Bab I Kardiomiopati.docx

BAB I ILUSTRASI KASUS A. IDENTITAS Nama

: An. A

Tanggal lahir

: 16 November 2017

Umur

: 1 tahun

Alamat

: Kp ladi, Moro

Agama

: Islam

No.Rekam Medis

: 06-01-XX

Tanggal masuk

: 14 Januari 2019

Tanggal pemeriksaan : 14 Januari 2019

Identitas Orang tua/wali KELUARGA : Nama

: Tn. R

Pendidikan

: SLTA

Alamat

: Kp ladi, Moro

B. ANAMNESIS Autoanamnesa & alloanamnesa (Ibu & Ayah Pasien). Keluhan Utama Mencret ± 10 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien rujukan dari puskesmas Moro dengan GEA susp pneumonia. Paisen tampak sesak sejak satu hari terakhir, batuk sesekali. Pasien juga terdapat demam, kejang beberapa kali dengan kejang terjadi ± 3 menit. Riwayat pasien dirawat di puskesmas Moro dengan keluhan mencret selama 10 hari. Awalnya mencret hanya 3-4 kali sehari. Namun 5 hari terakhir frekuensi mencret meningkat menjadi 7-10x sehari. Mencret pasien terdapat lendir, tidak terdapat darah, warna ampas kuning kehijauan.

1

demam. Tidak ada muntah. Makan minum tidak mau. BAK sedikit, BAB biasa. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sakit serupa disangkal,

riwayat kejang sebelumnya (+) dan

ditangani di puskesmas moro. Riwayat Penyakit Keluarga Pada keluarga pasien terdapat anggota keluarga dengan riwayat anak ke 4, 5, dan 6 meninggal dengan keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Riwayat antenatal : Ibu os selalu memeriksakan kandungan trimester I (1 kali), trimester II (1 kali) dan trimester III (2 kali). Riwayat Natal : Spontan/tidak spontan

: Spontan

Berat badan lahir

: ± 3.000 gr

Lingkar kepala

: ibu tidak ingat

Penolong

: Bidan

Tempat

: ditempat bidan

Riwayat Neonatal Os lahir secara spontan, menangis, ketuban jernih, tidak ada kelainan. Riwayat Imunisasi Ibu OS mengaku OS telah diimunisasi secara lengkap.

C. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal pemeriksaan: 14 Januari 2019)  Keadaan Umum Keadaan Umum : Tampak lemah Kesadaran

: E2M4V2

 Tanda Vital Frekuensi Nadi : 178 x/mnt, reguler Frekuensi Nafas : 53 x/mnt Suhu

: 38,6C

2





Status Gizi Tinggi badan

: 71 cm

Berat Badan

: 10 kg

IMT

: 20

Status Generalisata Kepala dan Leher Umum Rambut hitam, wajah normal, kulit mukanormal Mata Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil bulat isokor (+), refleks cahaya (+) Telinga Bentuk simetris, Lubang telinga normal, secret (-/-) Hidung Penyumbatan (-/-), Perdarahan (-/-), Pernapasan cuping (+) Mulut Bibir mukosa bibir kering (+), Pucat (+), tonsil T1-T1 Leher Simetris, Kelenjar limfe tidak membesar Thorax Bentuk

: Simetris

Paru Inspeksi

: Retraksi intercostal (+)

Palpasi

: Fremitus raba seimbang (D=S)

Perkusi

: Sonor (+/+)

Auskultasi : Rhonki (+/+), wheezing (-/-) Jantung Inspeksi

: tidak tampak ictus cordis

Palpasi

: ictus cordis teraba pulsasi, tidak ada vibrasi, apeks teraba dengan lokasi ICS III-IV

Auskultasi : BJ S1 dan S2 tunggal reguler, gallop (-), murmur (-)

3

Abdomen Inspeksi

: Distensi (+)

Palpasi

: Turgor & tonus normal, nyeri tekan abdomen (+)

Hepar

: Tidak teraba

Lien

: Tidak teraba

Ginjal

: Tidak teraba

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-)

Auskultasi : Bising usus (+) meningkat Ekstremitas Akral dingin, CRT <3”, Edema (-) D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium DARAH PERIFER LENGKAP Parameter

Hasil (14/01/2019)

Nilai Normal

Hb

8.2*

10.5 – 13.1 g/dL

RBC

3.17*

3.6 – 4.8 x 106/µL

Hematokrit

25.2*

35 – 43 %

MCV/VER

82.9

72 – 88 fL

MCH/HER

30.8

23 – 31 pg

MCHC/KHER

37.2

32 – 36 g/dL

Leukosit

5.9

5 – 10 x 103/μL

Eosinofil

10.1*

1–5%

Basofil

10.1*

3–6%

Neutrofil

64.4*

25 – 60 %

Limfosit

25.5

25 – 50 %

Monosit

10.1*

1–6%

Trombosit

273

150 – 400 x 103/μL

GDS

179*

<140 mg/dl

Urinalisa Makroskopis :

4

Warna

Kuning

Kejernihan

Jernih

Mikroskopis : -

Eritrosit

0.1.0

<1/Lpb

-

Leukosit

0.1.0

<6/Lpb

-

Sel epitel

(+)

-

Silinder

Negatif

Negatif/Lpk

-

Kristal

Negatif

Negatif/Lpk

-

Bakteri

Negatif

Negatif

-

Jamur

Negatif

Negatif

Kimia Urin : -

Eritrosit

Negatif

Negatif/uL

-

Glukosa

Negatif

Negatif mg/dL

-

Protein

Negatif

Negatif mg/dL

-

Bilirubin

Negatif

Negatif mg/dL

-

Urobilinogen

Negatif

Negatif mg/dL

-

PH

-

Berat Jenis

-

Keton

Negatif

Negatif mg/dL

-

Nitrit

Negatif

Negatif

-

Leukosit

Negatif

Negatif/uL

6 1.010

5-8 1.003-1.029

FEACES Makroskopis : -

Darah

Negatif

-

Lendir

Positif

-

Bau

-

Konsistensi

-

Warna

Kekuningan

-

Parasit

Negatif

khas Lunak

5

Mikroskopis : -

Eritrosit

0.1.0

-

Leukosit

1.2.3

-

Sel epitel

(+)

-

Silinder

Negatif

-

Telur cacing

Negatif

-

Amoeba

Negatif

-

Bakteri

Negatif

Elektrolit -

Na

116*

128-138 mmol/l

-

K

2.8*

3.9-4.9 mmol/l

-

Cl

87*

88-100 mmol/l

-

Ca

0.70*

0.99-1.29 mmol/l

ANALISA GAS DARAH

Hasil (14/01/2019)

Nilai Normal

PH

7.41

7.35 – 7.45

PCO2

20.2*

32 – 42 mmHg

82

80 – 100 mmHg

HCO3

12.5*

22 – 28 Mmol/L

BE

-12.1

(-2)– (+2) Meq/L

SO2

97

95 – 98 %

PO2

KESAN: ALKALOSIS RESPIRATORIK TERKOMPENSASI SEMPURNA

DARAH PERIFER LENGKAP Parameter

Hasil (15/01/2019)

Nilai Normal

Albumin

2.8*

3.8 – 5.4 g/dL

SGPT

170*

10 – 40 U/L

SGOT

117*

15 – 40 U/L

Elektrolit

6

-

Na

123*

128-138 mmol/l

-

K

3.4*

3.9-4.9 mmol/l

-

Cl

85*

88-100 mmol/l

-

Ca

0.8*

0.99-1.29 mmol/l

Negatif

Negatif

ASTO

DARAH PERIFER LENGKAP Parameter

Hasil (17/01/2019)

Nilai Normal

Hb

13.4*

10.5 – 13.1 g/dL

RBC

4.39

3.6 – 4.8 x 106/µL

Hematokrit

36.8

35 – 43 %

MCV/VER

83.9

72 – 88 fL

MCH/HER

30.6

23 – 31 pg

MCHC/KHER

36.5*

32 – 36 g/dL

Leukosit

9.66

5 – 10 x 103/μL

Eosinofil

0.9*

1–5%

Basofil

0.6*

3–6%

Neutrofil

71.3*

25 – 60 %

Limfosit

15.6*

25 – 50 %

Monosit

11.6*

1–6%

271

150 – 400 x 103/μL

Trombosit

ANALISA GAS DARAH

Hasil (18/01/2019)

Nilai Normal

7.61*

7.35 – 7.45

PCO2

21*

32 – 42 mmHg

PO2

97

80 – 100 mmHg

20.5*

22 – 28 Mmol/L

BE

-0.9

(-2)– (+2) Meq/L

SO2

99

95 – 98 %

PH

HCO3

KESAN: ALKALOSIS RESPIRATORIK TERKOMPENSASI SEBAGIAN 7

DARAH PERIFER LENGKAP Parameter

Hasil (18/01/2019)

Nilai Normal

3.3*

3.8 – 5.4 g/dL

Albumin Elektrolit -

Na

124*

128-138 mmol/l

-

K

4.2

3.9-4.9 mmol/l

-

Cl

91

88-100 mmol/l

-

Ca

0.75*

0.99-1.29 mmol/l

IgG/IgM

IgG (+) IgM (-)

salmonella

DARAH PERIFER LENGKAP Parameter

Hasil (21/01/2019)

Nilai Normal

Hb

12.4

10.5 – 13.1 g/dL

RBC

4.04

3.6 – 4.8 x 106/µL

Hematokrit

33.5

35 – 43 %

MCV/VER

83.1

72 – 88 fL

MCH/HER

30.7

23 – 31 pg

MCHC/KHER

37*

32 – 36 g/dL

Leukosit

33.67

5 – 10 x 103/μL

Eosinofil

0.0*

1–5%

Basofil

0.5*

3–6%

Neutrofil

78.7*

25 – 60 %

Limfosit

11.3*

25 – 50 %

Monosit

9.5*

1–6%

Trombosit

287

150 – 400 x 103/μL

8

PEMERIKSAAN ROENTGEN BABYGRAM (14/01/19)

Kesan: - Bronkopneumonia - Kardiomegali - Dilatasi usus ec suspek ileus obstruksi letak rendah dd/ ileus paralitik - Tidak jelas tanda tanda pneumoperitoneum Echocardiografi

9

Situs Solitus LA-LV dilatasi Kesan : Kardiomiopati + pericardial effusion

E. DIAGNOSIS - Observasi kejang - Dyspneu ec susp oedem paru - Kelainan jantung - Diare + dehidrasi F. TATALAKSANA -

O2 2 lpm

-

Stesolid supp 5 mg  kejang (-)

-

Paracetamol fls 10 cc (iv) Konsul dr. Anince Kwelim, Sp.A

-

IVFD RL 14 tpm

-

Inj. Cefotaxime 2x475 mg (iv)

-

Inj. Metronidazol 3x100 mg (iv)

-

Luminal (iv)  loading 75 mg pelan  lanjut 23 mg/12 jam

-

Cek AGD, Ureum, Creatinin, Feses, Urine

-

Roentgen thorax, BNO abdomen

-

O2 sungkup 4-5 lpm  target SPO2 95%

10

G. FOLLOW UP 14 Januari 2019 (ICU) S

demam, sesak, mencret, kejang

O

Kesadaran

: E2M2V2

KU

: lemah

TTV

: Nadi

: 175 kali/menit

Suhu

: 38,5 C

RR

: 53 kali/menit

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: Simetris, membesar (-), JVP(-), tonsil/faring hiperemis(-)

Thoraks Bentuk : Simetris Paru Inspeksi

: Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi (-/-)

Palpasi

: Fremitus raba seimbang (D=S)

Perkusi

: Sonor (+/+)

Auskultasi : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen Inspeksi

: Distensi abdomen

Palpasi

: Turgor & tonus normal, nyeri tekan (+)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+) meningkat

Ekskremitas A

: Akral hangat, edema (-/-)

Observasi kejang + Dyspneu ec susp oedem paru + Kelainan jantung + Diare dengan dehidrasi

P

Visite dr. Anince Kwelim, Sp.A, terapi: -

O2 sungkup 5 lpm

-

IVFD kaen 3B + Nacl 3% 94 cc+ kcl 5cc  34 cc/jam

-

Inj. Cefotaxim 2x475 mg

-

Inj. Metronidazol 3x100 mg

-

Inj. Furosemid 2x10 mg

11

-

Inj. Sibital 75 mg lanjut maintenance 2x23mg

-

Pct fls 10 cc

-

Inj. Ranitidine 2x20 mg

-

Pasang OGT terbuka

-

Pasang kateter

-

Konsul Sp.B dan Sp. JP

-

Follow up TTV perjam

-

Hasil konsul Sp. B  Dx Ileus paralitik dengan elektrolit imbalance. Saran: koreksi elektrolit, cek feses rutin

16 Januari 2019 (ICU) S

demam naik turun, batuk (+) berdahak sesekali, kejang (-), BAB (+) 2x

O

Kesadaran

: E3M4V4

KU

: lemah

TTV

: Nadi

: 159 kali/menit

Suhu

: 37,3 C

RR

: 39 kali/menit

SPO2

: 99%

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: Simetris, membesar (-), JVP(-), tonsil/faring hiperemis(-), kaku kuduk (-)

Thoraks Bentuk : Simetris Paru Inspeksi

: Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi (-/-)

Palpasi

: Fremitus raba seimbang (D=S)

Perkusi

: Sonor (+/+)

Auskultasi : Vesikuler, rhonki (+/+) basah, wheezing (-/-) Abdomen Inspeksi

: Datar, soepel, distensi abdomen (-)

Palpasi

: Turgor & tonus normal, nyeri tekan

12

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+) meningkat

Ekskremitas A

: Akral hangat, edema (+)

Observasi kejang + Dyspneu ec susp oedem paru + Kelainan jantung + Diare dengan dehidrasi

P

Visite dr. Anince Kwelim, Sp.A, terapi: -

O2 sungkup 5 lpm

-

IVFD kaen 3B + Nacl 3% 94 cc+ kcl 5cc  34 cc/jam

-

Inj. Cefotaxim 2x475 mg

-

Inj. Metronidazol 3x100 mg

-

Inj. Furosemid 1x10 mg

-

Pct fls 10 cc

-

Inj. Ranitidine 2x20 mg

-

Luminal 2x1

-

Darya zinc 2x1cc

-

Nebu: nacl 2cc + ventolin ½ + flexotide 1/2

-

Sp. B  ileus paralitik perbaikanlepas rawat

17 Januari 2019 (ICU) S

demam (+), batuk (+) berdahak sesekali, kejang (-), BAB (+) 2x

O

Kesadaran

: E4M5V4

KU

: lemah

TTV

: Nadi

: 156 kali/menit

Suhu

: 37,5 C

RR

: 42 kali/menit

SPO2

: 99%

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: Simetris, membesar (-), JVP(-), tonsil/faring hiperemis(-), kaku kuduk (-)

Thoraks Bentuk : Simetris

13

Paru Inspeksi

: Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi (-/-)

Palpasi

: Fremitus raba seimbang (D=S)

Perkusi

: Sonor (+/+)

Auskultasi : Vesikuler, rhonki (+/+), wheezing (-/-) Abdomen Inspeksi

: Datar, soepel, distensi abdomen (-)

Palpasi

: Turgor & tonus normal, nyeri tekan

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+) meningkat

Ekskremitas A

: Akral hangat, edema (+)

Observasi kejang + Dyspneu ec susp oedem paru + Kelainan jantung + Diare dengan dehidrasi

P

Visite dr. Anince Kwelim, Sp.A, terapi: -

IVFD kaen 3B 17 cc/jam

-

Inj. Cefotaxim 2x475 mg

-

Inj. Metronidazol 3x100 mg

-

Pct fls 10 cc

-

Inj. Ranitidine 2x20 mg

-

Luminal puyer 2x1

-

Darya zinc 2x1cc

-

Nebu: nacl 2cc + ventolin ½ + flexotide ½ per 12 jam

19 Januari 2019 (ICU) S

demam (+), batuk (+), kejang (-), BAB encer 3x, anak rewel

O

Kesadaran

: E4M6V5

KU

: lemah

TTV

: Nadi

: 117 kali/menit

Suhu

: 38 C

RR

: 35 kali/menit

SPO2

: 99%

14

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: Simetris, membesar (-), JVP(-), tonsil/faring hiperemis(-),

Thoraks Bentuk : Simetris Paru Inspeksi

: Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi (-/-)

Palpasi

: Fremitus raba seimbang (D=S)

Perkusi

: Sonor (+/+)

Auskultasi : Vesikuler, rhonki (+/+), wheezing (-/-) Abdomen Inspeksi

: Soepel, cembung

Palpasi

: Turgor & tonus normal, nyeri tekan (-)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+) kesan meningkat

Ekskremitas A

: Akral hangat, edema (+)

Observasi kejang + Dyspneu ec susp oedem paru + Kelainan jantung (Kardiomiopati) + Diare dengan dehidrasi

P

Visite dr. Anince Kwelim, Sp.A, terapi: -

IVFD RL 27 cc/jam

-

Inj. Cefotaxim 2x475 mg

-

Inj. Metronidazol 3x100 mg

-

Pct fls 10 cc

-

Inj. Ranitidine 2x20 mg

-

Luminal 2x1

-

Darya zinc 2x1cc

-

Nebu: nacl 2cc + ventolin ½ + flexotide ½ per 12 jam

Visite dr. Imam Sp. JP -

Inj. Furosemid 2x10 mg

-

Puyer jantung 3x1 (Spironolacton 10mg, lisinoprial 1mg, bisoprolol 1,25mg)

15

19 Januari 2019 (ICU) S

demam (+), batuk (+), kejang (-), BAB encer 3x, anak rewel

O

Kesadaran

: E4M6V5

KU

: lemah

TTV

: Nadi

: 117 kali/menit

Suhu

: 38 C

RR

: 35 kali/menit

SPO2

: 99%

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: Simetris, membesar (-), JVP(-), tonsil/faring hiperemis(-),

Thoraks Bentuk : Simetris Paru Inspeksi

: Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi (-/-)

Palpasi

: Fremitus raba seimbang (D=S)

Perkusi

: Sonor (+/+)

Auskultasi : Vesikuler, rhonki (+/+), wheezing (-/-) Abdomen Inspeksi

: Soepel, cembung

Palpasi

: Turgor & tonus normal, nyeri tekan (-)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+) kesan meningkat

Ekskremitas A

: Akral hangat, edema (+)

Observasi kejang + Dyspneu ec susp oedem paru + Kelainan jantung (kardiomiopati) + Diare dengan dehidrasi

P

Visite dr. Anince Kwelim, Sp.A, terapi: -

IVFD RL 27 cc/jam

-

Inj. Cefotaxim 2x475 mg

-

Inj. Metronidazol 3x100 mg

-

Pct fls 10 cc

-

Inj. Ranitidine 2x20 mg

16

-

Luminal 2x1

-

Darya zinc 2x1cc

-

Nebu: nacl 2cc + ventolin ½ + flexotide ½ per 12 jam

Visite dr. Imam Sp. JP -

Inj. Furosemid 2x10 mg

-

Puyer jantung 3x1 (Spironolacton 10mg, lisinoprial 1mg, bisoprolol 1,25mg)

21 Januari 2019 (bangsal) S

demam (-), batuk (+) sesekali, kejang (-), BAB encer (-)

O

Kesadaran

: E4M6V5

KU

: lemah

TTV

: Nadi

: 115 kali/menit

Suhu

: 37,2 C

RR

: 34 kali/menit

SPO2

: 99%

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: Simetris, membesar (-), JVP(-), tonsil/faring hiperemis(-),

Thoraks Bentuk : Simetris Paru Inspeksi

: Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi (-/-)

Palpasi

: Fremitus raba seimbang (D=S)

Perkusi

: Sonor (+/+)

Auskultasi : Vesikuler, rhonki (+/+), wheezing (-/-) Abdomen Inspeksi

: Soepel, cembung

Palpasi

: Turgor & tonus normal, nyeri tekan (-)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+) kesan normal

Ekskremitas

: Akral hangat, edema (+)

17

A

Observasi kejang + Dyspneu ec susp oedem paru + Kelainan jantung (kardiomiopati) + Diare dengan dehidrasi

P

Visite dr. Anince Kwelim, Sp.A, terapi: -

IVFD RL 27 cc/jam

-

Inj. Cefotaxim 2x475 mg  inj. Meropenem 3x200 mg

-

Pct fls 10 cc  pct syr 4cc/4 jam (kp)

-

Inj. Ranitidine 2x20 mg

-

Luminal 2x1

-

Darya zinc 2x1cc

Visite dr. Imam Sp. JP -

Inj. Furosemid 2x10 mg  1x10 mg

-

Puyer jantung 3x1  1x1 (Spironolacton 10mg, lisinoprial 1mg, bisoprolol 1,25mg)

23 Januari 2019 (bangsal) S

demam (-), batuk (+) sesekali, kejang (-), BAB encer (-)

O

Kesadaran

: E4M6V5

KU

: baik

TTV

: Nadi

: 110 kali/menit

Suhu

: 37,2 C

RR

: 35 kali/menit

SPO2

: 99%

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: Simetris, membesar (-), JVP(-), tonsil/faring hiperemis(-),

Thoraks Bentuk : Simetris Paru Inspeksi

: Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi (-/-)

Palpasi

: Fremitus raba seimbang (D=S)

Perkusi

: Sonor (+/+)

Auskultasi : Vesikuler, rhonki (+/+), wheezing (-/-)

18

Abdomen Inspeksi

: Soepel, cembung

Palpasi

: Turgor & tonus normal, nyeri tekan (-)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+) kesan normal

Ekskremitas A

: Akral hangat, edema (-)

Observasi kejang + Dyspneu ec susp oedem paru + Kelainan jantung (kardiomiopati) + Diare dengan dehidrasi

P

Visite dr. Anince Kwelim, Sp.A, terapi: -

IVFD RL 27 cc/jam

-

Cefixim syr 2x1/2

-

Pct syr 4cc/4 jam (kp)

-

Luminal puyer (24mg) 2x1

-

Darya zinc 2x1cc

Visite dr. Imam Sp. JP -

Inj. Furosemid 1x10 mg

-

Puyer jantung 1x1 (Spironolacton 10mg, lisinoprial 1mg, bisoprolol 1,25mg)

-

Orangtua minta rawat jalan  APS

19