Aula 13 - Febre Amarela

FEBRE AMARELA

Celso Tavares FAMED / UFAL DIVEP / SES

;,,,

Dra. Maria Paula Mourão/FMTAM

Monath, TP

IEC-MS

Maria Paula Mourão, FMTAM

Maria Paula Mourão, FMTAM

Fonte: Peters CJ, 2002

Doença infecciosa aguda, febril, de natureza viral, de curta duração (<12 dias), de gravidade variável, imunoprevenível, caracterizada clinicamente, na maioria das vezes, por formas assintomáticas ou oligossintomáticas e, nas formas graves, por manifestações de insuficiência hepática e renal, podendo evoluir para morte em cerca de uma semana.

A IMPORTÂNCIA DA FEBRE AMARELA - IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO • Acomete cerca de 200.000 pessoas no mundo a cada ano e causa

em torno de 30.000 mortes (OMS) • Letalidade elevada (~ 50%) • Elevado potencial epidêmico • Alto custo social e econômico em situações de surtos e epidemias • Reemergência em áreas silenciosas há décadas (Brasil) - CICLO SILVESTRE NÃO PASSÍVEL DE ELIMINAÇÃO - SEM TRATAMENTO ESPECÍFICO - DOENÇA VISCEROTRÓPICA PÓS-VACINAL - CLAMOR PÚBLICO

FA: DISTRIBUIÇÃO DE CASOS E TAXA DE LETALIDADE NO BRASIL. 1982-2008*

Fonte: SINAN/SVS/MS *Dados provisórios

ÁREAS DE RISCO PARA FEBRE AMARELA SILVESTRE

SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA FA SILVESTRE: DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS POR UF. BRASIL, 1999 – 2008*

Fora da Amazônia

Fonte: SINAN/SVS/MS – Dados até 09/02/2009

FEBRE AMARELA – definições AMAZÔNIA

X

AMAZÔNIA LEGAL

http://www.cdbrasil.cnpm.embrapa.br/aa/index.htm

A Amazônia é uma região na América do Sul definida pela Bacia do Rio Amazonas e coberta em grande parte por floresta tropical (Floresta Amazônica ou Hiléia Amazônica), que cobre 60% do território brasileiro.

A Amazônia Legal engloba 9 Estados (AC, AM, AP, MT, PA, RO, RR, TO, MA) e foi instituída (Lei 1.806, de 06/01/53) visando planejar o desenvolvimento da região amazônica.

UMA CONSTATAÇÃO

1) 1)

A A

BACIA BACIA

AMAZÔNICA AMAZÔNICA

É É

O O

GRANDE GRANDE

RESERVATÓRIO RESERVATÓRIO DO DO VÍRUS VÍRUS DA DA FEBRE FEBRE AMARELA. AMARELA. 2) 2) AO AO CONTRÁRIO CONTRÁRIO DO DO QUE QUE VAI NO IMAGINÁRIO POPULAR, POPULAR, PORÉM, PORÉM, A FAS NÃO É UMA DOENÇA QUE QUE

OCORRE OCORRE

AMAZÔNIA. AMAZÔNIA.

PREDOMINANTEMENTE PREDOMINANTEMENTE

NA NA

CASOS DE FAS POR REGIÃO. BRASIL, 1932 A 2008* 1932 a 1970

1971 a 2008

BRASIL = 1.584

BRASIL = 801

Norte: 104 (6,6%) Centro-Oeste: 329 (20,8%) Sudeste: 1.003 (63,2%) Nordeste: 36 (2,3%) Sul: 112 (7,1%)

Fonte: SVS/MS. * Dados até fevereiro/2009

Norte: 268 (33,5%) Centro-Oeste: 285 (35,6%) Sudeste: 130 (16,2%) Nordeste: 111 (13,9) Sul: 7 (0,9%)

A FEBRE AMARELA NO BRASIL Período: 1930 a 1939

Período: 1940 a 1949

Total de casos por município 1-5 6 - 15 16 ou + Fonte: SVS/MS

A FEBRE AMARELA NO BRASIL Período: 1950 a 1959

Período: 1960 a 1969

Total de casos por município

1-5 6 - 15 16 ou + Fonte: SVS/MS

A FEBRE AMARELA NO BRASIL Período: 1970 a 1979

Período: 1980 a 1989

Total de casos por município

1-5 6 - 15 16 ou + Fonte: SVS/MS

A FEBRE AMARELA NO BRASIL Período: 2000 a 2008

Período: 1990 a 1999

Total de casos por município

1-5 6 - 15 16 ou + Fonte: SVS/MS

http://www.cdbrasil.cnpm.embrapa.br/aa/inde.htm

Vacinação desde 1937 (altas CV) Baixa oferta de serviços de saúde Fragilidade da VE Ocorrência em áreas remotas População esparsa Baixo potencial de disseminação

PERFIL ENDÊMICO

Áreas de vacinação mais recente Maior oferta de serviços de saúde VE mais estruturada Maior acesso aos serviços Áreas densamente povoadas Alto potencial de disseminação

PERFIL EPIDÊMICO

CASOS DE FAS CONFIRMADOS POR ANO, SEGUNDO ÁREA DE OCORRÊNCIA. BRASIL, 1999 A 2008* Ano

Extra Amazônia

Amazônia Legal

Total

N

%

N

%

N

%

1999

11

12,9

65

85,5

76

100,0

2000

69

81,2

16

18,8

85

100,0

2001

32

78,0

9

22,0

41

100,0

2002

6

40,0

9

60,0

15

100,0

2003

58

90,6

6

9,4

64

100,0

2004

0

0,0

5

100,0

5

100,0

2005

0

0,0

3

100,0

3

100,0

2006

0

0,0

2

100,0

2

100,0

2007

8

61,5

5

38,5

13

100,0

2008

41

89,1

5

10,9

46

100,0

Total

225

64,3

125

35,7

350

100,0

Fonte: SINAN/MS * Dados até fevereiro/2009

SURTOS DE FAS POR ÁREA DE OCORRÊNCIA. BRASIL, 1999 A 2008 GO (Chapada dos Veadeiros)

MG (Serro)

N=85

N=64

GO, DF, MS, RS

PA(Marajó), TO, GO

N=46

MG

N=76

(Ditvinópolis)

N=41

SVS/MS. * Dados até fevereiro/2009

FEBRE AMARELA NO BRASIL, 2007/2008

* Dados até 28/02/2009

ÁREAS COM RECOMENDAÇÃO DE VACINAÇÃO CONTRA FA. BRASIL, 2008.

Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde/MS

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA FA SILVESTRE

URBANA

DIFERENÇAS? LOCALIZAÇÃO GEOGRÁFICA HOSPEDEIRO VETOR

O PAPEL DOS MACACOS

→ HOSPEDEIRO PREFERENCIAL TEMPORÁRIO viremia de 2 a 6 dias de duração, mortalidade elevada e aquisição de imunidade duradoura; →

AMPLIFICADORES possibilitam a infecção de um grande nº mosquitos

→ DISSEMINADORES propagação do vírus no seu território

Hospedeiros primários

(mantêm

o

vírus

amarílico no foco natural)

→ Todos os primatas não humanos → Marsupiais - ? Gênero Caluromys (cuíca-lanosa, gambazinho) sorologia positiva para FA em Goiás (1972)

OS MOSQUITOS → Vetores e Reservatórios Capacidade vetora - depende do grau de contato com os macacos, hospedeiros sensíveis, longevidade; Mais abundantes nas copas das árvores (preferência dos macacos), atividade diurna com pico nas horas mais quentes; Longevidade - até 2 meses, em condições favoráveis. → Propagadores do vírus (alcance do vôo)

PERÍODO EXTRÍNSECO DE INCUBAÇÃO Tempo entre infecção do mosquito e momento em que se torna infectante Varia de 9 a 12 dias no Aedes aegypti, que uma vez infectado, assim permanecerá durante toda a vida

PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE Do 1º dia antes do início dos sintomas até o 3º ou 4º dia de doença (período de viremia)

HOSPEDEIROS SECUNDÁRIOS vertebrados que não figuram habitualmente no foco natural, mas podem se infectar ao penetrar no ecossistema ou a serem picados por vetores infectados

→ HOMEM

300

Distribuição dos casos de Febre Amarela segundo faixa etária. Brasil, 1980 - 2003*

250 200 150 100 50 0 Ig n .

< 5a

5 a 14 a

15 a 29

> 30

Distribuição dos casos de Febre Amarela segundo sexo. Brasil, 1980 - 2003*

114 (21,5)

514 (78,5)

Masculino Feminino

TRANSMISSÃO AMÉRICAS Macacos Hg .janthinomys Sa .chloropterus

Hg .janthinomys Sa. chloropterus Macacos Aedes albopictus??? Homem

Aedes aegypti

Aedes aegypti Homem

A INFECÇÃO E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

INFECÇÃO SINTOMÁTICA

INFECÇÃO ASSINTOMÁTICA IMUNIDADE PERMANENTE

GRAVE

MORTE

LEVE

RECUPERAÇÃO IMUNIDADE PERMANENTE

ASPECTOS CLÍNICOS PERÍODO DE INCUBAÇÃO • 3 a 6 dias

LETALIDADE • Formas graves: aproximadamente 50 % • Todas as formas clínicas: 5 %

IMUNIDADE ATIVA • Doença • Vacina

Passiva • Lactentes filhos de mães imunes – 6º mês

ESPECTRO DA INFECÇÃO

Febre Aspectos Cefaléia clínicos Calafrios Mialgia Dor lombar Náusea Mal estar Prostração Tonturas Congestão conjuntival Sinal de Faget

Período de Intoxicação 3 - 8 dias (15 a 25%)

Convalescença 2–4s

Período de Infecção 3 - 6 dias (viremia)

Período de Remissão 2 – 24 h

Monath, 2001:

RECUPERAÇÃO

Regressão

dos sintomas

Cefaléia Dor epigástrica MORTE Vômito negro Prostração Mal estar Astenia Icterícia Oligúria → anúria Dor no HD Hipotensão → choque Estupor → coma Hipotermia Hemorragias Convulsões

Período de Intoxicação 3 - 8 dias

RECUPERAÇÃO

Aspectos laboratoriais

ÓBITO

Leucopenia Neutropenia ↑ AST>ALT Proteinúria

Infecção e Imunidade

Convalescença 2 – 4 sem.

Febre

Período de Remissão 2 – 24 h

Período de Infecção 3 - 6 dias (viremia)

Viremia

↑ ↑ AST>ALT Proteinúria Azotemia Hipoglicemia Acidose Anticorpos

Anticorpos

Hemorragia Ictericia

Febre

IgM Viremia

-6

IgG

0

3

5

7 Dias

9

120

A INFECÇÃO E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS INFECÇÃO ASSINTOMÁTICA Forma leve: febre baixa e cefaléia e, às vezes, náuseas e vômitos Duração: 2 a 3 dias Diag. Diferencial: gripe, dengue clássico, doenças dos tratos urinário e digestivo. Indistinguíveis de outras doenças infecciosas febris agudas .

FORMA MODERADA: febre alta de início súbito e cefaléia Náuseas e vômitos Calafrios Mialgia e artralgia generalizadas Dor lombo-sacral Colúria Icterícia (ausente em alguns casos) Duração: 2 a 3 dias, geralmente evoluindo para a cura Diag. Diferencial: malária, hepatites, febre tifóide, rickettioses, outras arboviroses REMISSÃO Duração: 2 a 48 horas

Forma grave: Instalação do período de intoxicação, com exacerbação dos sintomas gerais. Hematêmese Icterícia Outros sangramentos, inclusive hematúria Oligúria e anúria Sinal de Faget Duração: 5 a 7 dias, evoluindo frequentemente para a morte Diag. Diferencial: malária grave, hepatites, leptospirose, febre tifóide, rickettioses, sepsis, outras arboviroses, intoxicação por P, halotano

O VÔMITO NEGRO “BORRA DE CAFÉ”

Peters, CJ, 2002

Indicadores prognósticos • Rápida progressão do período de intoxicação e aumento acelerado da bilirrubina sérica • Diátese (tendência) hemorrágica grave e aparecimento de coagulação intravascular disseminada • Insuficiência renal por necrose tubular aguda • Aparecimento precoce de hipotensão • Choque • Coma e convulsões - Bol. of Sanit. Panam. 102(4), 1987. Washington D. C., 1987

A TRÍADE

SANGRAMENTOS

ICTERÍCIA

ALBUMINÚRIA

DIAGNÓSTICO LAB. INESPECÍFICO HEMOGRAMA: Leucocitose c/ neutrofilia e DE (inicial ) Leucopenia c/ linfocitose e DE (3º, 4º dia)+eosinopenia hemoconcentração AMINOTRANSFERASES: tem valor prognóstico AST(TGO) e ALT(TGP) > 1.000 UI URÉIA/CREATININA: Aumentadas e nas formas graves até 5-6 vezes do normal BILIRRUBINAS: Pode chegar a 20 mg/dl URINA: Proteinúria, hematúria, cilindrúria. Oligúria nas formas graves

DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO PESQUISA DE VÍRUS Isolamento: camundongos swiss recém-nascidos e cultura de células C6/36 Detecção de ácido nucléico: PCR DETECÇÃO DE ANTICORPOS Ensaio imunoenzimático: Mac-Elisa ELISA IgM e IgG Inibição da hemaglutinação EXAME HISTOPATOLÓGICO E DETECÇÃO DE ANTÍGENO POR IMUNOHISTOQUÍMICA

FÍGADO: - necrose médio-zonal dos lóbulos hepáticos; - esteatose; - degeneração eosinofílica dos hepatócitos: (corpúsculos de Councilman) IMUNOHISTOQUÍMICA: Detecção de antígenos virais em tecidos, utilizando anticorpo marcado com enzima (fosfatase alcalina ou peroxidase). REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE - P.C.R. Permite detecção de fragmentos do ácido nucléico viral presentes nos tecidos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Formas leves Indistinguíveis de outras DIP agudas

Formas clássicas Malária Leptospirose Hepatites virais Febre tifóide Sepsis FHD Outras febres hemorrágicas virais

LEPTOSPIROSE HEMOGRAMA: leucocitose c/ neutrofilia e DE+ eosinopenia TRANSAMINASES: ALT/AST aumentadas (< 200 U) URÉIA/CREATININA: Aumentadas BILIRRUBINAS: Hiperbilirrubinemia por aumento de BD URINA: Proteinúria, Hematúria, Leucocitúria

DENGUE HEMOGRAMA: leucopenia c/ linfocitose (DC) HEMOCONCENTRAÇÃO PLAQUETOPENIA TRANSAMINASES: ALT/AST normais ou discretamente elevadas ALBUMINA: < 3,5g na FHD

HEPATITES VIRAIS AMINOTRANSFERASES: aumentadas BILIRRUBINAS: hiperbilirrubinemia GAMA GLUTAMIL TRANSFERASE: aumentada FOSFATASE ALCALINA : aumentada MARCADORES VIRAIS: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV

MALÁRIA HEMOGRAMA: Anemia (30%), Leucopenia (37%) e Plaquetopenia (56%) nas infecções por P.falciparum. TRANSAMINASES: ALT/AST aumentadas discretamente BILIRRUBINAS: aumentadas nos quadros com icterícia (hemólise)

ESPECÍFICO: PESQUISA DE PLAMÓDIO (gota espessa) ; IMUNOTESTES (Parasight); IMUNOFLORESCÊNCIA; ELISA e PCR.

TRATAMENTO CONTROLE

CASO 1: • Síndrome febril aguda (3-4 dias) • Icterícia e colúria • Assistência médica – – – – –

AST= 3.465 UI (10-40) ALT = 8.600 U/L (10-55) Bb total = 15mg/dL (0-1) Leucócitos = 9.000 cels/mm3 (4.000-9.000) Plaquetas = 90.000 cels/mm3 (150.000-400.000)

FMTAM, 2002

FMTAM, 2002

FMTAM, 2002

FMTAM, 2002

CASO 2: • Síndrome febril aguda (5 dias) • Dor abdominal alta e vômitos • Icterícia, colúria e equimoses • Assistência médica – – – – – –

AST= 8.650 UI (10-40) ALT = 10.900 U/L (10-55) Bb total = 20 mg/dL (0-1) Leucócitos = 2.000 cels/mm3 (4,000-9,000) Plaquetas = 70.000 cels/mm3 (150.000-400.000) Creatinina = 5,7 mg/dL (0,6-1,5)

FMTAM, 2003

FMTAM, 2003

FMTAM, 2003

Resultados de exames específicos: Sorologia para Dengue: negativa Marcadores para Hepatites Virais: negativos Sorologia para Leptospirose: negativa Sorologia para Hantavirose: negativa Sorologia para Febre Amarela : positiva Histopatológico: hepatite fulminante compatível com FA

Referências: Zouraide Guerra Antunes Costa e equipe da SVS / MS GT-ARBOVIROSES Tel: (61) 3213-8181

GRATO