Bab I Dan Bab Ii.docx

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan sensori persepsi yang dialami oleh pasien gangguan jiwa. Pasien merasakan sensasi berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan, atau penghiduan tanpa stimulus yang nyata Keliat, (2011) dalam Zelika, (2015). Menurut WHO, kesehatan jiwa bukan hanya tidak ada gangguan jiwa, melainkan

mengandung

berbagai

karakteristik

yang

positif

yang

menggambarkan keselarasan dan keseimbangan kejiwaan yang mencerminkan kedewasaan kepribadiannya. Menurut data WHO pada tahun 2012, sebanyak 450 juta orang diseluruh dunia menderita gangguan mental dan sepertiganya tinggal di negara berkembang. Sebanyak 8 dari 10 penderita gangguan mental itu tidak mendapatkan perawatan. Menurut data dari Riskesdas tahun 2013 menunjukkan 83% penduduk prevalensi gangguan mental emosional yang ditunujukkan dengan gejala-gejala depresi dan kecemasan untuk usia 15 tahun ke atas mencapai sekitar 14 juta orang atau 6% dari jumlah penduduk Indonesia. Seperti skizofernia mencapai sekitar 400.000 orang atau 1,7 per 1000 penduduk. Pasien dengan halusinasi menempati urutan pertama dengan angka kejadian 44 persen atau berjumlah 345 orang, pasien isolasi sosial menempati urutan kedua dengan angka kejadian 22 persen atau berjumlah pasien 173 orang, pasien dengan resiko perilaku kekerasan menempati urutan ketiga dengan angka kejadian 18 persen atau berjumlah pasien 141 orang pasien, pasien dengan harga diri rendah menempati urutan keempat dengan angka kejadian 12 persen atau berjumlah 94 orang, sedangkan pasien dengan waham, defisit perawatan diri 4 persen atau 32 orang (Zelika, 2015). Data dari RS. DR. H. Marzoeki Mahdi Bogor dari tanggal 1 sampai dengan 27 maret 2019, di dapati data pasien dengan halunasi berjumlah 97 pasien. Berdasarkan latar belakang masalah tersebut diatas dan sebagai tugas untuk 1

memahami keperawatan jiwa yang harus dikuasai 7 komponen salah satunya halusinasi, maka kelompok di merasa tertarik untuk membahas masalah gangguan jiwa dengan halusinasi. Oleh karena itu kelompok diberikan tugas dalam bentuk makalah yang berjudul

Laporan Pendahuluan, Asuhan

Keperawatan dan Strategi Pelaksanaan tindakan keperawatan pada Kasus Halusinasi. B. Rumusan Masalah Bagaimana Laporan Pendahuluan, Asuhan Keperawatan dan Strategi Pelaksanaan tindakan keperawatan pada Kasus Halusinasi? C. Tujuan a. Tujuan Umum Mengetahui dan memahami Laporan Pendahuluan, Asuhan Keperawatan dan Strategi Pelaksanaan tindakan keperawatan pada Kasus Halusinasi. b. Tujuan Khusus 1. Dapat melakukan pengkajian, analisa data, merumuskan masalah keperawatan, membuat pohon masalah, menetapkan pohon masalah, menetapkan

diagnosa

keperawatan pada

klien

dengan halusinasi

penglihatan di ruang Antareja 2. Dapat menyusun rencana tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan klien dan mengatasi masalah klien. 3. Dapat mengimplementasikan rencana tindakan keperawatan yang nyata sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah ditegakkan. 4. Dapat menilai hasil (mengevaluasi) tindakan keperawatan yang telah dilakukan. 5. Dapat melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan. D. Ringkasan BAB Dalam bab 1 menjelaskan tentang angka kejadian halusinasi. Yang terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan dan manfaat penulisan. Bab 2 menjelaskan tentang landasan teori halusinasi yang terdiri dari masalah utama, proses terjdinya masalah, penyebab masalah,

2

BAB II LANDASAN TEORI A. Masalah Utama Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi B. Proses Terjadinya Masalah a. Pengertian Halusinasi merupakan perubahan sensori persepsi berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan yang tidak dapat membedakan rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar) terhadap lingkungan tanpa ada objek atau rangsangan yang nyata (Puspita Sari, 2016) Halusinasi adalah gangguan persepsi sensori dari suatu objek tanpa adanya rangsangan dari luar, gangguan persepsi sensori ini meliputi seluruh panca indera (Yusuf dkk, 2015). Halusinasi

merupakan

hilangnya

kemampuan

manusia

dalam

membedakan rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar). Klien memberi persepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada rangsangan yang nyata (Direja, 2011) Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien mengalami perubahan sensori persepsi, merasakan sensai palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan atau penghiduan. Klien merasakan stimulus yang sebetul-betulnya tidak ada (Damaiyanti & Iskandar, 2012).

3

b. Tanda dan Gejala Menurut Hamid (2000) yang dikutip oleh Damaiyanti & Iskandar (2012), perilaku klien yang berkaitan

dengan halusinasi adalah sebagai

berikut : 1. Bicara, senyum, dan ketawa sendiri; 2. Menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, dan respon verbal yang lambat; 3. Menarik diri dari orang lain, dan berusaha untuk menghindari diri dari orang lain; 4. Tidak dapat membedakan antara keadaan nyata dan keadaan yang tidak nyata; 5. Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah; 6. Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa detik dan berkonsentrasi dengan pengalaman sensorinya; 7. Curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain dan lingkungannya), dan takut; 8. Sulit berhubungan dengan orang lain; 9. Ekspresi muka tegang, mudah tersinggung, jengkel dan marah; 10. Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat; 11. Tampak tremor dan berkeringat, perilaku panik, agitasi dan kataton;

c. Penyebab Masalah Halusinasi merupakan salah satu gejala dalam menentukkan diagnosis klien yang mengalami psikotik, khususnya Schizofrenia. Halusinasi dipengaruhi oleh faktor (Stuart dan Laraia, 2005), dibawah ini antara lain:  Faktor predisposisi, adalah faktor risiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stress. Diperoleh baik dari klien maupun keluarganya, mengenai faktor perkembangan sosial cultural, biokimia, psikologis dan genetic yaitu faktor risiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang dapat 4

dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stress. Beberapa faktor predisposisi yang berkontribusi pada munculnya respon neurobiology seperti pada halusinasi antara lain: - Faktor genetik, telah diketahui bahwa secara genetic schizophrenia diturunkan melalui kromosom-kromosom terntentu. Namun demikian, kromosom yang keberapa yang menjadi faktor penentu gangguan ini sampai sekarang masih dalam tahap penelitian. Anak kembar identik memiliki kemungkinan mengalami schizophrenia sebesar 50% jika salah satunya mengalami schizophrenia, sementara jika dizygote peluangnya sebesar 15%. Seorang anak yang salah satu orang tuanya mengalami schizophrenia berpeluang 15% mengalami schizophrenia, sementara bila kedua orangtuanya schizophrenia maka peluangnya menjadi 35%. - Faktor perkembangan, jika tugas perkembangan mengalami hambatan dan hubungan interpersonal terganggu, maka individu akan mengalami stress dan kecemasan. - Faktor neurobiology, ditemukan bahwa kortex pre frontal dan kortex limbic pada klien dengan schizophrenia terjadi penurunan volume dan fungsi otak yang abnormal. Neurotransmitter juga tidak ditemukan tidak normal, khususnya dopamine, serotonin dan glutamate. - Study neurotransmitter, schizophrenia diduga juga disebabkan oleh adanya ketidakseimbangan neurotransmitter serta dopamine berlebihan, tidak seimbang dengan kadar serotonin - Faktor biokimia, mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Dengan adanya stress yang berlebihan yang dialami seseorang, maka tubuh akan menghasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia seperti Buffofenon dan Dimetytranferase (DMP) - Teori virus, paparan virus influenza pada trimester ke-3 kehamilan dapat menjadi faktor predisposisi schizophrenia

5

- Psikologis,

beberapa

kondisi

psikologis

yang

menjadi

faktor

predisposisi schizophrenia, antara lain anak yang diperlakukan oleh ibu yang pencemas, terlalu melindungi, dingin dan tidak berperasaan, sementara ayah yang mengambil jarak dengan anaknya. Sementara itu hubungan interpersonal yang tidak harmonis serta adanya peran ganda yang bertentangan dan sering diterima oleh anak akan mengakibatkan stress dan kecemasan yang tinggi dan berakhir dengan gangguan orientasi realitas. - Faktor sosiokultura, berbagai faktor dimasyarakat dapat menyebabkan seorang merasa disingkirkan oleh kesepian terhadap lingkungan tempat klien dibesarkan.  Faktor presipitasi, yaitu stimulus yang dipersiapkan oleh individu sebagai tantangan, ancaman/tuntutan yang memerlukan energy ekstra untuk koping. Adanya rangsangan lingkungan yang sering yaitu seperti partisipasi klien dalam kelompok, terlalu lama diajak komunikasi dan suasana sepi/isolasi sering sebagai pencetus terjadinya halusinasi karena hal tersebut dapat meningkatkan stress dan kecemasan yang merangsang tubuh mengeluarkan zat haluzinogenik. Disamping itu juga oleh karena proses penghambatan dalam proses tranduksi dari suatu impuls yang menyebabkan terjadinya penyimpangan dalam proses interprestasi dan interkoneksi sehingga dengan demikian faktor-faktor pencetus respon neurobiologis dapat dijabarkan sebagai berikut: a. Berlebihannya proses informasi pada sistem saraf yang menerima dan memproses informasi di thalamus dan frontal otak b. Mekasinme penghantaran listrik disaraf terganggu (mekanisme gatting abnormal) Gejala-gejala pemicu seperti kondisi kesehatan, lingkungan, sikap, dan perilaku.

6

d. Akibat Masalah Akibat dari halusinasi adalah resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan. Ini diakibatkan karena klien berada di bawah halusinasinya yang meminta dia untuk melakukan sesuatu hal di luar kesadarannya. C. Pohon Diagnosa Resiko Mencederai diri sendiri, orang lain

(Effect)

dan lingkungan Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi

Menarik diri: Isolasi Sosial

(Core Problem)

( Etiologi)

D. Masalah Keperawatan Dan Data Yang Perlu Dikaji Masalah Keperawatan

Data Yang Perlu Dikaji

1. Risiko mencederai diri, orang lain dan 1. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan lingkungan 2. Perubahan sensori perseptual : halusinasi Data Subyektif : 3. Menarik Diri: Isolasi Sosial - Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang. - Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal atau marah. - Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya. Data Objektif : - Mata merah, wajah agak merah. - Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit, memukul diri sendiri/orang lain. 7

- Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam. - Merusak dan melempar barang-barang 2. Perubahan sensori perseptual : halusinasi Data Subjektif - Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata - Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata - Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus - Klien merasa makan sesuatu - Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya - Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar - Klien ingin memukul/melempar barang-baran Data Objektif - Klien berbicar dan tertawa sendiri - Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu - Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu - Disorientasi 3. Isolasi sosial : menarik diri Data Subyektif - Sukar didapat jika klien menolak komunikasi, kadang hanya dijawab dengan singkat ”tidak”, ”ya”. Data Obyektif - Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul, menyendiri/menghindari orang lain, 8

berdiam diri di kamar, komunikasi kurang atau tidak ada (banyak diam), kontak mata kurang, menolak berhubungan dengan orang lain, perawatan diri kurang, posisi tidur seperti janin (menekur

E. Daftar Diagnosa Keperawatan 1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan 2. Perubahan sensori perseptual : halusinasi 3. Menarik diri : isolasi sosial

9

F. Rencana Tindakan Keperawatan RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI No

No Dx

Dx

Perencanaan

Keperawatan

Gangguan

Halusinasi Pendengaran

Kriteria Hasil

TUM :

sensori persepsi

Tujuan

:

Klien

mampu

secara

mandiri

percaya

saling

percaya

dengan merupakan dasar interaksi

ada

prinsip terapeutik antara perawat dan

kontak

berjabat

mata.

tangan,

Mau mengungkapkan

mau komunikasi terapeutik.

menyebutkan nama, mau

duduk

Klien dapat membina

saling

menunjukan rasa senang percaya

menjawab salam, klien mau Tuk 1 :

hubungan

Intervensi

1. Ekspresi wajah bersahabat 1. Bina hubungan saling Hubungan

mengontrol halusinasinya

Rasional

dengan

berdampingan perawat,

mengungkapkan yang dihadapi.

mau masalah

 Sapa ramah

klien baik

dengan verbal

klien sehingga bisa membuat pasien percaya dan terbuka pada perawat

maupun non verbal  Perkenalkan diri dengan sopan  Tanyakan nama lengkap klien

dan

nama

panggilan yang disukai

10

klien  Jelaskan

tujuan

pertemuan  Jujur dan menepati janji  Tunjukan sikap simpati dan

menerima

apa

adanya  Beri perhatian kepada klien

TUK 2 : Klien dapat mengenal halusinasinya

2. Klien dapat menyebutkan

Adakan

kontak

waktu, isi, frekuensi dan

dan

situasi yang menimbulkan

bertahap

halusinasi

singkat

sering Dengan secara halusinasi,

jenis

waktu,

isi,

frekuensi dan situasi ketika

Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya;

bicara

dan

tanpa

tertawa

mengenal

stimulus memandang kekiri/ ke kanan/ ke

terjadi halusinasi, maka akan sangat

membantu

menentukan

rencana

tindakan keperawatan dan membantu klien mengatasi halusinasi.

11

depan seolah – olah ada teman bicara Bantu

klien

mengenal

halusinasinya; a

Jika

menemukan

klien yang sedang halusinasi,  Tanyakan ada

suara

apakah yang

didengar  Jika

klien

menjawab

ada,

lanjutkan : apa – apa yang dikatakan  Katakan

bahwa

perawat

percaya

klien

mendengar

suara itu, namun perawat

sendiri

12

tidak mendengarnya (dengan

nada

bersahabat

tanpa

menuduh

atau

menghakimi)  Katakan

bahwa

klien lain juga ada seperti klien  Katakan

bahwa

perawat

akan

membantu klien. b

Jika

klien

tidak

sedang berhalusinasi klarifikasi adanya

tentang

pengalaman

halusinasi. Diskusikan dengan klien:  Situasi

yang

menimbulkan/tidak

13

menimbulkan halusinasi

(jika

sendiri, jengkel/sedih)  Waktu

dan

frekuensi terjadinya halusinasi siang,

(pagi,

sore,

dan

malam atau sering dan

kadang

–

kadang) 2. klien dapat mengungkapkan Diskusikan dengan klien perasaan halusinasinya

terhadap

apa yang dirasakan jika terjadi

halusinasi

(marah/takut, senang)

dan

kesempatan

sedih, beri untuk

mengngkapkan perasaannya.

14

TUK 3 : Klien dapat mengontrol halusinasinya

3. Klien dapat menyebutkan 3.1. Identifikasi bersama Dengan tindakan

yang

dilakukan

biasanya untuk

klien

cara

tindakan

mengenal

jenis

atau halusinasi dan mengetahui yang cara

mengendalikan

mengendalikan

dilakukan jika terjadi halusinasi, akan membantu

halusinasinya

halusinasi

(tidur, adalam mempercepat proses

3. Klien dapat menyebutkan

marah,

penyembuhan

cara baru

menyembunyikan diri meminimalkan dll)

klien

terjadinya

halusinasi.

3.2. Diskusikan manfaat dan

cara

yang

digunakan klien, jika bermanfaat beri pujian 3.3. Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi :  Katakan tidak

:

serta

“saya mau

dengar/lihat kamu”

15

(pada

saat

halusinasi terjadi)  Menemui orang lain (perawat/teman/ang gota

keluarga)

untukk bercakap – cakap

atau

mengatakan halusinasi

yang

didengar/dilihat  Membuat

jadwal

kegiatan sehari hari agar

halusinasi

tidak

sempat

muncul  Meminta keluarga/teman/pera wat menyapa jika tampak

bicara

sendiri

16

3.4. Bantu klien memilih dan

melatih

memutus

cara

halusinasi

secara bertahap 3.5.

Beri

kesempatan

melakukan cara yang dilatih. hasilnya

Evaluasi dan

beri

pujian jika berhasil 3.6.

Anjurkan

klien

mengikuti

terapi

aktivitas

kelompok,

orientasi

realita,

stimulasi persepsi TUK 4 :

4. Keluarga dapat membina 4.1 Anjurkan klien untuk

Klien dapat dukungan dari

keluarga

mengontrol

dalam

hubungan saling percaya memberitahu keluarga jika dengan perawat.

4. Keluarga

mengalami halusinasi

dapat

17

halusinasinya

menyebutkan

pengertian, 4.2

Diskusikan

tanda dan tindakan untuk keluarga mengendalikan halusinasi.

dengan

(pada

saat

keluarga berkunjung/ pada saat kunjungan rumah)  Gejala

halusinasi

yang dialami klien  Cara

yang

dapat

dilakukan klien dan keluarga

untuk

memutus halusinasi  Cara anggota

merawat keluarga

yang halusinsi di rumah: kegiatan, biarkan makan

beri jangan sendiri, bersama,

bepergian bersama.  Beri

informasi

18

waktu atau

follow kapan

up

perlu

mendapat

bantuan

halusinasi

tidak

terkontrol,

dan

resiko

mencederai

orang lain. TUK 5 : Klien memanfaatkan dengan baik.

5. Klien dapat obat

dan

dapat manfaat,

keluarga 5.1

dosis,

5. Klien

dengan

dan dosis, efek samping dan memperbaiki manfaat obat.

Putus 5.2 Anjurkan klien minta

obat sendiri obat pada perawat

penggunaan

dan merasakan manfaatnya.

dengan benar

membantu saraf

obat

dapat

menyebabkan kekambuhan, sehingga

perlu

penkes

tentang cara minum obat.

mendapatkan tentang 5.3 Anjurkan klien bicara

informasi dan

efek dengan

dokter

yang

terganggu.

dapat

mendemonstrasikan

manfaat

dengan Pengobatan

menyebutkan klien dan keluarga tentang farmakologi,

efek samping obat

5. Klien

Diskusikan

tentang

19

samping obat

manfaat dan efek samping obat yang dirasakan.

5. Klien memahami akibat berhenti minum obat 5.4

tanpa konsultasi

Diskusikan

akibat

berhenti minum obat tanpa 5. Klien

dapat konsultasi

menyebutkan prinsip 5 benar penggunaan obat. 5.5

Bantu

klien

menggunakan obat dengan prinsip 5 (lima) benar.

20

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN KONSEP DIRI : HDR Tgl

No

Dx Keperawatan

Perencanaan

Rasional

Dx Tujuan Harga diri rendah

Kriteria Evaluasi

Intervensi

TUM : Klien dapat membina hubungan saling percaya TUK : 1. Klien

dapat

membina hubungan saling

percaya

dengan perawat

1. Ekspresi

wajah 1. Bina

bersahabat, menunjukkan

rasa

hubungan

saling Membangun

percaya

dengan kepercayaan

antara

mengungkapkan

prinsip perawat

klien.

senang. Ada kontak

komunikasi terapeutik :

mata,

 Sapa

mau

berjabat

klien

dan

Kepercayaan

yang

dengan dibina sejak dini dapat

21

tangan,

mau

menyebutkan

nama,

mau menjawab salam, klien

mau

duduk

berdampingan dengan perawat,

mau

mengutarakan masalah yang dihadapi

ramah

baik

verbal membuat klien mau

maupun nonverbal

terbuka

tentang

 Perkenalkan diri dengan kondisi

yang

dialaminya.

sopan  Tanyakan nama lengkap dan

nama

panggilan

yang disukai klien  Jelaskan

tujuan

pertemuan  Jujur dan menepati janji  Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya  Beri perhatian kepada klien

dan

perhatikan

kebutuhan dasar klien 2. Klien

dapat 2. Klien mengidentifikasi 2.1 Diskusikan kemampuan dan Diskusi tentang aspek

mengidentifikasi kemampuan

kemampuan dan aspek aspek positif yang dimiliki klien positif dapat membuat dan

aspek positif yang

positif yang dimiliki : 

dan buat daftarnya jika klien klien menyadari aspek

Kemampuan yang tidak mampu mengidentifikasi positif

yang

22

dimiliki

dimiliki klien 

Aspek

maka dimulai oleh perawat dimilikinya.

positif untuk memberi pujian pada aspek

keluarga 

Aspek

positif

yang

dimiliki

positif klien.

lingkungan

yang

dimiliki klien 2.2

Setiap

bertemu

klien

hindarkan memberi penilaian negatif

Mencegah

klien

merasa harga dirinya rendah.

23

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN ISOLASI SOSIAL No

No

Dx

Dx

Keperawatan

Isolasi Sosial

Perencanaan Tujuan TUM :

dapat

1. Klien menunjukkan tanda – tanda percaya kepada / terhadap perawat : -

Wajah

cerah,

tersenyum -

Mau berkenalan

-

Ada kontak mata

-

Bersedia menceritakan perasaan

-

Bersedia mengungkapkan

hubungan

saling Hubungan

saling

percaya

merupakan

dasar

interaksi

percaya dengan:  Beri

manusia individualis.

hubungan

percaya

Intervensi

pencapain perilaku sedangkan

membina

saling

Kriteria Evaluasi Apakah perlu target waktu 1.1 Bina

TUK : 1. Klien

Rasional

salam

setiap terapeutik antara perawat dan klien sehingga bisa membuat

berinteraksi

 Perkenalkan nama, nama pasien percaya dan terbuka pada panggilan perawat, dan perawat tujuan

perawat

berkenalan  Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien  Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi  Tanyakan perasaan klien

24

masalahnya

dan masalh yng dihadapi klien  Buat kontrak interaksi yang jelas  Dengarkan

dengan

penuh perhatian ekspresi perasaan klien 2. Klien mampu

2. Setelah 5x pertemuan klien 2.1 dapat

menyebutkan

isolasi sosial

pada

klien Mengidentifikasi

satu tentang:

menyebutkan penyebab isolsi sosial dari : penyebab

Tanyakan

 orang

klien yang

tinggal

-

Diri sendiri

serumah/teman sekamar

-

Orang lain

klien

-

lingkungan

terhadap

pengetahuan kondisi

dialaminya

 orang yang paling dekat dengan klien di rumah/ di RS  apa yang membuat klien dekat

dengan

orang

tersebut  orang yang tidak dekat

25

yang

dengan klien dirumah/di RS  apa yang membuat klien tidak dekat dengan orang tersebut  upaya

yang

dilakukan

harus

agar

dekat

dengan orang lain 2.2 Beri kesempatan pada klien

untuk

mengungkapkan penyebab menarik diri atau tidak mu bergaul 2.3

beri

pujian

terhadap

kemampuan

klien

mengungkapkan perasaannya 3. klien mampu menyebutkan

3. setelah 5x pertemuan klien dapat

menyebutkan

3.1

tanyakan tentang:

pada

klien 3.1

membantu mengatasi

klien

dalam

masalah

isolasi

26

keuntungan

keuntungan berhubungan

berhubungan

dengan

dengan orang

misalnya

lain

dan

kerugian tidak berhubungan dengan orang

-

orang

lain,

tidak

orang lain, misalnya:

kesepian tidak bisa diskusi

3.2 membantu perawat mengenali

tidak

klien

dengan

berhubungan

orang

lain

sert

perawat intervensi

selanjutnya

berhubungan

orang

lain

dan

kerugian tidak berhubungan

3.3 Untuk mengetahui penyebab

dengan orng lain

klien

menarik

diri

dari

lingkungan

3.3 diskusikan bersama klien tentang,

kerugian

menentukan

tentang

keuntungan

dan

membantu

mengungkakan

perasaan

tentang

dalam

dengan

3.2 beri kesempatan pada klien untuk

klien

keuntungan

dengan

orang lain

saling menolong, dan

-

jika

berhubungan

bisa diskusi

sendiri

dengan

perasaan

 kerugian

berhubungan dengan

-

berhubungan

tidak kesepian

-

sosial yang ada pada diri klien

jika

orang lain

banyak teman

kerugin

lain

 manfaat

manfaat

berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain

4.3

membuat

klien

merasa

dihargai oleh orang – orang

27

3.4

beri

pujian

terhadap

kemampuan

yang ada disekitarnya

klien

mengungkapkan perasaannya

4. klien

dapat 4. klien dapat melakukan 4.1 observasi perilaku klien 4.1

melaksanaka n

hubungan

sosial

secara

hubungan bertahap antara :

sosial secara bertahap

dengan

untuk

melihat

kondisi

berhubungan perilaku klien terkait hubunganny

dengan orang lain



K–P



K – perawat lain

untuk



K – klien lain

berkomunikasi dengan :



K – kelompok/masyarakt

dengan orang lain

4.2 Motivasi dan bantu klien 4.2 berkenalan

untuk

melatih

klien

/ berinteraksi dengan sesame

 Perawat  Perawat lain  Klien lain  Kelompok masyarakat

4.3

membantu

klien

dalam

4.3 libatkan klien dalam Terapi bersosialisasi dengan orang lain Aktivits Kelompok 4.4 melatih klien dalam

28

Sosialita 4.4

bersosialisasi

motivasi

klien

untuk 4.5

mengikuti kegiatan ruangan 4.5

beri

pujian

membuat

klien

merasa

kemampuannya dihargai

terhadap

kemampuan

klien

memperluas pergaulannya

4.6 jadwal harian yang tepat dapat membantu klien dalam

4.6 diskusikan jadwal harian meningkatkan

kemampuan

yang dapat dilakukan untuk bersosialisasi meningkatkan kemampuan klien bersosialisasi

5. Klien

5. setelah 5x pertemuan klien

kesempatan

mampu

dapat

mengungkap

perasaannya

setelah

perasaannya

kan

berhubungan dengan orang

berhubungan

perasannya

lain untuk :

lain

setelah berhubungan

-

mengungkapkan

Beri

Diri sendiri

untuk

klien

Mendorong

pasien

untuk

mengungkapkan mengungkapkan perasaannya setelah dengan

orang

Diskusikan dengan klien

29

dengan orang

-

Orang lain

tentang perasaannya setelah

lain

-

lingkungan

berhubungan

dengan

orang

lain Beri

pujian

kemampuan

terhadap klien

mengungkapkan perasaannya

membuat

klien

merasa

kemampuannya dihargai

30

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI Tgl

No

Dx Keperawatan

Perencanaan

Rasional

Dx Tujuan Defisit perawatan diri

Kriteria Evaluasi

Intervensi

TUM : Klien melakukan

mampu perawatan

diri secara mandiri

1. Dalam 4 kali interaksi 1. Bina hubungan saling Membangun

TUK :

klien

1. Klien

dapat

menunjukkan

tanda-tanda

percaya

membina hubungan

kepada perawat :

saling



percaya

dengan perawat 

Wajah

percaya

 Beri salam setiap perawat interaksi

cerah,

kepercayaan

antara

dan

Kepercayaan

klien. yang

 Perkenalkan nama, dibina sejak dini dapat panggilan membuat

klien

mau

tersenyum

nama

Mau berkenalan

perawat, dan tujuan terbuka tentang kondisi

31



Ada kontak mata



Menerima



perawat berkenalan  Tanyakan nama dan

kehadiran perawat

panggilan kesukaan

Bersedia

klien

menceritakan perasaannya.

yang dialaminya.

 Tunjukkan

sikap

jujur dan menepati janji

setiap

kali

berinteraksi  Tanyakan perasaan dan masalah yang dihadapi klien  Buat

kontrak

interaksi yang jelas.  Dengarkan ungkapan perasaan klien dengan empati  Penuhi

kebutuhan

dasar klien

32

2. Klien

mengetahui 2. Dalam…kali interaksi 2. Diskusikan

dengan Diskusi

pentingnya

klien menyebutkan :

klien :

perawatan diri



 Penyebab

Penyebab

tidak

merawat diri   

Manfaat

perawatan

diri

klien bermaksud

menggali

tidak merawat diri

menjaga

 Manfaat

pengetahuan awal klien

menjaga tentang perawatan diri, diri juga

perawatan diri

perawatan

Tanda-tanda bersih

untuk keadaan fisik, perawat

dan rapi

mental, dan social

Gangguan

yang

mempermudah menentukan

intervensi selanjutnya.

 Tanda-tanda

dialami

jika

perawatan diri yang

perawatan

diri

baik

tidak diperhatikan

tentang

 Penyakit

atau

gangguan kesehatan yang bisa dialami oleh

klien

bila

perawatan diri tidak adekuat

33

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PERILAKU KEKERASAN No

No

Dx

Dx

Keperawatan

Perencanaan Tujuan

Perilaku

TUM

Kekerasan

mampu

:

–

kekerasan secara mandiri

tanda

percaya

pada

-

dapat

membina hubungan

1. Bina

wajah

cerah,

hubungan

saling Hubungan

saling

percaya

merupakan

dasar

interaksi

percaya dengan:  Beri

perawt

tersenyum

TUK :

percaya

Intervensi

1. klien menunjukkan tanda

perilaku

saling

Kriteria Evaluasi

klien Klien menunjukkan

mengontrol

1. klien

Rasional

salam

setiap terapeutik antara perawat dan klien sehingga bisa membuat

berinteraksi

 Perkenalkan nama, nama pasien percaya dan terbuka pada

-

mau berkenalan

panggilan perawat, dan perawat

-

ada kontak mata

tujuan

-

bersedia

berkenalan

perawat

menceritakan

 Tanyakan dan panggil

permasalahan

nama kesukaan klien  Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi

34

 Tanyakan perasaan klien dan

masalah

yang

dihadapi klien  Buat kontrak interaksi yang jelas  Dengarkan

dengan

penuh perhatian ekspresi perasaan klien 2. Klien

dapat

2.

klien

menceritakan 2. bantu klien mengungkapkan Mengidentifikasi

mengidentifi

penyebab perilku kekerasan perasaan marahnya :

klien

kasi

yang dilakukannya :

perilaku

penyebab

-

perilaku

Menceritkan penyebab

kekerasan

 Motivasi klien untuk

sendiri

dilakukan

kondisi

kekerasan

dari yang

dilakukannya

menceritakan penyebab perasaan

jengkel/kesal baik dari

yang

terhadap

pengetahuan

maupun

lingkungannya

rasa kesal atau rasa jengkelnya  Dengarkan

tanpa

menyela atau member penilaian

setiap

ungkapan perasan klien 3. Klien

dapat

3.

klien

menceritakan 3. bantu klien mengungkapkan Membantu

perawat

35

mengidentifi kasi tanda – tanda perilku

keadaan -

tanda

Fisik : mata merah, tangan

kekerasan -

mengepal,

tanda

perilaku mengidentifikasi tanda – tanda

kekerasan yang dialminya :

Emosional : perasaan

fisik

marah, jengkel, bicara

kekerasan terjadi

saat

perilaku

klien

Sosial : bermusuhan

menceritakan

yang

emosinya saat terjadi

terjadi kekerasan

perilaku

yang

kondisi

 Motivasi saat

kekerasan

klien

menceritkn

dialami

perilaku

ditujukan oleh klien

 Motivsi

ekspresi tegang dll

kasar -

–

kondisi

perilaku kekerasan  Motivasi menceritakan

klien kondisi

psikologis saat terjadi perilaku kekerasan  Motivasi menceritakan

klien kondisi

hubungan dengan orang lain saat terjadi perilaku kekerasan

36

4. Klien

dapat 4. klien menjelaskan :

mengidentifi kasi

jenis

-

selama

kekerasn yang pernah dilakukannya

Jenis – jenis ekspresi kemarahan

perilaku

4. Diskusikan dengan klien Untuk

yang ini

telah

-

Perasaanya

kekerasan

yang menentukan latihan yang efektif

dilakuknnya selama ini :  Motivasi

klien

saat

untuk perilaku kekerasan yang dialami klien

jenis tindak kekerasan

melakukan kekerasan

yang selama ini pernah

Efektivitas cara yang

dilakukannya

dipakai

perawat

menceritakan jenis –

dilakukannya -

perilaku

membantu

dalam

 Motivasi

menyelesaikan

menceritakan

masalah

klien

setelah

kekerasan

klien persaan tindak tersebut

terjadi  Diskusikan

apakah

dengan

tindak

kekerasan dilakukannya

yang masalah

yang dialami teratasi 5. Klien

dapat 5. klien menjelaskan akibat 5. diskusikan dengan klien Untuk membantu klien dalam

37

mengidentifi

tindak

kasi

dilakukannya

akibat

perilaku kekerasan

-

-

kekerasan

yang akibat negative (kerugian) cara mengenali akibat atau dampak yang dilakukan pada :

perilku

yang

dilakukannya

Diri sendiri : luka,

 Diri sendiri

dijauhi teman dll

 Orang lain/keluarga

Orang lain / keluarga :

 lingkungan

luka,

kekerasan

tersinggung,

ketakutan, dll -

Lingkungan : barang atau benda rusak, dll

6. klien

dapat 6. klien :

mengidentifi kasi

cara

konstruktif dalam mengungkap kan kemarahan

-

6. diskusikan dengan klien :

menjelaskan cara – cara

sehat

mengungkpkn marah

 apakah

klien

mau

Cara yang sehat dapat membantu klien

dalam

mengungkapkan

kemarahannya

mempelajari cara baru mengungkapkn

marah

yang sehat  jelaskan

berbagai

alternative pilihn untuk mengungkapkan selain kekerasan

mrh

perilaku yang

38

diketahui klien  jelaskan cara – cara sehat

untuk

mengungkapkan marah :  cara fisik : nafas dalam,

pukul

bantal atau kasur, olahraga  sosial

:

asertif

latihn dengan

orang lain 7. klien

dapat 7. klien memperagkan cara 7.1

mendemonstr

mengontrol

sikan

kekerasan :

cara

mengontrol perilaku

-

fisik dalam,

kekerasan

perilaku

:

tarik

nafa

memukul

verbal

cara

yang 7.1

Membantu

klien

untuk

mungkin dipilih dan anjurkan memilah cara atau latihan yang klien memilih

kasur atau bantal -

Diskusikan

mungkin

cara

yang ia sukai serta untuk

mengungkapkan kemarahannya

: 7.2 Latih klien memperagakan

mengungkapkan

39

perasaan kesal atau

cara yang dipilih :

jengkel pada orang

 peragakan

lain tanpa menyakiti -

melaksanakan

spiritual : zikir/doa, medikasi

7.2

memastikan

klien

mengetahui latihan yang ia pilih cara cara

yang dipilih

sesuai

 jelaskan manfaat cara

agamanya

tersebut  anjurkan menirukan

klien peragaan

yang sudah dilakukan  beri penguatan kepada klien perbaiki cara yang masih belum sempurna 7.3

Anjurkan

klien

menggunakan cara yang sudah dilatih saat marah atau jengkel

7.3

membantu

klien

40

mengungkapkan kemarahannya dengan cara yang sudah diltih 8. klien menggunaka n obat sesuai dengan program yang ditetapkan 9. klien menggunaka n obat sesuai program

8. Klien menjelaskan : -

manfaat minum obat

-

kerugian tidak minum obat

-

nama obat

-

bentuk dan warna obat

-

dosis yang diberikan kepadanya

-

waktu pemakaian

-

cara pemakain

-

efek yang dirasakan

8.1

jelaskan

menggunakan

manfaat 8.1 memberikan informasi yang obat

secara tepat

membantu

teratur dan kerugian jika mengetahui tidak menggunakan obat

klien

keuntungan

dan

kerugian menggunakan obat

8.2 jelaskan kepada klien :

8.2

 jenis obat (nama,warna dan bentuk obat)

membantu

klien

mengetahui/memahami 5 benar obat yang diberikan

 dosis yang tepat untuk klien  waaktu pemakaian  cara pemakain  efek

yang

akan

dirasakan klien 8.3 anjurkan klien :  minta menggunakan

dan obat 8.3

Melatih

klien

dalam

41

tepaat waktu

meminum obat secara mandiri

 lapor ke perawat atau dokter jika mengalami efek yang tidak biasa  beri

pujian

terhadap

kedisiplinan

klien

menggunakan obat

42

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN RESIKO BUNUH DIRI No

No

Dx

Dx

Keperawatan

Perencanaan Tujuan

Kriteria Evaluasi

Resiko bunuh TUK : diri

1.

Rasional Intervensi

Setelah 5x pertemuan 1.1 Kenalkan diri pada klien klien

membina

dapat hubungan

saling percaya

klien dapat :

1.2

Tanggapi

pembicaraan



Menjawab salam

klien dengan sabar dan tidak



Kontak mata

menyangkal



Menerima perawat



Berjabat tangan

1.3 bicara tegas, jelas dan jujur 1.4

bersifat

hargai

dan

klien

saat

bersahabat 1.5

tangani

keinginan mencederai klien 1.6 jauhkan klien dari bendabenda

yang

membahayakan

(seperti pisau, silet, gunting,

43

dll) 2.

klien

dapat 2. Setelah 5x pertemuan 2.1 dengarkan keluhan yang

mengekspresikan

klien

perasaannya

menceritakan penderitaan

dapat klien rasakan

secara

terbuka dan konstruktif dengan orang lain.

2.2

bersikap

meningkatkan keraguan,

empati

untuk

ungkapan

ketakutan

dan

keprihatinan. 2.3 beri dorongan pada klien untuk

mengungkapkan

harapan, karena harapan adalah hal

yang terpenting

dalam

kehidupan 2.4 beri klien waktu dan kesempatan

untuk

menceritakan arti penderitaan, kematian, dan sekarat. 2.5 Beri dorongan pada klien untuk mengekspresikan tentang

44

mengapa harapan tidak pasti dan

dalam

hal-hal

dimana

harapan mempunyai kegagalan

3. klien menggunakan 3. Setelah 5x pertemuan 3.1 dukungan sosial

klien dapat : 

untuk

yang ia senang lakukan setiap hari

tentang yang 3.2

hubungan positif

dengan

bantu

klien

untuk

mengenali hal-hal yang ia cintai, yang ia sayang.

orang terdekat 

klien

mengantisipasi pengalaman

Mengekspresikan perasaan

Ajarkan

Mengekspresikan percaya diri dengan hasil

yang

diinginkan 

Mengekspresikan percaya diri dengan diri

sendiri

dan

45

orang lain 

Menetapkan

tujuan

dan realistis

46