Bab I.docx

BAB I PENDAHULUAN

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

BAB III RESUME GAWAT DARURAT

IDENTITAS KLIEN Inisial Nama

: Tn. D. K

Umur

: 24 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Tuminting

Tgl/Jam Masuk

: 20-02-2019/Jam 14.00

Tlg/Jam Pengkajian

: 20-02-2019/Jam

Diagnosa Medis

: Fraktur Crusis Dextra Tertutup

1.

Pengkajian kondisi mental A

: Klien dalam keadaan sadar sepenuhnya GCS 15 = E4, V5, M6

V

: -

P

: -

U

: -

2. Primary Survey Airway Jalan nafas paten, tidak ada sumbatan pada jalan nafas

Breathing Klien bernafas secara spontan dengan frekuensi 20x/m, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan

Circulation Akral hangat, tidak ada sianosis Capillary refill time <2 detik

Disability Kesadaran compos mentis GCS 15 = E4, V5, M6

3.

Secondary Survey EKG/Exposure : -

Fluid dan Farenheit Terpasang IVFD cairan nacl 0,9% 20 tpm

Vital Sign TD 110/70 mmHg, N 80x/m, SB 37˚C, R 20x/m

Keluhan Utama Nyeri

Riwayat Keluhan Utama Tn. D. K datang di RSUP Prof Kandou Manado dengan keluhan utama nyeri tungkai bawah. Awalnya klien sedang mengendarai sepeda motor, tiba-tiba ada mobil dari belakang hendak melalui motor klien dan langsung menyenggol motor klien, klien langsung terjatuh dari motor. Muntah (-), pingsan (-). Selang beberapa waktu klien di bawah ke RS terdekat setelah itu dirujuk ke RSUP Prof Kandou untuk penanganan selanjutnya.

Riwayat Penyakit Sekarang Saat dikaji, klien mengatakan nyeri di tungkai bawah kanan akibat KLL. Nyeri dirasakan bersifat hilang timbul, nyeri bertambah jika pada bagian fraktur digerakan, skala nyeri 4 (sedang), durasi <30 menit. Tampak bengkak, tampak luka lecet di punggung tangan kanan, siku tangan kanan/kiri. Keluarga mengatakan aktivitas klien saat ini di bantu.

Riwayat Penyakit Dahulu/Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di RS dan dalam kleuarga ada yang menderita penyakit keturunan hipertensi yaitu ayah klien.

4.

Head to Toe Kepala Inspeksi : Simetris, rambut hitam merata Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

Mata Inspeksi : Simetris, tidak ada katarak, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Hidung Inspeksi : Simetris, tidak ada cairan/darah, tidak ada pernafasan cuping hidung

Mulut Inpeksi : Simetris, mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis

Leher Inpeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan

Dada Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris Palpasi : Tidak ada nyeri tekan Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler

Perut Inspeksi : Simetris, tidak ada bekas operasi

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan Auskultasi : bising usus 10x/ Perkusi : Bunyi timpani

Kelamin Inspeksi : Terpasang kateter, kebersihan cukup

Ekstremitas Atas Pergerakan baik, terdapat luka di punggung tangan kanan dan siku kiri kanan

Ekstremitas Bawah Pada bagian kaki kanan (tibia-fibula) tidak bisa di gerakan, kondisi sekitar fraktur bengkak dan memar dan ada luka lecet di lutut.

Anus Inspeksi : Tidak ada hemoroid

Kulit Teraba hangat, turgor kulit baik

Psikososial Klien tampak tenang, sudah di edukasi oleh dokter mengenai kondisi penyakit dan tindakan yang akan di lakukan

5.

Pemeriksaan Penunjang  Foto Rontgen Fraktur Cruvis Dextra Tertutup  Therapy Injeksi ketorolac 30 mg/8 jam (iv) Injeksi ceftriaxone 1 gr/12 jam (iv) Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam (iv)

KLASIFIKASI DATA DATA SUBJEKTIF 1. Klien

mengatakan

DATA OBJEKTIF nyeri

1. Tampak bengkak dibagian fraktur

dirasakan bersifat hilang timbul, 2. Tampak

luka

lecet

nyeri bertambah jika pada bagian

punggung

fraktur digerakan, skala nyeri 4

bagian siku kiri/kanan

(sedang), durasi <30 menit 2. Keluarga

klien

mengatakan

aktivitas klien saat ini dibantu oleh keluarga dan perawat

tangan

dibagian

kanan

dan

3. Tampak memar dibagian fraktur 4. Klien tampak selalu dibantu oleh keluarga dan perawat 5. Klien muntah,

tidak

pingsann,

kesadaran

tidak compos

mentis 6. Hasil foto rontgen: fraktur cruris dextra tertutup 7. Klien tamoak tidak melakukan apa-apa 8. Terpasang IVFD NaCl 0,9% 20tpm 9. Terpasang kateter urine

ANALISA DATA No.

DATA

ETIOLOGI

MASALAH KEPERAWATAN

1.

Data Subjektif: -

Fraktur

Klien

mengatakan

nyeri

dirasakan

↓ Diskontinuitas

bersifat hilang timbul,

tulang

nyeri bertambah jika

↓

pada bagian fraktur

Pergeseran fragmen

digerakan, skala nyeri

tulang

4 (sedang), durasi <30

↓

menit

Kerusakan jaringan

Data Objektif:

sekitar

-

Keadaan umum klien tampak lemah

-

Tampak

Pengeluaran zat

bengkak

dibagian fraktur -

Tampak luka lecet di punggung

tangan

kanan dan dibagian siku kiri/kanan -

Tampak

↓

bradikinin prostaglandin kemudian merangang ujung reseptor saraf yang kemudian

memar

dibagian fraktur

membantu transisi nyeri ↓ Impuls sampai ke otak melalui ervus ke kornu dorsalis pada spina cord ↓ Pesan diterim oleh thalamus sebagai pusat sensori pada

Nyeri Akut

otak ↓ Impuls dikirim ke korteks dimana intensitas dan lokasi nyeri dirasakan ↓ Nyeri 2.

Data Subjektif: -

Keluarga

klien

Gangguan

↓

mobilitas fisik

mengatakan aktivitas

Diskontinuitas

klien saat imi dibantu

tulang ↓

oleh keluarga -

Fraktur

Klien

mengatakan

nyeri bila digerakkan

Perubahan jaringan sekitar ↓

Data Objektif: -

Klien tampak lemah

-

Klien tampak selalu

tulang

dibantu oleh keluarga

↓

dan perawat dalam

Deformitas

melkukan aktivitas -

Tidak pingsan, tidak muntah,

kesadaran

Fraktur pada 1/3 tibia, fibula dextra

-

Terdapat bengkak dan

fraktur Klien

tapak

tidak

dapat melakukan apaapa

Gangguan fugsi bagian tubuh

Gangguan mobilitas fisik

memar pada bagian

-

↓

↓

compos mentis -

Pergeseran fragmen

-

Terpasang

IVFD

NaCl

500cc

0,9%

20tpm -

Klien kateter urine

terpasang

PERENCANAAN KEPERAWATAN NO.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1

Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuits jaringan pada tulang/fraktur, ditandai dengan: Data Subjektif: - Klien mengatakan nyeri akibat KLL dirasakan seperti tertimpa benda berat di tungkai bawah, skala nyeri 4, nyeri dirasakan tidak menentu Data Objektif: - Klien tampak lemah - Tampak bengkak - Tampak memar dibagian fraktur - Vital Sign TD: 110/70mmHg N: 80x/menit R: 20x/menit S: 37˚C SpO2: 98%

2.

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, ditandai dengan: Data Subjektif: - Keluarga klien mengatakan aktivitas klien saat ini dibantu keluarga dan perawat

PERENCANAAN KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL keluhan 1. Nyeri merupakan Setelah dilakukan tindakan 1. Mengkaji nyeri, lokasi, pengalaman subjektif keperawatan selama 1 x 8 jam karakteristik dan dan harus di jelaskan nyeri dapat berkurang dengan intensitas nyeri, skala oleh pasien serta kriteria hasil: nyeri memudahkan dalam 1. Klien tidak mengeluh intervensi nyeri atau nyeri berkurang 2. Jelaskan dan bantu 2. Pendekatan dengan 2. Skala nyeri ringan 0 - 1 klien dengan tindakan menggunakan teknik peredah nyeri non non farmakologi telah farmakologi menunjukan keefektifan dalam mengurangi nyeri 3. Pertahankan 3. Menghilangkan nyeri imobilisasi bagian dan mencegah yang sakit dengan tirah kesalahan posisi tulang baring atau jarigan yang gibs/pembidaian cedera 4. Monitor tanda-tanda 4. Mengatakan keadaan vital umum klien 5. Kolaborasi pemberian 5. Membantu analgetik menurunkan nyeri mungkin Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji derajat imobilitas 1. Klien yang dihasilkan oleh dibatasi oleh andangan keperawatan selama 1 x 8 jam cedera diri/persepsi diri dihrapkan gangguan moilitas tentang keterbatasan fisik dapas diatasi, dengan disik actual , kriteria hasil: memerlukan informasi 1. Klien dapa melakukan 2. Berikan papan kaki 2. Untuk

-

Klien mengatakan nyeri jika menggerakkan kakinya Data Objektif: - Klien lemah - Klien dibantu keluarga dan perawat - Pingsan (-), muntah (-), kesadaran compos mentis - Fraktur Cruris Dextra tertutup - Terdapat bengkak dan memar - Terpasang IVFD NaCl 0,9% 500cc 20tpm - Terpasang kateter urine

aktivitas mandiri

bebat pergelangan

3. Berikan bantuan mobilitas klien diatas tempat tidur sesegera mungkin

4. Observasi vital sign 5. Kolaborasi dengan dokter untuk edukasi tindakan operasi

mempertahankan posisi fungsional ekstremitas tangan/kaki dan mencegah kontraktur 3. Mobilisasi dini menurunkan komplikasi tirah baring, meningkatkan penyembuhan dan normalisasi fungsi organ 4. Mengetahui keadaan umum klien 5. Untuk tindakan penyembuhan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Hari/Tanggal: 20 Februari 2019

Ruangan: IRDB

NO. JAM 1. 14.10

2.

IMPLEMENTASI 1. Mengkaji keluhan nyeri, lokasi karakteristik, intensitas nyeri, skala nyeri Hasil: Klien mengatakan nyeri di tungkai bawah kanan akibat KLL. Nyeri dirasakan bersifat hilang timbul, nyeri bertambah jika pada bagian fraktur digerakan, skala nyeri 4 (sedang), durasi <30 menit 2. Menjelaskan kepada klien dengan tindakan peredah nyeri non farmakologi teknik relaksasi nafas dalam dengan cara menghirup nafas dari hidung dan mengembangkan melalui mulut dilakukan 3 – 4 kali saat timbul nyeri. Hasil: Klien mengikuti instruksi perawat 3. Mempertahankan imobiliasi bagian kaki yang sakit/fraktur Hasil: bagian kaki yang fraktur dilakukan pembidaian dan klien tirah baring 4. Monitor tanda-tanda vital Hasil: TD: 110/70mmHg N: 84x/menit R: 20x/menit S: 37˚C SpO2: 100% 5. Berkolaborasi dalam pemberian obat: Hasil: ketorolac 30mg IV, ceftriaxone 1gr IV, ranitidine 50mg IV 15.00 1. mengkaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera Hasil: Klien tidak dapat mlakukan aktivitas dan mobilitas klien dibatasi 2. Pemberian papan pada kaki atau dilakukan pembidaia pada bagian

13

EVALUASI 20.30 S: Klien mengatakan nyeri berkurang saat relaksasi nafas dalam tapi dapat timbul kembali, skala nyeri 4 O: Klien tampak lemah A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi

21.00 S: Klien mengatakan aktivitasnya masih dibantu O: Altivitas klien masih dibantu

kaki yang fraktur A: Maslah belum teratasi 3. memberikan bantuan/moilitas klien diatas tempat tidur saat klien P: Lanjutkan intervensi meminta bantuan 4. Observasi vital sign Hasil: TD: 110/70mmHg N: 84x/menit R: 20x/menit S: 37˚C SpO2: 100%

14

BAB IV PEMBAHASAN Mahasiswa Program Profesi Ners Universitas Sam Ratulangi Manado telah melaksanakan proses asuhan keperawatan mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi pada tanggal 20 Februari 2019 di ruangan Instalasi Gawat Drurat Trauma RSUP Prof. Dr. R.D Kandou, Kelompok membandingkan antara konsep teoritis dengan studi dilapangan. Pada pengkajian pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan format pengkajian keperawatan gawat darurat yang telah ditetapkan. Tn. D.K umur 24 tahun masuk rumah sakit pada tanggal 20 Februari 2019 pukul 12.15 WITA di rujuk dari Rumah Sakit Siti Maryam Manado dengan keluhan utama nyeri pada tungkai bawah akibat kecelakaan lalu lintas. Saat dilakukan pengkajian primer didapatkan: 1.

2.

Airway : jalan nafas paten, tidak ada sumbatan, dan tidak ada secret. Airway harus dijaga dengan baik pada semua penderita fraktur. Membuka jalan nafas menggunakan teknik head tilt, chin lift atau jaw thrust, periksa apakah benda asing yang dapat mengakibatkan tertutupnya jalan nafas. Bila penderita tidak sadar dan tidak ada reflex berdahak (gag efleks) dapat dipakai oropharyngeal tube. Bila ada keraguan mengenai kemampuan menjaga airway, lebih baik memasang definitive. Jika ada disertai dengan cedera kepala, leher atau dada maka tulang leher (cervical spine) harus dilindungi dengan imobilisasi in-line (America College of Surgeons, 2009). Breathing : klien bernafas secara spontan, pergerakan dinding dada simetris frekuensi 20x/menit, saat palpasi tidak ada nyeri tekan, bunyi nafas vesikuler.

15

BAB V PENUTUP

16