fisiologis: Normal Refleks patologis: Babinsky (+) di kiri & kanan

Gerakan:Kurang Kekuatan: 3 Refleks fisiologis: Normal Refleks patologis: Babinsky (+) di kiri & kanan

Keterangan: Hemiparese Sinistra Tipe Spastik + Parese N.VII Sinistra Tipe Sentral

8

G. GEJALA RANGSANG MENINGEAL GRM

Kanan

Kiri

Kaku kuduk

Tidak ada

Kernig

Tidak ada

Tidak ada

Lasseque

Tidak ada

Tidak ada Tidak ada

Brudzinsky: -

Neck

Tidak ada

-

Cheek

Tidak ada

-

Sypmphisis

-

Leg I

Tidak ada

Tidak ada

-

Leg II

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

H. GAIT DAN KESEIMBANGAN Gait

Keseimbangan

Ataxia

belum dapat dinilai

Romberg

belum dapat dinilai

Hemiplegic

:belum Belumdapat dapatdinilai dinilai

Dysmetri

belum dapat dinilai

Scissor

:belum Belumdapat dapatdinilai dinilai

Jari-jari

belum dapat dinilai

Propulsion

:belum Belumdapat dapatdinilai dinilai

Jari-hidung

belum dapat dinilai

Histeric

:belum Belumdapat dapatdinilai dinilai

Tumit-lutut

belum dapat dinilai

Limping

belum dapat dinilai

Steppage

:belum Belumdapat dapatdinilai dinilai

Trunk Ataxia

belum dapat dinilai

Astasia-abasia

belum dapat dinilai

Limb Ataxia

belum dapat dinilai

Dysdiadochokinesiabelum dapat dinilai

I. GERAKAN ABNORMAL Tremor

: Tidak ada

Myoclonic

: Tidak ada

Chorea

: Tidak ada

Ballismus

: Tidak ada

Dystoni

: Tidak ada

Athetosis

: Tidak ada

9

J. FUNGSI VEGETATIF Miksi

: Normal

Defekasi

: Normal

Ereksi

: Tidak dilakukan pemeriksaan

K. FUNGSI LUHUR Afasia motorik

: Tidak ada

Afasia sensorik

: Tidak ada

Afasia nominal

: Tidak ada

Apraksia

: Tidak ada

Agrafia

: Tidak ada

Alexia

: Tidak ada

L. SIRIRAJ SKOR Rumus: (2,5 x S) + ( 2 x M) + (2 x N) + (0,1 x D) – (3 x A) - 12 (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 60 mmHg) - (3 x 0) – 12 = -6 Interpretasi: Stroke Non Hemoragik

M. GAJAH MADA SKOR Rumus: Penderita Stroke Akut 

1. Penurunan kesadaran 2. Sakit kepala 3. Refleks patologi

Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada Penurunan kesadaran (+), sakit kepala (-), refleks patologis (-) Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (+), reflek patolgis (-)

Stroke Hemoragik

Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologi (+)  Stroke non hemoragik

10

Pada pasien ini didapatkan : Nyeri kepala (-), Penurunan kesadaran (-), Refleks Babinski (+) Interpretasi: Stroke Non Hemoragik

1.4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (Tanggal 24 Februari 2019 ) Darah PEMERIKSAAN

HASIL

Hemoglobin

SATUAN

NILAI NORMAL

14.1

g/dl

14-16

Eritrosit

4.5

10*6/u1

4.5-5.5

Hematokrit

40

%

40.0-48.0

Leukosit

11.5

10*3/ul

5.0-10.0

Trombosit

396

10*3/ul

150.0-400.0

 Basofil

0

%

0.0-1.0

 Eosinofil

1

%

1.0-3.0

 Batang

1

%

2.0-6.0

 Segmen

74

%

50.0-70.0

 Limfosit

18

%

20.0-40.0

 Monosit

6

%

2.0-8.0

Hitung jenis

PEMERIKSAAN Glukosa sewaktu

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

109

mg/dl

<180

Trigliserida

225.0

mg/dl

<200

Kolesterol total

173.0

mg/dl

<200

0.4

mg/dl

0.9-1.3

Kolesterol LDL

77.0

mg/dl

<130

Kolesterol HDL

51.0

mg/dl

>50

6.2

mg/dl

3.4-7.0

18.0

Mg/dl

20.0 – 40.0

Creatinine

Urine acid Ureum

11

Faeces : Tidak diperiksa Liquor cerebrospinalis : Tidak diperiksa

1.5. PEMERIKSAAN KHUSUS Rontgen foto cranium

: Tidak diperiksa

Rontgen foto thoraks

: Diperiksa

Rontgen foto columna vertebralis

: Tidak diperiksa

Electro Encephalo Graphy

: Tidak diperiksa

Electrocardiography

: Diperiksa

Arteriography

: Tidak diperiksa

Pneumography

: Tidak diperiksa

Lain-lain (CT-Scan)

: Diperiksa

CT-Scan Kepala Non Kontras (Tanggal 22 Februari 2019)

12

Hasil Ekspertise: -

Tampak lesi hypodens di Temporopariental kanan.

-

Differensiasi grey/white matter tak jelas.

-

Tak tampak deviasi midline structur, Ventrikel baik.

-

Sulci / Grey baik.

-

Cerebellum CPA baik.

-

SPN/Orbita/mastoid baik.

-

Tulang-tulang cranium baik.

Kesan: Infark serebri ischemic di Temporopariental kanan

13

Ro Thoras (tanggal 22 februari 2019)

Hasil Ekspertise: Cor

: Membesar

Pulmo

: konsolidasi (+)

Kesan

: Cardiomegaly + Kongestif Pulmonal

EKG (tanggal 22 Februari 2019)

Kesan : Hasil normal

14

1.6. RINGKASAN ANAMNESA Penderita dirawat di bangsal syaraf RSUD Palembang BARI karena tidak bisa berjalan yang disebabkan kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri yang terjadi secara tiba-tiba. Kurang lebih 18 jam SMRS, saat penderita bangun tidur, tiba-tiba penderita mengalami kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri tanpa disertai penurunan kesadaran. Saat serangan penderita tidak merasa sakit kepala, yang tidak disertai mual dan muntah, tanpa disertai kejang, tanpa disertai gangguan rasa pada sisi yang lemah, tanpa disertai gangguan rasa baal, nyeri, kesemutan,dll pada sisi yang lemah. Kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri dirasakan sama berat. Sehari hari penderita bekerja menggunakan tangan kanan. Penderita masih dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan dan isyarat. Saat berbicara mulut penderita tidak mengot dan bicaranya pelo. Saat serangan penderita tidak mengalami jantung yang berdebar-debar disertai sesak napas. Penderita tidak sering mengeluh sakit kepala bagian belakang yang timbul pada pagi hari dan berkurang pada malam hari. Penderita tidak pernah mengalami koreng dikemaluan yang tidak gatal, tidak nyeri dan sembuh sendiri. Penderita tidak pernah mengalami bercak merah di kulit yang tidak gatal, tidak nyeri dan sembuh sendiri, penderita tidak pernah mengalami nyeri pada tulang panjang. Istri penderita tidak pernah mengalami keguguran pada usia kehamilan lebih dari 16 minggu. Trauma tidak ada. darah tinggi tidak ada, kencing manis tidak ada. Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.

Status Pasien Kesadaran

: E4V5M6

Gizi

: Baik

Suhu Badan

: 36,2ºC

Nadi

: 90 x/menit

Pernapasan

: 21 x/menit

15

Tekanan Darah

: 110/60 mmHg

Berat Badan

: 80 kg

Tinggi Badan

: Belum diperiksa

- Pemeriksaan Nervus VII (N. Facialis) Motorik

Kanan

- Mengerutkan dahi - Menutup mata

Kiri

Normal, simetris

Tertinggal

lagophtalmus tidak ada

lagophtalmus tidak ada

- Menunjukkan gigi

tidak ada kelainan

Tertinggal

- Lipat nasolabialis

tidak ada kelainan

Datar

- Bentuk muka -

Istirahat

Simetris

-

bicara/bersiul

Normal

Sensorik -

2/3 depan lidah

Tidak dilakukan pemeriksaan

Otonom -

Salivasi

tidak ada kelainan

-

Lakrimasi

tidak ada kelainan

- Chvostsek’s sign

Negatif

BADAN DAN ANGGOTA GERAK FUNGSI MOTORIK Lengan Gerakan

Kanan Cukup

Kekuatan

Kiri Kurang

5

3

Eutoni

Hipertonus

- Biceps

Normal

Hiperefleks

- Triceps

Normal

Hiperefleks

- Periost radius

Normal

Hiperefleks

Tonus Reflek fisiologis

16

Normal

Hiperefleks

Negatif

Negatif

Tungkai

Kanan

Kiri

Gerakan

Cukup

Kurang

Kekuatan

5

3

Eutoni

Hipertonus

- Paha

Negatif

Positif

- Kaki

Negatif

Positif

- KPR

Normal

Normal

- APR

Normal

Normal

- Babinsky

Positif

Positif

- Chaddock

Negatif

Negatif

- Oppenheim

Negatif

Negatif

- Gordon

Negatif

Negatif

- Schaeffer

Negatif

Negatif

- Rossolimo

Negatif

Negatif

- Mendel Bechterew

Negatif

Negatif

- Periost ulna Reflek patologis - Hoffman Tromner

Tonus Klonus

Reflek fisiologis

Reflek patologis

Reflek kulit perut - Atas

Normal

- Tengah

Normal

- Bawah

Normal

17

Diagnosa klinik

:

Hemiparese sinistra tipe spastik + Parese N.VII sinistra tipe sentral

Diagnosa topik

:

Lesi di kapsula interna Hemisferium Cerebri dextra

Diagnosa etiologi

:

Stroke Non Hemoragik (Trombosis cerebri)

Diagnosis Tambahan :

Depresi

PENGOBATAN - Perawatan - Bed rest total - Medikamentosa - IVFD RL gtt. XV x/menit - Injeksi ranitidin 2x1 amp (iv) - Injeksi citicoline 2x500 mg (iv) - Mecobalamin 3x500 mg - CPG 1x75 mg

PROGNOSA Quo ad Vitam

: Bonam

Quo ad Functionam

: Bonam

Quo ad Sanationam

: Dubia ad Bonam

1.7LEMBAR FOLLOW UP TANGGAL / PUKUL 26 Februari

PERJALANAN PENYAKIT Keluhan: Kelemahan lengan dan tungkai

2019/

kiri. Pasien juga sering melamun

06.00 WIB

dan sedih.

INSTRUKSI - IVFD RL gtt. XV x/menit - Injeksi

ranitidin

2x1 amp (iv)

Status Generalis • Kesadaran : E4M6V5

- Injeksi

• TD : 110/70 mmHg

citicoline

2x500 mg (iv)

18

• N : 62 x/menit

- Mecobalamin

• RR : 20 x/menit

3x500 mg

• Temp : 36,1oC

- CPG 1x75 mg - Kalxetin 1x10 mg

Nervi Cranialis N.I: Tidak Ada Kelainan N.II: Tidak Ada Kelainan N.III, IV, VI: Pupil kiri bulat reflex cahaya (+), pupil kanan bulat, reflex cahaya (+) N.V: Tidak Ada Kelainan N.VII: Parese sinistra tipe sentral N. VIII: Tidak Ada Kelainan N.IX, X: Tidak Ada Kelainan N.XII: Parese sinistra tipe sentral Columna Vertebralis: Tidak Ada Kelainan Fungsi Motorik LENGAN

KananKiri

Gerakan :

Cukup

Kekuatan : Tonus

:

5 Eutoni

Kurang 3 Hipertoni

Refleks fisiologis - Biceps

: Normal Hiperefleks

- Triceps : Normal Hiperefleks - P. Radius : Normal Hiperefleks - P. Ulna : Normal Hiperefleks Refleks patologis - Hoffman T : Negatif Negatif TUNGKAI

Kanan

Kiri

Gerakan :

Cukup

Kurang

Kekuatan :

5

Tonus :

Eutoni

3 Hipertoni

19

Klonus - Paha :

Negatif Negatif

- Kaki :

Negatif Negatif

Refleks fisiologis - KPR :

Normal Normal

- APR :

Normal Normal

Refleks patologis - Babinsky :Positif

Positif

- Chaddock :Negatif

Negatif

- Oppenheim : Negatif

Negatif

- Gordon

: Negatif

Negatif

- Schaeffer : Negatif

Negatif

- Rossolimo : Negatif

Negatif

- Mendel B : Negatif

Negatif

Gejala rangsang meningeal : (-) Fungsi luhur : Tidak ada Kelainan Gerakan abnormal : tidak ada Fungsi vegetatif: Miksi

: Normal

Defekasi: Normal Ereksi: Tidak dilakukan pemeriksaan Diagnosis Klinik : Hemiparese sinistra tipe spastik + Parese N.VII sinistra tipe sentral Diagnosis Topik : Lesi di capsula interna hemisferium cerebri dextra Diagnosis Etiologi : Stroke Non Hemoragik (Trombosis Serebri) Diagnosis Tambahan : Depresi

20

TANGGAL /

PERJALANAN PENYAKIT

PUKUL 27 Februari

Keluhan: Kelemahan lengan dan tungkai

2019/ 06.110 WIB

kiri

INSTRUKSI - IVFD RL gtt. XV x/menit - Injeksi

Status Generalis • Kesadaran : E4M6V5

ranitidin

2x1 amp (iv)

• TD : 110/80 mmHg

- Injeksi

citicoline

2x500 mg (iv)

• N : 80 x/menit • RR : 19 x/menit

- Mecobalamin

• Temp : 36,3oC

3x500 mg - CPG 1x75 mg

Nervi Cranialis

- Kalxetin 1x10 mg

N.I: Tidak Ada Kelainan N.II: Tidak Ada Kelainan N.III, IV, VI: Pupil kiri bulat reflex cahaya (+), pupil kanan bulat, reflex cahaya (+) N.V: Tidak Ada Kelainan N.VII: Parese sinistra tipe sentral N. VIII: Tidak Ada Kelainan N.IX, X: Tidak Ada Kelainan N.XII: Parese sinistra tipe sentral Columna Vertebralis: Tidak Ada Kelainan Fungsi Motorik LENGAN

KananKiri

Gerakan :

Cukup

Kekuatan : Tonus

:

5 Eutoni

Kurang 3 Hipertoni

Refleks fisiologis - Biceps

: Normal Hiperefleks

- Triceps : Normal Hiperefleks

21

- P. Radius : Normal Hiperefleks - P. Ulna : Normal Hiperefleks Refleks patologis - Hoffman T : Negatif Negatif TUNGKAI

Kanan

Kiri

Gerakan :

Cukup

Kurang

Kekuatan :

5

Tonus :

Eutoni

3 Hipertoni

Klonus - Paha :

Negatif Negatif

- Kaki :

Negatif Negatif

Refleks fisiologis - KPR :

Normal Normal

- APR :

Normal Normal

Refleks patologis - Babinsky :Positif

Positif

- Chaddock :Negatif

Negatif

- Oppenheim : Negatif

Negatif

- Gordon

: Negatif

Negatif

- Schaeffer : Negatif

Negatif

- Rossolimo : Negatif

Negatif

- Mendel B : Negatif

Negatif

Gejala rangsang meningeal : (-) Fungsi luhur : Tidak ada Kelainan Gerakan abnormal : tidak ada Fungsi vegetatif: Miksi

: Normal

Defekasi: Normal Ereksi: Tidak dilakukan pemeriksaan Diagnosis Klinik : Hemiparese sinistra tipe spastik + Parese

22

N.VII sinistra tipe sentral Diagnosis Topik : Lesi di capsula interna hemisferium cerebri dextra Diagnosis Etiologi : Stroke Non Hemoragik (Trombosis Serebri) Diagnosis Tambahan : Depresi

TANGGAL / PUKUL

PERJALANAN PENYAKIT

28 Februari

Keluhan: Nyeri pada punggung kiri

2019/

Status Generalis

06.05 WIB

INSTRUKSI - IVFD RL gtt. XV x/menit

• Kesadaran : E4M6V5

- Injeksi

• TD : 110/70 mmHg

ranitidin

2x1 amp (iv) - Injeksi

• N : 90 x/menit

citicoline

2x500 mg (iv)

• RR : 21 x/menit

- Mecobalamin

• Temp : 36,4oC

3x500 mg

Nervi Cranialis

- CPG 1x75 mg

N.I: Tidak Ada Kelainan

- Kalxetin 1x10 mg

N.II: Tidak Ada Kelainan N.III, IV, VI: Pupil kiri bulat reflex cahaya (+), pupil kanan bulat, reflex cahaya (+) N.V: Tidak Ada Kelainan N.VII: Parese sinistra tipe sentral N. VIII: Tidak Ada Kelainan N.IX, X: Tidak Ada Kelainan N.XII: Parese sinistra tipe sentral Columna Vertebralis: Tidak Ada Kelainan Fungsi Motorik

23

- Natrium dicloferac 2x50 mg

LENGAN

KananKiri

Gerakan :

Cukup

Kekuatan : Tonus

:

Kurang

5 Eutoni

3 Hipertoni

Refleks fisiologis - Biceps

: Normal Hiperefleks

- Triceps : Normal Hiperefleks - P. Radius : Normal Hiperefleks - P. Ulna : Normal Hiperefleks Refleks patologis - Hoffman T : Negatif Negatif TUNGKAI

Kanan

Kiri

Gerakan :

Cukup

Kurang

Kekuatan :

5

Tonus :

Eutoni

3 Hipertoni

Klonus - Paha :

Negatif Negatif

- Kaki :

Negatif Negatif

Refleks fisiologis - KPR :

Normal Normal

- APR :

Normal Normal

Refleks patologis - Babinsky :Positif

Positif

- Chaddock :Negatif

Negatif

- Oppenheim : Negatif

Negatif

- Gordon

: Negatif

Negatif

- Schaeffer : Negatif

Negatif

- Rossolimo : Negatif

Negatif

- Mendel B : Negatif

Negatif

Gejala rangsang meningeal : (-) Fungsi luhur : Tidak ada Kelainan

24

Gerakan abnormal : tidak ada

Fungsi vegetatif: Miksi

: Normal

Defekasi: Normal Ereksi: Tidak dilakukan pemeriksaan Diagnosis Klinik : Hemiparese sinistra tipe spastik + Parese N.VII sinistra tipe sentral Diagnosis Topik : Lesi di capsula interna hemisferium cerebri dextra Diagnosis Etiologi : Stroke Non Hemoragik (Trombosis Serebri) Diagnosis Tambahan : Depresi

TANGGAL / PUKUL

PERJALANAN PENYAKIT

1 Maret 2019/

Keluhan: Batuk berdahak

06.00 WIB

Status Generalis

INSTRUKSI - IVFD RL gtt. XV x/menit

• Kesadaran : E4M6V5

- Injeksi

• TD : 110/70 mmHg

ranitidin

2x1 amp (iv) - Injeksi

• N : 85 x/menit

citicoline

2x500 mg (iv)

• RR : 20 x/menit

- Mecobalamin

• Temp : 37,3oC

3x500 mg

Nervi Cranialis

- CPG 1x75 mg

N.I: Tidak Ada Kelainan

- Kalxetin 1x10 mg

N.II: Tidak Ada Kelainan N.III, IV, VI: Pupil kiri bulat reflex cahaya

25

- Ambroxol

Syrup

(+), pupil kanan bulat, reflex cahaya (+)

3x1 cth

N.V: Tidak Ada Kelainan N.VII: Parese sinistra tipe sentral N. VIII: Tidak Ada Kelainan N.IX, X: Tidak Ada Kelainan N.XII: Parese sinistra tipe sentral Columna Vertebralis: Tidak Ada Kelainan Fungsi Motorik LENGAN

KananKiri

Gerakan :

Cukup

Kekuatan : Tonus

:

5 Eutoni

Kurang 3 Hipertoni

Refleks fisiologis - Biceps

: Normal Hiperefleks

- Triceps : Normal Hiperefleks - P. Radius : Normal Hiperefleks - P. Ulna : Normal Hiperefleks Refleks patologis - Hoffman T : Negatif Negatif TUNGKAI

Kanan

Kiri

Gerakan :

Cukup

Kurang

Kekuatan :

5

Tonus :

Eutoni

3 Hipertoni

Klonus - Paha :

Negatif Negatif

- Kaki :

Negatif Negatif

Refleks fisiologis - KPR :

Normal Normal

- APR :

Normal Normal

Refleks patologis - Babinsky :Positif

Positif

26

`

- Chaddock :Negatif

Negatif

- Oppenheim : Negatif

Negatif

- Gordon

: Negatif

Negatif

- Schaeffer : Negatif

Negatif

- Rossolimo : Negatif

Negatif

- Mendel B : Negatif

Negatif

Gejala rangsang meningeal : (-) Fungsi luhur : Tidak ada Kelainan Gerakan abnormal : tidak ada Fungsi vegetatif: Miksi

: Normal

Defekasi: Normal Ereksi: Tidak dilakukan pemeriksaan Diagnosis Klinik : Hemiparese sinistra tipe spastik + Parese N.VII sinistra tipe sentral Diagnosis Topik : Lesi di capsula interna hemisferium cerebri dextra Diagnosis Etiologi : Stroke Non Hemoragik (Trombosis Serebri) Diagnosis Tambahan : Depresi

27