276736699-referat-diare-pada-anak.docx

BAB I PENDAHULUAN Diare merupakan salah satu penyebab utama mortalitas dan morbiditas anak di dunia yang menyebakan 1,6 -2,5 juta kematian pada anak tiap tahunnya, serta merupakan 1/5 dari seluruh penyebab kematian. Survei Kesehatan Rumah Tangga di Indonesia menunjukkan penurunan angka kematian bayi akibat diare dari 15,5% (1986) menjadi 13,95% (1995). Penurunan angka kematian akibat diare juga didapatkan pada kelompok balita berdasarkan survey serupa, yaitu 40% (1972), menjadi 16% (1986) dan 7,5% (2001).5 Tetapi, penurunan angka mortalitas akibat diare tidak sebanding dengan penurunan angka morbiditasnya. Diare akut masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak di negara berkembang. Terdapat banyak penyebab diare akut pada anak. Pada sebagian besar kasus penyebabnya adalah infeksi akut intestinum yang disebabkan oleh virus, bakteri, atau parasit, akan tetapi berbagai penyakit lain juga dapat menyebabkan diare akut, termasuk sindroma malabsorpsi. Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering disertai dengan asidosis metabolic karena kehilangan basa. Diare juga erat hubungannya dengan kejadian kurang gizi. Setiap episode diare dapat menyebabkan kekurangan gizi oleh karena adanya anoreksia dan berkurangnya kemampuan menyerap sari makanan, sehingga apabila episodenya berkepanjangan akan berdampak terhadap pertumbuhan dan kesehatan anak.

1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

I. Diare Akut I.1 Definisi Diare akut adalah buang air besar lembek atau cair bahkan dapat berupa air saja, dengan frekuensi lebih dari tiga kali atau lebih sering dari biasanya dalam 24 jam dan berlangsung kurang dari 14 hari.1 I.2 Epidemiologi Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang, termasuk di Indonesia dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak, terutama usia di bawah 5 tahun. Di dunia, sebanyak 6 juta anak meninggal tiap tahunnya karena diare dan sebagian besar kejadian tersebut terjadi di negara berkembang. Berdasarkan Riskesdas 2007, sebanyak 42% kematian bayi disebabkan oleh diare, untuk golongan 1-4 tahun, kematian akibat diare mencapai 25.5%. 2 I.3 Cara Penularan dan Faktor Risiko Cara penularan diare pada umumnya melalui cara fekal-oral yaitu melalui makanan atau minuman yang tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung tangan dengan penderita atau barang-barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat.Singkatnya, dapat dikatakan melalui "4F" yakni finger (jari), flies (lalat), fluid (cairan), dan field (lingkungan). A. Faktor resiko yang dapat meningkatkan penularan enteropatogen antara lain: 1) Tidak memberikan ASI secara penuh untuk 4- 6 bulan pertama kehidupan bayi 2) Tidak memadainya penyediaan air bersih 3) Pencemaran air oleh tinja 4) Kurangnya sarana kebersihan (MCK) 5) Kebersihan lingkungan dan pribadi yang buruk 6) Penyiapan dan penyimpanan makanan yang tidak higienis 7) Gizi buruk 2

8) Imunodefisiensi 9) Berkurangnya asam lambung 10) Menurunnya motilitas usus 11) Menderita campak dalam 4 minggu terakhir 12) Faktor genetic B. Faktor lainnya : a) Faktor umur Sebagian besar episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insidensi tertinggi terjadi pada kelompok umur 6-11 bulan pada saat diberikan makanan pendamping ASI. Pola ini menggambarkan kombinasi efek penurunan kadar antibody ibu, kurangnya kekebalan aktif bayi, pengenalan makanan yang mungkin terkontaminasi bakteri tinja dan kontak langsung dengan tinja manusia atau binatang pada saat bayi mulai merangkak. b) Infeksi asimtomatik Sebagian besar infeksi usus bersifat asimtomatik dan proporsi asimtomatik ini meningkat setelah umur 2 tahun dikarenakan pembentukan imunitas aktif. Pada infeksi asimtomatik yang mungkin berlangsung beberapa hari atau minggu, tinja penderita mengandung virus, bakteri, atau kista protozoa yang infeksius. c) Faktor musim Daerah tropik (termasuk Indonesia), diare yang disebabkan oleh rotavirus dapat terjadi sepanjang tahun dengan peningkatan sepanjang musim kemarau, sedangkan diare karena bakteri cenderung meningkat pada musim hujan. d) Epidemic dan pandemic I.4 Etiologi Penyebab diare akut pada anak secara garis besar dapat disebabkan oleh gastroenteritis, keracunan makanan karena antibiotika dan infeksi sistemik. Etiologi diare pada 25 tahun yang lalu sebagian besar belum diketahui, akan tetapi kini, telah lebih dari 80% penyebabnya diketahui. Pada saat ini telah dapat diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare pada anak dan bayi5. Penyebab utama oleh virus yang terutama ialah Rotavirus (40 – 60%) sedangkan virus lainya ialah virus Norwalk, Astrovirus, Cacivirus, Coronavirus, Minirotavirus. Bakteri yang dapat menyebabkan diare adalah Aeromonas hydrophilia, Bacillus cereus, Compylobacter 3

jejuni, Clostridium defficile,Clostridium perfringens, E coli, Pleisiomonas, Shigelloides, Salmonella spp, staphylococus aureus, vibrio cholerae dan Yersinia enterocolitica, Sedangkan penyebab diare oleh parasit adalah Balantidium coli, Capillaria phiplippinensis, Cryptosporodium, Entamoba hystolitica, Giardia lambdia, Isospora billi, Fasiolopsis buski, Sarcocystis suihominis, Strongiloides stercorlis, dan trichuris trichiura. 4, 5 Di negara berkembang kuman patogen penyebab penting diare akut pada anak-anak yaitu

Rotavirus,

Escherichia

coli,

Shigella,

Campylobacter

jejuni,

dan

Cryptosporidium.infeksi sistemik lainnya misalnya, pneumonia, radang tenggorokan, dan otitis media.5,6 Tabel 1. Etiologi Diare Akut Infeksi 1. Enteral 

Bakteri: Shigella sp, E. Coli patogen, Salmonella sp, Vibrio cholera, Yersinia entreo colytica, Campylobacter jejuni, V. Parahaemoliticus, VNAG, Staphylococcus aureus, Streptococcus, Klebsiella, Pseudomonas, Aeromonas, Proteis, dll



Virus: Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, Norwalk like virus, cytomegalovirus (CMV), echovirus , virus HIV



Parasit – Protozoa: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporadium parvum, Balantidium coli.



Worm: A. Lumbricoides, cacing tambang, Trichuris trichura, S. Sterocoralis, cestodiasis dll



Fungus: Kardia/moniliasis

2. Parenteral: Otitits media akut (OMA), pneumonia, Traveler’s diartthea: E.Coli, Giardia lamblia, Shigella, Entamoeba histolytica, dll 

Intoksikasi makanan: Makanan beracun atau mengandung logam berat, makanan mengandung bakteri/toksin: Clostridium perfringens, B. Cereus, S. aureus, Streptococcus anhaemohytivus, dll



Alergi: susu sapi, makanan tertentu



Malabsorpsi/maldifesti: karbohidrat: monosakarida (glukosa, galaktosa, fruktosa), disakarida(laktosa, maltosa, sakarosa), lemak: rantai panjang trigliserida, protein: asam amino tertentu, celiacsprue gluten malabsorption, protein intolerance, cows milk, vitamin &mineral 4

Imunodefisiensi Terapi obat, antibiotik, kemoterapi, antasid, dll Tindakan tertentu seperti gastrektomi, gastroenterostomi, dosis tinggi terapi radiasi Lain-lain: Sindrom Zollinger-Ellison, neuropati autonomik (neuropatik diabetik)

I.5 Patofisiologi / Patogenesis 1.5.1 Patogenesis Secara umum, diare disebabkan 2 hal yaitu gangguan pada proses absorbsi atau sekresi. Terdapat beberapa pembagian diare: 1. Pembagian diare menurut etiologi 2. Pembagian diare menurut mekanismenya yaitu gangguan absorbsi dan gangguan sekresi 3. Pembagian diare menurut lamanya diare: a. Diare akut yang berlangsung kurang dari 14 hari b. Diare kronik yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi non-infeksi c. Diare persisten yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi infeksi Patogenesis:

5

1.5.2 Patofisiologi Secara umum, diare disebabkan karena 2 hal, yaitu gangguan pada proses absorbsi atau pada proses sekresi. Diare akibat gangguan absorpsi yaitu volume cairan yang berada di kolon lebih besar daripada kapasitas absorbsi. Terdapat gangguan pada usus halus atau kolon yang mengakibatkan terjadinya penurunan pada proses absorpsi atau peningkatan proses sekresi. Diare juga dapat terjadi akibat gangguan motilitas, inflamasi dan imunologi.2

6

Diare akibat gangguan absorpsi atau diare osmotik dapat disebabkan karena : a) Konsumsi magnesium hidroksida, sehingga menurunkan fungsi absorpsi usus; b) Defisiensi sukrase-isomaltase; c) Adanya bahan yang tidak diserap, menyebabkan bahan intraluminal pada

usus

halus

bagian

proksimal

akan

bersifat

hipertonis

dan

menyebabkan

hiperosmolaritas. Akibat adanya perbedaan tekanan osmotik antara lumen usus dan darah, maka pada segmen jejunum yang bersifat permeabel, air akan mengalir ke arah lumen hehunum, dan air akan terkumpul di dalam lumen usus. Na akan mengikuti masuk ke dalam lumen, dengan demikian akan terkumpul cairan intraluminal yang besar dengan kadar Na yang normal.2 Diare akibat malabsorpsi umum biasanya disebabkan akibat kerusakan sel (yang secara normal akan menyerap Na dan air) daoat disebabkan oleh infeksi virus atau kuman, seperti Salmonella, Shigella atau Campylobacter. Dapat juga disebabkan akibat inflamatory bowel disease idiopatik, toksin, atau obat-obatan tertentu. Gambaran karakteristik penyakit yang menyebabkan malabsorpsi usus halus adalah atrofi villi..2 Diare akibat gangguan sekresi atau diare sekretorik dapat terjadi karena hiperplasia kripta, luminal secretagogues, dan blood-borne secretagogeus. Hiperplasia kripta umumnya akan menyebabkan atrofi villi. Pada luminal secretagogues, sekresi lumen dipengaruhi oleh enterotoksin bakteri dan bahan kimia yang dapat menstimulasi seperti laksansia, garam empedu bentuk dihidroxyl, serta asam lemak rantai panjang. Pada blood-borne secretagogeus, diare umumnya disebabkan karena enterotoksin E. Coli atau Cholera.2 Diare akibat gangguan peristaltik disebabkan karena adanya perubahan motilitas usus yang akan berpengaruh terhadap absorpsi. Baik peningkatan ataupun penurunan motilitas, keduanya dapat menyebabkan diare. Penurunan motilitas dapat mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang pada akhirnya dapat menuebabkan diare. Diare akibat hiperperistaltik pada anak jarang terjadi. Watery diare dapat disebabkan karena hipermotilitas pada kasus kolon iritable pada bayi.2 Diare akibat inflamasi dapat terjadi akibat hilangnya sel-sel epitel dan kerusakan tight junction, sehingga menyebabkan air, elektrolit, mukus dan protein menumpuk di dalam lumen. Biasanya diare akibat inflamasi berkaitan dengan tipe diare lain seperti diare osmotik dan diare sekretorik. Bakteri enteral patogen akan mempengaruhi struktur dan fungsi tight junction, menginduksi sekresi cairan dan elektrolit, dan akan mengaktifkan kaskade 7

inflamasi. Efek infeksi bakterial pada tight junction akan mempengaruhi susunan anatomis dan fungsi absorpsi dan perubahan susunan protein. Penelitian oleh Berkes J dkk. 2003 menunjukkan bahwa peranan bakteri enteral patogen pada diare terlerak pada perubahan barrier tight junction oleh toksin atau produk kuman yaitu perubahan pada cellular cytoskeleton dan spesifik tight junction. Pengaruh dari salah satu atau kedua hal tersebut akan menyebabkan terjadinya hipersekresi klorida yang akan diikuti oleh natrium dan air.2 Diare yang terkait imunologi dihubungkan dengan reaksi hipersensitivitas tipe I, III dan IV. Reaksi tipe I yaitu terjadi reaksi antara sel mast dengan IgE dan alergen makanan. Reaksi tipe III misalnya pada penyakit gastroenteropati, sedangkan reaksi tipe IV terdapat pada Coeliac disease dan protein loss enteropaties. Mediator-mediator kimia hasil dari respon imun akan menyebabkan luas permukaan mukosa berkurang akibat kerusakan jaringan, merangsang sekresi klorida diikuti oleh natrium dan air.2 I.6 Manifestasi Klinis Infeksi usus menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal serta gejala lainnya bila terjadi komplikasi ekstra intestinal termasuk manifestasi neurologic. A. Gejala gastrointestinal berupa : Diare, kram perut, dan muntah. Sedangkan manifestasi sistemik bervariasi tergantung pada penyebabnya. B. Gejala neurologic dari infeksi usus bisa berupa : paresthesia (akibat makan ikan, kerang, monosodium glutamat), hipotoni dan kelemahan otot (C. botulinum).

8

Gejala khas diare akut oleh berbagai penyebab.

Gejala

Rotavirus Shigella

Salmonella ETEC

EIEC

Kolera

klinik Masa tunas

17-72 jam

24-48 jam

6-72 jam

6-72 jam

6-72 jam

47-72 jam

Panas

+

++

++

-

++

-

Mual

Sering

Jarang

Sering

+

-

-

Tenesmus

Tenesmus

Tenesmus

-

Tenesmus

Sering kramp

kramp

kolik

-

+

+

-

-

-

5-7 hari

> 7 hari

3-7 hari

2-3 hari

variasi

3 hari

Sedang

Sedikit

Sedikit

Banyak

Sedikit

Banyak

5-10 /hari

> 10x/hari

Sering

sering

Sering

Terus menerus

Cair

Lembek

Lembek

Cair

Lembek

Cair

Kadang

-

+

-

muntah Nyeri perut

Nyeri kepala Lamanya

kramp

sakit

Sifat tinja

Volume Frekuensi

Konsistensi

sering Darah

-

±

Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering disertai dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa. Dehidrasi dapat diklasifikasikan 9

berdasarkan defisit air dan atau keseimbangan elektrolit. Dehidrasi ringan bila penurunan berat badan kurang dari 5%,dehidrasi sedang bila penurunan berat badan antara 5%-10% dan dhidrasi berat bila penurunan lebih dari 10%.4 Derajat Dehidrasi Keadaan

Gejala &

Mata

Tanda

Tanpa Dehidrasi

Umum

Mulut/ Lidah

Baik, Sadar

Normal

Basah

Gelisah Rewel

Cekung

Kering

Letargik,

Sangat

Kesadaran

cekung dan

Menurun

kering

Dehidrasi Ringan Sedang

Dehidrasi Berat

Estimasi Rasa Haus

Kulit

BB %

def. cairan

Minum Normal, Tidak Haus

Turgor baik

Tampak

Turgor

Kehausan

lambat

Sangat

Sulit, tidak bisa

kering

minum

<5

5 – 10

50 %

50–100 %

Turgor sangat

>10

>100 %

lambat

Sumber : Sandhu 20018

I.7 Diagnosis 1.7.1 Anamnesis Cara mendiagnosis pasien diare adalah dengan menentukan tiga hal berikut : 1) Persistensinya; 2) Etiologi; 3) Derajat dehidrasi. Hal-hal ini dapat diketahui melalui anamnesa yang terperinci.1 Untuk menentukan persistensinya, perlu ditanyakan kepada orang tua pasien, sudah berapa lama pasien menderita diare. Apakah sudah lebih dari 14 hari atau belum, sehingga nantinya dapat ditentukan apakah diare pada pasien termasuk diare akut atau diare persisten. Hal ini berkaitan dengan tatalaksana diare yang berkaitan dengan penyulit ataupun komplikasi dari diare tersebut.1 10

Untuk menentukan etiologi, diagnosis klinis diare akut berdarah hanya berdasarkan adanya darah yang dapat dilihat secara kasat mata pada tinja. Hal ini dapat ditanyakan pada orang tua pasien maupun dilihat sendiri oleh dokter. Pada beberapa episode Shigellosis, diare pada awalnya lebih cair dan menjadi berdarah setelah 1-2 hari. Diare cair ini dapat sangat berat dan menimbulkan dehidrasi. Seringkali disertai demam, nyeri perut, nyeri pada rektum, dan tenesmus.1 Untuk menentukan derajat dehidrasi dapat dilakukan dengan anamnesis yang teliti, terutama pada asupan peroral, frekuensi miksi/urin, frekuensi serta volume tinja dan muntah yang keluar. Tanyakan juga apakah pasien sudah pernah periksa dan apakah pasien mengkonsumsi obat tertentu sebelumnya.1 1.7.2 Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa hal-hal sebagai berikut : berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut jantung dan pernapasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda untama dehidrasi seperti kesadaran, rasa haus dan turgor kulit abdomen, serta tanda-tanda tambahan lainnya seperti ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata cowong atau tidak, ada atau tidaknya air mata, keadaan bibir, mukosa dan lidah.2,3,4 Karena seringnya defekasi, anus dan sekitarnya lecet karena tinja makin lama makin asam akibat banyaknya asam laktat yang terjadi dari pemecahan laktosa yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus.3 Pernapasan yang cepat dan dalam merupakan indikasi adanya asidosis metabolik. Bising usus yang lemah atau tidak ada dapat ditemukan pada keadaan hipokalemi. Dilakukan juga pemeriksaan pada ekstremitas berupa capillary refill untuk menentukan derajat dehidrasi yang terjadi. Derajat dehidrasi dapat ditentukan berdasarkan : a. Penentuan derajat dehidrasi menurut MMWR 2003 Simptom

Kesadaran

Denyut jantung

Minimal atau tanpa

Dehidrasi Ringan-

Dehidrasi Berat,

dehidrasi,

Sedang, Kehilangan

Kehilangan BB > 9%

Kehilangan BB <3%

BB 3%-9%

Baik

Normal, lelah,

Apatis, letargi, tidak

gelisah, irritable

sadar

Normal-meningkat

Takikardia,

Normal 11

bradikardia pada kasus berat Kualitas nadi

Normal

Normal-melemah

Lemah, kecil, tak teraba

Pernapasan

Normal

Normal-cepat

Dalam

Mata

Normal

Sedikit cowong

Sangat cowong

Air mata

Ada

Berkurang

Tidak ada

Mulut dan lidah

Basah

Kering

Sangat kering

Cubitan kulit

Segera kembali

Kembali < 2 detik

Kembali > 2 detik

Capillary refill

Normal

Memanjang

Memanjang, minimal

Ekstremitas

Hangat

Dingin

Dingin, mottled, sianotik

Kencing

Normal

Berkurang

Minimal

b. Penentuan derajat dehidrasi berdasarkan MTBS (Managemen Terpadu Balita Sakit) Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda

DEHIDRASI BERAT

berikut : Letargis atau tidak sadar. Mata cekung Tidak bisa minum atau malas minum. Cubitan kulit perut kembalinya lambat. Terdapat dua atau lebih dari tanda-tada

DEHIDRASI RINGAN/SEDANG

berikut : Gelisah, rewel/marah. Mata cekung. Haus, minum dengan lahap. Cubitan kulit di perut kembalinya lambat. Tidak cukup tanda-tanda untuk

TANPA DEHIDRASI

diklasifikasikan sebagai dehidrasi berat atau ringan/sedang.

12

c. Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO 1995 Penilaian

A

B

C

Baik, sadar.

*Gelisah, rewel

*Lesu, lunglai atau

Lihat : Keadaan umum

tidak sadar Mata

Normal

Cekung

Sangat cekung dan kering.

Air mata

Ada

Tidak ada

Sangat kering

Mulut dan lidah

Basah

Kering

Sangat kering

Rasa haus

Minum biasa, tidak

*Haus, ingin minum

*Malas minum atau

haus

banyak

tidak bisa minum

Kembali cepat

*Kembali lambat

*Kembali sangat

Periksa : Turgor kulit

lambat Hasil pemeriksaan :

Tanpa dehidrasi

Dengan dehidrasi

Dehidrasi berat bila

ringan-sedang bila

ada1 tanda *

ada 1 tanda *

ditambah 1 atau lebih

ditambah 1 atau lebih

tanda lain.

tanda lain Terapi :

Rencana Terapi A

Rencana Terapi B

Rencana Terapi C

1.7.3 Laboratorium

1. Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan saat diare akut: A. Darah: darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika B. Urin: urin lengkap, kultur, dan tes kepekaan terhadap antibiotika C. Tinja

2. Pemeriksaan makroskopik Pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua penderita dengan diare meskipun pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan. 13

A. Tinja yang watery dan tanpa mukus atau darah biasanya disebabkan oleh enterotoksin virus, protozoa, atau disebabkan oleh infeksi di luar saluran gastrointestinal. B. Tinja yang mengandung darah atau mukus bisa disebakan infeksi bakteri yang menghasilkan sitotoksin, bakteri enteroinvasif yang menyebabkan peradangan mukosa atau parasit usus seperti: E. histolytica, B. coli, dan T. trichiura.

Tes laboratorium tinja yang digunakan untuk mendeteksi enteropatogen Tes Laboratorium

Organisme diduga/identifikasi

Mikroskopik: lekosit pada tinja

Invasif atau bakteri yang memproduksi sitotoksin

Trophozoit, kista, oocysts, spora

G.

lamblia,

E.

histolytika,

Cryptosporidium, I. belli, Cyclospora Rhabditiform lava

Strongyloides

Spiral atau basil gram (-) berbentuk S

Campylobacter jejuni

Kultur tinja: Standard

E.

coli,

Shigella,

Salmonella,

Camphylobacter jejuni Kultur tinja: Spesial

Y.

enterocolitica,

V.

cholera,

V.

parahaemolyticus, C. difficile, E.coli, O157:H7 Enzym immunoassay atau latex aglutinasi Rotavirus, G. lamblia, enteric adenovirus, C. difficile Serotyping

E. coli, O 157 : H7, EHEC, EPEC

Latex aglutinasi setelah broth enrichment Salmonella, Shigella Test yang dilakukan di laboratorium riset Bakteri yang memproduksi toksin, EIEC, EAEC, PCR untuk genus virulen

14

3. Pemeriksaan mikroskopik Untuk mencari adanya leukosit dapat memberikan informasi tentang penyebab diare, letak anatomis serta adanya proses peradangan mukosa. Leukosit dalam tinja diproduksi sebagai respon terhadap bakteri yang menyerang mukosa kolon. Leukosit yang positif pada pemeriksaan tinja menunjukkan adanya kuman invasive atau kuman yang memproduksi sitotoksin seperti Shigella, Salmonella, C. jejuni, EIEC, C.difficile, Y. enterolytica, V. parahaemolyticus dan kemungkinan Aeromonas atau P. shigelloides. Leukosut yang ditemukan pada umumnya adalah leukosit PMN, kecuali pada S. typhii leukosit mononuklear. Tidak semua penderita kolitis terdapat leukosit pada tinjanya, pasien yang terinfeksi dengan E. hystolitica pada umumnya leukosit pada tinja minimal. Parasit yang menyebabkan diare pada umumnya tidak memproduksi leukosit dalam jumlah banyak. Normalnya tidak diperlukan pemeriksaan untuk mencari telur atau parait kecuali terdapat riwayat baru saja bepergian ke daerah resiko tinggi, kultur tinja negative untuk enteropatogen, diare lebih dari 1 minggu atau pada pasien immunocompromised. I.8 Penatalaksanaan 1.8.1 Terapi Cairan Departemen menetapkan Lima pilar pilar penatalaksanaan diarebagi semua kasus diare pada anak balita baik yang dirawat d rumah maupun di rumah saikt : 1. Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru 2. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut 3. ASI dan makanan tetap diteruskan 4. Antibiotik selektif 5. Nasihat kepada orang tua

1. Rehidrasi denga oralit baru, dapat mengurangi rasa mual dan muntah Diare karena virus tersebut tidak menyebakan kekurangan elektrolit seberat pada disentri. Karena itu, para ahli diare mengembangkan formula baru oralit dengan tingkat osmolaritas yang lebih rendah. Osmolaritas larutan baru lebih mendekati osmolaritas plasma, sehingga kurang menyebabkan risiko terjadinya hipernatremia. A. Berikut ini adalah tatalaksana rehidrasi sesuai dengan derajat dehidrasi : 15

1. Tatalaksana Rehidrasi pada Pasien Diare Tanpa Dehidrasi : RENCANA TERAPI A UNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH (Pencegahan Dehidrasi) GUNAKAN CARA INI UNTUK MENGAJARI IBU : - Teruskan mengobati anak diare di rumah. - Berikan terapi awal bila terkena diare. MENERANGKAN EMPAT CARA TERAPI DIARE DI RUMAH 1. BERIKAN ANAK LEBIH BANYAK CAIRAN DARIPADA BIASANYA UNTUK MENCEGAH DEHIDRASI - Gunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan, seperti oralit, makanan yang cair (seperti sup, air tajin) dan kalau tidak ada air matang gunakan larutan oralit untuk anak, seperti dijelaskan di bawah ( Catatan : jika anak berusia kurang dari 6 bulan dan belum makan makanan padat, lebih baik diberi oralit dan air matang daripada makanan cair. - Berikan larutan ini sebanyak anak mau, berikan jumlah larutan oralit seperti di bawah. - Teruskan pemberian larutan ini hingga diare berhenti.

2. BERI TABLET ZINC -

Dosis zinc untuk anak-anak : Anak di bawah umur 6 bulan : 10 mg (1/2 tablet) per hari. Anak di atas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari.

-

Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut, meskipun anak telah sembuh dari diare.

-

Cara pemberian tablet zinc : Untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matang, ASI atau oralit. Untuk anak-anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan di dalam air matang atau oralit.

3. BERI ANAK MAKANAN UNTUK MENCEGAH KURANG GIZI -

Teruskan ASI.

-

Bila anak tidak mendapatkan ASI, berikan susu yang biasa diberikan. Untuk anak kurang dari 6 bulan atau belum mendapat makanan padat, dapat diberikan susu.

-

Bila anak 6 bulan atau lebih atau telah mendapat makanan padat : 16

 Berikan bubur, bila mungkin campur dengan kacang-kacangan, sayur, daging atau ikan. Tambahkan 1 atau 2 sendok teh minyak sayur setiap porsi.  Berikan sari buah atau pisang halus untuk menambahkan kalium.  Berikan makanan yang segar. Masak dan haluskan atau tumbuk makanan dengan baik.  Bujuklah anak untuk makan, berikan makanan sedikitnya 6 kali sehari.  Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti, dan berikan porsi makanan tambahan setiap hari selama 2 minggu.

4. BAWA ANAK KEPADA PETUGAS KESEHATAN BILA ANAK TIDAK MEMBAIK DALAM 3 HARI ATAU MENDERITA SEBAGAI BERIKUT : -

Buang air besar lebih sering.

-

Muntah terus-menerus.

-

Rasa haus yang nyata.

-

Makan atau minum sedikit.

-

Demam.

-

Tinja berdarah.

5. ANAK HARUS DIBERI ORALIT DI RUMAH APABILA : -

Setelah mendapat Rencana Terapi B atau C.

-

Tidak dapat kembali ke petugas kesehatan bila diare memburuk.

-

Memberikan oralit kepada semua anak dengan diare yang datang ke petugas kesehatan merupakan kebijakan pemerintah.

2. Tatalaksana Rehidrasi pada Pasien Diare dengan Dehidrasi Ringan-Sedang RENCANA TERAPI B UNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH ( Pengobatan dehidrasi ringan-sedang) Pada dehidrasi rinngan-sedang, Cairan Rehidrasi Oral diberikan dengan pemantauan yang dilakukan di Pojok Upaya Rehidrasi Oral selama 4-6 jam. Ukur jumlah rehidrasi oral yang akan diberikan selama 4 jam pertama. 17

Umur

Lebih dari 4

4-12 bulan

12 bulan-2 tahun 2-5 tahun

bulan Berat badan

< 6 Kg

6 - < 10 Kg

10 - < 12 Kg

12-19 Kg

Dalam ml

200-400

400-700

700-900

900-1400

Jika anak minta minum lagi, berikan. -

Tunjukkan kepada orang tua bagaimana cara memberikan rehidrasi oral  Berikan minum sedikit demi sedikit.  Jika anak muntah, tunggu 10 menit lalu lanjutkan kembali rehidrasi oral pelanpelan.  Lanjutkan ASI kapanpun anak meminta.

-

Setelah 4 jam :  Nilai ulang derajat dehidrasi anak.  Tentukan tatalaksana yang tepat untuk melanjutkan terapi.  Mulai beri makan anak di klinik.

-

Bila ibu harus pulang sebelum selesai rencana terapi B  Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam terapi 3 jam di rumah.  Berikan oralit untuk rehidrasi selama 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam Rencana Terapi A.  Jelaskan 4 cara dalam Rencana Terapi A untuk mengobati anak di rumah.

18

Berikut ini adalah komposisi dari Oralit Baru yang direkomendasikan oleh WHO dan UNICEF untuk diare akut non-kolera pada anak :

Oralit Baru Osmolaritas Rendah

Mmol/Liter

Natrium

75

Klorida

65

Glucose, anhydrous

75

Kalium

20

Sitrat

10

Total Osmolalitas

245

Ketentuan pemberian oralit formula baru a. Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru b. Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 liter air matang untuk persediaan 24 jam c. Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan ketentuan: 1) Untuk anak berumur < 2 tahun: berikan 50-100 ml tiap kali BAB 2) Untuk anak 2 tahun atau lebih: berikan 100-200ml tiap BAB d) Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan harus dibuang.

19

3. Tatalaksana Rehidrasi pada Pasien Diare dengan Dehidrasi Berat RENCANA TERAPI C UNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH (Penderita dengan dehidrasi berat) Ikuti arah anak panah. Bila jawaban dari pertanyaan adalah YA, teruskan ke kanan. Bila TIDAK, teruskan ke bawah.

Apakah saudara dapat menggunakan cairan IV secepatnya

- Beri cairan IV segera. Bila penderita bisa minum, beri oralit ketika cairan IV dimulai. Beri 100ml/KgBB cairan RL (NaCl atau Ringer Asetat jika tidak tersedia RL) sebagai berikut : Bayi < 1 tahun : pemberian pertama 30 ml/Kg dalam 1 jam. Kemudian 70ml/Kg dalam 5 jam. Anak 1-5 tahun : : pemberian pertama 30 ml/Kg dalam 30 menit. Kemudian 70ml/Kg dalam 2 1/2jam. - Ulang jika denyut nadi masih lemah atau tidak teraba. - Nilali kembali dalam 1-2 jam -> rehidrasi belum tercapai -> percepat tetesan. - Berikan oralit (5 mg/KgBB/jam) bila penderita bisa minum. - Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak), nilai kembali. Pilih rencana terapi.

YA

T I D A K

Apakah terdapat terapi IV terdekat (dalam 30 menit)?

Kirim penderita untuk terapi IV. YA

Bila penderita dapat minum, sediakan oralit dan tunjukkan cara memberikan nya selama perjalanan.

TIDAK

20

Apakah saudara dapat menggunakan pipa nasogastrik untuk dehidrasi?

YA

Mulai rehidrasi mulu dengan oralit melalui pipa nasogatrik atas mulut. Berikan 20ml/Kg/jam selama 6 jam. (total 120ml/Kg). Nilai tiap 1-2 jam :

TIDAK

Bila muntah atau perut kembung,, berikan cairan pelan-pelan. Bila rehidrasi tak tercapai setelah 3 jam, rujuk untuk mendapat terapi IV. Segera rujuk anak untuk rehidrasi melalui nasogatrik atau IV

Setelah 6 jam, nilai kembali dan pilih rencana terapi

Catatan : Bila mungkin, amati penderita sedikitnya 6 jam setelah rehidrasi untuk memastikan bahwa ibu dapat menhaga pengembalian cairan yang hilang dengan memberi oralit. Bila umur anak di atas 2 tahun dan kolera baru saja berjangkit di daerah saudara, pikirkan kemungkinan kolera dan berikan antibiotik yang tepat secara oral setelah anak sadar.

2. Zinc diberikan selama 10 hari berturur-turut Zinc juga dapat mengembalikan nafsu makan anak. Pemberian zinc yang dilakukan di awal masa diare selam 10 hari ke depan secara signifikan menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien. Lebih lanjut, ditemukan bahwa pemberian zinc pada pasien anak penderita kolera dapat menurunkan durasi dan jumlah tinja/cairan yang dikeluarkan. 3. ASI dan makanan tetap diteruskan Sesuai umur anak dengan menu yang sama pada waktu anak sehat untuk mencegah kehilangan berat badan serta pengganti nutrisis yang hilang. Pada diare berdarah nafsu makan akan berkurang. Adanya perbaikan nafsu makan menandakan fase kesembuhan. 4. Antibiotik jangan diberikan 21

Kecuali ada indikasi misalnya diare berdarah atau kolera. Pemberian antibiotic yang tidak rasional justru akan memperpanjang lamanya diare karena akan megganggu keseimbangan flora usus dan Clostridium difficile yang akan tumbuh dan menyebabkan diare sulit disembuhkan. 5. Nasihat pada ibu atau pengasuh Kembali segera jika demam, tinja berdarah, berulang, makan atau minum sedikit, sangat halus, diare makin sering, atau belum membaik dalam 3 hari. Dalam merawat penderita dengan diare dan dehidrasi terdapat beberapa pertimbangan terapi: a. Terapi cairan dan elektrolit b. Terapi diet c. Terapi non spesifik dengan antidiare d. Terapi spesifik dengan antimikroba

22

Terapi Cairan dan Pemberian Makanan ada Diare tanpa Penyulit

Dehidrasi

Rehidrasi

Cairan

Pencegahan

Waktu Tanpa dehidrasi

-

Makan Minum

Dehidrasi -

10-20 cc/kgBB /

ASI diteruskan.

tiap BAB, Oralit

Susu formula diteruskan dengan mengurangi makanan berserat, ekstra 1 porsi

Ringan-sedang

Berat

3 jam

3 jam

75 cc (½ gelas)

Idem

Dapat

oralit/kgBB atau ad

ditangguhkan

libitum sampai tanda-

sampai anak

tanda dehidrasi hilang

menjadi segar

IVFD RL 30cc/kg BB

Idem

Idem

7½ tetes/kgBB/menit, Oralit ad libitum segera setelah

Koreksi cairan melalui NGD (Nasogastrik Drip) adalah: a. Nadi masih dapat diraba dan masih dapat dihitung b. Tidak ada meteorismus c. Tidak ada penyulit yang mengharuskan kita memakai cairan IV d. Dikatakan gagal jika dalam 1 jam pertama muntah dan diare terlalu banyak atau syok bertambah berat. Pengantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi efektif diare akut.6 Beratnya dehidrasi secara akurat dinilai berdasarkan berat badan yang hilang sebagai persentasi kehilangan total berat badan dibandingkan berat badan sebelumnya sebagai baku emas.8 23

Pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parateral. Pemberian secara oral dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang dapat menggunakan pipa nasogastrik, walaupun pada dehidrasi ringan dan sedang. Bila diare profus dengan pengeluaran air tinja yang banyak ( > 100 ml/kgBB/hari ) atau muntah hebat (severe vomiting) sehingga penderita tak dapat minum sama sekali, atau kembung yang sangat hebat (violent meteorism) sehingga upaya rehidrasi oral tetap akan terjadi defisit maka dapat dilakukan rehidrasi parenteral walaupun sebenarnya rehidrasi parenteral dilakukan hanya untuk dehidrasi berat dengan gangguan sirkulasi5. Keuntungan upaya terapi oral karena murah dan dapat diberikan dimana-mana. AAP merekomendasikan cairan rehidrasi oral (ORS) untuk rehidrasi dengan kadar natrium berkisar antara 75-90 mEq/L dan untuk pencegahan dan pemeliharaan dengan natrium antara 40-60mEq/L 8 Anak yang diare dan tidak lagi dehidrasi harus dilanjutkan segera pemberian makanannya sesuai umur6. A. Dehidrasi Ringan – Sedang Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan pemberian oral sesuai dengan defisit yang terjadi namun jika gagal dapat diberikan secara intravena sebanyak : 75 ml/kg bb/3jam. Pemberian cairan oral dapat dilakukan setelah anak dapat minum sebanyak 5ml/kgbb/jam. Biasanya dapat dilakukan setelah 3-4 jam pada bayi dan 1-2 jam pada anak . Penggantian cairan bila masih ada diare atau muntah dapat diberikan sebanyak 10ml/kgbb setiap diare atau muntah.5 Secara ringkas kelompok Ahli gastroenterologi dunia memberikan 9 pilar yang perlu diperhatikan dalam penatalaksanaan diare akut dehidrasi ringan sedang pada anak, yaitu2 : 1. Menggunakan CRO ( Cairan rehidrasi oral ) 2. Cairan hipotonik 3. Rehidrasi oral cepat 3 – 4 jam 4. Realiminasi cepat dengan makanan normal 5. Tidak dibenarkan memberikan susu formula khusus 6. Tidak dibenarkan memberikan susu yang diencerkan 7. ASI diteruskan 8. Suplemen dnegan CRO ( CRO rumatan ) 9. Anti diare tidak diperlukan

24

B. Dehidrasi Berat Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 10% untuk bayi dan anak dan menunjukkan gangguan tanda-tanda vital tubuh ( somnolen-koma, pernafasan Kussmaul, gangguan dinamik sirkulasi ) memerlukan pemberian cairan elektrolit parenteral. Penggantian cairan parenteral menurut panduan WHO diberikan sebagai berikut 3,4,5 : 1. Usia <12 bln: 30ml/kgbb/1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/5jam 2. Usia >12 bln: 30ml/kgbb/1/2-1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/2-2½ jam 3. Walaupun pada diare terapi cairan parenteral tidak cukup bagi kebutuhan penderita akan kalori, namun hal ini tidaklah menjadi masalah besar karena hanya menyangkut waktu yang pendek. Apabila penderita telah kembali diberikan diet sebagaimana biasanya . Segala kekurangan tubuh akan karbohidrat, lemak dan protein akan segera dapat dipenuhi. Itulah sebabnya mengapa pada pemberian terapi cairan diusahakan agar penderita bila memungkinkan cepat mendapatkan makanan / minuman sebagai biasanya bahkan pada dehidrasi ringan sedang yang tidak memerlukan terapi cairan parenteral makan dan minum tetap dapat dilanjutkan.7 C. Pemilihan jenis cairan Cairan Parenteral dibutuhkan terutama untuk dehidrasi berat dengan atau tanpa syok, sehingga dapat mengembalikan dengan cepat volume darahnya, serta memperbaiki renjatan hipovolemiknya. Cairan Ringer Laktat (RL) adalah cairan yang banyak diperdagangkan dan mengandung konsentrasi natrium yang tepat serta cukup laktat yang akan dimetabolisme menjadi bikarbonat. Namun demikian kosentrasi kaliumnya rendah dan tidak mengandung glukosa untuk mencegah hipoglikemia. Cairan NaCL dengan atau tanpa dekstrosa dapat dipakai, tetapi tidak mengandung elektrolit yang dibutuhkan dalam jumlah yang cukup. Jenis cairan parenteral yang saat ini beredar dan dapat memenuhi kebutuhan sebagai cairan pengganti diare dengan dehidrasi adalah Ka-EN 3B.16 Sejumlah cairan rehidrasi oral dengan osmolaliti 210 – 268 mmol/1 dengan Na berkisar 50 – 75 mEg/L, memperlihatkan efikasi pada diare anak dengan kolera atau tanpa kolera.3

25

Komposisi cairan Parenteral dan Oral : Osmolalitas (mOsm/L) NaCl 0,9 %

Glukosa(g/L) Na+(mEq/L) CI-(mEq/L) K+(mEq/L) Basa(mEq/L)

308

-

154

154

-

-

428

50

77

77

-

-

253

50

38,5

38,5

-

-

Riger Laktat

273

-

130

109

4

Laktat 28

Ka-En 3B

290

27

50

50

20

Laktat 20

Ka-En 3B

264

38

30

28

8

Laktat 10

311

111

90

80

20

Citrat 10

245

70

75

65

20

Citrat 10

213

60

60

70

20

Citrat 3

NaCl 0,45 %+D5 NaCl 0,225%+D5

Standard WHOORS Reduced osmalarity WHO-ORS EPSGAN recommendation

26

Komposisi elektrolit pada diare akut :

Komposisi rata-rata elektrolit mmol/L

Macam

Diare Kolera Dewasa Diare Kolera Balita Diare Non Kolera Balita

Na

K

Cl

HCO3

140

13

104

44

101

27

92

32

56

26

55

14

Sumber : Ditjen PPM dan PLP,19999

1.8.2 Terapi Medikamentosa Antibiotik tidak diberikan pada kasus diare cair akut, karena sebagian besar diare infeksi disebabkan oleh rotavirus yang bersifat self limited dan tidak dapat dibunuh oleh antibiotik.1,2 Pemberian antibiotik dilakukan atas indikasi yaitu pada diare berdarah dan kolera.1,2,4 Pada disentri diberikan antibiotika oral selama 5 hari yang masih sensitif terhadap Shigella menurut pola kuman setempat. Dahulu semua kasus disentri pada tahap awal diberi antibiotika kotrimoksazol dengan dosis 5-8mg/KgBB/hari. Namun saat ini telah banyak strain Shigella yang resisten terhadap amplisilin, amoksisilin, mentronidazol,tetrasiklin, golongan aminoglikosida, kloramfenikol, sulfonamid, dan kotromoksazol sehingga WHO tidak merekomendasikan penggunaan obat tersebut. Obat pilihan untuk pengobatan disentri berdasarkan WHO 2005 adalah golongan Quinolon seperti siprofloksasin dengan dosis 3050mg/KgBB/hari dibagi dalam 3 dosis selama 5 hari. Pemantauan dilakukan setelah 2 hari pengobatan, dilihat apakah ada perbaikan tanda-tanda seperti tidak adanya demam, diare berkurang, darah dalam feses berkurang dan peningkatan nafsu makan. Jika tidak ada perbaikan, maka amati adanya penyulit, hentikan pemberian antibiotik sebelumnya dan berikan antibiotik yang sensitif terhadap Shigella berdasarkan area.1 27

A. Antibiotika pada diare Penyebab

Antibiotik Pilihan

Alternatif

Kolera

Tetracycline

Erythromycin

12,5 mg/kgBB

12,5 mg/kgBB

4x sehari selama 3 hari

4x sehari selama 3 hari

Ciprofloxacin

Pivmecillinam

15 mg/kgBB

20 mg/kgBB

2x sehari selama 3 hari

4x sehari selama 5 hari

Shigella dysentery

Ceftriaxone 50-100 mg/kgBB 1x sehari IM selama 2-5 hari Amoebiasis

Metronidazole 10 mg/kgBB 3x sehari selama 5 hari (10 hari pada kasus berat)

Giardiasis

Metronidazole 10 mg/kgBB 3x sehari selama 5 hari

B. Menanggulangi Penyakit Penyerta Anak yang menderita diare mungkin juga disertai dengan penyakit lain. Sehingga dalam menangani diarenya juga perlu diperhatikan penyakit penyerta yang ada. Beberapa penyakit penyerta yang sering terjadi bersamaan dengan diare antara lain : infeksi saluran nafas, infeksi susunan saraf pusat, infeksi saluran kemih, infeksi sistemik lain (sepsis,campak ), kurang gizi, penyakit jantung dan penyakit ginjal 8. 28

I.9 Komplikasi Ganguan elektrolit A. Hipernatremia B. Hiponatremia C. Hiperkalemia D. Hipokalemia

I.10 Pencegahan 1) Mencegah penyebaran kuman patogen penyebab diare kuman-kuman pathogen penyebab diare umumnya disebarkan secara fekal-oral. Pemutusan penyebaran kuman penyebab diare perlu difokuskan pada cara penyebaran ini. Upaya pencegahan diare yang terbukti efektif, meliputi: A. Pemberian ASI yang benar B. Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI C. Penggunaan air bersih yang cukup D. Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis buang air besar dan sebelum makan E. Penggunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota keluarga F. Membuang tinja bayi yang benar 2) Memperbaiki daya tahan tubuh pejamu (host) Cara-cara yang dapat dilakukan untuk meningkatkan daya tahan tubuh anak dan dapat mengurangi resiko diare, antara lain: a. Memberi ASI paling tidak sampai usia 2 tahun b. Meningkatkan nilai gizi makanan pendamping ASI dan member makan dalam jumlah yang cukup untuk memperbaiki status gizi anak c. Imunisasi campak

29

I.11 Prognosis Dengan penggantian cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan terapi antimikrobial jika diindikasikan, prognosis diare hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. Penderita dipulangkan apabila ibu sudah dapat/sanggup membuat/memberikan oralit kepada anak dengan cukup walaupun diare masih berlangsung dan diare bermasalah atau dengan penyakit penyerta sudah diketahui dan diobati

30

II. Diare Kronis dan Diare Persisten II.1 Definisi Diare kronis dan diare persisten seringkali dianggap suatu kondisi yang sama. Ghishan menyebutkan diare kronis sebagai suatu episode diare lebih dari 2 minggu, sedangkan kondisi serupa yang disertai berat badan menurun atau sukar naik oleh WalkerSmith et al. didefinisikan sebagai diare persisten. Definisi diare kronis menurut Bhutta adalah episode diare lebih dari dua minggu, sebagian besar disebabkan diare akut berkepanjangan akibat infeksi. The American Gastroenterological Association adalah episode diare yang berlangsung lebih dari 4 minggu, oleh etiologi non-infeksi serta memerlukan pemeriksaan lebih lanjut. II.2 Epidemiologi Diare persisten/kronis mencakup 3-20% dari seluruh episode diare pada balita. Insidensi diare persisten di beberapa negara berkembang berkisar antara 7-15% setiap tahun dan menyebabkan kematian sebesar 36-54% dari seluruh kematian akibat diare. Hal ini menunjukkan bahwa diare persisten dan kronis menjadi suatu masalah kesehatan yang mempengaruhi tingkat kematian anak di dunia. Di Indonesia, prevalensi diare persisten/kronis sebesar 0,1%, dengan angka kejadian tertinggi pada anak-anak berusia 6-11 bulan. II.3 Patogenesis / Patofisiologi Patogenesis diare kronis melibatkan berbagai faktor yang sangat kompleks. Pertemuan Commonwealth Association of Pediatric Gastrointestinal and Nutrition (CAPGAN) menghasilkan suatu konsep pathogenesis diare kronis yang menjelaskan bahwa paparan berbagai faktor predisposisi, baik infeksi maupun non-infeksi akan menyebabkan rangkaian proses yang pada akhirnya memicu kerusakan mukosa usus dan mengakibatkan diare kronis. Seringkali diare kronis dan diare persisten tidak dapat dipisahkan, sehingga beberapa referensi hanya menggunakan salah stau istilah untuk menerangkan kedua jenis diare tersebut. Meskipun sebenarnya definisi diare persisten dan diare kronis berbeda, namun, kedua jenis diare tersebut lebih sering dianggap sebagai diare oleh karena infeksi.

31

Bagan 1 Konsep pathogenesis diare persisten dan kronis

Bagan 2 Alur perjalanan diare akut menjadi diare persisten

Dua faktor utama mekanisme diare kronis adalah faktor intralumen dan faktor mucosal. Faktor intralumen berkaitan dengan proses pencernaan dalam lumen termasuk gangguan pankreas, hepar, dan brush border membrane. Faktor mucosal adalah faktor yang mempengaruhi pencernaan dan penyerapan, sehingga berhubungan dengan segala proses

32

yang mengakibatkan perubahan integritas membrane mukosa usus, ataupun gangguan pada fungsi transport protein. Secara umum, patofisiologi diare kronis/persisten digambarkan secara jelas oleh Ghishan, dengan membagi menjadi lima mekanisme, yakni: 1. Sekretoris Diare sekretorik adalah diare yang terjadi akibat aktifnya enzim adenil siklase. Enzim ini selanjutnya akan mengubah ATP menjadi cAMP. Akumulasi cAMP intrasel akan menyebabkan sekresi aktif ion klorida, yang akan diikuti secara positif ileh air, natrium, kaliumm dan bikarbonat ke dalam lumen usus sehingga terjadi diare dan muntah-muntah sehingga penderita cepat jatuh ke dalam keadaan dehidrasi. Pada anak, diare sekretorik ini sering disebabkan oleh toksin yang dihasilkan oleh mikroorganisme Vibrio, ETEC, Shigella, Clostridium, Salmonella, Campylobacter. Toksin yang dihasilkannya tersebut akan merangsang enzim adenil siklase, selanjutnya enzim tersebut akan mengubah ATP menjadi cAMP. Diare sekretorik pada anak paling sering disebabkan oleh kolera. Gejala dari diare sekretorik ini adalah 1) diare yang cair dan bila disebabkan oleh vibrio biasanya hebat dan berbau amis, 2) muntah-muntah, 3) tidak disertai dengan panas badan, dan 4) penderita biasanya cepat jatuh ke dalam keadaan dehidrasi. 2. Osmotik Diare osmotik adalah diare yang disebabkan karena tingginya tekanan osmotik pada lumen usus sehingga akan menarik cairan dari intra sel ke dalam lumen usus, sehingga terjadi diare berupa watery diarrhea. Paling sering terjadinya diare osmotik ini disebabkan oleh malabsorpsi karbohidrat. Monosakarida biasanya diabsorpsi baik oleh usus secara pasif maupun transpor aktif dengan ion Natrium. Sedangkan disakarida harus dihidrolisa dahulu menjadi monosakarida oleh enzim disakaridase yang dihasilkan oleh sel mukosa. Bila terjadi defisiensi enzim ini maka disakarida tersebut tidak dapat diabsorpsi sehingga menimbulkan osmotic load dan terjadi diare. Disakarida atau karbohidrat yang tidak dapat diabsorpsi tersebut akan difermentasikan di flora usus sehingga akan terjadi asam laktat dan gas hidrogen. Adanya gas ini terlihat pada perut penderita yang kembung (abdominal distention), pH tinja asam, dan pada pemeriksaan 33

dengan klinites terlihat positif. Perlu diingat bahwa enzim amilase pada bayi, baru akan terbentuk sempurna setelah bayi berusia 3-4 bulan. Oleh sebab itu pemberian makanan tambahan yang mengandung karbohidrat kompleks tidak diberikan sebelum usia 4 bulan, karena dapat menimbulkan diare osmotik. Gejala dari diare osmotik adalah 1) tinja cair/watery diarrhae akan tetapi biasanya tidak seprogresif diare sekretorik, 2) tidak disertai dengan tanda klinis umum seperti panas, 3) pantat anak sering terlihat merah karena tinja yang asam, 4) distensi abdomen, 5) pH tinja asam dan klinitest positif. Bentuk yang paling sering dari diare osmotik ini adalah intoleransi laktosa akibat defisiensi enzim laktase yang dapat terjadi karena adanya kerusakan mukosa usus. Dilaporkan kurang lebih sekitar 25-30% dari diare oleh rotavirus terjadi intoleransi laktosa. 3. Mutasi protein transport Mutasi protein CLD (Congenital Chloride Diarrhea) yang mengatur pertukaran ion Cl-/HCO3- pada sel brush border apical usus uleo-colon, berdampak pada gangguan absorpsi Cl- dan menyebabkan HCO3- tidak dapat tersekresi. Hal ini berlanjut pada alkalosis metabolic dan pengasaman isi usus yang kemudian mengganggu proses absorpsi Na+. Kadar Cl- dan Na+ yang tinggi di dalam usus memicu terjadinya diare dengan mekanisme osmotik. Pada kelainan ini, anak mengalami diare cair sejak prenatal dengan konsekuensi polihidramnion, kelahiran premature dan gangguan tumbuh kembang. Kadar klorida serum rendah, sedangkan kadar klorida di tinja tinggi. Kelainan ini telah dilaporkan di berbagai daerah di dunia seperti Amerika Serikat, Kanada, hampir seluruh negara di Eropa, Timur Tengah, Jepang dan Vietnam. Selain mutasi pada penukar Cl-/HCO3-, didapat juga mutasi pada penukar Na+/H+ dan Na+-protein pengangkut asam empedu. 4. Pengurangan luas permukaan anatomi usus Oleh karena berbagai gangguan pada usus, pada kondisi-kondisi tertentu se[erti necrotizing enterocolitis, volvulus, atresia intestinal, penyakit Crohn, dan lain-lain, diperlukan pembedahan, bahkan pemotongan bagian usus yang kemudia menyebabkan short bowel syndrome. Diare dengan pathogenesis ini ditandai dengan kehilangan cairan dan elektrolit yang masif, serta malabsorbsi makro dan mikronutrien.

34

5. Perubahan pada gerakan usus Hipomotilitas usus akibat berbagai kondisi seperti, malnutrisi, scleroderma, obstruksi usus, dan diabetes mellitus mengakibatkan pertumbuhan bakteri berlebih di usus. Pertumbuhan bakteri yang berlebihanmenyebabkan dekonjugasi garam empedu yang berdampak meningkatnya jumlah cAMP intraseluler, seperti pada mekanisme diare sekretorik. Perubahan gerakan usus pada diabetes mellitus terjadi akibat neuropati saraf otonom, misalnya saraf adrenergic, yang pada kondisi normal berperan sebagai antisekretori dan atau proabsortif cairan usus, sehingga gangguan pada fungsi saraf ini memicu terjasinya diare. Karakteristik Tinja dan Menentukan Asalnya Karakteristik

Usus Kecil

Usus Besar

Tampilan

Watery

Mukoid dan/atau berdarah

Volume

Banyak

Sedikit

Frekuensi

Meningkat

Meningkat

Darah

Kemungkinan positif tetapi tidak

Kemungkinan darah segar

Tinja

pernah darah segar pH

Kemungkinan <5,5

>5,5

Substansi

Kemungkinan positif

Negatif

WBC

< 5 / LPK

Kemungkinan > 10 /LPK

Serum WBC

Normal

Kemungkinan leukositosis

pereduksi

(bandemia) Organisme

Virus (Rotavirus, Adenovirus,

Bakteri invasif (E.coli, Shigella sp.,

Calicivirus, Astrovirs, Norwalk virus) Salmonella sp., Campylobacter sp, Yersinia sp., Aeromonas sp, Plesiomonas sp) 35

Toksin bakteri (E.coli, C. perfringens, Toksin bakteri (Clostridium difficile Vibrio spesies) Parasit (Giardia sp., Cryptosporodium Parasit (Entamoeba histolytica) sp.)

II.4 Manifestasi Klinis (Komplikasi) Penurunan nafsu makan, muntah, demam, adanya lendir dalam tinja, dan gejalagejala flu, lebih banyak ditemukan pada diare persisten dibandingkan diare akut. Gejala lain yang mungkin timbul tidak khas, karena sangat terkait dengan penyakit yang mendasarinya. II.5 Diagnosis Evaluasi pada pasien dengan diare kronis/persisten, meliputi: a. Anamnesis Anamnesis harus dapat menjelaskan perjalanan penyakit diare, antara lain saat mulainya diare, frekuensi diare, kondisi tinja meliputi penampakan konsistensi, adanya darah atau lendir, gejala ekstraintestinal seperti gejala infeksi saluran pernafasan bagian atas, failure to thrive sejak lahir (cystic fibrosis), terjadinya diare sesudah diberikan susu atau makanan tambahan, buah-buahan (defisiensi sukrase-isomerase), hubungan dengan serangan sakit perut dan muntah (malrotasi), diare sesudah gangguan emosi atau kecemasan (irritable colon syndrome), riwayat pengobatan antibiotika sebelumnya (antibiotic associated diarrhea) b. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan yang cermat keadaan umum pasien, status dehidrasi, pemeriksaan abdomen, ekskoriasi pada bokong, manifestasi kulit, juga penting untuk mengukur berat badan, tinggi badan, lingkar kepala, perbandingan berat badan terhadap tinggi badan, gejala kehilangan berat badan, menilai kurva pertumbuhan, dan sebagainya. c. Pemeriksaan laboratorium 1) Pemeriksaan darah Pemeriksaan darah standar meliputi pemeriksaan hitung darah lengkap, elektrolit, ureum darah, tes fungsi hati, vitamin B12 folat, kalsium, feritin, laju endap darah, dan protein C-reaktif. 2) Pemeriksaan tinja 36

A) Makroskopis : warna , konsistensi, adanya darah, lender. B) Mikroskopis : 1. Darah samar dan leukosit

yang positif (>10/lpb) menunjukkan

kemungkinan adanya peradangan pada kolon bagian bawah. 2. pH tinja yang rendah menunjukkan adanya maldigesti dan malabsorbsi karbihidrat di dalam usus kecil yang diikuti fermentasi oleh bakteri yang ada di dalam kolon 3. Clinitest, untuk memeriksa adanya substansi reduksi dalam sample tinja yang masih baru, yang menunjukkan adanya malabsorbsi karbohidrat 4. Breath hydrogen test digunakan untuk evaluasi malabsorbsi karbohidrat 5. Uji kualitatif ekskresi lemak di dalam tinja dengan pengecatan butir lemak, merupakan skrining yang cepat dan sederhana untuk menentukan adanya malabsorbsi lemak 6. Biakan kuman dalam tinja untuk mendapat informasi tentang flora usus dan kontaminasi 7. Pemeriksaan parasit (Giardia lamblia, cacing) d. Pemeriksaan radiologi/endoskopi: Pada saluran gastrointestinal membantu mengidentifikasi cacat bawaan (malrotasi, stenosis) dan kelainan-kelainan seperti limfangiektasis, inflammatory bowel disease, penyakit Hirschsprung, enterokolitis nekrotikans.

II.6 Terapi Manajemen diare persisten harus dilakukan secara bertahap meliputi: a. Penilaian awal, resusitasi, dan stabilisasi Pada tahap ini, perlu dilakukan penilaian status dehidrasi dan rehidrasi secepatnya. Diare persisten seringkali disertai gangguan elektrolit sehingga perlu dilakukan koreksi elektrolit, khususnya pada kondisi hipokalemia dan asidosis. Pemberian antibiotic spectrum luas harus dipertimbangkan pada anak-anak yang menunjukkan gambaran kondisi kegawatan atau infeksi sistemik sebelum hasil kultur diperoleh. b. Pemberian nutrisi 1. Kebutuhan dan jenis diet pada diare persisten/kronis Kebutuhan energy dan protein pada diare persisten/kronis berturutturut sebesar 100kcal/kg/hari dan 2-3 g/kg/hari, sehingga diperlukan 37

asupan yang mengandung energy 1kcal/g. Pilihan terapi nutrisi dapat meliputi: A) Diet elemental Komponen-komponen yang terkandung dalam diet elemental terdiri atas asam amino kristalin atau protein hidrosilat, mono- atau disakarida, dan kombinasi trigliserida rantai panjang atau sedang. Diet elemental mayoritas hanya digunakan di negara maju. B) Diet berbahan dasar susu Diet berbahan dasar susu yang utama adalah ASI. ASI memiliki keunggulan dalam mengatasi dan mencegah diare persisten, antara lain mengandung nutrisi dalam jumlah yang mencukupi, kadar laktosa yang tinggi (7 gram laktosa/100 gram ASI, pada susu non-ASI sebanyak 4,8 gram laktosa/100 gram) namun mudah diserap oleh system pencernaan bayi, serta membantu pertahanan tubuh dalam mencegah infeksi. Proses

pencernaan

ASI

di

lambung

berlangsung

lebih

cepat

dibandingkan susu non-ASI, sehingga lambung cepat kembali ke kondisi pH rendah, dengan demikian dapat mencegah invasi bakteri ke dalam saluran pencernaan. ASI juga membantu mempercepat pemulihan jaringan usus pasca infeksi karena mengandung epidermal growth factors. C) Diet berbahan dasar daging ayam Keunggulan makanan berbahan dasar ayam antara lain bebas laktosa, hipoosmolar, dan lebih murah. c. Pemberian mikronutrien Defisiensi zinc, vitamin A, dan besi pada diare persisten/kronis diakibatkan asupan nutrisi yang tidak adekuat dan pembuangan mikronutrien melalui defekasi. WHO (2006) merekomendasikan suplementasi zinc untuk anak berusia ≤ 6 bulan sebesar 10 mg (½ tablet) dan untuk anak berusia > 6 bulan sebesar 20 mg (1 tablet), dengan masa pemberian 10-14 hari pemberian zinc menurunkan probabilitas pemanjangan diare akut sebesar 24% dan mencegah kegagalan terapi diare persisten sebesar 42%.

38

Terapi farmakologis Terapi antibiotik rutin tidak direkomendasikan karena terbukti tidak efektif. Antibiotik diberikan hanya jika terdapat tanda-tanda infeksi, baik infeksi intestinal maupun ekstra-intestinal. Jika dalam tinja didapatkan darah, segera diberikan antibiotic yang sensitive untuk shigellosis. Metronidazole oral (50mg/kg dalam 3 dosis terbagi) diberikan pada kondisi adanya trofozoit Entamoeba histolytica dalam sel darah, adanya trofozoit Giardia lamblia pada tinja, atau jika tidak didapatkan perbaikan klinis pada pemberian dua antibiotic berbeda yang biasanya efektif untuk Shigella. Jika dicurigai penyebab adalah infeksi lainnya, antibiotic disesuaikan dengan hasil biakan tinja dan sensitivitas. II.7 Follow up Follow up diperlukan untuk memantau tumbuh kembang anak sekaligus memantau perkembangan hasil terapi. Anak-anak yang tidak menunjukkan perbaikan dengan terapi diare persisten membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut untuk menyingkirkan kemungkinan intractable diarrhea, yaitu diare yang berlangsung ≥ 2 minggu di mana 50% kebutuhan cairan anak harus diberikan dalam bentuk intravena. Diare ini banyak ditemukan di negara maju, dan berhubungan dengan kelainan genetic. Kegagalan manajemen nutrisi ditandai dengan adanya peningkatan frekuensi berat badan dalam waktu 7 hari.

39

Bagan Diagram Manajemen Diare Persisten

II.8 Faktor Risiko dan Pencegahan Malnutrisi, defisiensi mikronutrien dan defisiensi status imun pasca infeksi atau trauma menyebabkan terlambatnya perbaikan mukosa usus, sehingga menjadi kontribusi utama terjadinya diare persistensi.

40

Faktor-faktor risiko terjadinya diare persisten Faktor bayi

Bayi berusia < 12 bulan Berat badan lahir rendah (<2500 gram0 Bayi atau anak dengan malnutirsi Anak-anak dengan gangguan imunitas Riwayat infeksi slauran nafas

Faktor maternal

Ibu berusia muda dengan pengalaman yang terbatas dalam merawat bayi Tingkat pendidikan dan pengetahuan ibu mengenai higienis, kesehatan dan gizi, baik menyangkut ibu sendiri ataupun bayi Pengetahuan, sikap, dan perilaku dalam pemberian ASI serta makanan pendamping ASI

Pemberian susu pada bayi

Pengenalan susu non-ASI Penggunaan botol susu

Riwayat infeksi sebelumnya

Riwayat diare akut dalam waktu dekat (khususnya pada bayi < 12 bulan) Riwayat diare persisten sebelumnya

Penggunaan obat sebelumnya

Obat antidiare, karena berhubungan dengan

menurunnya

motilitas

gastrointestinal Antimikroba, termasuk antibiotic dan anti-parasit

41

II.9 Diare Persisten pada Kondisi Khusus II.9.1. Diare persisten pada infeksi HIV Diare persisten merupakan salah satu manifestasi klinis yang banyak dijumpai pada penderita HIV. Studi di Zaire menunjukkan bahwa insidensi diare persisten 5x lebih tinggi pada anak-anak dengan staus HIV seropositif. Faktor penting yang meningkatkan kerentanan anak-anak dengan HIV terhadap kejadian diare persisten adalah jumlah episode diare akut sebelumnya. Setiap episode diare akut pada pasien HIV meningkatkan risiko 1,5x untuk terjadinya diare persisten. Parthasarathy (2006) mengemukakan bahwa skrining yang dilakukan di India menunjukkan 4,1% anak dengan diare persisten berstatus HIV seropositif. Meskipun pathogenesis virus HIV dalam menyebabkan diare pada anak-anak balum diketahui secara jelas, diduga kejadian diare persisten pada kasus HIV terkait dengan perubahan status imunitas. Pada infeksi HIV, terjadi penurunan kadar CD4, IgA sekretorik, dan peningkatan CD 8 lamina propia. Perubahan keadaan ini memacu pertumbuhan bakteri. Berbagai pathogen dari kelompok virus, bakteri, dan parasit dapat menyebabkan diare persisten pada HIV. Attili et al (2006) menyebutkan bahwa parasit yang terbanyak dijumpai pada penderita HIV dengan diare persisten adalah Entamoeba histolytica (17,1%). Isidensi infeksi oportunistik ini meningkat pada keadaan kadar CD4 yang rendah. Schmidt (1997) mengemukakan bahwa microsporodia adalah parasit terbanyak penyebab diare persisten pada HIV. Parasit ini menyebabkan pemendekan dan pengurangan luas permukaan villi usus, meskipun kondisi ini juga didapatkan pada pasien-pasien HIV tanpa gejala diare persisten. Selain itu, insidensi defisiensi lactase lebih tinggi pada pasien HIV dengan infeksi microsporidiasis. Grohmann et al (1993) menyatakan bahwa Astrovirus, Picobirnavirus, Calicivirus, dan Adenovirus adalah enterovirus terbanyak pada HIV dengan diare. II.9.2. Diare persisten pada keganasan Beberapa tumor dapat menghasilkan hormone yang secara langsung menstimulus sekresi usus dan menyebabkan diare. Ada pula tumor yang dapat menyebabkan gangguan pada absorpsi nutrient dan berdampak pada diare. Pada pancreatic cholera, terbentuk neoplasma sel endokrin pada pankreas yang menghasilkan suatu neurotransmitter dan memicu terjadinya sekresi berlebihan di usus. Pada sindrom carcionoid, terbentuk tumor carcinoid yang mensekresi serotonin, bradikinin, prostaglandin, dan substansi P yang ke semuanya menstimulus proses sekresi usus. Karsinoma meduller tiroid menghasilkan 42

kalsitonin yang menstimulus sekresi di usus, menyebabkan sekitar 30% penderita karsinoma tersebut mengalami diare. Pada sindroma Zollinger-Ellison (gastrinoma), peningkatan produksi asam lambung yang disebabkan tumor penghasil gastrin dapat mengganggu enzim pencernaan dan menyebabkan presipitasi asam empedu sehingga menyebabkan malabsorpsi zat nutrien. Pada diare jenis ini, tinja memiliki pH yang rendah. Diare pada keganasan juga berhubungan dengan efek samping kemoterapi. Kemoterapu menyebabkan peradangan membrane mukosa traktus gastrointestinal (mukositis). Agen-agen kemoterapi yang sering berkaitan dengan diare adalah 5-Fluorouracil dan Irinotecan. 5Fluorouracil menginduksi diare melalui peningkatan rasio jumlah kripta terhadap villi, sehingga meningkatkan sekresi cairan ke lumen usus. II.10 Prognosis Prognosis diare kronik ini sangat tergantung pada penyebabnya.Prognosis adalah baik, Pada penyakit endokrin,prognosis tergantung pada penyakit dasarnya.Pada penyebab obat-obatan,tergantung

pada

kemampuan

untuk

menghindari

pemakaian

obat-obat

tersebut.Pada pasca bedah prognosis tergantung pada sejauh mana akibat tindakan operasi pada penderita di samping faktor penyakit dasarnya sendiri.

43

BAB III KESIMPULAN

Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbilitas dan mortalitas anak di negara yangsedang berkembang termasuk di Indonesia. Diare didefinisikan sebagai peningkatan dari frekuensi tinja atau konsistensinya menjadi lebih lunak sehingga dianggap abnormal oleh ibunya. Secara garis besar, diare dibagi menjadi diare akut dan diare kronis atau persisten. Diare akut merupakan masalah yang sering terjadi baik di negara berkembang maupun negara maju. Sebagian besar disebabkan oleh rotavirus sehingga bersifat self-limiting dan hanya perlu diperhatikan keseimbangan cairan dan elektrolit. Bila ada tanda dan gejala diare akut karena infeksi bakteri dapat diberikan terapi antimikrobial secara empirik, yang kemudian dapat dilanjutkan dengan terapi spesifik sesuai dengan hasil kultur. Pengobatan simtomatik dapat diberikan karena efektif dan cukup aman bila diberikan sesuai dengan aturan. Prognosis diare akut infeksi bakteri baik, dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. Pencegahannya dapat dilakukan dengan higiene dan sanitasi yang baik. Diare kronis merupakan diare yang berlangsung dalam waktu lebih dari dua minggu. Penyebab diare kronis sangat banyak namun penyebab tersering pada bayi dan anak adalah malabsorpsi dan proses infeksi. Penatalaksanaan diare kronis pada prinsipnya harus dikerjakan bersama-sama dengan pemberian nutrisi yang cukup untuk memenuhi atau memelihara pertumbuhan normal. Malnutrisi kalori dan protein harus dihindari sebisa mungkin karena hal tersebut dapat menjadi variable pengganggu yang memperlambat atau menghambat pengembalian ke fungsi usus normal.

44

DAFTAR PUSTAKA

1. Juffire M, Mulyani NS. Modul Pelatihan Diare. UKK GastroHepatologi IDAI.2009. 2. Subagyo B, Santoso NB, 2012, Diare Akut, dalam Buku Ajar GastroenterologiHepatologi, ed 1. Jilid 1,Badan Penerbit IDAI, Jakarta, hal 87-119. 3. Suraatmaja S. 2007, Diare Akut, dalam Kapita Selekta Gastroenterologi Anak, ed 2, Sagung Seto, Jakarta, hal1-24. 4. Pudjiadi A.H dkk, 2009, Diare Akut, dalam Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jilid 1. Badan Penerbit IDAI, Jakarta, hal 58-62. 5. Departemen kesehatan RI Profil Kesehatan Indonesia 2001. Jakarta 2002 6. Dwipoerwantoro PG.Pengembangan rehidrasi perenteral pada tatalaksana diare akut dalam kumpulan makalah Kongres Nasional II BKGAI Juli 2003 7. Sinuhaji AB Peranan obat antidiare pada tatalaksana diare akut dalam kumpulan makalah Kongres Nasional II BKGAI juli 2003 8. Suharyono.Terapi nutrisi diare kronik Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan ilmu Kesehatan Anak ke XXXI, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 1994 9. Ditjen PPM&PLP Depkes RI.Tatalaksana Kasus Diare Bermasalah. Depkes RI 1999 ; 31

45