Atención Del Neonato Prematuro En La Ucin, Ed. 1 - Carmen Sánchez 2014.pdf

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IMPORTANTE Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general en la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguro que toda la información proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o farmacoterapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra. Nos interesa su opinión, comuníquese con nosotros: Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V. Av. Sonora 206, Col. Hipodromo, Deleg. Cuauhtémoc. 06100 México, D.F. (52-55)52-65-11-00 [email protected] [email protected]

Atención del neonato prematuro en la UCIN. Centrada en la prevención de factores de riesgo de daño neurológico y promoción del neurodesarrollo D.R. © 2014 Universidad Autónoma Metropolitana Unidad Xochimilco Calzada del Hueso 1100, Col. Villa Quietud, Del. Coyoacán, 04960, México, D.F. ISBN: 978-607-28-0199-8 (versión impresa) ISBN: 978-607-28-0200-1 (versión electrónica) En coedición con: Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. ISBN: 978-607-448-396-3 (versión impresa) ISBN: 978-607-448-397-0 (versión electrónica) Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada o transmitida sin permiso previo por escrito de la Editorial. UNIVERSIDAD AUTÓNOMA METROPOLITANA Rector General Dr. Salvador Vega y León Secretario General

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Mtro. Norberto Manjarrez Álvarez UNIVERSIDAD AUTÓNOMA METROPOLITANA-XOCHIMILCO Rectora Dra. Patricia E. Alfaro Moctezuma Secretario Lic. G. Joaquín Jiménez Mercado DIVISIÓN DE CIENCIAS BIOLÓGICAS Y DE LA SALUD Director Dr. Fernando de León González Secretaria Académica M. en C. Georgina Urbán Carrillo Responsable del Programa Editorial Lic. Zyanya Patricia Ruiz Chapoy Para mayor información sobre Catálogo de producto Novedades Distribuciones y más www.manualmoderno.com Atención del neonato prematuro en la UCIN : centrada en la prevención de factores de riesgo de daño neurológico y promoción del neurodesarollo / Carmen Sánchez ... [y tres más]. -- 1ª edición. -– México, D.F. : Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco : Editorial El Manual Moderno, 2014. xiv, 147 páginas : ilustraciones ; 23 cm. ISBN 978-607-28-0199-3 (UAM) ISBN 978-607-28-0200-1 (UAM, versión electrónica) ISBN 978-607-448-396-3 (Editorial El Manual Moderno) ISBN 978-607-448-397-0 (Editorial El Manual Moderno, versión electrónica) 1. Infantes prematuros – Cuidado hospitalario. 2. Cuidado intensivo neonatal. 3. Infantes prematuros – Desarrollo. 4. Enfermería de cuidado intensivo. I. Sánchez, Carmen, autor. II. Universidad Autónoma Metropolitana. Unidad Xochimilco. 618.92011-scdd21

Biblioteca Nacional de México

Director editorial y de producción: Dr. José Luis Morales Saavedra Editora asociada:

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Lic. Vanessa Berenice Torres Rodríguez Portada: DG. Víctor Hugo Gonzalez Antele

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Atención del neonato prematuro en la UCIN.

Centrada en la prevención de factores de riesgo de daño neurológico y promoción del neurodesarrollo

Dra. Carmen Sánchez Especialista en Medicina de Rehabilitación. Doctorado en Ciencias Biológicas y de la Salud. Fundadora e Investigadora del Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo, Instituto Nacional de Pediatría-Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco. Fundadora y docente, Maestría en Rehabilitación Neurológica, Universidad Autónoma Metropolitana. Profesora de enlace de la Especialidad de Pediatría, Instituto Nacional de Pediatría.

Mtra. María Martha Arévalo Mendoza Licenciada en Enfermería y Obstetricia. Maestra en Rehabilitación Neurológica, Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco. Encargada de Enfermería del servicio de Neonatología del Hospital Materno Infantil Cuajimalpa, Ciudad de México. Coordinadora del Programa de Seguimiento e Intervención de niños de Alto Riesgo, Hospital Materno Infantil, Cuajimalpa, Ciudad de México.

Dra. Miriam Figueroa Olea Fisioterapeuta. Maestría en Rehabilitación Neurológica, Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco. Doctorado en Antropología, Escuela Nacional de Antropología e Historia.

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Investigadora y Coordinadora del programa “Cuidado Integral”, Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo, Instituto Nacional de Pediatría. Docente de Posgrado en Rehabilitación Neurológica, Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco.

Mtra. Rosa María Nájera Nájera Licenciada en enfermería. Master Universitario, Universidad Complutense de Madrid. Fundadora de la Licenciatura de Enfermería en México. Fundadora de la Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco. Coordinadora de la Red la UAM en la Salud.

Editor responsable: Dr. Martín Martínez Moreno Editorial El Manual Moderno

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Prólogo

Los avances tecnológicos y en las intervenciones perinatales de las últimas décadas como el mejor equipamiento de las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN), el uso de esteroides prenatales, las técnicas ventilatorias, el empleo de surfactante, mejor nutrición mediante el empleo de sondas orogástricas y la alimentación parenteral han cambiado los patrones de mortalidad y morbilidad de los neonatos de riesgo elevado. Esto ha permitido la sobrevida de niños con peso y edad gestacional cada vez menor, los cuales sin embargo, presentan riesgo de alteraciones que, con frecuencia, les impiden un desarrollo normal y su plena inserción a una vida productiva y de su autosuficiencia en la sociedad. El personal de enfermería ha venido generado cambios en su práctica dirigida al cuidado y atención de los neonatos prematuros hospitalizados, con una visión del cuidado integral, no sólo durante su permanencia en las áreas hospitalización sino a su egreso hospitalario. Para ello la educación de la madre en dichas acciones ha sido un factor esencial. La estrategia del involucramiento de enfermería para fomentar la cultura del auto cuidado en los padres o cuidadores del niño, ha favorecido su propia capacidad observadora para detectar indicadores de riesgo para la presencia de trastornos en el desarrollo infantil y a su vez convertirla en promotora e interventora del binomio madrehijo para mejorar desarrollo en la infancia. La práctica de la atención médica de los neonatos ha cambiado considerablemente estando rodeada por sin número de controversias y siendo afectada por los valores éticos, culturales o por las acciones políticas que las diversas sociedades incluyen en sus modelos de atención en determinado momentos históricos. A partir de los textos del Dr. Emmett Holt titulados: The Diseases of Infancy and Chilhood y The Care and Feeding of Children´s que representaron un gran avance dentro de la pediatría preventiva se inició el énfasis en la importancia del cuidado del recién nacido. El trabajo de Julius Hess, jefe de Pediatría del Hospital Michael Reese en Chicago, entre otras aportaciones estableció los conceptos de investigación en el neonato, desarrolló la incubadora de traslado y definió el término de recién nacido prematuro, convirtiéndose así en el padre de la neonatología moderna durante sus trabajos en el

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Hospital Sarah Morris del Michael Reese. Bajo la dirección de Evelyn Lundeen en el área de enfermería, promovió avances en técnicas asépticas, servicio de transporte neonatal y alimentación nasal. En el año de 1922 se creó la primera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales sentando las bases de los cuidados modernos a los neonatos con el uso de tecnología y la implementación de los cuidados de enfermería indispensables para su atención. En la década de los años 50 a los 60 del siglo XX, los prematuros e infantes gravemente enfermos comenzaron a ser transportados a centros regionales para recibir la mejor atención posible. El cambio en el nombre de Sala de Cuidados del Prematuro a Sala de Cuidados Especiales y a Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) reflejó un nuevo significado a los recién nacidos gravemente enfermos. Las enfermeras profesionales aumentaron así sus roles en la UCIN. Reconociéndose la necesidad de la especialización en cuidados intensivos neonatales, los hospitales infantiles desarrollaron e implementaron el rol de la práctica avanzada de enfermería. Gracias a las reformas políticas y feministas de la época, teniendo como objetivo reducir la mortalidad materno-infantil se propusieron los principios del cuidado, las medidas de higiene infantil, así como soluciones científicas para los problemas sociales orientados hacia las madres y los infantes. El suceso más significativo de la década de los años 80, fue la expansión del cuidado al neonato centrado en la familia, con políticas que incluían la visita de hermanos al hospital, los grupos de apoyo, las consultas prenatales, los cuartos adjuntos a la UCIN para los padres de los niños hospitalizados, el programa canguro (contacto piel a piel entre el niño y sus padres) y el desarrollo de comités multidisciplinarios para vigilar el desarrollo infantil. El progreso tecnológico permitió que neonatos cada vez más pequeños y enfermos sobrevivieran gracias a la UCIN lo que ocasionó, también, que las dificultades éticas emergieran En este periodo acontecieron un número significativo de eventos en el campo de la Neonatología: en 1992, la American Academy of de Pediatrics inició una campaña exitosa llamada Back to sleep, la cual redujo la tasa de muerte súbita. Heidelise Als introdujo el NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program), el cual sugiere el apoyo de la familia en el cuidado individualizado de niños prematuros, logrando con este programa menos días del uso de ventilador y mejores resultados en el desarrollo general de los infantes. La guía para el establecimiento de los centros regionales perinatales incluida en la Action Guide for Maternal and Child Care Comittes. Desde su emisión ha indicado la necesidad de regionalizar los servicios perinatales definiendo a los centros de tercer nivel o especializados como los espacios que albergan a los neonatos más frágiles o enfermos y proporcionan atención altamente especializada con un complejo soporte médico e intervención de enfermería. Atienden a recién nacidos de término o pretérmino que son dependientes de la tecnología: requieren ventilación mecánica, atención de enfermería especializada, servicios avanzados de diagnóstico o atención quirúrgica. Entre los

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neonatos atendidos están aquellos con síndrome de distress respiratorio, sepsis, convulsiones neonatales y anormalidades congénitas o desordenes quirúrgicos. Sin embargo, a pesar de que en décadas anteriores ha habido grandes avances en la atención proporcionada a los neonatos prematuros en las UCIN, existe evidencia de que en ellas el niño está expuesto a múltiples factores físicos ambientales: lumínicos, sonoros, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos, entre otros que pueden influir en su situación clínica y evolución posterior en forma de alteraciones fisiológicas, así como en su calidad de vida. El desarrollo de unidades de cuidado intensivo neonatal ha permitido bajar las tasas de mortalidad y reducir discapacidades mayores en los niños entre 1 000 y 1500 g, el desarrollo neurológico de los recién nacidos prematuros extremos que pesan menos de 1 000 g, es aún incierto. La heterogeneidad de las poblaciones estudiadas y los diferentes criterios para evaluar el desarrollo neurológico ha contribuido a tener muy diferentes resultados, publicándose rangos entre 6.7 y 32% de déficits mayores, con una prevalencia de parálisis cerebral en aumento y problemas intelectuales en la edad escolar y adolescencia. Se han definido como déficits mayores aquellos que incluyen parálisis cerebral, retardo mental, sordera neurosensorial, defectos visuales severos y pueden complicarse con hidrocefalia progresiva y convulsiones crónicas; usualmente se hacen evidentes antes de los 2 años y requieren programas especiales de educación e intervenciones terapéuticas individuales. Por déficits menores se entienden alteraciones del tono, postura, reflejos, alteraciones visuales leves y signos neuromotores. En el Modelo de Atención Integral se establece la visión multidimensional y biosicosocial de las personas e implica la provisión continua y coherente de acciones dirigidas al individuo, a su familia y a su comunidad, desarrollada por el sector salud, en corresponsabilidad con la sociedad y otros sectores, para la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, con la finalidad de mejorar el estado de salud para el desarrollo sostenible. De aquí que el modelo se aplica en las dimensiones de la persona, familia y comunidad. El ingreso a la unidad de cuidados intensivos de los neonatos prematuros que requieren asistencia médica compleja y periodos prolongados de internamiento resulta necesario para conseguir su sobrevida pero, al mismo tiempo, crea situaciones poco favorables para su desarrollo neurológico y afectivo. A la condición al nacimiento, la morbilidad elevada y diversos estímulos a los que se hayan expuestos los neonatos, se le suma la separación física de la madre y el limitado contacto afectivo que en estas condiciones puedan establecer los padres con sus hijos, los cuales representan la base primordial de los vínculos que van estableciendo el proceso de humanización de cada sujeto. La atención temprana con una visión integral se plantea como las acciones a llevarse a cabo en niños muy pequeños, facilitadoras de su organización teniendo como resultado posible el mejorar su potencial para el desarrollo a futuro, aprovechando la plasticidad del sistema nervioso central. A la fecha, existe documentación que demuestra que los programas integrados de desarrollo infantil en las UCIN pueden hacer mucho para prevenir la malnutrición, el

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retraso en el desarrollo cognitivo y la preparación insuficiente para la escolaridad posterior. Treinta años de investigación han revelado que es posible mejorar el desarrollo del niño, aumentar sus perspectivas, reduciendo la probabilidad de que se convierta en una carga social y presupuestaria para la Salud Pública. Las intervenciones durante este periodo también pueden mejorar la condición de la madre, ayudar a reducir la inequidad, aumentar la participación de la familia y mejorar la participación de la comunidad en los esfuerzos de desarrollo. En la actualidad, las prácticas de intervención temprana del desarrollo se han utilizado en el ámbito clínico con el objetivo de mejorar el resultado funcional global para estos niños. Se insertan en el modelo de humanización de los cuidados neonatales, pretendiendo transformar cada ingreso y cada estancia de un recién nacidos en oportunidades excepcionales de interacción y de aporte, con alcances más allá del propio paciente y su familia, llegando a impactar en la comunidad y a la sociedad misma. El concepto de cuidado neonatal con atención preferente al desarrollo ha aparecido en los últimos años en respuesta a preocupaciones crecientes acerca del impacto que el ambiente de las UCIN son capaces de inducir para contribuir a las alteraciones de un niño vulnerable durante su estancia hospitalaria. Por lo tanto este modelo de atención incluye una serie de principios que puntualizan que el desarrollo del niño depende de una relación dinámica entre su dotación genética y la influencia de su entorno; que el recién nacido especialmente el prematuro tiene una capacidad limitada para organizar su conducta y adaptarse al medio e incapacidad para rechazar los estímulos no deseados; que un patrón de estimulación inapropiado (no contingente, no recíproco, y doloroso) podría inhibir el desarrollo neuronal e interferir en su diferenciación; que todo niño recién nacido ha de ser reconocido como un individualidad, modulador de su cuidado y de su interacción con el ambiente; que es capaz de demostrar una conducta competente cuando está en un estado más organizado, tranquilo y de alerta y que éste con el apoyo de sus padres como miembros activos del equipo de tratamiento, podrá adquirir las competencias necesarias para su vida futura. Los profesionales del área de la salud deben, intervenir desde el momento que el recién nacido ingresa, intentando incorporarlo a su familia, estimulando su visita, promoviendo la lactancia materna, fomentando el interés de los padres en el cuidado de su hijo, informando sobre su evolución y estado de salud para así, aminorar la angustia y desesperanza y fomentar los lazos afectivos que se mantendrán durante toda la vida. En países en vías de desarrollo, en donde la tasa de mortalidad infantil sigue siendo un grave problema, se han desarrollado estrategias que tratan de abatirla y en las que se incluye la educación del personal de salud paralelamente a los padres para lograr que brinden la atención adecuada a los recién nacidos. El Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo del Instituto Nacional de Pediatría (UAM-X-INP) propone que el término cuidado integral se refiere a los programas para el desarrollo infantil temprano dirigidos a niños pequeños que presentan riesgo para desviaciones. Propone que, en base al Modelo de Atención Integral de la Salud y a la experiencia

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gestada en sus instalaciones, un programa de cuidado integral en el niño que debe incluir los siguientes puntos a desarrollarse en la atención del recién nacido a término y del prematuro:

•

Incrementar la organización de las funciones de control interno y regulación del niño, a través de su vigilancia, diagnóstico y atención integral, estableciéndose formas de amortiguación de estímulos inadecuados y excesivos.

•

Desarrollar las capacidades de cuidado integral, afecto y protección por parte de los de los padres y cuidadores.

•

Impulsar el potencial materno para identificar posibilidades y formas de estimulación favorables al niño a través de informar y adiestrar a los padres sobre las fuentes potenciales de estimulación inadecuada.

•

Favorecer la relación del binomio madre-hijo y la relación amplia con la familia, orientando acciones de vigilancia y promoción del desarrollo.

Aunque en las instituciones hospitalarias que atienden a esta población se permite la presencia de los padres dentro del hospital y ocasionalmente se les invita a participar en algunos cuidados a sus recién nacidos prematuros (alimentación específicamente) se hace necesaria la creación de este modelo que surge del personal de enfermería por ser aquél profesional que se encuentra en contacto directo con los padres de familia y por ser un elemento generador de la cultura de gestor del auto-cuidado en la población a su cargo. Población que en el contexto sociocultural actual carece de modelos familiares de cuidado a la salud y que, además, requiere de cuidadores secundarios para sus hijos por la incorporación de la mujer al ámbito laboral haciendo necesario que se les informe sobre las características físicas de su niño, las necesidades que éste presenta, los cuidados necesarios así como los signos de alarma que involucren atención médica permitiéndole generalizar estas acciones en la rutina diaria del cuidado infantil y concediéndoles además, la posibilidad de ser un generalizador de estas acciones hacia los otros cuidadores de su hijo. Con estos antecedentes es posible acercarnos a las intenciones de esta obra dirigida fundamentalmente al personal de enfermería ubicado en la UCIN para cubrir en su interminable labor de proporcionar una atención integral al recién nacido de riesgo y enfermo para prevenir en la medida de sus posibilidades la generación de secuelas en el desarrollo posterior de los infantes, contribuyendo con ello al bienestar de la familia y de la comunidad. Dr. Mario Antonio Mandujano Valdés

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Prefacio

El trabajo de enfermería en las unidades de cuidados intensivos neonatales frecuentemente, además de las actividades habituales, está centrado en ideas relativas a la estimulación para promover el desarrollo infantil; sin embargo, los prematuros, en especial los de menor edad gestacional, no requieren ni se benefician de la estimulación, necesitan programas de cuidado integral que procuren su bienestar y logren la prevención de secuelas, sobre todo las secuelas neurológicas. Los avances en programas académicos de la enfermería ponen énfasis en actividades específicas del personal, a la vez que independientes de las acciones del personal médico, complementan y apoyan el diagnóstico temprano de morbilidades inherentes a la inmadurez y a otras condiciones de riesgo. El personal de enfermería permanece al lado de los prematuros durante todo el tiempo de hospitalización; están al pendiente de su evolución, vigilan el funcionamiento adecuado de todos los dispositivos de apoyo y por lo tanto, tienen la oportunidad de realizar una detección inmediata y de aplicar las innovaciones profesionales del diagnóstico de enfermería en sus diversos ámbitos, éstos requieren criterios de sistematización y estrategias de acción. De esta manera, la detección y diagnóstico multiprofesional hace posible la prevención de morbilidad con potencialidad de generar secuelas neurológicas. Las actividades de cuidado se ejecutan y realizan en el contexto de los procesos fisiológicos que cursan los prematuros. Otro aspecto relevante consiste en promover la educación de los padres, respecto al manejo cotidiano y su preparación para el manejo domiciliario una vez que las condiciones permiten el egreso de las unidades de cuidados intensivos. En esta guía los profesionistas de la enfermería encontrarán la información sistematizada y las orientaciones para la intervención terapéutica y el cuidado integral. Está escrito por profesionistas con alta capacitación y experiencia, tanto en el trabajo e innovaciones académicas de la enfermería como en el campo del neurodesarrollo, prevención y manejo de las secuelas neurológicas que se originan en el periodo perinatal. Es un documento muy importante, considerando el panorama epidemiológico de la prematurez y aún cuando la proporción de complicaciones y secuelas ha disminuido, el

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número total de casos afectados ha aumentado. Se espera que con la aplicación y análisis de los temas desarrollados se favorezca el interés de realizar nuevos aportes y generar nuevos conocimientos que repercutan en la formación de ciudadanos idóneos al seno de la sociedad contemporánea. Dra. Carmen Sánchez Mtra. María Martha Arévalo Mendoza Dra. Miriam Figueroa Olea Mtra. Rosa María Nájera Nájera

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Agradecimientos

La publicación de esta obra refleja la labor de los profesionales de enfermería, quienes a través del trabajo cotidiano del día a día, contribuyen al bienestar y salud de las personas que están bajo su cuidado. Es un placer aprovechar esta oportunidad para manifestar nuestro agradecimiento a estos profesionales, en esta ocasión por ser el tema de la obra a quienes están en pediatría. De manera especial queremos agradecer al personal del Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo del Instituto Nacional de Pediatría, por su interés y apoyo para llevar a cabo la publicación que se está ofreciendo. Agradecemos particularmente a la Maestría en Rehabilitación Neurológica, de la Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco, quien con el apoyo de docentes y alumnos se ha podido consolidar el estudio y la investigación destinada a proporcionar un cuidado de calidad a la población infantil participante. Nos place igualmente agradecer a la Editorial El Manual Moderno por compartir nuestro interés por lograr una publicación surgida de la práctica real con un método integral para cuidados de neonatos.

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Prólogo Prefacio Agradecimientos Sección I: Antecedentes Capítulo 1: Factores de riesgo en el recién nacido prematuro Capítulo 2: Programas de intervención para la disminución de la morbilidad en el prematuro y prevención de secuelas en el desarrollo Capítulo 3: Plan de cuidados de enfermería como instrumento para mejorar la calidad de atención del recién nacido prematuro en la UCIN Capítulo 4: Intervenciones de enfermería dirigidas a la prevención del daño y secuelas neurológicas Sección II: Guía para la elaboración del plan de cuidados de enfermería Capítulo 5: Intervención temprana en la atención del recién nacido prematuro Sección III: Encefalopatía del prematuro Capítulo 6: Problemas interdependientes Sección IV: Atención al prematuro y desarrollo Capítulo 7: Acciones para la atención del prematuro con un enfoque de desarrollo Sección V: Egreso de la unidad de cuidados intensivos neonatales Capítulo 8: Planificación del alta 17

Anexo A: Ambiente térmico neutro Anexo B: Escala de Silverman-Andersen Anexo C: Evaluación de maduración neuromuscular Anexo D: Evaluación del neurodesarrollo del neonato

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Sección I

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Antecedentes

Los recién nacidos prematuros representan el 75% de la mortalidad neonatal y cerca del 50% de la incidencia de secuelas a corto y largo plazos, sobre todo en los que presentan prematurez extrema, de los cuales hasta un 60% sufre discapacidades neurológicas.1 La Organización Mundial de la Salud (OMS) define al recién nacido pretérmino como todo neonato cuyo nacimiento tiene lugar antes de las 37 semanas de gestación o 259 días de amenorrea. Algunos autores los clasifican de acuerdo con la edad gestacional en recién nacido pretérmino límite o tardío de 36 a 37 semanas de gestación; intermedio de 31 a 35 semanas de gestación; y extremo con menos de 30 semanas de gestación. También se ha considerado su peso al nacer: peso bajo al nacer menor de 2 500 g, peso muy bajo con menos de 1 500 g y extremadamente bajo menor de 1 000 g.2 En la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993 para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio se clasifica a los nacidos antes de término como sigue: recién nacido pretérmino, que es el producto de la concepción de 28 a menos de 37 semanas de gestación; recién nacido inmaduro, producto de la concepción de 21 a 27 semanas de gestación o de 500 g a menos de 1 000 g de peso; recién nacido prematuro producto de la concepción de 28 a 37 semanas de gestación y 1 000 a 2 500 g.3 El grado de prematurez y el bajo peso al nacer se relacionan de manera directa con la inmadurez de los aparatos y sistemas, lo que implica una gran posibilidad de presentar procesos mórbidos, por lo que un alto porcentaje son ingresados a las unidades de cuidados intensivos por periodos de hospitalización prolongados. Uno de los sistemas de mayor susceptibilidad en el prematuro es el sistema nervioso, que durante el periodo perinatal se encuentra en un proceso de desarrollo importante, que lo hace vulnerable a las diversas alteraciones fisiológicas determinadas por la inmadurez. En ese sentido, el primer objetivo en la atención es mantener la estabilidad fisiológica para reducir el riesgo de afectación estructural del sistema nervioso. Esta situación se convierte en una tarea difícil debido a la participación de este sistema como regulador de las funciones fisiológicas. En este contexto, la atención del profesional de enfermería en las unidades de cuidados intensivos debe prever todos aquellos factores biológicos o ambientales que pueden alterar la estabilidad fisiológica e incidir de modo negativo en el desarrollo del sistema nervioso.

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Capítulo 1

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Factores de riesgo en el recién nacido prematuro

Los progresos en la atención neonatal han tenido un efecto significativo a partir de la segunda mitad del siglo pasado. El incremento de la supervivencia del paciente prematuro, sobre todo el de prematurez extrema, se debe al mayor conocimiento de sus características fisiológicas y mecanismos adaptativos que lleva a cabo después del nacimiento, el cual se conjunta con los avances tecnológicos biomédicos y la fabricación de equipo médico especializado, como incubadoras, ventiladores, monitores y bombas de infusión. Estos dispositivos se han complementado con la planeación de la estructura de las unidades de cuidados intensivos y la especialización del personal encargado de la atención, todo lo cual ha contribuido al desarrollo de técnicas terapéuticas específicas que permiten abatir la mortalidad en este grupo de pacientes. De igual modo, la parte diagnóstica se ha apoyado en la aplicación de alta tecnología en aparatos auxiliares de diagnóstico, como monitores, equipos de resonancia magnética, tomografía axial computarizada y estudios electrográficos. Sin embargo, a pesar de los avances alcanzados en la atención médica, la incidencia de la morbilidad y presencia de secuelas en el desarrollo infantil a corto y largo plazos son todavía muy altas.4-6 Desde la perspectiva del neurodesarrollo, la etapa perinatal se considera un periodo crítico en la evolución del ser humano debido a la gran vulnerabilidad del sistema nervioso ante múltiples factores; éstos pueden ocasionar alteraciones que suelen manifestarse a corto o largo plazos.5 Dichos factores considerados de riesgo están constituidos por diversos sucesos, que se interrelacionan e incrementan la probabilidad de aparición de efectos subsecuentes. Las secuelas neurológicas relacionadas con la prematurez no representan sólo una relación lineal entre causa y efecto, sino el inicio de una constelación de factores imbricados; en este proceso, una causa o riesgo pueden originar múltiples consecuencias en el neurodesarrollo o bien múltiples factores de riesgo contribuyen a producir una anomalía.7 Por lo tanto, todas las condiciones biológicas y ambientales que pueden causar desviaciones anatómicas o funcionales, ya sean transitorias o definitivas capaces de modificar el proceso de desarrollo del neonato, se convierten en factores de riesgo.

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En el recién nacido prematuro, la inmadurez fisiológica y sus características clínicas constituyen factores de riesgo de importancia; por lo tanto, se debe considerar como un sujeto susceptible de presentar complicaciones que pueden trastornar su desarrollo neurológico. En ese sentido, la atención proporcionada por el personal de enfermería debe enfocarse en la detección oportuna de esos factores y establecer medidas de acción para el cuidado integral y sistematizado con objeto de prevenir complicaciones.

FACTORES DE RIESGO BIOLÓGICOS El factor de riesgo más importante en el recién nacido prematuro es la inmadurez de los aparatos y sistemas, lo cual dificulta la transición a la vida extrauterina. Los principales sistemas que pueden incidir en el desarrollo del sistema nervioso al verse alterados en su función son los sistemas cardiopulmonar, digestivo, la función renal y los mecanismos de termorregulación; éstos ocasionan variaciones en la irrigación cerebral, afectan el aporte de oxígeno y glucosa al sistema nervioso, propician alteraciones en los procesos metabólicos y en consecuencia pueden causar daño estructural o funcional. De la misma manera, la deficiencia del sistema inmunitario predispone al sujeto prematuro a desarrollar procesos infecciosos sistémicos, de tal modo que se modifica la estabilidad fisiológica y es posible además el ingreso de microorganismos patógenos al sistema nervioso.8 A continuación se describen los factores relevantes para la supervivencia y calidad de vida del prematuro.

Riesgo por alteración de la adaptación cardiopulmonar En términos cardiocirculatorios, la persistencia del conducto arterioso en el prematuro se observa con mayor frecuencia que en los recién nacidos a término. Este problema se ha atribuido a la relajación del conducto arterioso inmaduro debido al metabolismo ineficiente de la prostaglandina E2. En el recién nacido de término, posterior al pinzamiento del cordón umbilical, se produce constricción de los vasos umbilicales, lo cual elimina el circuito placentario; esto da lugar a una elevación de la presión arterial sistémica y el resultado es una resistencia vascular general mayor que la vascular pulmonar. El conducto venoso, el agujero oval y el conducto arterioso se cierran funcionalmente durante este periodo de transición. En el recién nacido prematuro, el conducto arterioso, que en condiciones normales se cierra en respuesta al aumento de las cifras de oxígeno y la acción de la prostaglandina E2, puede permanecer en un estado de relajación parcial. La persistencia del conducto incrementa el volumen de sangre hacia los pulmones y causa congestión pulmonar, mayor esfuerzo respiratorio y retención de CO2. Además de esto, la cubierta muscular de los vasos sanguíneos pulmonares no se ha desarrollado por completo, por lo que las arteriolas pulmonares no tienen una adecuada respuesta a las bajas cantidades de oxígeno.9 El deterioro del intercambio de oxígeno en las vías respiratorias, que es común por la

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inmadurez pulmonar, puede dar origen a la permanencia de una resistencia vascular pulmonar elevada y ocultar la persistencia del conducto arterioso; por lo tanto, es importante la resolución del problema respiratorio para reducir la resistencia pulmonar y evitar un cortocircuito ductal de izquierda a derecha que ponga en riesgo la vida del prematuro.10,11 El manejo terapéutico de la persistencia del conducto arterioso puede realizarse por medio de inhibidores de la síntesis de prostaglandina, como indometacina e ibuprofeno; de esa manera se eliminan los efectos del incremento del flujo sanguíneo pulmonar y decrece la necesidad de utilizar apoyo ventilatorio.9 Otro problema común en el prematuro es la inmadurez del sistema respiratorio, incluidos los músculos accesorios que intervienen en la respiración. En el plano pulmonar, el recién nacido prematuro es incapaz de producir cantidades suficientes de surfactante, el cual es una mezcla de fosfolípidos que comienza a producirse entre las semanas 28 a 32 de gestación y alcanza su producción máxima a las 35 semanas. La función principal del surfactante es atenuar la presión superficial de los líquidos pulmonares, además de contribuir a la elasticidad del tejido pulmonar. En los recién nacidos prematuros, sobre todo en los más inmaduros, la producción de surfactante es insuficiente y ello provoca colapso alveolar con elevación de la presión de inspiración necesaria para la expansión pulmonar. Los alveolos colapsados dificultan el intercambio de oxígeno y la expulsión del dióxido de carbono, lo que produce hipoxia e insuficiencia del flujo sanguíneo pulmonar.8 En lo que se refiere a los mecanismos participantes de la respiración, la inmadurez de la pared torácica en los recién nacidos prematuros aumenta el efecto nocivo de la dificultad orgánica, ya que los músculos respiratorios pequeños y débiles generan con dificultad una presión intratorácica negativa suficiente para la expansión alveolar. Aunado a esto, la calcificación de la caja torácica no se ha completado en los niños muy inmaduros, una situación que origina elasticidad excesiva, con menor e incluso nula la presión negativa debido al hundimiento de las costillas.8-11 Muchas veces, el recién nacido inmaduro puede presentar respiraciones periódicas, además de pausas cortas y recurrentes en la respiración (<10 s de duración). Sin embargo, se debe vigilar la frecuencia respiratoria para detectar la presencia de apneas, las cuales se definen como periodos de ausencia de movimientos respiratorios con duración mayor de 15 s, acompañados de disminución notable de la frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno (<80%). La gravedad de los periodos de apnea guarda relación con su duración y grado de prematurez. Este fenómeno se ha atribuido a una alteración de los centros respiratorios que se acompaña de bradicardia refleja y que propicia una menor saturación de oxígeno. La apnea se relaciona con hipoglucemia, desequilibrio de líquidos y electrólitos, fluctuaciones de la temperatura, sepsis, anemia y lesiones cerebrales graves.8,9 Las deficiencias respiratorias en el prematuro pueden causar afectaciones de diversos grados; la enfermedad de membrana hialina y la broncodisplasia pulmonar son dos causas de morbilidad frecuentes en estos niños. La aplicación de esteroides prenatales

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para inducir la maduración pulmonar en embarazos con amenaza de parto prematuro, la aplicación de surfactante intratraqueal para compensar la insuficiente producción y el apoyo ventilatorio oportuno y eficiente han contribuido a reducir la incidencia y gravedad de estos padecimientos.12 La atención de enfermería en las alteraciones respiratorias consiste en preservar la estabilidad del intercambio gaseoso y mantener un adecuado aporte y vigilancia de la oxigenación del recién nacido a través de la vigilancia de la saturación de oxígeno y parámetros de gasometría arterial, vigilancia del patrón respiratorio, conservación de la permeabilidad de la vía aérea, apoyo ventilatorio y corrección de desequilibrios ácidobase (acidosis o alcalosis respiratoria). Estas intervenciones tienen la finalidad de conservar una adecuada oxigenación y metabolismo en el sistema nervioso.13-15 Una intervención común en los prematuros es el aporte de oxígeno complementario. Éste debe manejarse de manera cuidadosa, sin perder de vista las siguientes consideraciones:

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En los prematuros con respiración espontánea se debe utilizar una campana cefálica pequeña para evitar fluctuaciones del oxígeno inspirado al abrir la incubadora.

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El oxígeno suministrado se debe humectar y calentar a la temperatura de la incubadora.

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Se vigila de forma continua el aporte de oxígeno suministrado, así como la saturación, con oximetría de pulso o PO2 transcutánea y, cuando existe un acceso arterial durante la fase aguda de la enfermedad, se debe determinar la PaO2 por lo menos cada 4 h.

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En prematuros debe mantenerse la presión arterial de O2 entre 80 y 50 mm Hg debido a que el desarrollo de la retinopatía de la prematurez se relaciona con valores de presión de oxígeno arterial elevados; se ha observado que éstos pueden superar los límites normales, incluso con concentraciones relativamente bajas de oxígeno inspirado. Por lo tanto, la oxigenoterapia debe manejarse con suma precaución.

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Los prematuros que recibieron oxígeno complementario por periodos prolongados alrededor de las 4 a 6 semanas de nacimiento deben valorarse por un oftalmólogo.

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En la asistencia ventilatoria con mascarilla y bolsa es importante vigilar las concentraciones de O2 y la presión de insuflación.

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El uso de cánula nasal para oxigenoterapia ofrece mayores beneficios en cuanto a la movilización y alimentación; sin embargo, se requiere una vigilancia estrecha, ya que la cánula puede desplazarse con facilidad y modificar las concentraciones de oxígeno inspirado reales.9

Riesgo por alteraciones en la termorregulación La termorregulación se ha considerado uno de los ejes centrales en el cuidado neonatal,

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debido a que la hipotermia induce múltiples efectos adversos, como la alteración del tono vasomotor pulmonar, anomalías en el flujo sanguíneo cerebral, hipoglucemia, hipoxia, desequilibrio ácido-base, hipotensión e hipovolemia.16 La termorregulación es el equilibrio entre la producción y la pérdida de la energía calórica corporal. La estabilidad de la temperatura la regula el hipotálamo, que es el centro regulador en el sistema nervioso central, el cual activa mecanismos neurales y endocrinos que coordinan las respuestas hormonales y sistémicas en respuesta a la información aferente de los termorreceptores centrales y periféricos. Cuando una persona se expone a un ambiente frío, los termorreceptores reconocen los cambios y activan al sistema termorregulador, el cual responde con vasoconstricción periférica para atenuar las pérdidas de calor a través de la piel, funcionamiento del sistema musculoesquelético para la generación de calor por medio del movimiento voluntario e involuntario (temblor) y liberación de hormonas tiroideas para incrementar el metabolismo energético. En el recién nacido, el principal mecanismo para producir calor es el metabolismo de la grasa parda en virtud de la escasa respuesta musculoesquelética.17 En el prematuro, la termorregulación se torna aún más difícil porque múltiples factores limitan la capacidad de generar calor y disminuir su pérdida. El primero de ellos es la inmadurez del hipotálamo para controlar el sistema, que se complica más todavía con las características físicas del prematuro, como peso inferior a la potencial pérdida de calor en relación con la superficie corporal; insuficiente cantidad de grasa parda disponible para el metabolismo energético (ya que las reservas se acumulan en particular durante el tercer trimestre del embarazo) y propensión a problemas respiratorios que limitan la disponibilidad del oxígeno para los procesos metabólicos energéticos.16,17 Por otro lado, las pérdidas de agua y calor se incrementan por deficiente respuesta de vasoconstricción periférica, aumento de la permeabilidad de la piel por deficiencia de grasa subcutánea y desarrollo incompleto de sus estructuras (sobre todo del estrato córneo, capa de la epidermis que confiere mayor resistencia a la pérdida de agua y calor), lo cual acentúa las pérdidas por evaporación.18,19 La postura en extensión, en especial en los más prematuros, favorece también la pérdida de calor por la mayor extensión de superficie corporal expuesta al frío en relación con una mayor conductancia térmica por contar con menor panículo adiposo.16,17 Asimismo, existen diversos mecanismos que provocan pérdida de calor con la exposición al medio ambiente, entre ellos radiación electromagnética que se dispersa de las paredes o ventanas frías, convección por la corriente de aire circundante y conducción debido al contacto directo con objetos fríos.20 La respuesta fisiológica a la pérdida de calor ocasiona desequilibrios secundarios a la demanda excesiva de oxígeno y glucosa para las reacciones metabólicas, lo cual se agrega a la alteración de la ventilación y oxigenación, causada por las dificultades para la adaptación cardiorrespiratoria. Estas alteraciones derivan en acumulación de ácido láctico con desequilibrio ácido-base, incremento del gasto cardiaco como mecanismo de compensación, hipoglucemia, hipotensión e hipovolemia con alteración de la perfusión cerebral; el resultado es un riesgo de hemorragia intraventricular y paraventricular,

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encefalopatía hipóxica isquémica y daño consecuente en el tejido cerebral.17 Para mantener la eutermia (temperatura corporal dentro de los parámetros normales) en los neonatos se han desarrollado incubadoras y cunas de calor radiante con tecnología avanzada que hace posible mantener una temperatura ambiental adecuada para ellos. Sin embargo, en la bibliografía médica se ha notificado una elevada incidencia de hipotermia en los recién nacidos prematuros, sobre todo durante el periodo de estabilización y en las primeras 24 h,21 además de identificar situaciones que la favorecen: temperatura ambiental menor de 26°C, contacto directo con sábanas y compresas frías, infusión de soluciones intravenosas y hemoderivados fríos, tiempo de inserción de catéter intravenoso, ventilación asistida, toma de radiografías, entre otras.16,17 Para reducir al mínimo la pérdida de calor, se han propuesto medidas que deben integrarse en el cuidado específico del neonato, por ejemplo proporcionar calor adicional durante los procedimientos, precalentar los líquidos intravenosos dentro de la incubadora y controlar la temperatura del ventilador entre 35 y 38°C. Los mecanismos de pérdida de calor y las intervenciones para reducirlos en el prematuro incluyen la conducción, que se define como la pérdida de calor de los órganos a la piel y de la piel al contacto con superficies frías, se reduce al precalentar las incubadoras, las sábanas y compresas que estarán en contacto directo con la piel del prematuro, el uso de colchones térmicos y de gorros para cubrir la cabeza; la convección consiste en la pérdida de calor con el movimiento de aire o agua al alejarse de la superficie del cuerpo, se previene al mantener la temperatura ambiental entre 28 y 30°C, colocando las cunas e incubadoras lejos de corrientes de aire y calentar el aire inspirado; la radiación, pérdida del calor en forma de ondas electromagnéticas que se dispersan cerca de las paredes frías, ventanas o paredes de la incubadora se controla mediante el uso de cunas de calor radiante, colocar las cunas lejos de ventanas y paredes frías, emplear incubadoras precalentadas durante los traslados; la evaporación, pérdida de calor a través de la piel y vías respiratorias, mediante la provisión de un ambiente térmico neutro con humedad del microambiente >80%, uso de cubiertas o bolsas de polietileno y si se requiere oxígeno complementario, calentarlo y humectarlo.16 Un ambiente adecuado para el recién nacido se logra al proveer las condiciones propicias que eviten variaciones en la temperatura corporal; esto se conoce como ambiente térmico neutro, en el cual el flujo de aire, la temperatura y la humedad atenúan la pérdida de calor y el consumo de oxígeno para mantener un estado metabólico estable. El ambiente térmico neutro varía de acuerdo con el peso y la edad gestacional (Anexo A). En la actualidad, en el cuidado del prematuro se ha integrado el uso de bolsas o cubiertas plásticas (de polietileno o poliuretano) como medida preventiva con la finalidad de evitar el estrés por frío, en especial durante el periodo de estabilización en la sala de partos, el traslado y las primeras 12 h en la UCIN. Después del nacimiento se cubre al paciente con una bolsa de polietileno hasta el cuello y se mantiene en ella dentro de la incubadora o cuna de calor radiante, incluso durante procedimientos como intubación, colocación de catéter, aspiración de secreciones, entre otros. Esta medida tiene el

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objetivo de reducir la pérdida de calor por convección y evaporación, así como la pérdida de líquidos.16-18,20-23 En el cuidado del prematuro, el profesional de enfermería es el encargado directo de mantener y vigilar la temperatura corporal e integrar en el cuidado todas las intervenciones necesarias para evitar el gasto energético innecesario, el incremento de pérdidas insensibles y la conservación del equilibrio hemodinámico.

Riesgo por alteración de la fisiología digestiva En el recién nacido, la adaptación a la nutrición extrauterina tiene relación con los cambios de la función intestinal y el metabolismo intermedio. Se ha comprobado que la alimentación enteral posterior al nacimiento estimula el aumento de las hormonas intestinales circulantes (gastrina, secretina duodenal y colecistocina yeyunal), que inducen la adaptación nutricional del recién nacido prematuro y favorecen su desarrollo y madurez.9,10,24 Los problemas que pueden presentarse en el aparato digestivo en individuos prematuros son los siguientes:

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Insuficiente capacidad gástrica que limita el aporte de nutrientes que contengan las cantidades calóricas y líquidas necesarias para el crecimiento y desarrollo.

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Dificultad para la absorción y asimilación de nutrientes, como taurina y cistina, que son esenciales para el recién nacido prematuro; limitación para absorber grasas saturadas debido a la reducción de las sales biliares y la lipasa pancreática.

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Riesgo elevado de broncoaspiración con sus consecuentes complicaciones debido a la inmadurez del esfínter esofágico inferior y deficiente reflejo de succión y deglución.

La alimentación del prematuro es una de las necesidades primarias que el profesional de enfermería debe cubrir para promover su adecuado crecimiento y desarrollo. Durante la alimentación es indispensable la vigilancia del reflejo de succión y deglución en los niños alimentados al seno materno o con otra técnica, la valoración del esfuerzo respiratorio durante la toma, la identificación de signos de intolerancia a la vía oral (vómito, residuo gástrico y distensión abdominal), la presencia de broncoaspiración, la vigilancia de peso diario con somatometría para cuantificar incremento ponderal, así como la vigilancia de la glucemia para reconocer estados de hipoglucemia o hiperglucemia que modifiquen el metabolismo del sistema nervioso.24,25

Riesgo por alteraciones renales En la etapa intrauterina, la función renal consiste en la producción de orina para mantener la cantidad adecuada de líquido amniótico; sin embargo, a diferencia de la vida extrauterina, la regulación del equilibrio hidroelectrolítico la realiza la placenta. Después

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del nacimiento se lleva a cabo un proceso de maduración progresivo que se completa alrededor de los dos años, con el desarrollo de una función de compensación de acuerdo con las necesidades metabólicas del niño. El índice de filtración glomerular (IFG) en el riñón fetal se incrementa con la edad gestacional. Entre las semanas 32 a 35 de gestación es de 14 mL/min/m2 y se incrementa a 21 mL/min/m2 al término del embarazo. En los prematuros menores de 34 semanas de gestación, este índice permanece estable hasta llegar a las 34 semanas de edad de concepción (edad gestacional más edad posnatal). Para la valoración de la función renal se determina el IFG, la creatinina sérica (que es de 1.3 mg/dL) y la excreción fraccional de sodio (2 a 5%) en recién nacidos de 32 a 34 semanas de gestación.9,11 Luego del nacimiento también se llevan a cabo cambios en la distribución del líquido intracelular y extracelular. En el prematuro, el agua corporal total decrece por las pérdidas de líquido extracelular en la primera semana posterior al nacimiento; no obstante, esto puede prolongarse por la presencia del síndrome de dificultad respiratoria.9 Las pérdidas renales de sodio también guardan relación con la edad gestacional y llegan hasta 5 a 6% en recién nacidos de 28 semanas de gestación. En consecuencia, los prematuros menores de 35 semanas de gestación pueden tener un equilibrio negativo de sodio e hiponatremia durante las 2 a 3 primeras semanas de edad, como resultado de las pérdidas de sodio y la absorción intestinal ineficiente de este ion. Las pérdidas urinarias de sodio pueden incrementarse con la hipoxia, insuficiencia respiratoria, hiperbilirrubinemia, policitemia, incremento de ingresos de líquidos y sal, así como el consumo de diuréticos y fármacos que influyen en las vías neurales adrenérgicas del riñón como la dopamina, el propanolol y el captopril.9 Las pérdidas urinarias de sodio pueden alterarse en el prematuro por inmadurez tubular renal, alto volumen extracelular y disminución de la disponibilidad de oxígeno. La inmadurez renal origina una baja tasa de filtración glomerular, incapacidad para mantener el equilibrio hidroelectrolítico por la incapacidad para retener o eliminar líquidos y electrólitos, además de dificultad para eliminar fármacos.11 El déficit o exceso de líquidos causan cambios en la presión arterial y modifican el aporte sanguíneo al sistema nervioso. Debido a esto, es necesario llevar un estricto control de líquidos para el mantenimiento del equilibrio adecuado de ingresos y egresos, regulación de la cantidad de líquidos infundidos por vía intravenosa con bombas de infusión, administración de todas las soluciones y fórmulas de acuerdo con la prescripción médica. Es preciso vigilar las pérdidas insensibles y en cada micción cuantificar el pH y la densidad urinaria. Para valorar la función renal se debe vigilar el índice de filtración glomerular y las concentraciones de creatinina sérica, sodio, cloruro y potasio.

Riesgo por deficiencia en el sistema inmunitario La susceptibilidad del recién nacido prematuro ante procesos infecciosos depende de la edad gestacional y su experiencia inmunitaria. El grado de protección activa y pasiva

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guarda relación inversa con la prematurez e incrementa el riesgo de infección;9 dicha situación se vincula con la deficiencia de IgG materna e IgM (debido a que ésta se transfiere sobre todo durante el tercer trimestre de la gestación), además de una ineficiente producción de inmunoglobulina, quimiotaxis y formación de neutrófilos, junto con bajos grados de fagocitosis. La sepsis neonatal temprana y tardía, implica descompensaciones fisiológicas que pueden afectar al sistema nervioso e incrementa el riesgo de meningitis bacteriana, la cual es antecedida a menudo por bacteriemias.11 La sepsis neonatal es un proceso inflamatorio sistémico causado por la diseminación sanguínea de microorganismos patógenos y caracterizada por un cuadro clínico con signos inespecíficos como dificultad respiratoria, distensión abdominal, intolerancia a la alimentación, cambios en la coloración (ictericia, palidez o tonalidad marmórea), inestabilidad térmica, hipoglucemia o hiperglucemia, hipotensión, alteración del estado neurológico manifestada por letargo, irritabilidad o crisis convulsivas. La aparición temprana del problema puede ser manifestación de infecciones adquiridas durante el último periodo del embarazo o al momento del parto por agentes infecciosos que colonizan los tractos genitourinario o rectal maternos. En los procesos de inicio tardío, la causa principal son infecciones adquiridas durante el manejo hospitalario durante los procedimientos invasivos, por fómites o patógenos que se reproducen en los medios húmedos (humectadores, ventiladores, incubadoras, entre otros). Por lo tanto, todo el equipo a cargo de la atención del prematuro requiere extremar medidas preventivas en el manejo, de modo prioritario el personal de enfermería, a través del lavado de manos, mantenimiento de un entorno limpio, medidas de aislamiento por contacto, manipulación aséptica de sondas y catéteres, cambio periódico de circuitos del ventilador y humectadores, así como mantener y actualizar los protocolos para minimizar los procedimientos invasivos.

FACTORES DE RIESGO AMBIENTAL El recién nacido prematuro se encuentra en desventaja porque es más susceptible a cambios fisiológicos, en virtud de su inmadurez sistémica, que a su vez dificulta la adaptación al medio ambiente; si a esta situación se añade la exposición a un ambiente nocivo, con múltiples intervenciones causantes de estrés y desorganización, se eleva el riesgo de alterar su desarrollo. Entre los factores ambientales perjudiciales para el prematuro se encuentran la exposición a cambios de la temperatura ambiental que producen inestabilidad fisiológica al ruido excesivo, la iluminación continua y fluorescente, así como la exposición a múltiples procedimientos invasivos, manipulación excesiva y separación de la madre. La exposición al ruido causa en el recién nacido múltiples efectos adversos, entre ellos daño coclear, con posible pérdida de la audición; interferencia en el estado de sueño profundo, que es importante para la maduración de las funciones cerebrales; inducción de irritabilidad y llanto frecuente, que deriva en inestabilidad fisiológica; elevación de la presión arterial y alteración de la irrigación cerebral, que incrementa el riesgo de

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hemorragia intracraneal, sobre todo intraventricular, por la inmadurez de la matriz germinal.26 La iluminación continua y fluorescente puede perjudicar el desarrollo normal de la retina e incluso se ha relacionado con riesgos de retinopatía de la prematurez y disminución o pérdida de la agudeza visual. La aplicación de fuerzas externas para fijar o posicionar al neonato puede afectar músculos, tendones y ligamentos, lo cual puede ocasionar deformidades. Al proveer una posición correcta al recién nacido se promueve la estabilidad fisiológica; se debe facilitar la flexión de las extremidades y el tronco al favorecer la regulación del tono muscular, que es la base para el desarrollo de otras funciones posteriores, como el sostén cefálico, sentarse, gatear, entre otros.14,15 Otro factor de riesgo importante en el prematuro es la exposición a una gran cantidad de intervenciones terapéuticas. En un estudio de Newnham et al. (referido por Stokowsky), se plantea la exposición del recién nacido prematuro a múltiples y repetidos factores estresantes dolorosos y no dolorosos, que pueden causar efectos negativos en él, dada su inmadurez y vulnerabilidad. Se interrogó a personal médico y enfermeras en relación con la intensidad del estrés en cada procedimiento y se determinó que las intervenciones más estresantes eran la intubación, inserción de catéteres vasculares, aspiración bucal o nasal, punción lumbar y retiro de adhesivos de la piel. Los procedimientos como el cambio de pañal, cambios de posición, remoción de catéter intravenoso, aplicación de oxígeno nasal e inserción de sondas nasogástricas se consideraron moderadamente estresantes.27 Asimismo, se inflige cierto grado de estrés al propio estado de salud del paciente con la presencia, por ejemplo, de infecciones sistémicas o la provisión de ventilación mecánica asistida sin sedación. Por último, se considera que la estancia en la cuna radiante suele ser más estresante que en la incubadora, dado que hay mayor manipulación y exposición al ruido.27

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FACTORES DE RIESGO Y DAÑO NEUROLÓGICO RELACIONADOS CON LA PREMATUREZ El daño neurológico se puede definir como toda lesión en la estructura o función del sistema nervioso que puede cambiar a través del tiempo y que depende del agente causal, magnitud, duración y momento del desarrollo en el que se produce la anomalía.28 Las lesiones en el sistema nervioso generadas en la etapa perinatal son un grave problema de salud pública, ya que sus tasas de mortalidad son altas y los niños que sobreviven presentan con frecuencia alteraciones en el desarrollo o secuelas irreversibles. En la actualidad se considera que gran parte de las secuelas tiene su origen en este periodo, lo que da lugar a que el daño neurológico que las produce se relacione con los trastornos que se presentan durante esta etapa y que pueden considerarse como riesgo lesivo. Las principales causas de morbilidad que se han relacionado con la prematurez son el síndrome de membrana hialina, hemorragias intraventriculares, enterocolitis necrosante, displasia broncopulmonar, sepsis, persistencia del conducto arterioso, hipoxia neonatal grave, encefalopatía hipóxica isquémica, convulsiones, meningitis, hipoglucemia e hiperbilirrubinemia.29-31 En México, Miranda et al. documentaron en el 2003 los casos de 2 400 recién nacidos prematuros (4.1% del total de nacimientos atendidos en el Hospital General de México en el periodo del 1995 al 2001), de los cuales 1 621 prematuros (67.5%) ingresaron a la UCIN; las principales causas de ingreso fueron afecciones respiratorias, 6% (membrana hialina, neumonía y asfixia); septicemia, 4.8%; aspiración de meconio, 3.5%; apnea, 3%; malformaciones, 2.1%; cardiopatías, 1.3%; y enterocolitis, 1.3%. Rincón y Aranda, en el periodo de diciembre del 2004 a junio del 2005, analizaron la información de 598 recién nacidos prematuros (31.7% del total de nacimientos registrados en la unidad hospitalaria), de los cuales 187 ingresaron a la sala de cunas de pretérmino y 307 a la UCIN con edad gestacional de 22 a 36 semanas de gestación; la ictericia multifactorial fue la primera causa de morbilidad con 65.8%, seguida por alteraciones respiratorias con 81%, hemorragia intraventricular en 22.6%, anemia del prematuro con 17.5%, sepsis en 12.1% y retinopatía del prematuro con 10.2%.32,33 La mayor parte de estas alteraciones se ha acompañado de secuelas en el desarrollo de diferentes tipos y grados de intensidad; por lo tanto, la detección y tratamiento oportunos forman parte de su prevención.

PRINCIPALES ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO EN EL PREMATURO 33

El metabolismo cerebral depende en gran medida de la disponibilidad de oxígeno y glucosa y por ende la disminución del aporte de uno o ambos elementos altera el metabolismo del sistema nervioso. En el prematuro, las reservas de glucógeno son mínimas y por ello hay mayor riesgo de bajas cifras de glucemia con alteración rápida del funcionamiento del sistema nervioso. El grado y duración de la hipoglucemia determinan la aparición de alteraciones posteriores en el desarrollo. Un factor importante para el aporte de oxígeno y glucosa al sistema nervioso es la circulación cerebral, que está determinada por el pH, potasio, oxígeno, osmolaridad y calcio. La disminución del pH, aumento de las concentraciones de potasio, hipoxemia y el incremento de la osmolaridad propician un mayor flujo sanguíneo cerebral. Por el contrario, el aumento de los iones de calcio hace que descienda. La asfixia, alteraciones de la termorregulación, disfunción renal y aportes bajos de glucosa generados por la inmadurez, así como la atenuada autorregulación cerebral del prematuro, causan vasodilatación en la irrigación cerebral como respuesta a la hipoxemia e hipercapnia.34

PROBLEMAS HIPÓXICOS E ISQUÉMICOS La tasa nacional de mortalidad por asfixia en México en el 2004 fue de 4.59 por cada 1 000 nacidos vivos y aunque ha decrecido en los últimos años, todavía es una de las principales causas de morbimortalidad en la etapa perinatal. Alrededor del 5% de los casos se presenta antes del inicio de trabajo de parto, el 85% durante el parto y el alumbramiento; el 10% restante corresponde al periodo neonatal.35 En la asfixia perinatal se presentan hipoxia, acumulación de dióxido de carbono CO2 y acidosis progresiva. En esta alteración intervienen dos mecanismos: la hipoxia o disminución del aporte de oxígeno en la sangre y la isquemia o reducción de la perfusión sanguínea. Para determinar el estado de asfixia es necesaria la valoración de gases arteriales y cuantificación de valores específicos de PCO2, PO2, bicarbonato y exceso de base.34,36 La lesión neuronal por asfixia se debe a la persistencia del metabolismo energético anormal, con disminución de ATP, que produce modificaciones celulares, como disfunción de la bomba de ATPasa de Na+/K+ y despolarización de la membrana; esto posibilita el ingreso de Na, Ca, Cl y agua apareciendo en consecuencia edema celular citotóxico. Al decrecer el ATP se producen radicales de oxígeno libres y aumenta el glutamato como aminoácido excitatorio, que puede ocasionar la muerte neuronal inmediata o tardía. La hiperoxigenación posterior al periodo de asfixia también puede contribuir al daño neuronal, ya que incrementa la liberación de glutamato y producción de radicales de oxígeno libres.34,36 La encefalopatía es un síndrome adquirido que presenta manifestaciones clínicas consecutivas a periodos prolongados de asfixia. La edad gestacional influye en el tipo de lesión, dado que el cerebro del prematuro tiene mayor probabilidad de sufrir lesión de la sustancia blanca periventricular.31,34,36

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La atención de enfermería preventiva y oportuna en la sala de partos incluye la detección de riesgo de asfixia de acuerdo con los antecedentes del embarazo, trabajo de parto y vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal. Antes del nacimiento, la preparación del equipo de reanimación completo, verificando su adecuado funcionamiento, es una medida necesaria. Las maniobras de reanimación deben realizarse de manera inmediata para reducir el riesgo de lesión. La finalidad de la reanimación incluye ofrecer una adecuada ventilación, reducir la PCO2, aumentar la PCO2, favorecer el gasto cardiaco y reducir al mínimo el consumo de oxígeno. Al evitar la hipotermia en el niño asfixiado se reduce el riesgo de incrementar el estado de acidosis y la dificultad respiratoria con peores consecuencias.37 Una vez ingresado en la unidad de cuidados intensivos, son imprescindibles la vigilancia del neonato, manejo de las vías aéreas, apoyo ventilatorio en caso necesario, oxigenoterapia, control del desequilibrio ácido-base y regulación de la temperatura corporal.

HEMORRAGIA EN EL CEREBRO INMADURO Las hemorragias intraventricular y periventricular surgen con frecuencia en los recién nacidos prematuros, se inician en la matriz germinal y pueden extenderse hacia los ventrículos. Debido a la prematurez, las paredes de los vasos y microvasos de la matriz germinal no tienen capa muscular, presentan inmadurez de las uniones interendoteliales y la lámina basal que produce menor soporte extravascular. Como ya se mencionó, la inmadurez fisiológica y factores externos que alteran la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral pueden provocar hemorragia intraventricular.31,34,36 Algunos de los factores que pueden elevar la presión arterial y por tanto el flujo sanguíneo cerebral son hipotermia, intubación, asistencia ventilatoria, aspiración endotraqueal, infusión rápida de coloides y algunos fármacos. El recién nacido prematuro casi siempre está expuesto a estos factores de riesgo durante su manejo hospitalario.31,34 La hemorragia subependimaria/intraventricular es una complicación frecuente en los recién nacidos prematuros y tiene una incidencia aproximada de 20 a 40% en recién nacidos por debajo de 1 500 g de peso al nacimiento. Las hemorragias de grados III y IV suelen complicarse con hidrocefalia y representan un alto riesgo de mortalidad o estructuración de secuelas graves del desarrollo, ya sea motoras, cognitivas o sensoriales.38 El manejo preventivo del prematuro en la sala de cuidados intensivos incluye lo siguiente: a) Vigilancia del estado hemodinámico, saturación de oxígeno y gasometría arterial para la provisión de oxígeno suplementario de acuerdo con las necesidades del neonato; la finalidad es evitar periodos prolongados de hipoxia. b) Impedir fluctuaciones en la presión arterial. c) Infundir lentamente las soluciones y fármacos (sobre todo expansores de volumen y

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soluciones hipertónicas). d) Manejo ácido-base. e) Administración profiláctica de vitamina K, así como detección y corrección oportuna de alteraciones de la coagulación. f) Manejo cauteloso de la ventilación mecánica. Además del cuidado meticuloso de estos procedimientos, durante la valoración el profesional de enfermería debe estar atento a los signos y síntomas del neonato que pueden indicar la presencia de hemorragia intraventricular o paraventricular, como fontanela abultada, apnea, bradicardia, crisis convulsivas, cambios en el tono muscular o el grado de conciencia.39

HIPERBILIRRUBINEMIA Es el incremento de las concentraciones de bilirrubina que puede ocurrir en forma fisiológica o como manifestación de un proceso patológico. La bilirrubina proviene de la degradación del grupo hem (protoporfirina), que transporta y libera oxígeno molecular; funciona como catalizador con algunas enzimas; está presente en particular en la hemoglobina y mioglobina, es esencial en los procesos de respiración.31,34,36 Durante la etapa fetal, la bilirrubina se depura y excreta por la placenta y tras el nacimiento induce la activación del sistema de conjugación hepática. En la primera semana de vida extrauterina, en la mayoría de los prematuros, se observa un incremento de las concentraciones séricas de bilirrubina originado por destrucción eritrocitaria acelerada, disminución del metabolismo por insuficiencia hepática transitoria e incremento de la absorción de la circulación enterohepática. Las grandes concentraciones de bilirrubina pueden cruzar la barrera hematoencefálica e impregnar los tejidos nerviosos, sobre todo en ganglios basales, hipocampo y núcleos de los pares craneales (en particular II, IV y VIII), afectar el sistema nervioso e inducir alteraciones neurológicas importantes manifestadas por estupor, hipertonía y fiebre; a largo plazo pueden sobrevenir secuelas neurológicas como atetosis y pérdida auditiva.31,34,36 La acidosis, la hipoxia y la hipoalbuminemia pueden incrementar la toxicidad de la bilirrubina en los prematuros. Garay y Murillo, bajo la premisa de que no sólo pueden presentarse alteraciones neurológicas con cifras muy elevadas y persistentes, realizaron un estudio en el que incluyeron a 30 recién nacidos entre 33 y 39 semanas de gestación con hiperbilirrubinemia, de los cuales 20 presentaban cifras de 16 a 20 mg/dL y 10 cantidades mayores de 20 mg/dL. En seis casos se encontraron anormalidades en los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral con lo que concluyeron que existe riesgo de alteración con cifras de bilirrubina indirecta mayor de 16 mg/dL.40 Villalobos et al., en un estudio de casos y controles de 54 recién nacidos con concentraciones de bilirrubina mayores de 10 mg/dL, 33 de los cuales fueron prematuros, encontraron como factores promotores de la hiperbilirrubinemia, incremento de la producción de bilirrubina por hemólisis en la incompatibilidad por factor Rh, ABO o

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grupos menores, defectos enzimáticos o estructurales de los eritrocitos. Fármacos administrados a la madre (oxitocina, nitrofurantoína, sulfonamidas) o al prematuro (dosis altas de vitamina K, paracetamol, macrólidos, penicilina), infecciones y septicemia neonatal; incremento de la bilirrubina por causas no hemolíticas, cefalohematoma, hemorragias y sangre digerida, policitemia, aumento de la circulación enterohepática por ayuno o leche materna. Disminución de la captación y conjugación hepática ictericia fisiológica, síndromes (Gilbert, Criglerg-Najjar y Lucey Driscoll), obstrucción biliar (atresia congénita), otros problemas metabólicos, anomalías cromosómicas y drogas. La vigilancia en enfermería de la prevención de la encefalopatía secundaria a la hiperbilirrubinemia consiste en el manejo acertado de la fototerapia, la exsanguinotransfusión o ambas; control y manejo de líquidos, control térmico y valoración del estado neurológico.36,37,39

INFECCIONES NOSOCOMIALES Las infecciones nosocomiales son una causa de morbilidad grave en las salas de cuidados intensivos neonatales. Se calcula que el 71.5% de estas infecciones se presenta en menores de 1 500 g de peso debido a la prematurez, peso bajo, uso prolongado de antibiótico, prescripción de esteroides y procedimientos invasivos como catéteres intravasculares, ventilación mecánica asistida y alimentación parenteral.42 En un estudio conducido en el Instituto Nacional de Perinatología en el 2005, en el que se valoró a 101 recién nacidos con peso menor de 1 500 g que presentaban sepsis nosocomial, se encontró que los principales microorganismos aislados fueron bacterias (Staphylococcus epidermidis, Enterococcus, Staphylococcus aureus y Enterobacter cloacae).43 Estas bacterias, que para el personal encargado del cuidado de los niños son inofensivas, para el prematuro pueden representar graves consecuencias. Otro estudio en la misma institución efectuado en el 2006 publicó una tasa de infecciones nosocomiales en la UCIN de 30.7 por cada 100 egresos, de los cuales el 60.2% se concentra en los menores de 1 000 g. Los principales microorganismos causantes informados fueron bacilos gramnegativos y las alteraciones con mayor incidencia fueron la sepsis con 24 casos y la neuroinfección con nueve casos.44,45 En esta perspectiva, se puede determinar que todos estos factores de riesgo también pueden contribuir a la incidencia de neuroinfecciones, en especial la meningitis bacteriana que casi siempre es precedida por bacteriemia. La vía de entrada de microorganismos patógenos puede ser la hematógena a través de la placenta, transuterina por microbios de la flora vaginal o perineal y por contacto e ingreso de patógenos del medio ambiente. Al ingresar las bacterias al sistema nervioso central liberan toxinas que precipitan una reacción inflamatoria, lo que ocasiona lesión endotelial y aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, con aparición de edema vasogénico. La respuesta de los neutrófilos y la activación de aminoácidos excitatorios producen el edema citotóxico y obstruyen la circulación del líquido cefalorraquídeo por el edema, hipertensión intracraneal, disminución del flujo sanguíneo cerebral con insuficiente aporte de oxígeno

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y por tanto formación de áreas isquémicas difusas o focales que pueden progresar a infartos.34,36 Las medidas que realiza el profesional de enfermería y la estricta observación de los procedimientos preventivos incluyen la promoción del lavado de manos con técnica institucional estricta para toda persona que ingrese a la sala de cuidados intensivos y seguimiento escrupuloso de los protocolos institucionales para la prevención de infecciones intrahospitalarias. Toda vez que se presenta el proceso infeccioso se requiere la administración de antibióticos y la aplicación de las reglas básicas para la administración segura de fármacos, mantenimiento de un entorno térmico neutro, suministro de soporte respiratorio, vigilancia del estado hemodinámico, aporte adecuado de nutrientes y, en caso de alimentación enteral, vigilar tolerancia, aporte de líquidos, corrección de hipoglucemia o hiperglucemia, desequilibrio ácido-base, hiponatremia e hipocalcemia.37,39

CRISIS CONVULSIVAS NEONATALES Las crisis convulsivas en el periodo neonatal pueden indicar una disfunción grave del sistema nervioso inmaduro. En los neonatos, su presencia difiere en relación con los pacientes mayores, ya que son breves y sutiles; en consecuencia, es necesario ser muy cuidadoso al determinar el diagnóstico porque algunos comportamientos normales pueden confundirse con crisis convulsivas; por tal motivo es recomendable realizar polisomnografía o electroencefalograma para la confirmación del diagnóstico. Se han descrito las siguientes categorías para reconocer la presencia de crisis convulsivas neonatales: a) Convulsiones sutiles o fragmentarias. Se presentan con actividad facial repetitiva, movimientos inusuales de pedaleo, fijación anómala de la mirada o disfunción autónoma. b) Convulsiones clónicas. Consisten en movimientos rítmicos de grupos musculares con una distribución focal o multifocal. Se observan movimientos rápidos seguidos de movimientos lentos que pueden distinguirse de los movimientos no epilépticos o temblores porque al realizar flexión del miembro afectado no hay supresión del movimiento. La actividad clónica puede afectar cualquier músculo de la cara, las extremidades o el tronco. c) Convulsiones tónicas. Este tipo de crisis se caracteriza por flexión o extensión sostenida de grupos musculares axiales o apendiculares. Pueden presentarse giros focales de la cabeza y los ojos, así como flexión o extensión tónica de una extremidad. d) Convulsiones mioclónicas. Son sacudidas rápidas y aisladas que afectan la musculatura de la línea media o una sola extremidad, ya sea en forma generalizada o multifocal. Las crisis convulsivas neonatales pueden deberse a una gran variedad de trastornos y la

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posibilidad de determinar la causa puede ser esencial tanto para el tratamiento como para el establecimiento de un pronóstico neurológico.36 La actividad convulsiva se ha identificado en presencia de hipoglucemia, hipocalcemia, enfermedad cerebrovascular, hemorragia parenquimatosa y encefalopatía posterior a asfixia e infecciones. Para el manejo de las crisis convulsivas neonatales, en primera instancia, se deben cuantificar las concentraciones de glucosa, calcio y magnesio para corregir cualquier posible alteración. Otros estudios de laboratorio que deben solicitarse son biometría hemática para descartar infección o policitemia, análisis de líquido cefalorraquídeo en busca de meningitis bacteriana o hemorragias, tamiz metabólico, así como estudios de gabinete (ultrasonido, TAC o IMR).39 El tratamiento depende de la causa; se deben corregir las alteraciones detectadas y proporcionar tratamiento anticonvulsivo. Los principales fármacos antiepilépticos utilizados en neonatos son: el fenobarbital, fenitoína y benzodiazepinas, como diacepam y midazolam. Algunos efectos adversos de estos fármacos son depresión respiratoria, hipotensión (si se administra con mucha rapidez) y letargo.36,39

SECUELAS NEUROLÓGICAS EN EL PREMATURO Como ya se ha mencionado, la estructuración de secuelas neurológicas tiene una relación inversa con el grado de prematurez. A partir de 1980 se observó un incremento de la supervivencia del recién nacido prematuro extremo (menor de 30 semanas de gestación o 1 000 g de peso al nacimiento) propiciado por el uso de esteroides prenatales, aplicación de surfactante y avances tecnológicos en las incubadoras, monitores y ventiladores de alta frecuencia, así como una mejor preparación y especialización del personal a cargo de su cuidado. Sin embargo, esta supervivencia está condicionada a múltiples factores inherentes a la prematurez y las dificultades para la adaptación a la vida extrauterina, además de factores ambientales, situaciones que pueden incidir de manera negativa en el proceso del desarrollo neurológico. El neurodesarrollo se rige por una serie de leyes filogenéticas y ontogenéticas con periodos de mayor vulnerabilidad ante factores internos y externos que pueden modificar su curso. La alteración estructural y funcional del sistema nervioso depende de la etapa de desarrollo en la que se presenta y de la duración o tiempo de exposición al episodio adverso. Una vez controlado el proceso mórbido causante del daño estructural, persiste una lesión residual que puede ocasionar a corto, mediano o largo plazos una secuela, manifestada por parálisis cerebral, deficiencia mental, alteraciones visuales y auditivas, crisis convulsivas, problemas del lenguaje y aprendizaje, entre otros.28,29 En un estudio longitudinal, realizado en un hospital del estado de Jalisco en México en 1986, en el cual se comparó el crecimiento y desarrollo de 179 niños prematuros y 174 niños de término, se encontró que 1 de cada 5 niños prematuros presentaba problemas en el desarrollo en comparación con los de término, en los cuales se presentaron en 1 de

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cada 10.46 En Londres, en un protocolo de seguimiento de los prematuros extremos, se registró una incidencia de 93% de alteraciones neurológicas en niños de 23 semanas de gestación, 67% en los nacidos entre 24 y 25 semanas de gestación y 26% en mayores de 25 semanas de gestación; lo que indica que el grado de inmadurez se relaciona de forma directa con la frecuencia de secuelas. En EUA se notificó que de los recién nacidos de 22 a 26 semanas de gestación atendidos en hospitales de tercer nivel, el 25% presentó secuelas en el desarrollo y de ellas el 17 a 21% correspondió a deficiencia mental, 12 a 15% a parálisis cerebral, 5 a 8% a ceguera y 3 a 5% a sordera.47 En España, en un seguimiento efectuado en 1998 y 1999 de recién nacidos menores de 1 500 g, se observó que el 20% presentó secuelas, el 8% de ellos con secuelas graves, el 1% moderadas y el 10% leves; de los 89 prematuros que recibieron seguimiento, 13 presentaron alteraciones en la función visual relacionada con retinopatía, ocho con sordera bilateral profunda, 1 con sordera unilateral profunda y seis con alteraciones auditivas leves. En cuanto al desarrollo, en dos se detectaron trastornos de conducta, cinco con parálisis cerebral y retardo global grave y cuatro con retraso global leve. Además, se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre las secuelas y la edad gestacional. En otros hallazgos, en cuanto al daño estructural se diagnosticó hemorragia cerebelosa, hemorragia intraventricular de grados II, III y IV, leucomalacia periventricular e hiperecogenicidad de globos pálidos.48 En la Clínica de Seguimiento del Hospital Infantil de México Federico Gómez, en el periodo de 2001 a 2004, se publicó que el 6% de los recién nacidos de muy bajo peso al nacer sufría retinopatía del prematuro y un 5% hipoacusia moderada a grave bilateral.45 De acuerdo con los estudios de seguimiento de prematuros, las hemorragias subependimaria o intraventricular constituyen las principales causas de daño neurológico. En un estudio conducido en el Instituto Nacional de Perinatología en 129 niños con hemorragias de grados I, II, III y IV se notificó que el 58% presentó alteraciones neurológicas de gravedad variable relacionada con el grado de hemorragia. Entre las observaciones efectuadas en los lactantes se encontraron alteraciones en el tono muscular, coordinación y reflejos, la mayor parte de las cuales se corrigió después del año de edad; en la etapa preescolar, el 6.5% continuaba con secuelas menores en tono o reflejos; en cuanto al cociente intelectual, se publicaron puntajes de 71 a 84. El 6.5% presentó secuelas mayores, como parálisis cerebral, hipoacusia y ceguera unilateral o bilateral secundaria a fibroplasia retrolental. El mayor porcentaje de alteraciones graves se registró en los prematuros con hemorragia de grado IV (89%), en los cuales se presentaron cuadriparesia y espasticidad.38 Bajo este panorama relacionado con la morbilidad neonatal del prematuro, es posible concluir que así como la inmadurez da lugar a la presencia de episodios mórbidos que propician el daño neurológico, también produce secuelas en el desarrollo del niño y consecuencias relevantes en la calidad de vida, tanto del niño como de la familia. Por consiguiente son necesarias medidas de prevención, las cuales se han desarrollado de forma paralela al incremento de la supervivencia y la publicación de los resultados de seguimiento; asimismo, debe plantearse la posibilidad de incidir de manera temprana en la

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disminución de factores de riesgo, la limitación del daño y la intervención para favorecer la reorganización neuronal.28,29

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Capítulo 2

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Programas de intervención para la disminución de la morbilidad en el prematuro y prevención de secuelas en el desarrollo

En el contexto histórico de la atención neonatal, se ha descrito que durante la Edad Media la mortalidad infantil era considerable debido a las condiciones precarias en que se atendía a los niños, las frecuentes epidemias que se propagaban en las poblaciones y el escaso respeto a la dignidad de los infantes, quienes eran víctimas de abandono, maltrato e infanticidio.1 En el inicio de la Edad Moderna se comienza a observar un cambio en la preocupación por la salud de los niños. En el siglo XVII, John Locke llama la atención sobre el papel de la medicina en la prevención de enfermedades en los niños. A principios del siglo XIX, los partos que se atendían en el hospital eran sólo los de las mujeres solas o que vivían en la pobreza. Después de la Primera Guerra Mundial se promueve la atención del parto en las unidades hospitalarias para prevenir la mortalidad perinatal. Es entonces cuando se presentan los primeros avances significativos en la medicina neonatal; las infecciones y la dificultad en la termorregulación fueron los primeros problemas enfrentados en la atención de los niños prematuros.2 Uno de los avances significativos que marcaron aquella etapa fue la construcción de la primera incubadora con aire humidificado, diseñada por Pierre Bernard Budin y su maestro Tarnier en 1900, con la que se logró una gran disminución de la mortalidad de los prematuros; además, se generalizó el lavado de manos para el cuidado de los pacientes. Es también en esta época que Martin Couney realizó exposiciones de carácter lúdico con niños prematuros, con las que es posible destacar dos aspectos importantes: la escasa atención concedida al sufrimiento de los niños y la separación y delegación del cuidado de los prematuros a otras personas, ya que Couney se hacía acompañar de nodrizas y no de las madres para el cuidado de los niños.1 Durante el siglo XX se observa una evolución favorable en la atención al neonato, si

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bien es hasta la década de 1960 cuando se registra otro salto en el desarrollo de los cuidados intensivos neonatales en los prematuros. Algunos de los progresos alcanzados a partir de este periodo fueron la implementación de la ventilación mecánica asistida para los problemas respiratorios, la mejoría de las técnicas de alimentación y el suministro intravenoso de nutrientes (nutrición parenteral total) para cubrir los requerimientos nutricionales, la aplicación de surfactante para la inmadurez alveolar, así como la introducción de avances tecnológicos en los auxiliares diagnósticos.1,2 La disminución de la mortalidad derivó en un incremento de la morbilidad y el aumento de la incidencia de secuelas en el desarrollo, de tal forma que se estableció la necesidad de dirigir las investigaciones y la práctica clínica a encontrar medidas para mejorar la calidad de la atención en la UCIN. Como se mencionó con anterioridad, el periodo neonatal es fundamental en el futuro del prematuro; por lo tanto, el diagnóstico temprano y la intervención oportuna de las alteraciones permiten evitar secuelas o disminuir la gravedad de las mismas. De ahí la importancia de la intervención temprana. El Real Patronato Español de Prevención y Atención a Personas con Minusvalías define la intervención temprana como “el conjunto de intervenciones dirigidas a la población infantil de 0 a 6 años, a la familia y al entorno; teniendo como objetivo incidir lo más temprano posible en respuesta a las necesidades transitorias o permanentes que presentan los niños con alteraciones en el desarrollo o con riesgo de presentarlas”.3 Los grados de prevención se han establecido como: atención primaria correspondiente a todas aquellas intervenciones realizadas con la finalidad de evitar alteraciones que pueden generar deficiencias o trastornos del desarrollo del niño. La prevención secundaria se basa en la detección temprana de las enfermedades, tratamiento y control de situaciones de riesgo.4 Bajo una visión preventiva, en el contexto de la intervención temprana, la atención del neonato prematuro en la UCIN debe proporcionarse de manera integral e incluir en el cuidado medidas para reducir al máximo los factores de riesgo causantes de discapacidad, así como la atención oportuna para evitar alteraciones funcionales y estructurales que interfieren en el desarrollo del sistema nervioso, sin perder de vista que el periodo perinatal es una etapa considerada como de gran vulnerabilidad tanto por su sensibilidad ante el daño como por poseer una gran capacidad de reorganización neuronal. Algunos de los factores de riesgo que se han identificado en la actualidad en el manejo habitual en las UCIN son la exposición del recién nacido a una estimulación excesiva a causa de la luz, el ruido y la manipulación, que generan en el prematuro estrés considerable y dificultan su adaptación al medio extrauterino, con comportamientos alterados como dificultad para regular el patrón respiratorio, alteraciones en la frecuencia cardiaca y disminución en la saturación de oxígeno. Como mecanismo de respuesta ante la sobrecarga de estímulos negativos, el recién nacido también puede mostrar conductas de autorregulación, con las cuales muestra sus esfuerzos por organizar sus sistemas funcionales.5 Con medidas instituidas en la UCIN, como la disminución de la intensidad de ruido, regulación de la iluminación e identificación de signos de estrés, es posible minimizar la

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estimulación y promover el contacto con los padres; estas medidas han posibilitado beneficios sobre el crecimiento, aumento de peso a corto plazo y disminución del soporte ventilatorio y los días de hospitalización.5-9 Uno de los programas de intervención que tuvo gran impacto en la atención del recién nacido prematuro fue el método canguro (concebido en Colombia en 1978 por Edgar Rey Sanabria), mediante el cual el neonato permanece con la madre y ella es la encargada de proporcionarle calor y alimentación al seno materno a fin de beneficiar el equilibrio psicoafectivo, evitar estímulos inadecuados de la UCIN, reducir el riesgo de infecciones, integrar al menor a la familia lo más pronto posible y disminuir los costos de una hospitalización prolongada. En 1988 se realizó en Argentina una investigación sobre la intervención en el recién nacido de muy bajo peso, dirigido a reducir al mínimo las intervenciones estresantes durante la fase crítica. Este protocolo se basó en evitar el exceso de maniobras terapéuticas para prevenir la sobreestimulación. El programa incluye la organización de las actividades de cuidado, establecimiento de horas de “contacto de rutina” cada 4 h para los procedimientos necesarios, provisión de estimulación táctil, auditiva y visual suave, además de utilización de técnicas de aislamiento protector para evitar infecciones y estandarización en cuidados específicos. Con estas medidas registraron una notable disminución de la mortalidad de los recién nacidos de 750 a 1 000 g que se redujo del 50% en 1981 al 4% en 1985.9 Las técnicas de manipulación mínima se han mejorado durante los últimos años; hay referencias de ellas en España, Chile y Costa Rica. Este protocolo ofrece al prematuro un ambiente similar al útero materno para atenuar el efecto negativo de la hospitalización en las unidades de cuidados intensivos.10 Otro de los programas que se han integrado en la atención del recién nacido dentro de la UCIN es el NIDCAP (newborn individualized developmental care and assessment program). Este programa ha centrado la atención en el desarrollo de los prematuros bajo la premisa de que el desarrollo depende tanto de la interacción de factores genéticos como de la interacción con el medio ambiente; debido a que el recién nacido es incapaz de rechazar y protegerse de los estímulos inapropiados, éstos pueden causar inhibición del desarrollo neuronal e interferir en el desarrollo.5 Dentro de las intervenciones planteadas en el NIDCAP, al igual que en otros programas de intervención para favorecer el desarrollo, se encuentran las maniobras de posicionamiento, alimentación al seno materno, procuración del bienestar y medidas para aliviar el dolor, promoción del contacto con la madre y la familia, planificación del alta y seguimiento del recién nacido con inclusión a programas de intervención temprana.5,6,8 Algunas investigaciones informan beneficios en los niños atendidos bajo este programa, como estancias de hospitalización más cortas, menor necesidad de apoyo ventilatorio y mejores resultados en el desarrollo a largo plazo. Estos programas los instituye el equipo de salud, en el cual el profesional de enfermería juega un papel importante ya que es el encargado de integrar, coordinar y aplicar la atención del neonato y las intervenciones necesarias para evitar alteraciones que pongan

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en riesgo el desarrollo del prematuro.

....................... REFERENCIAS ....................... 1. Fava G, Zorzi C, Bottos M: Los hijos de las máquinas: la vida de los niños internados en terapias intensivas neonatales. Personas con minusvalía. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 2000. 2. Martínez, Bermejo: Diagnóstico e intervención de los factores neonatológicos de riesgo causantes de discapacidad. Rev neurol 2003;36(1):S117-S122. 3. Sánchez G, Quintero L, Rodríguez G, Nieto A, Rodríguez I: Disminución del estrés del prematuro para promover el neurodesarrollo: nuevo enfoque terapéutico. Rev Med Univ (Facultad de Medicina UANL) 2010;176-180. 4. Fernández MP: Intervención sensoriomotriz en recién nacidos prematuros. Revista de Pediatría Electrónica, Facultad de medicina de la Universidad de Chile 2004;1. 5. Field M, Harmon S: Asistencia de soporte al desarrollo. En: Forero J, Alarcón J, Cassalett G. Cuidado intensivo pediátrico y neonatal, 2ª ed. Bogotá: Ed. Distribuna, 2005:481-501. 6. Chaure I, Martínez MR: Desarrollo del niño prematuro. Matronas Prof 2007;8(2):16-18. 7. Sola A: Protocolo de intervención mínima para el recién nacido de muy bajo peso en cuidados intensivos neonatales, 3ª ed. Argentina: Ed. Científica Interamericana, 1988:790-798. 8. Arias M, Solano F, Fernández M: Evaluación de la técnica de manipuleo mínimo en recién nacidos prematuros con peso inferior a 1,500 gramos. Hospital Nacional del Niño. 2004. Rev Enfer (Costa Rica) 2006;27(2):24-30. 9. Charpak N, Figueroa Z, Hamel A: El método canguro. Padres y familiares de niños prematuros pueden reemplazar las incubadoras. Colombia: McGraw-Hill, 1997. 10. Atheortua SI: La estimulación temprana del neonato hospitalizado en la UCIN. Medellín: Universidad de Antioquía, Facultad de Enfermería, 2005.

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Capítulo 3

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Plan de cuidados de enfermería como instrumento para mejorar la calidad de atención del recién nacido prematuro en la UCIN

El proceso de atención de enfermería es una herramienta cuyo objetivo es planificar los cuidados orientados al bienestar del paciente. Su integración en la práctica asistencial y en los programas académicos ha contribuido a mejorar la calidad de atención y el desarrollo en el profesional de enfermería de una mayor satisfacción, autonomía y proyección en el área del cuidado.1-3 Su utilidad en la práctica clínica se debe a que posee una base científica; es un proceso dinámico, que puede ser susceptible de cambios de acuerdo con la modificación de las necesidades del paciente; toma en cuenta al individuo de manera integral; y permite coordinar el trabajo del equipo multiprofesional de salud. El proceso de atención de enfermería se aplica en la práctica clínica a través de los “planes de cuidados”, los cuales se han utilizado para mejorar la calidad científica y técnica y proporcionar al profesional de enfermería una herramienta que permita abordar los diferentes problemas de salud de manera integral y continua. El proceso de enfermería es epicíclico y sistemático y dirige la planificación e implementación de los cuidados, así como la evaluación de éstos. Las etapas que lo integran son valoración, análisis de los datos, planeación, ejecución y evaluación.4,5 La figura 3-1 muestra los pasos del proceso de atención de enfermería.

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Figura 3-1. Proceso de atención de enfermería.

ETAPAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA El proceso de atención de enfermería y su instrumentación práctica a través del plan de cuidados6 tienen la finalidad de organizar la asistencia al paciente y la familia; a continuación se describen sus etapas y la aplicación en la atención del prematuro.

Recolección de datos y valoración Es la etapa inicial a través de la cual el profesional de enfermería recopila y analiza los datos del paciente y la familia. Se realiza de manera continua, debido a que durante todo el proceso de atención se debe vigilar la evolución del paciente. Los datos se obtienen de la historia clínica, exploración física, expediente clínico, información de otros miembros del equipo interdisciplinario, estudios de laboratorio y gabinete, entre otros. La recolección de datos debe efectuarse de manera periódica desde el ingreso del paciente y durante la aplicación de las intervenciones para confirmar los diagnósticos y valorar la evolución clínica del neonato hasta el momento de preparar el alta.7

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Durante la recepción del recién nacido en la UCIN se lleva a cabo una valoración rápida con la finalidad de detectar y resolver cualquier situación que requiera atención inmediata. Con posterioridad se realiza una evaluación minuciosa que inicia con la revisión de los antecedentes perinatales para la identificación de factores de riesgo y se consideran desde la etapa prenatal los antecedentes maternos, evolución del embarazo, bienestar fetal durante el trabajo de parto y reanimación, puntuación de Apgar y condiciones del traslado a la sala de cuidados intensivos. La exploración física puede realizarse en orden cefalocaudal o por aparatos y sistemas; en primera instancia se valoran el aspecto general y las constantes vitales y luego se revisa cada aparato o sistema de manera independiente, iniciando por las áreas de mayor afectación.8 Otra fuente de datos para la recolección de información es la entrevista. En la UCIN, con la entrevista a los padres del recién nacido se pueden evaluar elementos psicológicos, socioculturales o espirituales importantes para la integración de intervenciones que faciliten la participación de los padres en el cuidado del niño, permitan identificar problemas de afrontamiento y apego, así como favorecer la interrelación del profesional de enfermería con la familia. Un punto relevante para llevar a cabo la entrevista consiste en establecer una comunicación clara, veraz y oportuna, y mantener una relación de respeto, empatía y calidez.

Análisis de la información/diagnóstico y jerarquización de atención Para el análisis de la información se realiza el siguiente proceso:

• • •

Revisar los datos recolectados para identificar los signos indicativos de una alteración. Jerarquizar las necesidades de atención de acuerdo con el grado de urgencia de intervención que exija la alteración. Notificar de manera pertinente a otros miembros del equipo de salud las condiciones y evolución del paciente.8,9

En la valoración inicial se detectan los problemas de salud reales (problemas presentes en el momento de la valoración) o los que son probables, así como los factores que contribuyen a la presencia de estos problemas. En las valoraciones posteriores se deben confirmar los problemas reconocidos y valorar la evolución del sujeto para determinar la continuidad o replanteamiento de las intervenciones. Para delimitar las funciones de enfermería, dentro del contexto asistencial del equipo multiprofesional de salud, la North American Nursing Diagnosis Asociation (NANDA) desarrolló una clasificación de las situaciones o problemas en los que el profesional de enfermería puede actuar de modo independiente. La NANDA conceptualiza los diagnósticos de enfermería como un juicio clínico sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad a procesos vitales/procesos de salud reales o potenciales, que

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proporciona la base de la selección de intervenciones de enfermería para el logro de objetivos de los que es responsable.10 Con la taxonomía diagnóstica de la NANDA se pueden elaborar diagnósticos reales y de riesgo. Los primeros refieren una respuesta presente en el momento de la valoración del paciente o su familia ante una situación de salud o un proceso vital. Este tipo de diagnóstico se debe apoyar en datos objetivos y subjetivos que confirman su presencia y que se describen como características definitorias. Los segundos establecen respuestas del individuo ante situaciones de salud o procesos vitales, que pueden favorecer el desarrollo de un problema. Su identificación se apoya en la presencia de factores de riesgo que contribuyen a incrementar la vulnerabilidad. Los diagnósticos reales del recién nacido en la UCIN corresponden a todas las situaciones de salud que están presentes en el momento en que se lleva a cabo la valoración y se estructuran de la siguiente forma: Problema + factor relacionado (causa) + datos objetivos y subjetivos Los diagnósticos de riesgo se estructuran sin características definitorias, ya que el problema aún no se ha presentado y se describe como sigue: Factor de riesgo + factor relacionado De acuerdo con el modelo bifocal de práctica clínica propuesto por Carpenito, la atención se encuentra categorizada en dos modalidades; en la primera de ellas, el profesional de enfermería identifica e interviene como asistente primario en las situaciones de salud del individuo, familia o comunidad; en estos casos, la atención se basa en diagnósticos de enfermería. Para las necesidades de atención, en las que intervienen los demás integrantes del equipo multiprofesional de salud, se establecen los problemas interdependientes o de colaboración, que se definen como juicios clínicos emitidos sobre complicaciones relacionadas con determinadas afecciones o con su tratamiento; en éstas, la enfermera no puede diagnosticar de manera independiente, pero debe reconocer de manera oportuna y actuar de acuerdo con indicaciones médicas o intervenciones autónomas relacionadas con diagnósticos de enfermería vinculados con el padecimiento o la situación de riesgo que se presente.6,11 En la etapa diagnóstica, la jerarquización de necesidades de atención en el recién nacido es de vital importancia debido a la labilidad que posee por la inmadurez de sus aparatos y sistemas. La estabilidad respiratoria y metabólica suelen ser las de primer orden debido a las complicaciones que pueden presentarse a causa de ellas y que originan daño orgánico, sobre todo en el sistema nervioso.

Planeación: establecimiento de objetivos o resultados y planificación de intervenciones 54

Establecimiento de objetivos o resultados Una vez determinados los diagnósticos, se priorizan las necesidades del neonato y a continuación se establecen los objetivos. El objetivo final describe un proceso observable que indique la mejoría o resolución de la situación o problema y los objetivos intermedios o específicos son los que indican la desaparición o modificación de los factores causales del problema o sus efectos. Los resultados pueden tomarse como criterios para evaluar los logros de las intervenciones.12,13 Los resultados esperados deben programarse antes de elegir la intervención debido a que por medio de ellos se establecen los criterios comparativos para valorar el éxito de la intervención implementada. Los resultados describen conductas, respuestas y sentimientos del paciente y del cuidador en relación con los cuidados administrados. La Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC, por sus siglas en inglés) describe el estado del paciente en el plano conceptual y complementa los diagnósticos de la NANDA. En esta clasificación se le ha asignado a cada resultado una definición y una lista de indicadores que permiten evaluar el estado del paciente, aplicando una escala de Likert de 5 puntos, desde el positivo hasta el negativo en diferentes momentos en el tiempo.13 Los criterios de resultados pueden describirse como positivos o negativos. Los positivos son los que implican la mejoría del estado de salud del paciente y los negativos dirigen las intervenciones para prevenir alteraciones indeseables en el paciente.

Planificación de las intervenciones La utilización de la Clasificación de Intervenciones (NIC, por sus siglas en inglés) hace posible la sistematización de la planificación e incluye cuidados directos o indirectos dirigidos al paciente, familia y comunidad.12 De acuerdo con la NIC, las intervenciones se conceptualizan como cualquier tratamiento basado en el criterio y el conocimiento clínico que realiza el profesional de enfermería para mejorar los resultados del paciente.14 Estas intervenciones abarcan la esfera fisiológica y la psicosocial e incluyen el fomento de la salud, así como el tratamiento y prevención de enfermedades. Además, integra intervenciones que realiza el personal de enfermería en relación con el paciente de forma independiente, además de intervenciones efectuadas en colaboración con el equipo multiprofesional de salud.

Ejecución: implementación de intervenciones Esta etapa incluye la aplicación práctica del plan de cuidados e implica la realización de las intervenciones dirigidas a la resolución de problemas establecidos en los diagnósticos de enfermería y problemas interdependientes con actividades que incluyen al paciente y la familia. Asimismo, se lleva a cabo la documentación y comunicación de la información al equipo multidisciplinario indicado. Las intervenciones en el prematuro se dirigen en primera instancia a conseguir el mejor estado de adaptación posible en cada uno de los indicadores establecidos en los criterios de resultados, prevención de complicaciones relacionadas con la prematurez, así como a

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promover y favorecer el desarrollo.

Evaluación/valoración La evaluación de las intervenciones ejecutadas se realiza a través de un proceso sistematizado, en el que se compara el estado de salud del paciente al momento de la evaluación con los resultados u objetivos esperados de acuerdo con los indicadores establecidos de forma previa con la finalidad de determinar la eficacia de las intervenciones. Durante la etapa de evaluación se efectúan nuevas valoraciones cuya finalidad es definir el estado de salud del paciente y confirmar los diagnósticos de enfermería y la pertinencia o eficiencia de las intervenciones practicadas.5,6 Dentro de este contexto, la integración en la práctica asistencial del proceso de atención de enfermería, traducido en el plan de cuidados, constituye un instrumento útil para mejorar la calidad de atención en la UCIN; tiene como eje central la previsión y prevención de factores de riesgo, que en el prematuro se enfocan en evitar procesos mórbidos que puedan ocasionar daño orgánico en el sistema nervioso, alterar el desarrollo y en consecuencia generar la posibilidad de estructuración de secuelas graves. Para alcanzar la calidad de atención se deben cubrir dos dimensiones: la primera es el cuidado interpersonal, que representa acciones plasmadas en las competencias de carácter profesional con una visión holística; la segunda es la calidad técnica con la aplicación del conocimiento teórico y las aptitudes necesarias para utilizar el juicio crítico en la aplicación de técnicas que garanticen un grado alto de seguridad para el individuo.15 En el contexto del cuidado interpersonal, el profesional de enfermería debe integrarse y organizarse con el equipo multiprofesional de salud para suministrar una atención acorde a las directrices y programas institucionales, cumplir con las funciones administrativas y operativas, mantener a su vez una relación estrecha con los padres del neonato hospitalizado, basada en la comunicación clara, respetuosa y honesta, e incorporar a los padres en fases tempranas en el cuidado del niño para favorecer el vínculo. En cuanto al aspecto técnico, es necesario integrar el soporte teórico que permita organizar y comprender la práctica, analizar de manera crítica la situación o estado del paciente de manera integral; tomar decisiones, planificar los cuidados y proponer intervenciones específicas mediante evaluación de los resultados de la atención. Otro punto relevante en el proceso asistencial es la documentación de la información durante la atención, debido a que si es adecuada se facilita la comunicación entre los profesionales de salud, hace posible la evaluación del cuidado a los profesionales de enfermería encargados de la atención del niño, posibilita la evaluación de la gestión del cuidado en relación con los estándares de calidad y aporta elementos para la docencia e investigación en enfermería. Los registros de enfermería constituyen el respaldo legal de la actuación del profesional de enfermería.

....................... REFERENCIAS ....................... 56

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Capítulo 4

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Intervenciones de enfermería dirigidas a la prevención del daño y secuelas neurológicas

Los programas que han planteado medidas para favorecer el desarrollo del recién nacido prematuro incluyen la participación del profesional de enfermería y éste a su vez ha tenido que integrar en su práctica diaria intervenciones específicas dentro de sus planes de cuidados para disminuir los factores de riesgo, detectar alteraciones y favorecer el desarrollo. Los programas que han influido en el cuidado de enfermería de los prematuros en las unidades de cuidados intensivos son el NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program) y el Programa de Atención Centrado en la Familia y los Programas de Estimulación Sensorial.1-4 En ellos se integran las siguientes intervenciones específicas para el cuidado de los prematuros:

MODIFICACIONES AMBIENTALES Desde etapas muy tempranas se ha observado actividad eléctrica cerebral relacionada con los sistemas somestésico, cinestésico y propioceptivo; alrededor de las semanas 24 a 25 de gestación se presentan descargas vinculadas con la activación de las células ganglionares de la retina, cóclea, cerebelo, hipocampo, tálamo, colículo superior y médula espinal; esta actividad se origina por activación endógena de neurotransmisores excitadores, como la acetilcolina, el glutamato y ácido γ-aminobutírico (neurotransmisor que más adelante funciona como inhibidor). Por este mecanismo es posible la orientación de los axones de los receptores sensoriales como el ojo, oído, piel y otros tejidos a los núcleos de relevo y la corteza. A las 28 semanas de gestación, los sistemas sensoriales comienzan a sincronizar ondas de las células ganglionares y de manera recíproca oscilaciones de las conexiones de los órganos sensoriales con la corteza, tálamo y otras áreas necesarias para el desarrollo

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neurosensorial. Este proceso prepara al sistema nervioso para la introducción de la estimulación exógena. Ambos tipos de estimulación, tanto la endógena como la exógena, deben realizarse de manera adecuada para el desarrollo neuronal normal, sobre todo durante periodos críticos específicos. La desprivación sensorial o la estimulación inapropiada durante el periodo vulnerable pueden causar alteraciones.5 Durante el embarazo, el útero proporciona estimulación propioceptiva, cinestésica y somestésica propicia para el desarrollo sensorial, además de que funciona como filtro para la entrada de estímulos ambientales. Con el nacimiento prematuro, el recién nacido se encuentra expuesto y vulnerable a estímulos externos nocivos al recibir estimulación atípica y a destiempo. Su estancia en la UCIN está sobrecargada de estímulos nocivos, como el ruido, la iluminación, la manipulación excesiva y la exposición a múltiples procedimientos invasivos dolorosos.

Disminución del ruido Alrededor de las 24 a 25 semanas de gestación se completan las conexiones nerviosas del sistema auditivo entre la cóclea y el tallo encefálico; aproximadamente entre la semanas 30 y 31 de gestación se establecen conexiones hacia el lóbulo temporal y la corteza auditiva. El feto es capaz de responder al sonido desde las 20 a 26 semanas de gestación, aunque dentro del útero materno el producto sólo recibe sonidos de baja frecuencia. Estudios en animales sugieren que las células ciliadas de la cóclea en desarrollo son susceptibles al daño por la exposición prematura a sonidos de alta frecuencia, con la posibilidad de ocasionar disminución o pérdida de la audición.5 Se ha demostrado que los niveles de ruido en la UCIN son excesivos y caóticos tanto dentro de la incubadora como en el medio ambiente y, en comparación con los recién nacidos de término, los prematuros tiene un umbral más bajo para inducir exaltación a causa del ruido con una menor habituación. Los altos niveles de ruido pueden originar en el recién nacido diversos efectos adversos, entre ellos daño auditivo, en particular en la zona basal de la cóclea, efectos somáticos como hipoxemia, bradicardia, hipertensión arterial, apnea e inestabilidad metabólica por aumento de los requerimientos calóricos; asimismo, puede provocar trastornos del sueño, cansancio y estrés, lo cual altera los procesos de organización neuronal que intervienen en el desarrollo del niño.6-8 En algunos estudios realizados en las unidades de cuidados intensivos (UCIN) se han encontrado niveles de ruido hasta de 95 dB dentro de las incubadoras y 120 dB en el ambiente del servicio, cifras muy por encima de las recomendadas por la OMS, es decir, 35dB.6-8 La intensidad del ruido en la UCIN puede reducirse en proporción significativa a través de acciones individuales o también de cambios globales o sistémicos. Algunos ruidos innecesarios pueden eliminarse con las siguientes intervenciones:9,10

•

Disminuir la intensidad de las alarmas de los monitores y teléfonos.

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• • • • • • • • • •

Preferir las alarmas luminosas. Limitar las conversaciones cercanas al neonato. Apagar con rapidez las alarmas. Eliminar radios en la unidad. Situar a los pacientes más lábiles lejos de las áreas de alto tráfico. Regular el nivel de ruido dentro de las incubadoras. Abrir y cerrar las portezuelas de las incubadoras de forma cuidadosa. Dar mantenimiento preventivo al equipo médico de la unidad para evitar alarmas innecesarias. Vaciar el agua residual de los ventiladores y nebulizadores. Establecer protocolos de “hora tranquila” para reducir al mínimo la intensidad del ruido.

•

Establecer el uso de sonidos suaves y repetitivos para facilitar el desarrollo del recién nacido prematuro, los cuales pueden utilizarse cuando se ha logrado mantener al neonato en condiciones de estabilidad fisiológica.

•

La estimulación intermitente, como cajas musicales o grabaciones de las voces de sus padres, puede utilizarse después de valorar la habilidad del neonato para tolerar estos sonidos.

Modulación de la iluminación Las células ganglionares de la retina reciben estimulación endógena antes de la 24 semana de gestación; a partir de la semanas 30 a 31 de gestación se desarrollan las conexiones topográficas entre la retina y la corteza visual. Este proceso se altera con la estimulación exógena debido a que el feto no necesita estimulación luminosa hasta la 40 semana de gestación; por otro lado, el sueño REM se interrumpe de modo constante por los estímulos luminosos.5 La capacidad del prematuro para protegerse de los estímulos luminosos se complica por la inmadurez fisiológica. En los recién nacidos menores de 30 semanas de gestación, el reflejo pupilar es ineficiente y por tanto hay una mayor entrada de luz en el ojo. En una investigación de Robinson y Fielder11 se encontró que ningún niño menor de 30 semanas de gestación tenía reflejo pupilar a la luz; de los recién nacidos de 34 semanas de gestación sólo el 86% lo tenía y a las 35 semanas de gestación estaba presente en todos los niños. Además de esto encontraron que los pacientes sin reflejo también tenían la pupila más dilatada. Aunado a esto, la delgadez de los parpados del prematuro y la permanencia en posición supina por tiempo prolongado incrementan la cantidad de luz entrante, lo cual puede tener un efecto negativo en la configuración neuronal visual.5

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Esta situación da lugar a la necesidad de medir el nivel de luz indispensable para apoyar y mejorar el ritmo biológico individual del neonato, que permita además practicar los procedimientos médicos inherentes a su cuidado. Algunas de las intervenciones posibles de realizar son las siguientes:9,10

• • • •

Utilizar cobertores sobre las incubadoras. Situar a los pacientes más estables en áreas donde sea posible establecer ciclos de luz día-noche. Instaurar en la unidad periodos de luz tenue. Utilizar iluminación individualizada para la ejecución de los procedimientos terapéuticos.

POSICIONAMIENTO Y MANIPULACIÓN El sistema somestésico incluye varios tipos de información sensorial, incluidos el tacto, la presión y el dolor, entro otros. Entre las semanas 23 y 24 de gestación, este sistema recibe estimulación endógena para el crecimiento y orientación axonal y alrededor de las semanas 28 a 32 de gestación se establece la conexión del tálamo con la corteza sensitiva primaria. Se ha demostrado la presencia de dolor durante punciones sanguíneas fetales desde la semana 23, con un aumento de las concentraciones de cortisol y endorfinas que sugiere la maduración de los neurotransmisores de este sistema.6 El ambiente dentro del útero materno ofrece al feto estimulación somestésica, cinestésica (movimiento) y propioceptiva; en consecuencia, al proporcionar contención y mantener una postura en flexión se asemeja a la estimulación en el ambiente uterino. La estimulación negativa dentro de las UCIN incluye la manipulación excesiva y la exposición al dolor. Las investigaciones señalan que el número de manipulaciones en los recién nacidos bajo cuidados intensivos supera las 100 en 24 h.10 Por consiguiente, manipular y posicionar al niño prematuro son, para las personas encargadas de su cuidado, una de las primeras y principales instancias sobre las que se debe intervenir para favorecer el desarrollo.10,12,13 Estas maniobras se relacionan también con la estimulación táctil, que constituye una clase de estímulo que se ha vinculado de forma favorable con el desarrollo del recién nacido prematuro. La manipulación debe ser lenta y segura, confortable para el prematuro, el cual posee un tono muscular disminuido y por lo tanto ineficiente para contrarrestar los efectos que la fuerza de gravedad ejerce sobre ellos durante los cambios de posición. Algunos elementos importantes a considerar para un adecuado posicionamiento son:

• •

Utilizar nidos y rollos como elementos de apoyo para suministrar contención. Realizar los cambios de posición y favorecer la flexión global con las manos libres

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cerca de la línea media.

•

Evitar las frecuentes interrupciones relacionadas con los procedimientos; es preciso agrupar y reducir al mínimo las intervenciones y procedimientos para promover la duración de los estados de sueño.

IDENTIFICACIÓN DE SIGNOS DE ESTRÉS Los estímulos sensoriales que recibe el feto antes del nacimiento se modulan por las condiciones del ambiente intrauterino, lo cual favorece un óptimo desarrollo y maduración. Con el nacimiento prematuro y el ingreso del neonato a la UCIN se pierde esta regulación materna y se expone a la entrada de múltiples estímulos sensoriales que se conjuntan con la inestabilidad fisiológica; ello puede ocasionar alteraciones en el desarrollo estructurales y funcionales. De acuerdo con los planteamientos de Als sobre la “teoría interactiva” (synactive theory), los comportamientos observados en el neonato son la expresión de la función cerebral y están relacionados con la interacción entre los subsistemas del niño (autónomo, motor, estados de sueño/vigilia, atención/interacción y autorregulación) y el ambiente, familia y cuidador. Ante la exposición a estímulos nocivos, el niño es capaz de mostrar comportamientos desorganizados, así como conductas de autorregulación.13 Durante la atención, el profesional de enfermería debe ser capaz de valorar la capacidad del niño para organizar y modular los subsistemas e identificar periodos de estrés o estabilidad para organizar el cuidado. Además de la organización del cuidado, en los últimos años se ha resaltado la importancia de la función del profesional de enfermería en apoyar a los padres para interactuar con el recién nacido, con base en la aplicación de modelos interactivos como la teoría del apego y la atención centrada en la familia. La interpretación del comportamiento del recién nacido es una medida que puede utilizar el profesional de enfermería para facilitar la conexión entre los padres y el niño; al apoyarse en esta interpretación para ayudarlos es posible comprender lo que el niño necesita y responder de modo apropiado a sus necesidades. Uno de los métodos empleados en la valoración del comportamiento neonatal es la escala creada por Brazelton y Nugent (referida por Karl), la denominada NBAS (Neonatal Behavioral Assessment Scale) que se ha aplicado para evaluar el comportamiento del recién nacido en la UCIN. Con base en ésta se diseñó la escala BONET (Behavioral Observation of the Newborn Educational Trainer), para enseñar los elementos de los comportamientos básicos del recién nacido, mejorar las capacidades de la observación de la conducta y proporcionar una terminología coherente para que los profesionales de la salud describan los comportamientos observables.14 El método BONET está organizado en cuatro sistemas que valoran:

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1. Automatismos: temblor, sobresaltos, respuesta a la manipulación (desorganización autónoma), cambios de coloración en la piel. 2. Motor: reflejos, movimientos espasmódicos, si se lo empuja hacia la posición sedente. 3. Estado: habituación, labilidad, picos de exaltación, recuperación rápida de los episodios, irritabilidad, capacidad de autotranquilizarse, llevarse la mano a la boca, facilidad de consuelo. 4. Social: orientación visual, orientación auditiva, alerta, expresión facial. Con esta escala se rescata la observación del comportamiento de una serie de sistemas que el recién nacido debe dominar conforme al proceso de maduración. Esta visión ayuda a comprender el significado y la organización progresiva de estos comportamientos. El primer sistema comprende la regulación de los automatismos como respiración, frecuencia cardiaca, temperatura y motilidad intestinal; asimismo, permite la organización motora y ésta a su vez facilita el estado funcional del niño y la interacción social. Bajo este paradigma, se propone una visión del comportamiento del recién nacido como un proceso acumulativo, en el cual la capacidad del niño depende de la autorregulación de sistemas conductuales cada vez más complejos. Un niño que muestra signos de desorganización realiza tareas como la alimentación, interacción y adaptación al medio ambiente con más dificultad.15 Por lo tanto, los comportamientos pueden evaluarse para determinar el grado de estrés que presenta el neonato; con esta información es posible orientar la organización de los cuidados, atenuar los estímulos generadores de estrés y favorecer la estabilidad fisiológica y su organización neural.

DISMINUCIÓN DEL DOLOR La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define a éste como “una sensación desagradable y experiencia emocional vinculada con daño tisular real o potencial o bien descrita en términos de tal daño”. El recién nacido tiene dos desventajas respecto del dolor: no puede verbalizarlo y depende del cuidador para identificarlo, valorarlo y tratarlo. La estimulación dolorosa repetida y prolongada puede alterar su estado fisiológico, causar estrés y alterar el desarrollo. En los neonatos, y sobre todo en los prematuros debido a su inmadurez, no siempre es apropiada la aplicación de analgésicos. Para la evaluación del dolor se han tomado en cuenta indicadores como la expresión facial, movimientos corporales, llanto y cambios fisiológicos, entre los que se encuentran las alteraciones de la frecuencia cardiaca y el patrón respiratorio, la presión arterial, modificaciones en la saturación de oxígeno o las concentraciones plasmáticas de cortisol o catecolaminas.16 Algunas de las escalas propuestas para valorarlo son la Premature Infant Pain Profile llamada CRIES, la Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) y el Neonatal Facial Coding

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System. Algunos de estos parámetros se han utilizado durante procedimientos dolorosos, como la punción del talón o luego de una intervención quirúrgica. Sin embargo, se necesitan una mayor evidencia y validación para el uso de otros procedimientos.16 Para la prevención del dolor se puede limitar la estimulación nociva, promover el confort, organizar los cuidados para facilitar los ciclos de sueño y disminuir el número de procedimientos invasivos. En este sentido, se han realizado estudios para determinar algunas formas alternativas para reducir el dolor sin la aplicación de analgésicos, con objeto de evitar sus efectos negativos. En consecuencia, se ha utilizado la analgesia no farmacológica, que consiste en una serie de acciones complementarias basada en la liberación de endorfinas endógenas y activación de neuropéptidos como potenciadores de los opioides; estas medidas se emplean para aminorar dolores leves y moderados, las cuales se describen a continuación:16 a) Uso de sacarosa. Se aplican 2 mL de sacarosa al 20% por vía oral como medida para disminuir el dolor en procedimientos aislados como las punciones. La atenuación del dolor se ha comprobada en algunos estudios.14 b) Succión no nutritiva. La administración de sacarosa con la succión no nutritiva con chupón muestra reducción de medidas de las escalas de dolor.15-19 c) Amamantamiento. Tomar leche materna durante un procedimiento doloroso reduce las expresiones dolorosas. Esto puede atribuirse a la sacarosa de la leche materna, la sensación agradable del amamantamiento y el apego de la madre. Se ha notificado una disminución del llanto de un 40 a 50% y un menor incremento de la frecuencia cardiaca. d) Contención. Colocar al niño en posición de flexión durante los procedimientos dolorosos reduce las expresiones de dolor durante el procedimiento.

ORGANIZACIÓN DEL CUIDADO PARA PROMOVER LOS CICLOS DE SUEÑO Existen tres estados fisiológicos en los recién nacidos de acuerdo con el comportamiento motriz y la actividad eléctrica de la corteza cerebral: el sueño tranquilo o quieto, el sueño activo o REM (de movimientos oculares rápidos) y el estado de vigilia. En los recién nacidos menores de 30 semanas de gestación, el sueño REM representa el 80% del sueño total y en los de 36 a 38 semanas se reduce al 60%. Este tipo de sueño implica la activación de múltiples circuitos neuronales y por tanto se ha relacionado con la estimulación endógena para la maduración cerebral que permite recibir y organizar la estimulación exógena, además de jugar un papel importante en la sinaptogénesis y la reorganización neuronal.5,6 Durante el sueño activo se pueden observar respiraciones irregulares con movimientos activos de los músculos faciales (gestos, sonrisas, ceño fruncido, succión, entre otros) y

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en las extremidades se pueden presentar temblores, movimientos tónicos y torsión de extremidades o manos. Estos movimientos son consistentes con la anticipación o preparación de los grupos musculares por estimulación endógena. Al madurar se transforman de modo gradual los patrones de sueño y también la duración de los periodos de sueño activo, pasivo y vigilia. La organización de los periodos de sueño se genera por ciclos circadianos de acuerdo con las cantidades de cortisol y melatonina y ciclos ultradianos transitando de un predominio de sueño activo a un incremento de sueño pasivo.5 El establecimiento de ritmos circadianos en el neonato (ciclos generados por un sistema interno que a través de la entrada de luz a la retina envía señales al núcleo supraquiasmatico o reloj biológico) se dificulta por la exposición a la iluminación continua por lo que es importante instituir ciclos de día-noche y disminuir la intensidad de la iluminación por periodos de tiempo determinado en las UCIN. Con el ciclado de la iluminación se ha informado que hay una progresión del desarrollo normal del equilibrio ultradiano de sueño activo a sueño quieto, que es paralelo a la maduración del ritmo circadiano del despertar; esto también puede tener influencia en la función de otros biorritmos.5 Debido a la importancia del sueño en el proceso madurativo del sistema nervioso es necesaria la organización de las actividades de cuidado para favorecer los ciclos regulares a través de modificaciones ambientales, posicionamiento, promoción de la comodidad, establecimiento de horas de contacto, institución de ciclos día-noche, entre otros.

INTEGRACIÓN DE LA FAMILIA EN EL CUIDADO Cuando el recién nacido requiere hospitalización, los padres experimentan sentimientos de tristeza, temor, angustia, entre otros; esto puede afectar la relación entre la familia y el establecimiento del vínculo. Los beneficios que se mencionan de la inclusión de los padres en el cuidado del recién nacido son los siguientes:20-26

• • • • •

Disminuir el grado de ansiedad de los padres. Mejorar el vínculo afectivo entre el niño y la familia. Beneficiar la interacción. Mejorar el grado de satisfacción por la atención recibida en el servicio. Facilitar a la familia el cuidado del niño posterior al egreso.

En ese sentido, en los programas de atención centrada en la familia se plantean las siguientes medidas:

•

Reconocer el papel de la familia desde el ingreso a la UCIN.

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•

Ayudar al aprendizaje y participación de la familia en los cuidados y la toma de decisiones.

• • • • •

Respetar la diversidad cultural, religiosa y tradiciones familiares. Proporcionar una atención individualizada. Favorecer las reuniones de padres y grupos de apoyo entre las familias. Facilitar el contacto físico al promover el contacto piel a piel el mayor tiempo posible. Promover la capacidad de la familia para tomar decisiones.

La aplicación de todas estas acciones en beneficio del recién nacido prematuro hace posible la disminución de desviaciones en el desarrollo e incide en la prevención de secuelas neurológicas tardías.

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102.

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Sección II

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Guía para la elaboración del plan de cuidados de enfermería

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INTRODUCCIÓN

Una de las principales causas de morbimortalidad neonatal en las UCIN es la prematurez por sí misma, que constituye uno de los factores de riesgo primarios para la aparición de secuelas neurológicas en etapas posteriores del desarrollo de los niños prematuros. En consecuencia, la atención proporcionada durante el periodo neonatal es en particular relevante y debe intentarse en todo momento una visión preventiva que incluya tanto la previsión como la disminución de factores de riesgo condicionados por la inmadurez sistémica del prematuro, así como una intervención oportuna y especializada para impedir alteraciones de tipo funcional y estructural. En este contexto, el profesional de enfermería, encargado de proveer cuidados asistenciales al recién nacido, debe contar con un instrumento que le ayude a gestionar la atención por medio de la sistematización e individualización de los cuidados. En la actualidad, la práctica profesional de enfermería ha integrado elementos que permiten elevar la calidad de atención, entre ellos la aplicación del proceso de atención de enfermería y la creación de la taxonomía diagnóstica de la North American Nurse Diagnosis Asociation (NANDA), así como el desarrollo de la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) y la Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC); estas herramientas han posibilitado homologar el lenguaje utilizado por el gremio y han tenido repercusiones significativas en el plano internacional. Las clasificaciones se han incorporado en los planes de cuidados estandarizados a fin de apoyar su aplicación práctica y la conducción sistematizada de cuidados en la enfermería. Por estas razones, se propone la presente guía para la elaboración del plan de cuidados del recién nacido prematuro en la UCIN. En los temas iniciales se analiza la parte teórica del proceso: factor de riesgo/daño neurológico/instauración de secuelas; la intervención temprana en la prevención de alteraciones del desarrollo y la descripción de las etapas del plan de cuidados. Para la integración del plan de cuidados, la información se presenta en forma de cuadros que contienen el diagnóstico de enfermería, los resultados planteados con los indicadores correspondientes, así como las posibles intervenciones que deben aplicarse. Estos cuadros están organizados en cuatro apartados: el primero de ellos contiene la atención para apoyar y favorecer la adaptación fisiológica al ambiente extrauterino e integrarlos cuidados sobre la oxigenación, nutrición e hidratación, termorregulación y eliminación; en este apartado se incluye la prevención de infecciones, ya que de acuerdo con las características del prematuro, la inmadurez del sistema inmunitario es uno de los factores de riesgo importantes para la estabilidad fisiológica y presencia de complicaciones. La atención adecuada de estas necesidades previene situaciones en las que pueden presentarse alteraciones sistémicas que deriven en procesos mórbidos de riesgo para el desarrollo. La mayoría de las intervenciones efectuadas en esta área se lleva a cabo de

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manera independiente, por lo cual el profesional de enfermería es el responsable de valorar, identificar y elaborar los diagnósticos y planear sus intervenciones para el logro de los objetivos o resultados esperados. El segundo apartado incluye la prevención o tratamiento de problemas de salud relacionados con la prematurez, en los cuales es necesaria la colaboración de otro profesional, que por lo general es el médico; éste prescribe las intervenciones y tratamientos que el profesional de enfermería debe efectuar. Dentro de este tipo de problemas se encuentra la hipoxia-isquemia, alteraciones metabólicas, hiperbilirrubinemia, infecciones y crisis convulsivas neonatales. Dichos procesos se consideran factores de riesgo significativos en el desarrollo de alteraciones neurológicas. El tercer apartado incluye los diagnósticos e intervenciones centrados en el neurodesarrollo del prematuro en el contexto de la intervención temprana. Cabe resaltar que el recién nacido en la UCIN requiere enfrentar la adaptación a la vida extrauterina dentro de un ambiente hostil, en el que continúa su proceso de desarrollo, que se lleva a cabo casi siempre en el vientre de la madre; esto lo coloca en una situación de gran vulnerabilidad en un periodo crítico del desarrollo del sistema nervioso. En este contexto, la identificación de alteraciones y la implementación de intervenciones específicas pueden proteger y favorecer el desarrollo integral del prematuro. Por último, la planeación del egreso del neonato se plantea con base en la deficiencia de conocimientos del cuidador (madre o padre) para proporcionar al prematuro cuidados específicos en el hogar, por lo que en las intervenciones se integra la orientación a los padres, el fortalecimiento del vínculo y seguimiento del desarrollo a fin de que los padres o cuidadores primarios adquieran un papel activo en los cuidados y promoción del desarrollo de sus hijos.

OBJETIVOS Objetivo general Proporcionar al profesional de enfermería elementos para la integración del plan de cuidados del recién nacido prematuro hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos neonatales, dirigido a la identificación de factores de riesgo de alteraciones neurológicas, intervención temprana para reducir el riesgo de daño estructural y funcional del sistema nervioso y promoción del neurodesarrollo.

Objetivos específicos

•

Plantear diagnósticos de enfermería tomando como referencia a la taxonomía diagnóstica de la NANDA dirigidos a la atención del recién nacido prematuro de acuerdo con los factores de riesgo de daño neurológico funcional o estructural.

•

Proponer las intervenciones de enfermería independientes encaminadas a favorecer la adaptación extrauterina y mantener estabilidad fisiológica en el recién nacido prematuro.

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•

Establecer las intervenciones de enfermería interdependientes en el manejo terapéutico de episodios mórbidos relacionados con la prematurez, que constituyen factores de riesgo de daño neurológico.

•

Integrar intervenciones de enfermería dirigidas a favorecer el neurodesarrollo del recién nacido prematuro en relación con la regulación de automatismos, sensopercepción, motricidad e interacción.

•

Establecer un plan de egreso constituido y basado en la orientación a los padres acerca de los cuidados en el hogar, que incluya medidas para promover el desarrollo del niño.

•

Plantear un sistema de evaluación que haga posible valorar la obtención de los objetivos del plan de cuidados y el reordenamiento de éstos en caso necesario.

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Capítulo 5

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Intervención temprana en la atención del recién nacido prematuro

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DESARROLLO DEL PREMATURO Y FACTORES DE RIESGO QUE CONDICIONAN SU ADAPTACIÓN AL MEDIO AMBIENTE

Se considera prematuro a todo recién nacido cuyo nacimiento tiene lugar antes de las 37 semanas de gestación o 259 días de amenorrea;1 en la bibliografía se han realizado subclasificaciones de acuerdo con la edad gestacional y peso al nacer, y se han dividido en recién nacido pretérmino limítrofe entre las 36 y 37 semanas de gestación, intermedio de 31 a 35 semanas de gestación y extremo al menor de 30 semanas de gestación. Asimismo, se ha considerado el peso al nacer: bajo si es menor de 2 500 g, muy bajo al menor de 1 500 g y extremadamente bajo si el peso es menor de 1 000 g.2 El grado de prematurez se relaciona de forma directa con la inmadurez en los diferentes aparatos y sistemas, lo cual dificulta la adaptación del recién nacido al ambiente extrauterino.3 El sistema nervioso del prematuro durante el periodo perinatal se encuentra en un proceso de desarrollo importante y existe una mayor vulnerabilidad ante las alteraciones fisiológicas, sin perder de vista además la relevancia que tiene este sistema como regulador de ellas.4 El proceso de desarrollo del sistema nervioso esta genéticamente programado; sin embargo, puede verse influido por factores internos o externos mediante los cuales se generan cambios estructurales o funcionales.5 Este proceso inicia a partir de la segunda semana después de la concepción con la formación del tubo neural y continúa con la formación de neuronas no diferenciadas en la médula y el tallo encefálico hacia la quinta semana. Entre las semanas 8 y 10 de gestación, las neuronas comienzan a diferenciarse y formar redes neuronales simples; con posterioridad se origina el proceso de migración neuronal, se establecen circuitos neurales de creciente complejidad y comienza a formarse la corteza cerebral, que continúa en desarrollo hasta la adolescencia. A partir de la semana 20 se incrementa el volumen cerebral y se forman prolongaciones nerviosas de las neuronas, las cuales se recubren con una capa de fosfolípidos llamada mielina, que es necesaria para una adecuada transmisión de los impulsos nerviosos. Este proceso de mielinización inicia en la médula espinal y termina en la corteza alrededor de los 18 años de edad.6 En este contexto, posterior al nacimiento del prematuro, el sistema nervioso se encuentra en una etapa de crecimiento y maduración debido a que en este periodo se llevan a cabo procesos de migración, organización y mielinización neuronal; en consecuencia, se halla vulnerable a factores tanto biológicos condicionados por la inmadurez fisiológica de sus aparatos y sistemas como ambientales generados por los estímulos nocivos del entorno. Estos factores constituyen riesgos debido a que pueden originar alteraciones en la estructura o la función del sistema nervioso y en consecuencia el desarrollo del niño.4,5,7

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Se considera como factor de riesgo una relación de episodios o sucesos que incrementan la posibilidad de que surja un efecto adverso posterior. En el contexto del neurodesarrollo, los factores de riesgo son todas aquellas condiciones biológicas y ambientales que pueden ocasionar alteraciones estructurales o funcionales transitorias o definitivas que alteran el proceso de desarrollo infantil.5 Se ha mencionado que la inmadurez sistémica del prematuro dificulta la adaptación al ambiente extrauterino; este estado da lugar a diversos riesgos biológicos importantes que pueden derivar en alteraciones relacionadas con la prematurez y en consecuencia lesiones en el sistema nervioso que produzcan secuelas a largo plazo. Los principales factores de riesgo biológicos en el prematuro son los siguientes: a) En el sistema cardiorrespiratorio se pueden presentar persistencia del conducto arterioso e incremento del flujo sanguíneo hacia los pulmones, con congestión, aumento del esfuerzo respiratorio y retención de CO2. b) La función respiratoria se ve afectada por una deficiente síntesis de surfactante, labilidad de los músculos de la pared torácica e inmadurez del centro regulador del sistema nervioso. c) Alteraciones en la termorregulación por inmadurez del centro regulador, así como desequilibrio entre la producción y pérdida de calor, causada por la escasa disposición de grasa parda, mayor permeabilidad de la piel, postura en extensión que facilita la pérdida de calor y capacidad limitada de vasoconstricción. d) En el sistema digestivo, la capacidad gástrica insuficiente y las dificultades para la absorción y la asimilación de nutrientes establecen un factor de riesgo notable. Asimismo, la inmadurez del esfínter esofágico y el deficiente reflejo de succión y deglución generan el riesgo de broncoaspiración. e) Con la inmadurez renal se modifica la filtración glomerular, con dificultad para mantener el equilibrio hidroelectrolítico por la incapacidad para retener o eliminar líquidos, además de la disminución de la capacidad para eliminar fármacos. f) Existe deficiencia del sistema inmunitario y ello incrementa el riesgo de infección.8,9 Aunado a los factores de riesgo biológicos existen también factores ambientales, sobre todo en los neonatos prematuros ingresados en las salas de cuidados intensivos, en donde la susceptibilidad fisiológica se ve influida por las características del medioambiente, la manipulación, los procedimientos invasivos y los altos grados de estrés que debe enfrentar. La temperatura ambiental inadecuada dificulta la termorregulación; la exposición a ruido intenso y la iluminación continua pueden dar origen a inestabilidad fisiológica e interfieren en el estado de sueño profundo necesario en los procesos de maduración cerebral; además de esto, los sonidos generados en las unidades de terapia intensiva pueden causar daño coclear y alteraciones en el sistema auditivo. Tales factores pueden ocasionar estrés y cambios fisiológicos, como dificultad para regular el patrón respiratorio, alteraciones en la frecuencia cardiaca, disminución en la

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saturación de oxígeno, cambios en la presión arterial y perfusión cerebral, con la posibilidad de causar daño en el sistema nervioso, tanto en su estructura como en la función.10

PROCESO DE RIESGO-DAÑO-SECUELA DESDE LA VISIÓN DEL MODELO DE INTERVENCIÓN TEMPRANA Durante el seguimiento del desarrollo de los prematuros se ha observado un incremento de la incidencia de secuelas a largo plazo, lo que determina la importancia de enfatizar el cuidado preventivo. Las principales causas de daño neurológico en el prematuro como componentes relevantes considerados para la implementación de un modelo de intervención temprana son los siguientes:11-14

•

La encefalopatía hipóxica isquémica, generada por periodos prolongados de hipoxia con disminución del aporte de oxígeno e isquemia producida por una reducción de la perfusión sanguínea.

•

La hemorragia periventricular/intraventricular, una de las patologías más frecuentes observadas en prematuros debido a la fragilidad de los vasos sanguíneos de la matriz germinal, los cuales se ven afectados por los cambios en la perfusión cerebral. Algunos factores que se han relacionado con la elevación de la presión arterial, y por tanto con el flujo sanguíneo cerebral, son: hipotermia, intubación, asistencia ventilatoria, aspiración endotraqueal, infusión rápida de coloides y algunos fármacos. El recién nacido prematuro está expuesto a menudo a estos factores de riesgo durante su manejo hospitalario.9,15,16 Las hemorragias de grados III y IV suelen complicarse con hidrocefalia y representan un alto riesgo de mortalidad o aparición de secuelas importantes del desarrollo, motoras, cognitivas o sensoriales.13

•

La encefalopatía bilirrubínica por incremento de las concentraciones de bilirrubina sérica se debe a una acelerada destrucción de eritrocitos, atenuación del metabolismo por inmadurez hepática e incremento de la absorción enterohepática. Cuando altas concentraciones de bilirrubina alcanzan el sistema nervioso y permanecen por un tiempo prolongado, inducen alteraciones neurológicas importantes, entre ellas estupor, hipertonía y fiebre, y a largo plazo se pueden observar secuelas neurológicas como atetosis y pérdida auditiva.

•

La neuroinfección es efecto de septicemia tanto por infecciones maternas, que son causa común de los partos prematuros, como por infecciones nosocomiales debidas a inmadurez del sistema inmunitario, uso prolongado de antibióticos, administración de esteroides y exposición a procedimientos invasivos como la ventilación mecánica

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asistida, catéteres intravenosos y nutrición parenteral. En estos neonatos, bacteriemia antecede con frecuencia a la meningitis bacteriana. En los informes de seguimiento realizados a los recién nacidos prematuros, estas alteraciones se han acompañado de altos índices de secuelas, como deficiencia mental, parálisis cerebral, alteraciones visuales o auditivas, crisis convulsivas, alteraciones del lenguaje y el aprendizaje, todas ellas con diferentes gravedades que afectan la calidad de vida del niño y la familia. La atención temprana se conceptualiza como un conjunto de intervenciones dirigidas a la población infantil, la familia y el entorno; su finalidad es incidir lo más temprano posible en respuesta a las necesidades transitorias o permanentes que presentan los niños con alteraciones del desarrollo o riesgo de presentarlas.15 En este contexto surge la necesidad de aplicar medidas preventivas para intervenir de manera temprana en la disminución de factores de riesgo, la limitación del daño neurológico y la intervención para favorecer la reorganización neuronal en este grupo de pacientes.4

ATENCIÓN DEL PREMATURO CENTRADA EN EL DESARROLLO Entre los antecedentes de la atención neonatal que han contribuido al incremento de la supervivencia de los recién nacidos prematuro se encuentra el diseño de la primera incubadora realizada por Budin y Taner en 1900; con posterioridad, a partir de 1960 se comienzan a observar avances significativos como la inclusión de la ventilación mecánica asistida, que llevó a reducir la mortalidad por problemas respiratorios, la mejoría en las técnicas de alimentación y el suministro intravenoso de nutrientes a través de la elaboración de la nutrición parenteral total para cubrir los requerimientos nutricionales, además de favorecer el crecimiento y desarrollo, la aplicación de esteroides prenatales y surfactante para contrarrestar la inmadurez pulmonar, así como la especialización del personal a cargo de la atención y la introducción de los grandes avances en la tecnología médica.16,17 A pesar de estos avances, dentro del manejo habitual de los pacientes prematuros en las salas de cuidados intensivos se han identificado también factores de riesgo ambientales que pueden incidir de forma negativa en el desarrollo. Por lo tanto, hoy en día las medidas planteadas se han dirigido a reducir los estímulos nocivos. En este contexto, se han instrumentado programas de manipulación mínima utilizados sobre todo en los prematuros extremos con quienes se organizan y disminuyen al máximo las maniobras terapéuticas durante la fase crítica para evitar la sobreestimulación. Uno de los programas utilizados para favorecer el desarrollo del prematuro es el método canguro, en el cual el niño permanece con la madre y es ésta la encargada de proporcionarle calor y alimentación al seno materno, con el objetivo de favorecer el equilibrio psicoafectivo, evitar estímulos inadecuados de la UCIN, reducir el riesgo de

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infecciones, integrar al menor a la familia cuanto antes y abatir costos de atención.18,19 Otro de los programas instituidos es NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program) que se fundamenta en las premisas de que el desarrollo del niño es el resultado de una interacción dinámica entre factores genéticos y ambientales, influido por estímulos inapropiados que el niño recibe durante su estancia en la UCIN, ante los cuales el recién nacido muestra una capacidad limitada para organizar su conducta y adaptación al medio; por lo tanto, se recomienda propiciar un ambiente tranquilo a partir de medidas que favorecen el desarrollo, entre ellas el posicionamiento, fomento de la alimentación al seno materno, medidas para aliviar el dolor, promoción del contacto con la madre y la familia, planificación del alta y seguimiento del recién nacido al egreso.20 En todos estos programas la enfermera juega un papel relevante, al proporcionar al neonato cuidados que incluyen los aspectos fisiológico y afectivo para favorecer el desarrollo integral.21,22

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VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO PREMATURO Y PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS23-26

PROCESO DE VALORACIÓN La valoración de enfermería del recién nacido prematuro al ingresar en la unidad de cuidados intensivos incluye, en primera instancia, una rápida revisión de los sistemas encargados de su autorregulación para identificar situaciones que pongan en peligro la vida y que exijan atención inmediata. Éstas se relacionan casi siempre con la adaptación cardiopulmonar y el control térmico. Una vez que se ha estabilizado, se lleva a cabo la revisión de los antecedentes, así como una exploración completa a través de la observación, inspección, auscultación, palpación y percusión, de tal modo que se cuantifican de modo minucioso signos vitales, características físicas, edad gestacional y estado neurológico. La información para la elaboración del plan de atención debe integrar datos sobre antecedentes heredofamiliares, asistencia prenatal de la madre, desarrollo del parto, analgesia y anestesia maternas, complicaciones durante el trabajo de parto, características del parto, calificación de Apgar al nacimiento, maniobras y procedimientos realizados en la sala de partos y condiciones del traslado a la unidad de cuidados intensivos.

EXPLORACIÓN FÍSICA Frecuencia cardiaca Varía de acuerdo con la actividad del niño. Las cifras que se consideran dentro de parámetros normales son 120 a 160 lpm, aunque en neonatos estables en periodos de sueño profundo pueden observarse frecuencias inferiores a los límites normales y durante el llanto incrementar la frecuencia hasta >160 lpm sin denotar ninguna alteración; sin embargo, cuando esto sucede se debe revalorar y, si es necesario, correlacionar con otros signos para descartar algún problema. La frecuencia cardiaca debe tomarse durante un minuto completo para mayor confiabilidad y precisión.

Consideraciones

• • •

Valorar la frecuencia, ritmo e intensidad del latido cardiaco. Auscultar la presencia de ritmos cardiacos anormales (arritmia, bradicardia, taquicardia). Auscultar en busca de soplos; se determinan también intensidad, calidad, radiación, lugar y momentos del ciclo cardiaco en que ocurre.

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•

Incluir la palpación de los pulsos femorales en la ingle, ya que el pulso femoral débil o lento sugiere estrechez por coartación de la aorta.

•

El pulso débil puede indicar hipovolemia.

Frecuencia respiratoria Se debe valorar cuando el recién nacido se encuentra en reposo y se cuentan las respiraciones realizadas durante un minuto completo. La frecuencia respiratoria normal es de 40 a 60 respiraciones por minuto y, al igual que la frecuencia cardiaca, puede variar de acuerdo con la actividad del niño. Para la valoración de la función respiratoria se consideran frecuencia, profundidad y simetría de los movimientos torácicos; con la auscultación se buscan ruidos respiratorios para detectar estertores, sibilancias o disminución de la entrada de aire en uno o ambos pulmones. Los signos que indican dificultad respiratoria son taquipnea, cianosis, aleteo nasal, tiraje intercostal, retracción xifoidea y quejido espiratorio.

Consideraciones

•

La respiración del recién nacido puede ser irregular y por tanto es necesario cuantificarla durante un minuto completo.

•

Pueden observarse variaciones durante los estados de sueño profundo o en los periodos de irritabilidad, con aparición de frecuencias respiratorias que exceden los límites normales.

• • •

Los movimientos de tórax y abdomen deben estar sincronizados. Las respiraciones periódicas o pausas respiratorias no deben ser mayores de 10 s. En el prematuro, las alteraciones respiratorias son comunes debido a la inmadurez de los pulmones y el hipotálamo, que es el centro regulador del sistema nervioso.

•

Otros factores que pueden afectar la función respiratoria son la administración de dosis elevadas de sulfato de magnesio a la madre para controlar la hipertensión del embarazo y estrés por frío.

•

Las apneas se consideran como la ausencia de movimientos respiratorios con duración mayor de 15 s acompañada de disminución notoria de la frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno <80%.

•

La escala de Silverman es útil para determinar el grado de dificultad respiratoria (Anexo B).

Temperatura Esta medición debe realizarse cada 30 min las primeras 4 h, hasta que se mantenga

83

estable y con posterioridad de acuerdo con el protocolo de la institución. Las cifras normales oscilan entre 36.5 y 37.4 y la medición puede realizarse de manera intermitente con termómetro de mercurio, de preferencia axilar o bien continua por medio de sensor térmico programado, con alarmas que indican cuando la temperatura se encuentra fuera de los límites normales.

Consideraciones

•

La medición con termómetro de mercurio debe ser preferentemente axilar, ya que la temperatura en esa zona es muy cercana a la temperatura central.

•

Debe evitarse la medición de la temperatura rectal por el riesgo de laceración o perforación rectal.

•

La labilidad térmica del recién nacido lo hace susceptible a variaciones dependientes de la temperatura ambiental a que está expuesto; por lo tanto es indispensable la vigilancia estrecha y la provisión de un ambiente térmico adecuado.

Dentro de las incubadoras o bajo la fuente de calor radiante se utilizan los sensores para la medición cutánea de la temperatura. Ésta oscila entre 36 y 36.5°C; es útil para detectar alteraciones de manera temprana y realizar intervenciones con objeto de evitar descensos considerables de la temperatura corporal.

Presión arterial La presión arterial en los neonatos prematuros se toma con un mango de 2.5 cm con dispositivos electrónicos destinados para ese fin. Las cifras normales en los neonatos son de 60 a 80/40 a 45 con variaciones de 10 a 20 mm Hg durante los periodos de irritabilidad.

Consideraciones

•

El estrés y la perfusión rápida de líquidos intravenosos pueden causar modificaciones en la presión arterial.

•

El incremento de la presión arterial en los neonatos prematuros puede causar hemorragia de la matriz germinal.

Valoración de las características físicas Somatometría Las mediciones antropométricas en el neonato se utilizan para valorar la tasa de crecimiento del niño. En los prematuros, el incremento ponderal varía de acuerdo con el tiempo y gravedad de la fase de adaptación extrauterina, inicio y tolerancia de la vía oral

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o aporte nutricional adecuado. Las principales mediciones son peso, talla y perímetro cefálico, los cuales permiten identificar la uniformidad o simetría en el crecimiento. El peso se debe medir diariamente para determinar la pérdida o ganancia de masa corporal y el patrón de crecimiento. Después de la segunda semana se espera una ganancia de 10 a 20 g/kg de peso. El peso debe cuantificarse a la misma hora y en las mismas condiciones cada día (preprandial, posprandial, o antes o después de la micción o la evacuación) y de preferencia en la misma báscula, la cual debe calibrarse de forma periódica. La talla es un indicador de crecimiento de la longitud ósea y se mide semanalmente (se espera un incremento en los prematuros de 0.8 a 1.1 cm). El perímetro cefálico permite valorar el desarrollo neurológico a partir de la evaluación indirecta del incremento de masa cerebral (se espera un aumento de 0.1 a 0.6 cm por semana); es normal una disminución de 0.5 cm la primera semana por la pérdida de líquido extracelular.27,28

Consideraciones

•

Los primeros 3 a 4 días se produce una pérdida de peso de 5 a 15%; una cifra mayor puede deberse al incremento de las pérdidas insensibles por la gran permeabilidad de la piel del prematuro y el aporte insuficiente de líquidos. Este decremento también puede relacionarse con la pérdida de las reservas endógenas de glucógeno y tejido graso a consecuencia del proceso de termogénesis por el incremento de la pérdida de calor.

•

La falta de incremento o la pérdida de peso en los siguientes días pueden ser efecto de una mayor excreción de meconio u orina, deshidratación por aumento de la temperatura corporal o bien periodos de enfriamiento continuos.

Piel La piel del prematuro es delgada y transparente, los vasos sanguíneos son visibles, está cubierta por lanugo, distribuido por todo el cuerpo y que disminuye con mayor edad gestacional. La coloración es rojiza y traslúcida; el tono rubicundo se debe a una mayor concentración de eritrocitos en los vasos sanguíneos y los limitados depósitos de grasa subcutánea. La cianosis, palidez e ictericia son coloraciones anormales que requieren consideración diagnóstica.

Consideraciones

•

La cianosis puede indicar alteraciones cardiacas o respiratorias. La cianosis central es resultado de una saturación baja de oxígeno en la sangre; en ésta se observa la coloración azulada, incluso en la lengua y los labios. En la acrocianosis, la coloración azulada se presenta sólo en manos y pies y puede ser normal dentro de las primeras 6 h. Se origina por alteración vasomotora periférica y estasis capilar, sobre todo durante

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estados de hipotermia. Si la acrocianosis se observa en periodos de estabilidad térmica, debe considerarse una disminución de la perfusión periférica secundaria a hipovolemia.

•

La palidez puede ser consecutiva a anemia, asfixia al nacer, persistencia del conducto arterioso o hipovolemia (hipotensión arterial).

•

Los hematomas se pueden relacionar con un parto distócico y pueden generar ictericia temprana.

• •

La presencia de petequias extensas y progresivas puede relacionarse con coagulopatías. La ictericia ocurre debido a incremento de las concentraciones de bilirrubina y puede ser fisiológica o secundaria a incompatibilidad de Rh, incompatibilidad ABO, sepsis, entre otros.

Cabeza La cabeza del prematuro es grande en relación con el resto del cuerpo, los huesos del cráneo son blandos, las fontanelas son planas, y las orejas tienen poco cartílago y son flexibles y plegables. El rostro debe ser simétrico y se verifica la permeabilidad de las fosas nasales. En los ojos se observa la simetría del diámetro pupilar y su respuesta a la luz. En la boca se valora la integridad del labio y paladar, la presencia de lesiones por Candida albicans, y los reflejos de succión y deglución.

Consideraciones

•

En caso de cefalohematoma secundario a un parto traumático o con fórceps se debe descartar fractura de cráneo con radiografía o tomografía computarizada.

•

La elevación de la presión intracraneal puede ser efecto de hidrocefalia, lesión cerebral hipóxica isquémica, hemorragia intracraneal o hematoma subdural; los signos pueden ser abultamiento de la fontanela anterior, separación de las suturas y aumento del perímetro cefálico.

•

Algunas alteraciones genéticas y congénitas manifiestan anomalías en la morfología de la cabeza, como macrocefalia, microcefalia, braquicefalia (cierre prematuro de la sutura coronaria que confiere a la cabeza una apariencia corta y ancha; se observa en la trisomía 21 o en el síndrome de Apert) y anencefalia (cierre incompleto del tubo neural y malformación cerebral).

•

Para valorar la presencia de parálisis facial se observan asimetrías durante el llanto, curvatura de la comisura de la boca o desviación del pliegue nasolabial ausente del lado paralizado. Es casi siempre consecuencia de traumatismo y en la mayoría de los casos remite antes de tres semanas de vida extrauterina.

•

La implantación baja de las orejas puede relacionarse con anomalías cromosómicas (trisomías 13 y 18), con malformaciones también de órganos internos.

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•

Debido a la inmadurez neuromuscular hay escaso control de los músculos oculares, por lo que se puede presentar estrabismo.

•

En respuesta a un estímulo luminoso intenso o con un ligero golpecito en el puente de la nariz se inducen movimientos de parpadeo (reflejo glabelar).

•

En los niños prematuros, los reflejos de succión y deglución son débiles, sobre todo en los más prematuros.

Cuello En el cuello se explora la presencia de masas o ganglios linfáticos; los músculos del cuello son débiles, por lo que al levantar al paciente la cabeza cae hacia atrás o a los lados si se coloca el cuerpo de forma lateral.

Tórax Se observan la morfología del tórax y las características de la función cardiaca y respiratoria descritas con anterioridad.

Consideraciones

• • •

Es normal encontrar el extremo inferior del esternón protruido. Un tórax asimétrico puede indicar neumotórax o hernia diafragmática. Los ruidos respiratorios se auscultan en la axila derecha e izquierda para una mejor identificación.

•

La disminución de los ruidos respiratorios puede sugerir atelectasia, derrame, neumotórax o menor esfuerzo respiratorio.

•

La presencia de soplos cardiacos pueden relacionarse con comunicación intraventricular, persistencia del conducto arterioso, coartación de la aorta, tetralogía de Fallot, entre otros.

Abdomen En el abdomen se busca la presencia de distensión abdominal; se auscultan los ruidos intestinales y se palpa para detectar masas o dolor a la palpación. El cordón umbilical durante las dos primeras horas es gelatinoso y blanco, contiene dos arterias y una vena (la presencia de una sola arteria puede acompañarse de malformaciones genéticas o alteraciones renales).

Consideraciones

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•

La distensión abdominal puede ser signo de obstrucción, infección, masas o visceromegalias.

•

Se debe valorar la presencia de onfalocele (protrusión del contenido abdominal cubierta por una membrana y causada por un defecto en el ombligo que suele acompañarse de otras malformaciones).

•

En la gastrosquisis, defecto de la pared abdominal, el contenido abdominal se encuentra expuesto fuera de la cavidad y puede mostrarse dañado por la exposición al líquido amniótico.

•

En la herniación umbilical se protruyen las asas del intestino en el ombligo y permanecen cubiertas por la piel y el tejido subcutáneo.

•

El borde hepático se palpa 1 a 2 cm por debajo del borde costal derecho. La hepatomegalia puede acompañarse de cardiopatías congénitas, enfermedad hemolítica o malformaciones arteriovenosas.

•

El enrojecimiento o la secreción fétida alrededor del cordón umbilical son datos de onfalitis.

•

El uraco es la comunicación embrionaria entre la vejiga y el ombligo; se reconoce la salida de orina por este último.

Ano Se debe verificar la permeabilidad del ano al observar la expulsión de meconio o introducir un catéter delgado por 1 o 2 cm. La maniobra debe realizarse con cuidado para evitar perforaciones o laceraciones.

Consideraciones

•

La expulsión de meconio por la vagina o uretra indica fístula rectovaginal o rectouretral.

Espalda En decúbito prono se debe revisar la columna vertebral. La espina debe ser plana y recta; es necesario revisar deformidades y descartar malformaciones.

•

Los orificios de fístulas o senos pilonidales pueden ser expresiones de anomalías del cierre de tubo neural.

Genitales En el varón se revisa la presencia de hipospadias, que es la ubicación anormal del meato

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uretral; se verifica que los testículos se hallen en el escroto y se examina si hay hernias inguinales. En los neonatos prematuros son más comunes los testículos no descendidos que en los neonatos de término. Se debe observar el color del escroto, ya que la coloración azulosa sugiere torsión testicular o traumatismo que exige valoración urológica inmediata. En los prematuros se observa el escroto liso. En la mujer se examina la integridad y morfología de los genitales externos. En las prematuras, el clítoris se observa de tamaño aumentado.

Extremidades En las extremidades se explora la presencia de deformidades y el movimiento. En las manos o pies se pueden encontrar polidactilia (presencia de una mayor cantidad de dedos), sindactilia (fusión de los dedos de las manos o los pies) y pliegues palmares (p. ej., en los niños con síndrome de Down es común encontrar un solo pliegue palmar que se conoce como pliegue simiesco).

Consideraciones

•

La parálisis braquial se debe a traumatismo del plexo braquial por distocia de parto. La parte del brazo afectada depende del nervio lesionado; la más común es la parte superior del brazo por afectación del quinto y sexto nervios cervicales.

VALORACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL26,27 La edad gestacional en la etapa prenatal se puede determinar por datos clínicos indirectos, como la altura del fondo uterino, la fecha de la última menstruación o por ultrasonografía con la medición del diámetro biparietal fetal. Para la valoración posnatal se puede utilizar la escala de Ballard que es un método clínico para calcular la madurez del recién nacido. Está basada en la evaluación de las características físicas y el desarrollo neuromuscular. Esta escala se debe realizar de preferencia antes de las 4 h posteriores al nacimiento o bien antes de las 12 h. Debido a la inestabilidad fisiológica o funcional del prematuro, la valoración neurológica puede diferir sustancialmente de las características físicas, por lo que es aconsejable realizar una segunda valoración a las 24 h. En este sistema se le asigna un valor a cada dato físico o neuromuscular y la puntuación general obtenida corresponde a la edad gestacional.

Características físicas Piel. En el prematuro, la piel es delgada y transparente; al aproximarse a la edad de término se vuelve opaca por el aumento del tejido subcutáneo. Los prematuros extremos tienen una piel transparente y pegajosa; a éstos se les asigna un puntaje de (-1). Lanugo. La cantidad máxima de lanugo se observa antes de la semana 30 de gestación y

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disminuye a medida que avanza el embarazo, primero en la cara, luego el tronco y por último las extremidades. Pliegues plantares. Se deben observar antes de las primeras 12 h de vida extrauterina, debido a que más adelante la piel tiende a secarse y se forman pliegues superficiales. Los pliegues plantares comienzan a delinearse en la parte anterior del pie y progresan hacia los talones a medida que se acerca la edad de término. Para los prematuros extremos se añade la evaluación de la superficie plantar; para determinarla se mide la longitud del pie desde la punta del dedo gordo hasta la parte posterior del talón; si la longitud es <40 mm se otorga una puntuación de -2, si es de 40 a 50 mm la puntuación es de -1; si la medición es >50 mm y no se observan pliegues sobre la superficie plantar se asigna un puntaje de 0. Cuando hay pliegues se asigna la puntuación correspondiente respecto a la escala. Tórax. Se valora la areola y el tejido mamario para evaluar su crecimiento. Se deben tomar en cuenta algunos factores que pueden intervenir en el resultado: en los niños pequeños para la edad gestacional puede haber escasa acumulación de tejido adiposo en la zona y es posible encontrar un crecimiento mamario por efecto de las hormonas maternas; asimismo, en los hijos de madres diabéticas es posible un mayor depósito de grasa subcutánea. Morfología y formación de cartílago del pabellón auricular. Antes de las 34 semanas de gestación el pabellón auricular carece de forma, es plano y tiene poco cartílago, por lo que al plegarse se queda pegado; esto se puede observar al unir la parte superior e inferior del pabellón o bien plegándolo hacia atrás contra la cabeza y liberándolo a continuación. Ojos. Se observa la fusión de los párpados. En los niños de 26 a 30 semanas de gestación, los párpados ligeramente fusionados se abren con una pequeña tracción. Entre las semanas 26 y 37 se explora la cápsula vascular anterior del cristalino. Este estudio lo debe realizar de preferencia un oftalmólogo y requiere la dilatación de la pupila. Debe realizarse la durante las 48 h posteriores al nacimiento antes de que los vasos se atrofien. Genitales. En los genitales femeninos, el tamaño del clítoris es variable y depende en parte de la cantidad de grasa subcutánea que se deposite y por tanto del estado nutricional del neonato. Entre las 30 y 32 semanas de gestación el clítoris es prominente con labios mayores pequeños y separados. Al avanzar la edad gestacional los labios mayores incrementan su tamaño. En los genitales masculinos se evalúa el tamaño del saco escrotal, los surcos y pliegues del escroto y el descenso de los testículos (Anexo C).

Madurez neuromuscular Posición corporal en reposo. Se debe valorar cuando el niño está tranquilo y sobre una superficie plana. Se asigna un puntaje de 0 si los brazos y piernas están extendidos, 1 si el neonato presenta flexión inicial de rodillas y caderas, mientras permanece con los brazos extendidos; los puntajes sucesivos pueden observarse en los parámetros de la

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escala. Signo de ventana cuadrada. Para explorarlo se flexiona con suavidad la mano sobre el antebrazo, entre el dedo pulgar e índice del examinador. Se mide el ángulo que se forma en la muñeca y se le asigna el puntaje de acuerdo con la escala. Retracción. Se valora el desarrollo de la flexión, el cual se evalúa primero en las extremidades inferiores debido a que es en éstas donde inicia la regulación del tono muscular. Se explora tras colocar al niño en decúbito dorsal sobre una superficie plana, se flexionan las piernas y luego se extienden hasta que se encuentran rectas y paralelas; al liberarlas se advierte el retroceso de las piernas del niño. La flexión del brazo se explora al flexionar el codo y se extiende para liberarlo a continuación. Se observa la respuesta según sea el puntaje asignado de acuerdo a la escala. Ángulo poplíteo. Se explora con el recién nacido en decúbito dorsal, flexionando el muslo sobre el abdomen y el pecho y colocando el dedo índice y el pulgar para dar soporte a la rodilla; después se coloca el dedo índice de la otra mano debajo del tobillo del niño, realizando una ligera presión hasta que se siente resistencia; se mide el ángulo en el espacio poplíteo y se asigna el puntaje correspondiente. Signo de bufanda. Con el niño en decúbito supino se lleva el brazo hacia el hombro opuesto, cruzando el tórax hasta reconocer resistencia. Para asignar el puntaje se evalúa la posición del codo en relación con la línea media del tórax. Extensión talón-oído. Se mantiene la pelvis plana sobre la mesa, se toma el pie del neonato y se dirige hacia el oído del mismo lado sin forzarlo. Se mide tanto la proximidad del pie al oído como la extensión de la rodilla. En los prematuros, el miembro inferior permanece en extensión y llega a tocar el oído o incluso puede sobrepasarlo (Anexo C).

VALORACIÓN DEL ESTADO NEUROLÓGICO La valoración neurológica orienta al profesional de enfermería sobre la condición funcional del sistema nervioso a través de la evaluación de conductas que expresan la capacidad de organización del prematuro, el grado de madurez y la posible presencia de daño neurológico. Estas conductas se pueden valorar en relación con la regulación de automatismos vegetativos, el tono muscular, la actividad refleja y movimientos anormales o patológicos. La adaptación del neonato al ambiente extrauterino depende de respuestas reguladoras del sistema nervioso que pueden evaluarse por medio de los signos vitales, estado funcional, patrones de sueño-vigilia, llanto y facilidad de consuelo. La valoración del estado funcional se realiza al observar las conductas del niño en estados de sueño o vigilia y se determina de acuerdo con el estado que predomina en el niño. Las irregularidades en los ciclos de sueño que no corresponden a la edad gestacional, acompañadas de sobresaltos o irritabilidad durante la manipulación, pueden ser signos de alteración neurológica.

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Otro aspecto a evaluar es el tono muscular que en el prematuro tiende a estar disminuido y se regula en sentido caudocefálico. Para su evaluación se valora el tono activo (resultado de la contracción coordinada de los músculos agonistas y antagonistas para adquirir una postura o movimiento), por medio de la observación de la postura del niño, la actitud y movilidad de la cara, la movilidad de los ojos y la movilidad provocada por el contacto táctil. El tono muscular pasivo se explora a través de diferentes maniobras, algunas de ellas descritas ya al valorar la edad de maduración del método Ballard; por medio de ellas se determinan la consistencia y extensibilidad muscular. El proceso de maduración del niño se expresa con cambios en la regulación del tono muscular; las alteraciones pueden manifestarse por conductas sin correspondencia con la edad cronológica corregida, persistencia de patrones de inmadurez, tono muscular aumentado (hipertono), asimetrías o fluctuaciones del tono. Tales signos pueden denotar la presencia de inmadurez, desorganización o daño franco. Por último, se analiza la actividad refleja (primera forma de comportamiento organizado de los seres vivos) manifestada por comportamientos involuntarios en respuesta a estímulos específicos. Se valora si las reacciones reflejas corresponden a la edad o si presentan hiporreactividad, hiperreactividad o asimetrías.29 En el Anexo D se describen algunos comportamientos del neonato utilizados para evaluar el neurodesarrollo, los cuales pueden utilizarse para la valoración neurológica del prematuro.29

VALORACIÓN DEL DOLOR Durante la estancia del prematuro en la UCIN se expone a múltiples intervenciones y procedimientos dolorosos que causan estrés y por tanto inestabilidad fisiológica manifestada por incremento de los requerimientos de oxígeno, alteración de la frecuencia cardiaca, presión arterial, termorregulación y metabolismo. Por lo tanto, es necesario que el profesional de enfermería evalúe de forma constante la presencia de dolor, con la finalidad de realizar intervenciones para eliminarlo o atenuarlo. Como el neonato es incapaz de expresarse de modo verbal, se han desarrollado instrumentos para determinar las alteraciones conductuales y fisiológicas que pueden indicar la presencia de dolor. Sin embargo, en la actualidad no existen escalas validadas para la evaluación en forma general, dado que la capacidad del niño para generar respuestas ante el dolor depende del grado de maduración neuromuscular y la gravedad de la anomalía. Entre las escalas que se han desarrollado para tratar de cuantificar el dolor del neonato se encuentran la Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) que utiliza para identificar el dolor comportamientos como la expresión facial, llanto, patrones de respiración, movimientos de las extremidades y grado de excitación. También se ha propuesto el uso de la escala Neonatal Facial Coding System que se basa en particular en las características faciales. La CRIES es otra escala que se validó para medir el dolor en el periodo posoperatorio neonatal; esta escala también se ha utilizado en estudios que evalúan el dolor en procedimientos invasivos en prematuros.30

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Una vez obtenidos los datos de la valoración se lleva a cabo su análisis para el establecimiento de los diagnósticos de acuerdo con las necesidades de atención del niño.

ESTRUCTURACIÓN DE DIAGNÓSTICOS Los datos obtenidos en la valoración permiten desarrollar los diagnósticos de enfermería conforme con la taxonomía de la NANDA (North American Nursing Diagnosis). En nuestro caso, los componentes de los diagnósticos de enfermería comprenden una etiqueta diagnóstica, que es un término o frase correspondiente al nombre del diagnóstico, el concepto del diagnóstico que corresponden a las conductas o manifestaciones objetivas y subjetivas que indican la presencia del problema. Los factores causales o asociados son agentes o elementos que expresan un patrón de relación con el diagnóstico.31-33 Los diagnósticos representan la respuesta del neonato o familiar ante una situación de salud o un proceso vital.30 Este tipo de diagnósticos se debe apoyar en datos objetivos y subjetivos que indican su presencia durante la valoración y se estructuran de la siguiente forma: Problema + factores causales o asociados + datos objetivos y subjetivos Los diagnósticos reales del recién nacido en la UCIN corresponden a todas las situaciones de salud que están presentes en el momento en que se efectúa la valoración y se establecen de acuerdo con los datos obtenidos. Los diagnósticos de riesgo determinan la respuesta del paciente o familia vulnerable ante situaciones de salud o procesos vitales, que tienen posibilidad de desarrollarse en un futuro próximo; para establecerlos es necesario identificar factores de riesgo que contribuyan a incrementar la vulnerabilidad. En la atención del prematuro, la previsión y prevención de factores de riesgo constituyen el eje central de los cuidados debido a la relevancia de evitar procesos mórbidos que puedan ocasionar daño orgánico en el sistema nervioso, modificar el desarrollo e incrementar la posibilidad de aparición de secuelas.31-33 Los diagnósticos de riesgo se describen sin características clasificatorias, ya que el problema aún no se ha presentado. Otro tipo de diagnósticos que puede establecerse en la planificación de los cuidados son los problemas interdependientes o asociados; se trata de juicios clínicos formulados sobre complicaciones que pueden presentarse en el prematuro, en relación con los trastornos vinculados con su inmadurez sistémica o el tratamiento de ellos. En estos casos, la enfermera no determina el diagnóstico de manera independiente; su intervención consiste en la identificación del problema y provisión de cuidados prescritos por el médico, así como intervenciones autónomas planeadas de acuerdo con diagnósticos de enfermería relacionados con el estado de salud del niño.33

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CRITERIOS DE OBJETIVOS O RESULTADOS Una vez identificados los diagnósticos se priorizan las necesidades del neonato, para el posterior establecimiento de los objetivos. El objetivo final describe una conducta observable que indica mejoría o resolución de la situación o problema. Los objetivos intermedios o específicos deben indicar la desaparición o modificación de los factores causales del problema o sus efectos. Asimismo, los resultados pueden tomarse como criterios para cuantificar los logros de las intervenciones.34 Los resultados esperados se programan antes de planear las intervenciones, debido a que por medio de ellos se establecen los criterios comparativos para valorar el éxito de la intervención instituida. Los resultados están conformados por conductas, respuestas y sentimientos del paciente y madre o cuidador respecto de los cuidados administrados.35 La Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) describe el estado del paciente a nivel conceptual y complementa los diagnósticos de la NANDA. En esta clasificación se le ha asignado a cada resultado una definición y una lista de indicadores que permiten evaluar el estado del sujeto en relación con el resultado. Dentro de la NOC, en el dominio de salud funcional incluido en la clasificación de crecimiento y desarrollo, que corresponde a la adaptación del prematuro. Se define como la integración extrauterina de la función fisiológica y conductual del neonato nacido entre las semanas 24 y 37 de la gestación, los cuales califica en una escala tipo Lickert de 5 puntos, desde el mayor nivel de compromiso hasta el de menor nivel.34 Para esta propuesta tomar en cuenta indicadores estándar y su gravedad, en consecuencia, para la individualización en el plan de atención debe determinarse la edad gestacional del neonato, sobre todo en lo referente a la valoración neurológica, ya que la inmadurez se expresa de diferente modo de acuerdo con el grado de prematurez del niño. Los criterios de resultados pueden describirse como positivos o negativos. Los positivos son los que implican la mejoría del estado de salud del paciente y los negativos los que dirigen las intervenciones para prevenir alteraciones indeseables en el sujeto. Además de esto, los criterios deben establecerse de corto, mediano o largo plazos en contenido y tiempo. El contenido indica lo que el individuo tiene que hacer, experimentar o aprender y el tiempo de consecución puede expresarse a largo plazo o bien en un corto tiempo determinado en horas o días.

PLANIFICACIÓN DE INTERVENCIONES La planificación de las intervenciones de enfermería tiene la finalidad de suplir lo que la persona no pueda realizar por sí misma para satisfacer sus necesidades.34,35 La utilización de la Clasificación de Intervenciones (NIC) hace posible la sistematización de la planificación de las intervenciones, incluidos cuidados directos o indirectos dirigidos al paciente, familia y comunidad. Siguiendo el criterio de la NIC, las intervenciones se definen como cualquier tratamiento basado en el conocimiento clínico que realiza el profesional de enfermería

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para mejorar los resultados del paciente. Las intervenciones abarcan tanto la esfera fisiológica como la psicosocial e incluyen el fomento de la salud, así como el tratamiento y prevención de enfermedades, además de intervenciones que realiza el personal de enfermería en relación con el paciente de forma independiente e intervenciones que se llevan a cabo en colaboración con el equipo multiprofesional de salud.35,36 Las intervenciones en el prematuro deben dirigirse a conseguir el mejor estado de adaptación posible en cada uno de los indicadores establecidos en los criterios de resultados.

CONTROL Es la aplicación práctica del plan de cuidados e implica la realización de las intervenciones dirigidas a la resolución de problemas establecidos en los diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes con actividades que incluyen al paciente y a la familia. La valoración y recolección de datos continúa durante todo el proceso de atención para la confirmación de los diagnósticos o la determinación de nuevos problemas. Además de esto, se lleva a cabo la documentación y notificación de la información al equipo multidisciplinario.37

EVALUACIÓN En la evaluación se efectúa una comparación planificada y sistematizada para la emisión de un juicio sobre el estado de salud del paciente y los resultados u objetivos esperados de acuerdo con los indicadores establecidos con anterioridad para determinar la eficacia de las intervenciones. Durante la evaluación se realizan nuevas valoraciones dirigidas a determinar el estado de salud del paciente y confirmar los diagnósticos de enfermería y la pertinencia o eficiencia de las intervenciones llevadas a cabo.38 Con los datos obtenidos se puede concluir que el individuo ha alcanzado el resultado esperado, que está en proceso de lograrlo, o bien que las intervenciones no han conseguido incidir en el problema y que es difícil la consecución de los resultados esperados. En este caso se debe solicitar una nueva valoración y análisis de los datos para la reformulación del plan.37-39 En los siguientes apartados se describen cuatro aspectos importantes en la atención del neonato prematuro. El primero de ellos es la atención de los factores de riesgo derivados de la inmadurez sistémica que pueden alterar la estabilidad fisiológica y desencadenar diversas complicaciones. El siguiente tema incluye cuatro de las principales causas de morbilidad relacionadas con el daño neurológico en la etapa perinatal; con posterioridad se plantea la atención dirigida a la promoción del desarrollo y por último se describen elementos que deben preverse en la educación de los padres para el egreso hospitalario del niño. La información contenida en cada apartado está conformada por una breve introducción del tema, seguida de cuadros que integran los diagnósticos de enfermería,

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los resultados y las intervenciones propuestos para la planeación de los cuidados.

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ATENCIÓN PARA PROMOVER LA ADAPTACIÓN EXTRAUTERINA DEL PREMATURO

OXIGENACIÓN Un elemento esencial para el funcionamiento y desarrollo del sistema nervioso es el oxígeno, que juega un papel importante en los procesos metabólicos celulares. El aporte adecuado de este elemento al tejido cerebral depende en especial del intercambio gaseoso pulmonar, la función cardiaca y la circulación cerebral.40 En el recién nacido prematuro, la función respiratoria puede verse afectada por una deficiente síntesis de surfactante, la labilidad de los músculos de la pared torácica y la inmadurez del centro regulador del sistema nervioso; este último, a su vez, en respuesta a la insuficiente disposición de oxígeno y las alteraciones metabólicas consecuentes, deprime la función respiratoria y altera el equilibrio hemodinámico.41 Durante la valoración se deben identificar signos de alteración de la función respiratoria, como taquipnea o bradipnea, aleteo nasal, quejido espiratorio, tiraje intercostal, subcostal o esternal, cianosis, ruidos respiratorios anormales, así como asimetría en la expansión torácica, complementados con la evaluación de frecuencia y características del latido cardiaco, temperatura (identificación de estrés por frío con el consecuente incremento del consumo de oxígeno para la termogénesis) y valores de la gasometría arterial.23,24 Las intervenciones de enfermería deben enfocarse en establecer y conservar un intercambio gaseoso adecuado que garantice el aporte de oxígeno al sistema nervioso.25 Para compensar el incremento en las demandas es común la administración de este elemento de forma complementaria, lo cual requiere una estrecha vigilancia; es importante considerar los siguientes aspectos:

•

La retinopatía de la prematurez se relaciona con valores de presión de oxígeno arterial elevados y éstos pueden incrementarse y superar los límites normales, incluso con concentraciones de oxígeno inspirado relativamente bajas. Por consiguiente, la oxigenoterapia debe manejarse con suma precaución; asimismo, los prematuros que recibieron oxígeno adicional por periodos prolongados debe valorarlos un oftalmólogo alrededor de las 4 a 6 semanas de vida extrauterina.42,43

•

La exposición a grandes concentraciones de oxígeno puede producir daño en el tejido pulmonar, con edema, destrucción del epitelio alveolar y vulnerabilidad en el epitelio vascular (cuadros 5-1, 5-2 y 5-3 ).44

Cuadro 5-1. Diagnóstico de enfermería: Respiración ineficaz Concepto Factores causales

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Manifestaciones clínicas

La inspiración o espiración no proporcionan una ventilación adecuada

Inmadurez pulmonar Disfunción neuromuscular de los músculos respiratorios Inmadurez del centro regulador del sistema nervioso

Objetivos

Indicadores

Vías traqueobronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire

Facilidad respiratoria Frecuencia respiratoria Ritmo respiratorio

M ovimiento de entrada y salida de aire en los pulmones

Positivos: Frecuencia respiratoria Ritmo respiratorio Profundidad de la respiración Expansión torácica simétrica Facilidad de la inspiración Negativos: Utilización de músculos accesorios Ruidos respiratorios patológicos Signos de dificultad respiratoria

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Vigilancia respiratoria con la reunión y análisis de datos del paciente para asegurar la permeabilidad de la vía aérea

Alteración de la frecuencia, ritmo y profundidad respiratoria Signos de dificultad respiratoria Reducción en la expansión torácica Disminución de la presión de la inspiración y espiración Escala de gravedad Grave M oderado Leve Sin datos de alteración Grave M oderado Leve Sin datos de alteración

Manejo de las vías aéreas asegurando la permeabilidad de la vía aérea

Cuadro 5-1. Diagnóstico de enfermería: Respiración ineficaz (continuación) ACTIVIDADES ACTIVIDADES Vigilar y registrar la frecuencia, ritmo y profundidad de las Posicionar al neonato para favorecer la función respiratoria: respiraciones a) Si el sujeto está en decúbito supino se debe elevar la Valorar y registrar las características de la expansión torácica cabeza y colocar un pequeño rollo debajo del cuello, con (simetría, presencia de retracción xifoidea, tiraje intercostal) cuidado de evitar la hiperextensión para reducir el riesgo de Auscultar ruidos respiratorios para valorar alteraciones como apnea obstructiva disminución de la ventilación, estertores o sibilancias b) La posición en decúbito prono disminuye el esfuerzo Vigilar y registrar los valores de saturación de O2 y gasometría respiratorio debido a que se ejerce presión sobre la pared torácica, lo que facilita la función de los músculos de la arterial respiración En caso de ventilación mecánica asistida se deben controlar las lecturas del ventilador y anotar las modificaciones en los parámetros Identificar la necesidad de oxígeno complementario Fisioterapia pulmonar ventilatorios, así como la respuesta a dichos cambios Drenaje postural Verificar la respuesta a los cuidados respiratorios suministrados e Aspiración de secreciones en caso necesario informar los resultados obtenidos Administración de oxígeno por prescripción médica Observaciones: Las lecturas de la oximetría de pulso pueden no ser precisas cuando hay hipoperfusión tisular o hipotermia Para fijar el sensor se deben utilizar preferentemente bandas elásticas no adhesivas y valorar con frecuencia el estado de la piel para evitar lesiones, así como la presencia de compromiso circulatorio por compresión ACTIVIDADES Oxigenoterapia administrando oxígeno y control de su eficacia Fisioterapia respiratoria ayudando al paciente a expulsar las secreciones de la vía aérea alta y facilitar la aspiración de la vía aérea baja ACTIVIDADES ACTIVIDADES M antener la permeabilidad de la vía aérea Determinar si existen contraindicaciones de la fisioterapia Preparar el material y equipo necesario para el procedimiento y respiratoria verificar su adecuado funcionamiento Establecer los segmentos que deben drenarse

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Administración de oxígeno complementario de acuerdo con prescripción: Oxígeno sin ventilación mecánica (cámara cefálica, incubadora, catéter nasal) Presión positiva continua de las vías respiratorias (CPAP) mediante cánula nasal, nasofaríngea o CPAP endotraqueal Ventilación mecánica Corroborar frecuentemente la adecuada colocación del dispositivo y el funcionamiento del equipo para asegurar la administración de la cantidad de oxígeno prescrita Vigilar la eficacia de la oxigenoterapia mediante oximetría de pulso y gasometría arterial Observaciones: Observar signos de toxicidad por oxígeno como: incremento de las necesidades ventilatorias, ruidos respiratorios disminuidos, estertores, sibilancias, tiraje intercostal, incremento de secreciones y broncoespasmo

Colocar al neonato con el segmento pulmonar que debe drenarse en la posición más alta Vibración torácica de baja intensidad mediante accesorios blandos para proteger la piel Colocación de nebulizador ultrasónico bajo prescripción Administración de broncodilatadores o mucolíticos bajo prescripción médica Vigilar continuamente la tolerancia del paciente por medio de la saturación de O2, ritmo y frecuencia respiratoria, así como frecuencia cardiaca Observaciones: Debido a la vulnerabilidad del prematuro se recomienda la fisioterapia vibratoria de baja frecuencia con dispositivos suaves para la movilización de secreciones8

Cuadro 5-1. Diagnóstico de enfermería: Respiración ineficaz (continuación) ACTIVIDADES Aspiración de las vías aérea: extracción de secreciones de las vías aéreas Intubación y estabilización de la vía aérea: inserción mediante la introducción de un catéter de aspiración en la vía aérea oral o o ayuda en la intubación y estabilización de la vía aérea la tráquea del paciente ACTIVIDADES ACTIVIDADES Valorar la necesidad de aspiración Preparación del equipo y material necesario, así como Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración equipo de emergencia; se anticipan las complicaciones Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento El calibre de la cánula endotraqueal se calcula de acuerdo Aspiración de las vías aéreas superiores con el peso del neonato; en recién nacidos prematuros se Seleccionar el catéter de aspiración de acuerdo con el tamaño del paciente utiliza: Contener y facilitar la flexión de los miembros inferiores y superiores <1 kg/2 a 2.5 mm - 12 Fr Colocar oxígeno complementario entre cada succión para facilitar la 1 a 2 kg/3 mm – 14 Fr recuperación del niño Colaborar con el personal médico en la colocación de la Limitar el tiempo de succión (aprox. 5 s) y la cantidad de aspiraciones al cánula mínimo necesario; verificar la tolerancia y respuesta del niño Verificar la posición correcta de la cánula y auscultar los La presión de aspiración máxima debe ser de 80 mm Hg ruidos respiratorios Aspiración de cánula endotraqueal Fijar la cánula tratando de utilizar el mínimo de adhesivo Seleccionar el catéter de aspiración adecuado de acuerdo con el diámetro y evitar materiales muy agresivos que puedan lesionar la de la cánula endotraqueal piel del neonato Si se cuenta con sistema de aspiración traqueal cerrado dejar al paciente Colocar una marca en el tubo endotraqueal a la altura de conectado al ventilador los labios y registrar en el expediente el calibre y Observar el estado hemodinámico y de oxigenación del paciente antes, longitud de inserción durante y después de la succión Verificar la colocación del tubo con una radiografía de Oxigenar después de cada succión tórax Limitar el tiempo de succión (aprox. 5 s) y la cantidad de aspiraciones al Colocar soportes para reducir al mínimo la palanca y mínimo necesario; verificar la tolerancia y respuesta del niño tracción de los tubos del ventilador La presión de aspiración máxima debe ser de 80 mm Hg Evitar la tracción de la cánula durante la manipulación, Aspirar bucofaringe después de terminar la aspiración traqueal movilización, aspiración o conexión y desconexión del Detener la aspiración y administrar oxígeno en caso de bradicardia o ventilador desaturación Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas Enviar las secreciones aspiradas a cultivo (si es necesario) Observaciones: No realizar aspiración sistemáticas de secreciones y evitarla después de la aplicación de surfactante Verificar la longitud de inserción del catéter de aspiración para no sobrepasar el extremo distal y causar daño e inflamación en el tejido bronquial En prematuros extremos incrementar la FiO2 sólo si la saturación es

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menor de 80 a 85% La aspiración altera la perfusión cerebral y la presión arterial e incrementa la presión intracraneal por lo que debe realizarse con suma precaución

Cuadro 5-1. Diagnóstico de enfermería: Respiración ineficaz ACTIVIDADES Manejo de la ventilación mecánica invasiva: ayudar al paciente a recibir un apoyo respiratorio artificial con un dispositivo insertado en la tráquea ACTIVIDADES Preparación del ventilador con los parámetros prescritos Asegurarse del buen funcionamiento del ventilador, incluido el encendido de las alarmas Calentar el oxígeno inspirado entre 34 y 35°C mediante dispositivo del ventilador Comprobar de forma sistemática los ajustes del ventilador, incluidas la temperatura y la humectación del aire inspirado Comprobar periódicamente todas las conexiones del ventilador Administrar paralizantes, sedantes o analgésicos según la prescripción médica Reducir el consumo de oxígeno y evitar: hipertermia, crisis convulsivas, dolor o manipulación, que pueden incrementar la necesidad de oxígeno y causar desaturación Vigilar los síntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio, como incremento de la frecuencia cardiaca o respiratoria, hipertensión y cambios en el estado de alerta Vaciar el agua condensada en los ductos del ventilador Cambiar los circuitos del ventilador cada 24 h Aspirar secreciones en caso necesario Vigilar las lecturas de presión del ventilador y la sincronicidad paciente/ventilador Vigilar los progresos del paciente en los ajustes del ventilador y realizar los cambios apropiados de acuerdo con la indicación médica Vigilar los efectos del cambio en los parámetros del ventilador sobre la oxigenación (gases arteriales, saturación de oxígeno) Observar si se producen efectos adversos en la ventilación mecánica (infección, barotrauma, disminución del gasto cardiaco, distensión gástrica, enfisema subcutáneo)

(continuación) Manejo de la ventilación mecánica no invasiva: ayudar al paciente a recibir un apoyo respiratorio artificial cuando no necesita un dispositivo insertado en la tráquea ACTIVIDADES No lesionar la mucosa bucal, laríngea o traqueal por presión de la cánula endotraqueal o por extubaciones no programadas Aseo bucal sistemático Asegurar la presencia del equipo de emergencia al pie de la cama en todo momento Reducir al mínimo las actividades que incrementen el consumo de oxígeno Vigilar signos de aumento del trabajo respiratorio Vaciar el agua condensada de los recolectores de agua Cambiar los circuitos del ventilador cada 24 h Fisioterapia torácica cuando corresponda Aseo bucal sistemático Vigilar los efectos de los cambios en el ventilador en la oxigenación (gases arteriales, saturación de oxígeno) Posicionar al neonato en semifowler Colocar el dispositivo no invasivo, asegurar un ajuste adecuado y evitar fugas de aire Colocar protección para evitar daño por presión en la piel Observar continuamente al paciente para asegurar la adecuada tolerancia Asegurarse de que las alarmas del ventilador estén conectadas Verificar de forma sistemática parámetros del ventilado Asegurar la presencia del equipo de emergencia al pie de la cama en todo momento

Cuadro 5-2. Diagnóstico de enfermería. Alteraciones en el intercambio gaseoso Concepto Factores causales Defecto de la oxigenación o la eliminación del dióxido de carbono a través de la membrana alveolocapilar

Objetivos

Desequilibrio ventilación/perfusión. Disminución de la permeabilidad de la membrana alveolar

Indicadores

Intercambio alveolar para mantener las concentraciones adecuadas Positivos: de gases arteriales Estado de conciencia Facilidad de la respiratoria

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Manifestaciones clínicas Gasometría arterial alterada pH arterial alterado Taquicardia, taquipnea, cianosis Signos de dificultad respiratoria Hipercapnia/hipoxemia Escala de gravedad Grave M oderado Leve

Permeabilidad de la vía respiratoria: con vías traqueobronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire

Frecuencia respiratoria Pa O2: Prematuro: 30 a 36 SDG (60 a 80 mm Hg) Prematuro <30 SDG (45 a 60 mm Hg) Pa CO2: Prematuro 30 a 36 SDG (35 a 45 mm Hg) Prematuro <30 SDG (38 a 50 mm Hg) pH arterial Prematuro 30 a 36 SDG (7.30 a 7.35 ) Prematuro <30 SDG (7.27 a 7.32) Saturación de oxígeno, 85-92% Volumen corriente de CO2 Hallazgos en radiografía de tórax Equilibrio ventilación /perfusión Negativos: Ruidos respiratorios patológicos Facilidad respiratoria Frecuencia respiratoria Ritmo respiratorio

Sin datos de alteración

Grave M oderado Leve Sin datos de alteración

Cuadro 5-2. Diagnóstico de enfermería. Alteraciones en el intercambio gaseoso (continuación) Objetivos Indicadores Escala de gravedad M ovimiento de entrada y salida de aire en los pulmones

Positivos: Frecuencia respiratoria Ritmo respiratorio Profundidad de la respiración Expansión torácica simétrica Facilidad de la inspiración Ruidos respiratorios (auscultación) Negativos: Utilización de músculos accesorios Ruidos respiratorios patológicos Signos de dificultad respiratoria Promover el equilibrio Frecuencia cardiaca 120 a 160 x´ ácido-base Ritmo cardiaco Frecuencia respiratoria 40 a 60 x´ Ritmo respiratorio Electrólitos séricos dentro de parámetros normales (Na, K, Ca, M g, HCO3) pH urinario Estado de alerta Ausencia de irritabilidad neuromuscular INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Intervenciones compartidas con Administración de surfactante otros diagnósticos ACTIVIDADES Vigilancia respiratoria M anejo de las vías aéreas Oxigenoterapia Fisioterapia respiratoria Aspiración de las vías aéreas

Grave M oderado Leve Sin datos de alteración

Grave M oderado Leve Sin datos de alteración Grave M oderado Leve Sin datos de alteración

ACTIVIDADES Los surfactantes naturales que se encuentran en suspensión se deben mantener en refrigeración a una temperatura de 2 a 8°C Precalentar a temperatura ambiente por 20 min y 8 min colocándolo entre las manos No filtrar ni agitar el fármaco Preparar el fármaco en la jeringa y revisar indicación, fármaco y dosis correctas

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Intubación y estabilización de la vía aérea M anejo de la ventilación mecánica invasiva M anejo de la ventilación mecánica no invasiva

Colaborar con el médico en la intubación endotraqueal

Cuadro 5-2. Diagnóstico de enfermería. Alteraciones en el intercambio gaseoso (continuación) INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Aspirar secreciones antes de aplicar el compuesto para evitar que éstas inhiban el efecto del surfactante Vigilancia de signos vitales o saturación de O2 durante la aplicación Cambiar al neonato de posición durante la administración (posición neutra, decúbito lateral derecho, izquierdo, semifowler derecho e izquierdo) con la finalidad de facilitar y promover la distribución dentro de los pulmones8 Desechar el sobrante del fármaco Evitar la aspiración de secreciones en 4 h posteriores a la aplicación Después del procedimiento valorar la función respiratoria ACTIVIDADES Promoviendo el equilibrio ácido-base y prevenir las En la acidosis respiratoria mantener el equilibrio ácido-base y complicaciones derivadas de cifras de PCO 2 en prevenir las complicaciones derivadas de cifras de PCO 2 en suero suero, superiores a los parámetros normales superiores a las deseadas ACTIVIDADES ACTIVIDADES Vigilar gases arteriales y electrólitos séricos Vigilar gasometría arterial para identificar disminución del pH M antener acceso venoso permeable Vigilar el aporte de oxígeno tisular (niveles de PaO2 , saturación de O2 , Controlar el estado hemodinámico hemoglobina y gasto cardiaco). Control estricto de líquidos y verificar si hay pérdida de Observar datos de dificultad respiratoria ácido (vómito, drenaje gástrico, diarrea, diuresis) Colocar al paciente en posición que promueva un óptimo equilibrio Vigilar y manejar la vía aérea ventilación- perfusión (prono o semifowler) Valorar datos de insuficiencia respiratoria (disminución M antener vías aéreas permeables de PaO2, incremento de PaO2 y fatiga muscular Vigilar patrón respiratorio respiratoria) Evitar distensión gastrointestinal para evitar la disminución de los Controlar los factores determinantes de aporte de movimientos diafragmáticos oxígeno tisular (cantidades de PaO2, saturación de Observar estado neurológico oxígeno y hemoglobina) Disminución del consumo de oxígeno (control térmico, disminuir la manipulación, evitar acciones estresantes para el recién nacido) Vigilar estado neurológico Administración de soluciones alcalinas prescritas ACTIVIDADES En la alcalosis respiratoria: promoción del Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios equilibrio ácido-base y prevención de terapéuticos, interés sensorial y bienestar complicaciones derivadas de cifras de PCO 2 en suero inferiores a las deseadas

Cuadro 5-2. Diagnóstico de enfermería. Alteraciones en el intercambio gaseoso (continuación) ACTIVIDADES ACTIVIDADES Vigilar gases arteriales para identificar incremento de pH M antener en ambiente térmico neutro para M antener una vía venosa permeable reducir el consumo de oxígeno en la producción Control estricto de líquidos de calor M antener las vías aéreas permeables Disminuir estímulos ambientales Observar si hay hiperventilación que ocasione alcalosis respiratoria (PaO2 baja, Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos hipoxemia, estados hipermetabólicos, distensión gastrointestinal, dolor y estrés) Organizar y agrupar las intervenciones para favorecer periodos de sueño Vigilar indicios de insuficiencia respiratoria (presión PaO2 baja, fatiga muscular

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respiratoria, baja saturación de oxígeno) Evitar las manipulaciones innecesarias Identificar manifestaciones neurológicas o musculares (paresia o crisis convulsivas) Identificar manifestaciones cardiorrespiratorias (arritmias, disminución del gasto cardiaco e hiperventilación) Oxigenoterapia Reducir el consumo de oxígeno Vigilar los ajustes del dispositivo de ventilación mecánica (frecuencia, modo y volumen corriente)

Cuadro 5-3. Diagnóstico de enfermería. Alteración en la ventilación espontánea Concepto Factores asociados Dificultad para mantener la respiración adecuada y conservar la vida debido a la disminución de las reservas de energía

Hipoglucemia, hipotermia, desequilibrio de líquidos y electrólitos, fluctuaciones en la temperatura, sepsis, anemia y lesiones cerebrales graves

Objetivos

Indicadores

Vías traqueobronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire

Facilidad respiratoria Frecuencia respiratoria Ritmo respiratorio

M ovimiento de entrada y salida de aire en los pulmones

Positivos: Frecuencia respiratoria Ritmo respiratorio Profundidad de la respiración Expansión torácica simétrica Facilidad de la inspiración Ruidos respiratorios Negativos: Utilización de músculos accesorios Ruidos respiratorios patológicos Signos de dificultad respiratoria

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Vigilancia respiratoria asegurando la permeabilidad de la vía aérea

Datos de alteración Apnea Bradicardia Cianosis Aumento de la pCO2 Disminución de la pO2 y SaO2 Hipotonía Escala de gravedad Grave M oderado Leve Sin datos de alteración Grave M oderado Leve Sin datos de alteración

Grave M oderado Leve Sin datos de alteración

Asegurar la permeabilidad de la vía aérea

Cuadro 5-3. Diagnóstico de enfermería. Alteración en la ventilación espontánea (continuación) ACTIVIDADES ACTIVIDADES Vigilar y registrar la frecuencia, ritmo y profundidad de las Posicionar al neonato y favorecer la función respiratoria: respiraciones a) Si el neonato está en decúbito supino se debe elevar la cabeza y Vigilar alteraciones del patrón respiratorio (apneas o colocar un pequeño rollo debajo del cuello con cuidado de evitar la respiraciones periódicas) hiperextensión para reducir el riesgo de apnea obstructiva Valorar y registrar signos de dificultad respiratoria b) La posición en decúbito prono disminuye el esfuerzo Auscultar sonidos respiratorios respiratorio debido a que se ejerce presión sobre la pared torácica y Vigilar y registrar los valores de saturación de O2 y se facilita la función de los músculos de la respiración Estimulación táctil para reanudar la respiración en presencia de apneas gasometría arterial Colocar colchones oscilatorios u otros mecanismos de estimulación Verificar la respuesta a los cuidados respiratorios cinestésica para prevenir apneas suministrados e informar los resultados obtenidos

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Auscultar sonidos respiratorios y registrar las zonas de disminución o ausencia de ventilación y presencia de sonidos anormales Iniciar y mantener oxígeno complementario según prescripción Vigilancia frecuente del estado respiratorio y oxigenación ACTIVIDADES Administración de oxígeno y control de su eficacia

Ventilación mecánica no invasiva ayudando al paciente a recibir un soporte respiratorio artificial cuando no necesita un dispositivo insertado en la tráquea ACTIVIDADES ACTIVIDADES Mantener la permeabilidad de la vía aérea Posicionar al neonato en semifowler Preparar el material y equipo necesario para el Colocar el dispositivo no invasivo, asegurar un ajuste adecuado y procedimiento y verificar su adecuado funcionamiento evitar fugas de aire Administrar oxígeno complementario de acuerdo con Colocar protección para evitar daño por presión en la piel prescripción: Asegurarse de que las alarmas del ventilador estén conectadas a) Oxígeno complementario sin ventilación mecánica Verificar de modo sistemático parámetros del ventilador (cámara cefálica, incubadora, catéter nasal) Reducir al mínimo las actividades que aumenten el consumo de oxígeno b) Presión positiva continua de las vías respiratorias Vigilar signos de mayor trabajo respiratorio (CPAP) mediante cánula nasal, nasofaríngea o CPAP Vaciar el agua condensada de los colectores de agua endotraqueal Cambiar los circuitos del ventilador cada 24 h c) Ventilación mecánica Fisioterapia torácica cuando se necesite Corroborar frecuentemente la adecuada colocación del Aseo bucal sistemático dispositivo y el funcionamiento del equipo para asegurar la Vigilar los efectos de los cambios en el ventilador en la oxigenación administración de la cantidad de oxígeno prescrita (gases arteriales, saturación de oxigeno) Vigilar la eficacia de la oxigenoterapia mediante oximetría de Documentar todos los cambios de ajustes en el ventilador con su pulso y gasometría arterial justificación, así como las respuestas a los cambios Asegurar la presencia del equipo de emergencia al pie de la cama en todo momento

Cuadro 5-3. Diagnóstico de enfermería. Alteración en la ventilación espontánea (continuación) REFERENCIAS Heather H: NANDA Internacional diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2009-2011. España: Elsevier, 2010. Bolecheck G, Butcher H, Mc Closkey J: Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC), 5ª ed. Barcelona, España: Elsevier, 2009. Jhonson M, Bulechek G, Butcher H, Mc Closkey J, Maas M, Moorhead S , S wanson E: Interrelaciones NANDA; NOC y NIC, diagnóstico enfermero, resultados e intervenciones, 2ª ed. Barcelona, España: Elsevier M osby, 2007. Moorhead S , Johnson M, Maas M, S wanson E: Clasificación de resultados de enfermería (NOC), 4ª ed. España: ElsevierM osby, 2009. Rodríguez MA, Udaeta E: Neonatología clínica. M éxico: M cGraw-Hill-Interamericana, 2003. Deacon, O’Neil: Cuidados de enfermería en neonatos, 2ª ed. M éxico: M cGraw-Hill-Interamericana, 2003. Tamez R, S ilva M: Enfermería en la unidad de cuidados intensivos neonatal: asistencia de alto riesgo. 3ª ed. M éxico: Panamericana, 2008. Klaus M, Fanaroff A: Cuidados del recién nacido de alto riesgo, 5ª ed. M éxico: M cGraw-Hil-Interamericana, 2004. Zamora M: Enfermería neonatal. España: Formación Alcalá, 2008. Green C: Maternal newborn nursing care plans, 2dn ed. Jones and Bartlett Ed, 2006. Intensive Care Nursering House Staff M anual, UC San Francisco Children’s Hospital, Very Low Birth Weight Infants, the Regents of the University of California 2004. Intensive Care Nursering House Staff M anual, UC San Francisco Children’s Hospital, Respiratory Distress Syndrome, The Regents of the University of California 2004. S mith C: Early care of the preterm infant less tan 28 weeks gestation. North Trent Neonatal Network 2010. Macedo A, Andrino W, Freitas C, Machado H, Fernández MA, Henríquez A: Incidencia e factores da risco da retinopatía da prematuridade no Hospital Universitario Onofre Lopes Natal. Brasil. Rev Arq Bras Oftalmol 2009;72(4):451-56. S egura S , Camacho C, Heredia E: Incidencia de retinopatía en la UCIN. Rev M ex Ped 2008;75(3):107-109. Miller E: Techniques of early respiratory management of very low birth weight infant. Neonatal Network 2010;29(3):153-160. Gardner D, S hirland: Evidence based gudeline for suctioning the intubated neonate and infant. Neonatal Network 2009;28(5):281. Farmand M: Blood gas analysis and the fundamentals of acid-base balance. Neonatal Network 2009];28(2). Reynolds R, Pilcher J, Ring A, Johnson R, Mckinley P: Care of the LBWI during the first hour of life: one unit´s experience. Neonatal Network 2009;28(4):211-219.

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TERMORREGULACIÓN Para mantener la estabilidad de la temperatura corporal es necesario el equilibrio entre producción y pérdida de energía calórica. Este sistema lo regula el hipotálamo, el cual activa diversos mecanismos en respuesta a la información transmitida desde los sensores térmicos centrales y periféricos. En el recién nacido prematuro, la inmadurez de este centro termorregulador causa dificultades para contrarrestar los cambios térmicos ambientales; además, las características físicas incrementan la pérdida de calor y limitan su producción.45,46 Los factores que limitan la producción de calor son los siguientes: a) Capacidad disminuida para generar calor de acuerdo con el peso en relación con una mayor superficie corporal. b) El metabolismo energético de la grasa parda es el principal mecanismo para la generación de calor. En el prematuro, la disposición de estas células adiposas es insuficiente, debido a que se acumulan durante el tercer trimestre de la gestación. c) Durante los periodos de hipoxia originados por la inmadurez del sistema respiratorio hay reducción del oxígeno disponible para el metabolismo energético. Una mayor pérdida de calor es consecuencia de los siguientes factores: a) La pérdida tanto de agua como de calor por evaporación se incrementa, debido al desarrollo incompleto de la piel y la deficiente acumulación de tejido adiposo subcutáneo, así como inmadurez de las glándulas sudoríparas. b) La postura en extensión del prematuro incrementa la superficie corporal expuesta al ambiente, lo que favorece la pérdida de calor. La postura varía de acuerdo con la edad gestacional; a mayor prematurez menor flexión. c) La pérdida de calor por conducción ocurre por contacto de la piel con superficies frías. Con el movimiento del aire se pierde calor por convección y la cercanía con paredes frías o ventanas favorece la pérdida por radiación.47 La termorregulación constituye uno de los ejes principales de la atención del prematuro, sobre todo en las primeras horas de vida. En esta fase, además de aplicar intervenciones para impedir la pérdida de calor, es importante favorecer la función respiratoria a fin de garantizar un aporte de oxígeno suficiente, así como evitar estados de hipoglucemia, detectar con oportunidad alteraciones del equilibrio ácido-base por las reacciones metabólicas y reducir al mínimo el consumo de oxígeno.48 Cabe señalar que para generar calor por medio del metabolismo de grasa parda, el recién nacido hipotérmico consume mayor cantidad de glucosa y oxígeno, lo cual reduce el aporte de estos elementos al sistema nervioso y se compromete el funcionamiento

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neurológico (cuadro 5-4 y 5-5).

Cuadro 5-4. Diagnóstico de enfermería. Riesgo de pérdida del equilibrio en la termorregulación corporal Concepto Factores causales El desequilibrio en la termorregulación se establece por la desestabilización Inmadurez del centro termorregulador de los mecanismos reguladores que mantiene la temperatura corporal Insuficientes reservas de glucógeno y grasa parda dentro de los límites normales Limitada disposición de oxígeno para el metabolismo energético Características físicas que incrementan la transferencia de calor al ambiente por convección, radiación, evaporación y conducción Objetivos Indicadores Escala de gravedad Equilibrio entre la producción de calor, ganancia y pérdida de calor

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Acciones de atención al recién nacido durante el paso a la vida extrauterina y el subsiguiente periodo de estabilización

Temperatura de la piel 36.0 a 36.5°C Temperatura rectal 36.5 a 37.5°C Temperatura axilar 36.5 a 37.4°C Positivos: Incremento ponderal Termogénesis sin actividad muscular Equilibrio ácido-base Negativos: Inestabilidad de la temperatura Hipertermia Hipotermia Respiraciones irregulares Taquipnea Inquietud Letargo Cambios de coloración cutánea Deshidratación Glucemia inestable

Grave M oderado Leve Sin datos de alteración Grave M oderado Leve Sin datos de alteración

Medición e interpretación del estado fisiológico del recién nacido

Cuadro 5-4. Diagnóstico de enfermería. Riesgo de pérdida del equilibrio en la termorregulación corporal (continuación) ACTIVIDADES ACTIVIDADES M antener la temperatura ambiental en la sala de partos >26°C Vigilancia de la temperatura corporal: Permeabilizar la vía aérea a) Vigilancia intermitente: Peso y somatometría M antener el termómetro de mercurio bajo la Evaluación de la edad gestacional axila durante 3 min Precalentar la ropa que esté en contacto con el recién nacido Los termómetros electrónicos necesitan unos Secar al recién nacido inmediatamente para evitar la pérdida de calor 45 s para que el sensor determine la Cambiar la compresa por otra seca y finalizar el secado temperatura Colocar al recién nacido en incubadora o cuna de calor radiante previamente Verificar que el sensor contacte bien con la piel calentada de 35 a 36°C para prevenir la pérdida de calor por convección y radiación b) Vigilancia continua: Si se coloca en cuna de calor radiante no se cubre con compresas, ya que evita que Limpiar la piel en el lugar donde se colocará el el calor llegue a la piel del niño sensor Cubrir la cabeza con un gorrito de algodón para evitar la pérdida de calor Fijar el control con material opaco reflectante Posicionar al recién nacido y favorecer la función respiratoria y adhesivo Colocar al recién nacido con la madre si está indicado Colocar el sensor en una zona donde no esté Inicio de la alimentación al seno materno si está indicado en contacto con el colchón Observaciones: En decúbito dorsal, el sensor se puede colocar

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Existen estudios que informan resultados positivos al cubrir al neonato hasta el nivel del cuello, con bolsas plásticas estériles durante el periodo de estabilización. Esta medida reduce la pérdida de calor y agua por evaporación13-19

ACTIVIDADES Consecución y mantenimiento de la temperatura dentro de los parámetros normales

en el abdomen sobre la zona hepática y en decúbito ventral en el flanco Precauciones: Evitar la vía rectal para la medición de la temperatura, ya que puede ocasionar laceraciones o perforaciones Si el sensor del servocontrol está mal colocado o el sistema funciona inadecuadamente se puede causar hipertermia grave Vigilar la frecuencia cardiaca Vigilar la frecuencia y patrón respiratorio Vigilar signos de insuficiencia respiratoria Vigilar datos de hipoglucemia Vigilar alimentación (reflejo de succión y deglución (si está indicado) Control estricto de líquidos Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar psicológico

Cuadro 5-4. Diagnóstico de enfermería. Riesgo de pérdida del equilibrio en la termorregulación corporal (continuación) ACTIVIDADES ACTIVIDADES Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice Vigilar la temperatura del recién nacido Colocar dispositivo de vigilancia continua de la temperatura corporal (si está indicado) hasta que se estabilice Vigilancia de la temperatura corporal: Colocar dispositivo de vigilancia continua a) Vigilancia intermitente: de la temperatura corporal (si está M antener el termómetro de mercurio bajo la axila durante 3 min indicado) Los termómetros electrónicos necesitan unos 45 s para que el sensor determine la Calentar antes todas las superficies con temperatura las que el niño tenga contacto (báscula, Verificar que el sensor contacte bien con la piel placa para radiografía, estetoscopio, b) Vigilancia continua: mesas, colchones) Limpiar la piel en el lugar donde se colocará el sensor Calentarse las manos antes de tocar al Fijar el control con material opaco reflectante y adhesivo niño Colocar el sensor en una zona donde no esté en contacto con el colchón Reducir al mínimo la manipulación y En decúbito dorsal, el sensor se puede colocar en el abdomen sobre la zona hepática y realizar los procedimientos en el menor en decúbito ventral en el flanco tiempo posible para evitar el descenso de M antener las puertas de la incubadora con las mangas colocadas para reducir la pérdida la temperatura al abrir las puertas de la de temperatura y humedad dentro de ella incubadora Vigilar la temperatura del niño durante los procedimientos para proveer fuentes Concentrar los cuidados en horarios adicionales de calor en caso necesario establecidos para no abrir las puertas de la Usar soluciones tibias para higiene y antisepsia incubadora continuamente Precalentar dentro de la incubadora las soluciones para infusión intravenosa Evitar el contacto con superficies o ropa frías M antener la humedad de la incubadora al 80% para disminuir la pérdida de calor por evaporación La temperatura del dispositivo para la administración de O2 se programa en 34 a 36°C Precauciones: Evitar la vía rectal para la medición de la temperatura, ya que puede ocasionar laceraciones o perforaciones Si el sensor del servocontrol está mal colocado o el sistema funciona inadecuada-mente se puede causar hipertermia grave Vigilar la frecuencia cardiaca Vigilar la frecuencia y patrón respiratorio Vigilar signos de insuficiencia respiratoria Vigilar datos de hipoglucemia Vigilar alimentación (reflejo de succión y deglución (si está indicado) Control estricto de líquidos

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Favorecer ingestión nutricional y de líquidos adecuada Controlar la glucemia capilar y proveer el aporte necesario de glucosa de acuerdo con la prescripción médica Observaciones: Algunos estudios notifican descensos de la temperatura del niño al abrir la incubadora para realizar los procedimientos; recomiendan colocar nidos y sábanas plásticas dentro de ellas para crear un microambiente que reduzca la pérdida de calor por convección y evaporación. Esta medida se puede utilizar también bajo las cunas de calor radiante13-19

Cuadro 5-4. Diagnóstico de enfermería. Riesgo de pérdida del equilibrio en la termorregulación corporal (continuación) REFERENCIAS Heather H: NANDA Internacional diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2009-2011. España: Elsevier, 2010. Bolecheck G, Butcher H, Mc Closkey J: Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC), 5ª ed. Barcelona, España: Elsevier, 2009. Jhonson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S , S wanson E: Interrelaciones NANDA; NOC y NIC, Diagnóstico enfermero, resultados e intervenciones, 2ª ed. Barcelona, España: Elsevier M osby, 2007. Moorhead S , Johnson M, Maas M, S wanson E: Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 4ª ed. España: ElsevierM osby, 2009. Rodríguez MA, Udaeta E: Neonatología clínica. M éxico: M cGraw-Hill-Interamericana, 2003. Deacon, O’Neil: Cuidados de enfermería en neonatos, 2ª ed. M éxico: M cGraw-Hill-Interamericana, 2003. Tamez R, S ilva M: Enfermería en la unidad de cuidados intensivos neonatal: asistencia de alto riesgo. 3ª ed. M éxico: Panamericana, 2008:95-124. Klaus M, Fanaroff A: Cuidados del recién nacido de alto riesgo, 5ª ed. M éxico: M cGraw-Hil-Interamericana 2004:268-331. Zamora M: Enfermería neonatal. España: Formación Alcalá, 2008:181-191. Green C: Maternal newborn nursing care plans, 2dn ed. Jones and Bartlett Ed., 412-430. Knobel R, Vohra S , Lehmann C: Heat loss prevention in the delivery room for preterm infants: A National Survey of Newborn Intensive Care Units. J Perinatol 2005;25:514-518. Knobel R, Holdtch D: Thermoregulation and heat loss prevention after birth and during neonatal intensive care unite stabilization of extremely low birth weight infants. Rev Advan Neonatal Care 2007;10(5S):S7-S14. Betancourt C, Vázquez MG, Bañuelos I, Fernández M, González ME, Rodríguez N: Una manera eficaz de mejorar la termorregulación del recién nacido prematuro: el polietileno. Rev Enferm Inst M ex Seguro Soc 2007;15(3):135-140. Meritano J, Rolando N, S olana C, Miranda A, Valenzuela E, Guerra J, Moretto H, Gaidimauskas A, Miragaya J: Comparación de dos métodos para reducir la pérdida insensible de agua en recién nacidos de muy bajo peso. Rev Hosp M at Inf Ramón Sardá 2008;27(1). Abbot L, S alhab W, Bhaskar B: Admission temperature of low birth weight infants: predictors and associated morbidity. Pediatrics 2007;119. Buscaglia JC: Termorregulación y pérdida insensible de agua en los recién nacidos con bajo peso al nacimiento en la primera semana de vida. Rev Hosp M at Inf Ramón Sardá 1996; XV(Nº 1). González LH: Termorregulación en recién nacido. Chile: Edición Servicio Neonatología, Hospital Clínico Universidad de Chile, 2001:34-40. Reynolds R, Pilcher J, Ring A, Johnson R., Mckinley P: Care of the LBWI during the first hour of life: one unit´s experience. Neonatal Network 2009;28(4):211-219. S mith C: Early care of the preterm infant less tan 28 weeks gestation. North Trent Neonatal Network 2010.

Cuadro 5-5. Diagnóstico de enfermería. Termorregulación ineficiente Concepto Factores causales Manifestaciones clínicas Fluctuaciones de la temperatura entre la hipotermia y la hipertermia

Inmadurez del centro termorregulador Insuficientes reservas de glucógeno y grasa parda Limitada disposición de oxígeno para el metabolismo energético Características físicas que incrementan la transferencia de calor al ambiente Temperatura ambiental fluctuante

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Oscilaciones de la temperatura corporal por encima o debajo de la escala normal Alteraciones del ritmo y frecuencia respiratoria Taquicardia Bradicardia

Objetivos

Indicadores

Escala de gravedad

Temperatura de la piel, 36.0 a Grave 36.5°C M oderado Temperatura axilar, 36.5 a 37.4°C Leve Positivos: Sin datos de alteración Incremento ponderal Termogénesis sin actividad muscular Equilibrio ácido base Negativos: Grave Inestabilidad de la temperatura M oderado Hipertermia Leve Hipotermia Sin datos de alteración Respiraciones irregulares Taquipnea Inquietud Letargo Cambios de coloración cutánea Deshidratación Glucemia inestable INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Medición e interpretación del estado fisiológico Calentamiento de un paciente cuya temperatura corporal se encuentra del recién nacido por debajo de los parámetros normales Termorregulación del recién nacido: Equilibrio entre la producción, ganancia y pérdida de calor

Cuadro 5-5. Diagnóstico de enfermería. Termorregulación ineficiente (continuación) ACTIVIDADES ACTIVIDADES Vigilar la temperatura corporal Verificar si existe algún mecanismo que pueda estar aumentando la Vigilar la temperatura corporal hasta que se estabilice pérdida de calor o limitando su producción Detectar cambios en la coloración de la piel Evitar el incremento súbito de la temperatura. Aumentar la Vigilancia de frecuencia cardiaca temperatura de la cuna térmica o incubadora en forma gradual Vigilar la frecuencia y patrón respiratorio Retirar las sábanas plásticas, ya que éstas mantienen la temperatura Vigilar la glucosa sérica del neonato al bloquear la pérdida o ganancia de calor Vigilar signos de insuficiencia respiratoria Vigilancia de la temperatura corporal cada 15 min hasta lograr la Vigilar signos de hipoglucemia estabilización Vigilar alimentación (reflejo de succión y deglución) Reducir al mínimo la estimulación Control estricto de líquidos Suministrar oxígeno precalentado (34 a 36°C) en caso necesario y Observaciones: bajo prescrip-ción médica Realizar un registro minucioso de la temperatura del niño, de la Administrar líquidos intravenosos precalentados incubadora, signos de hipotermia/hipertermia, mecanismos Observar alteraciones de la frecuencia cardiaca y respiratoria externos que influyeron en la disminución/aumento de la Identificar desequilibrios electrolíticos temperatura e intervenciones realizadas. Estas anotaciones Identificar desequilibrio ácido-base permitirán establecer la presencia de otras alteraciones que Glucemia capilar influyen en la termorregulación como sepsis, hemorragia Observaciones: intraventricular, hipoglucemia, etc Si la temperatura axilar es menor de 36.0°C se debe realizar un incremento gradual de la temperatura de la incubadora y establecer una diferencia de 0.4°C por arriba de la temperatura del neonato; este procedimiento debe efectuarse hasta lograr la cifra dentro de los límites normales (>36.5). Se debe verificar la temperatura del niño cada 15 min y evitar el incremento de la temperatura a una velocidad mayor de 1°C por hora ACTIVIDADES Asegurar la permeabilidad de la vía aérea Estimula un esquema respiratorio espontáneo óptimo que aumente el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones ACTIVIDADES ACTIVIDADES Identificar la necesidad de apoyo ventilatorio a) M antener la vía aérea permeable Aspiración de secreciones bucofaríngeas, nasales o b) Posicionar al paciente en decúbito prono endotraqueales en caso necesario c) Auscultar ruidos respiratorios y registrar las zonas de

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Administración de oxígeno humectado por prescripción Vigilar el estado respiratorio y oxigenación

ACTIVIDADES Promover el equilibrio ácido- base y prevenir las complicaciones derivadas de un desequilibrio ácido-base

disminución o ausencia de ventilación y presencia de ruidos anormales d) Iniciar y mantener oxígeno complementario según prescripción e) Control frecuente del estado respiratorio y oxigenación Promover el equilibrio ácido-base: acidosis metabólica

Cuadro 5-5. Diagnóstico de enfermería. Termorregulación ineficiente (continuación) ACTIVIDADES ACTIVIDADES M antener acceso venoso permeable Obtener muestras para gasometría arterial Vigilar el estado respiratorio y mantener la vía aérea Determinar disminución de pH permeable M antener vía venosa permeable Controlar los niveles de gasometría arterial y Control de líquidos electrólitos Favorecer la ventilación Controlar el estado hemodinámico Vigilar las condiciones del aporte de oxígeno tisular (PaO2, saturación de Oxigenoterapia, en caso necesario O2, hemoglobina y gasto cardiaco) Ventilación mecánica asistida, en caso necesario Valorar cifras de electrólitos para determinar si hay desequilibrio Disminuir el consumo de oxígeno (promover la relacionado con la acidosis comodidad, control térmico y reducción del estrés) Disminuir la manipulación para evitar el consumo de oxígeno Vigilancia del estado neurológico Administrar fármacos alcalinos prescritos (bicarbonato) Administración de bicarbonato sódico de acuerdo con Vigilar estado neurológico prescripción médica ACTIVIDADES Prevenir y tratar las cifras de glucosa en sangre Manipular el entorno del paciente para conseguir beneficios inferiores a lo normal terapéuticos y bienestar ACTIVIDADES ACTIVIDADES M edición de glucemia capilar o venosa Ajustar la temperatura ambiental >26°C Determinar hipoglucemia (cifras de glucosa capilar Evitar en la sala puertas abiertas y corrientes de aire menores de 35 mg/dL durante las primeras 24 h y Disminuir estímulos ambientales séricas menores de 40/45 mg/dL) Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos Evaluar signos de hipoglucemia como apnea, hipotonía, Organizar y agrupar las intervenciones para favorecer periodos de sueño irritabilidad, disminución del reflejo de succión, patrón Evaluar la temperatura de las superficies cercanas a las incubadoras o respiratorio irregular, cianosis, letargo o crisis cunas de calor radiante, ya que si éstas se encuentran cerca del sol o de una convulsivas ventana o si hay calefactores próximos se pueden modificar los Determinar las posibles causas de hipoglucemia requerimientos (evaluar el aporte de glucosa, antecedentes, factores de riesgo) Administración de glucosa de acuerdo con indicación médica REFERENCIAS Heather H: NANDA Internacional diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2009-2011. España: Elsevier, 2010. Bolecheck G, Butcher H, Mc Closkey J: Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC), 5ª ed. Barcelona, España: Elsevier, 2009. Jhonson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S , S wanson E: Interrelaciones NANDA; NOC y NIC, diagnóstico enfermero, resultados e intervenciones, 2ª ed. Barcelona España: Elsevier M osby, 2007. Moorhead S , Johnson M, Maas M, S wanson E: Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 4ª ed. España ElsevierM osby, 2009. Rodríguez MA, Udaeta E: Neonatología clínica. M éxico: M cGraw-Hill-Interamericana, 2003. Deacon, O’Neil: Cuidados de enfermería en neonatos, 2ª ed. M éxico: M cGraw-Hill-Interamericana, 2003.

Cuadro 5-5. Diagnóstico de enfermería. Termorregulación ineficiente (continuación) REFERENCIAS 7. Tamez R, S ilva M: Enfermería en la unidad de cuidados intensivos neonatal: asistencia de alto riesgo. 3ª ed. M éxico: Panamericana, 2008:95-124. 8. Klaus M, Fanaroff A: Cuidados del recién nacido de alto riesgo, 5ª ed. M éxico: M cGraw-Hill-Interamericana, 2004:268-331.

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9. Zamora M: Enfermería neonatal. España: Formación Alcalá, 2008:181-191. 10. Green C: Maternal newborn nursing care plans, 2dn ed. Jones and Bartlett Ed, 412-430. 11. Knobel R, Vohra S , Lehmann C: Heat loss prevention in the delivery room for preterm infants: a National Survey of Newborn Intensive Care Units. J Perinatol 2005;25:514-518. 12. Knobel R, Holdtch D: Thermoregulation and heat loss prevention after birth and during neonatal intensive care unite stabilization of extremely low birth weight infants. Rev Advan Neo Care 2007;10(5S):S7-S14. 13. Betancourt C, Vázquez MG, Bañuelos I, Fernández M, González ME, Rodríguez N: Una manera eficaz de mejorar la termorregulación del recién nacido prematuro: el polietileno. Rev Enferm Inst M ex Seguro Soc 2007;15(3):135-140. 14. Meritano J, Rolando N, S olana C, Miranda A, Valenzuela E, Guerra J, Moretto H, Gaidimauskas A, Miragaya J: Comparación de dos métodos para reducir la pérdida insensible de agua en recién nacidos de muy bajo peso. Rev Hosp M at Inf Ramón Sardá 2008;27(1). 15. Abbot L, S alhab W, Bhaskar B: Admission temperature of low birth weight infants: predictors and associated morbidity. Pediatrics 2007;119. 16. Buscaglia JC: Termorregulación y pérdida insensible de agua en los recién nacidos con bajo peso al nacimiento en la primera semana de vida. Rev Hosp M at Inf Ramón Sardá 1996;XV(1). 17. González LH: Termorregulación en recién nacido. Chile: Edición Servicio Neonatología, Hospital Clínico Universidad de Chile, 2001:34-40. 18. Reynolds R, Pilcher J, Ring A, Johnson R, Mckinley P: Care of the LBWI during the first hour of life: one unit´s experience. Neonatal Network 2009;28(4):211-219. 19. S mith C: Early care of the preterm Infant less tan 28 weeks gestation. North Trent Neonatal Network 2010.

NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN La alimentación en el prematuro se ve condicionada por una capacidad pequeña, en virtud de la inmadurez del esfínter esofágico y el ineficiente reflejo de succión y deglución. Se considera que la alimentación enteral temprana favorece la función endocrina y mejora la función inmunitaria; por lo tanto, debe iniciarse en cuanto la condición clínica del sujeto lo permita. La alimentación puede iniciarse durante los primeros tres días de vida extrauterina para tratar de alcanzar una alimentación totalmente entérica en 2 a 3 semanas. Para cubrir los requerimientos nutricionales se administra la nutrición parenteral antes del tercer día y se proporciona un ingreso calórico, proteico y electrolítico adecuado. En los prematuros con peso mayor de 1 500 g se puede iniciar la alimentación durante las primeras 24 h para estimular el aumento de las hormonas intestinales circulantes (gastrina, secretina duodenal y colecistocina yeyunal) que inducen la adaptación nutricional del recién nacido prematuro y favorecen su desarrollo y madurez. El inicio temprano de la alimentación enteral mínima (0.5 a 1 mL en bolo cada 4 h o en goteo intragástrico continuo)49 puede realizarse con leche materna o con fórmulas para prematuros y se incrementa de acuerdo con la condición clínica del paciente. Los aportes calóricos recomendados por el Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría para el neonato prematuro son de 100 a 120 kcal/kg/día. Se considera que la ingestión nutricional es adecuada cuando genera una ganancia de peso de 20 a 30 g por día. Durante los primeros 3 a 4 días se puede observar una pérdida de peso que no debe ser mayor del 15%. Cuando se estabiliza se puede evaluar el crecimiento con la medición del perímetro cefálico y la talla, los cuales se incrementan 1 cm a la semana.28

111

Debido a las mayores pérdidas de agua por evaporación e inmadurez renal, los requerimientos de líquidos pueden ser mayores que en los neonatos de término. El aporte intravenoso, el control estricto de ingresos y egresos, así como la vigilancia de electrólitos séricos, son medidas indispensables. El aporte nutricional puede realizarse por medio de alimentación por sonda bucogástrica o succión asistida. Si no se cubren los requerimientos con alimentación enteral, ésta puede complementarse con nutrición parenteral total. La técnica de alimentación enteral utilizada depende de la estabilidad fisiológica, la edad gestacional y peso, además del estado de salud del neonato.50,51 Se puede utilizar la leche materna o fórmulas especiales, que además pueden adicionarse con vitaminas. Durante la alimentación se debe vigilar la presencia y calidad del reflejo de succión y deglución en los niños alimentados al seno materno o con técnica de succión, evaluar el esfuerzo respiratorio durante la toma, vigilar la presencia de signos que puedan indicar intolerancia a la vía oral (vómito, residuo gástrico y distensión abdominal), tomar precauciones para evitar la broncoaspiración, pesarlo diariamente y realizar somatometría para evaluar el incremento ponderal y vigilar la glucemia capilar. Debido a la separación del niño con la madre por la hospitalización, así como la restricción de la alimentación al seno materno, el vínculo afectivo entre ambos puede verse comprometido. Por lo tanto, se debe propiciar la relación de apego, tratar de incorporar a los padres en la alimentación del niño y propiciar el establecimiento de la lactancia materna en cuanto sea posible (cuadros 5-6 y 5-7).52

Cuadro 5-6. Diagnóstico de enfermería. Conducta alimentaria ineficaz Concepto Deterioro de la capacidad del lactante para succionar o coordinar la respuesta de succión y deglución, lo que comporta alteraciones bioquímicas por una nutrición oral inadecuada para las necesidades metabólicas

Factores asociados Prematuridad

Objetivos

Indicadores

Ingesta apropiada de líquidos ingeridos en 24 h

Ingestión alimentaria oral Ingestión alimentaria por sonda Administración de líquidos IV Administración de líquidos NPT Peso para la edad Peso para la talla Tasa de incremento ponderal

Incremento ponderal de acuerdo a edad

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Manifestaciones clínicas Incapacidad para coordinar la succión, deglución y respiración Incapacidad para iniciar y mantener una succión eficaz Escala de gravedad Desviación grave Desviación moderada Desviación leve Datos esperados para la edad corregida

Desviación grave Desviación moderada de los límites normales Desviación leve Datos esperados para la

Talla para la edad Perímetro cefálico Capacidad de mantene líquidos desde la boca hasta el estómago M antiene la comida en la boca Concordancia succióndeglución Atragantamiento, tos o náusea Disminución del reflejo de deglución Reflujo gástrico Determinaciones bioquímicas de líquidos y electrólitos de acuerdo con los requerimientos Albúmina sérica Creatinina sérica Hematócrito Hemoglobina Recuento linfocitario Glucemia Colesterol sanguíneo Triglicéridos

edad corregida

Nunca Raramente No se documenta

Grave M oderado Leve Sin datos de alteración

Alteración grave Alteración moderada Alteración leve Sin datos de alterción

Cuadro 5-6. Diagnóstico de enfermería. Conducta alimentaria ineficaz (continuación) INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Preparación y aporte de nutrientes de forma intravenosa y vigilancia de la Aporte de nutrientes y agua a través de una capacidad de respuesta del paciente sonda gastrointestinal ACTIVIDADES ACTIVIDADES Cuidados del catéter venoso (catéter central o umbilical) de acuerdo con el Alimentación enteral mínima: protocolo de la institución Administración de 0.5 a 1 mL cada 2 h Verificar la correcta colocación del catéter mediante estudio radiológico Preferentemente utilizar calostro por el alto Vigilar datos de infección o infiltración contenido proteínico, así como facilidad para la Verificar la indicación médica para la preparación de la solución absorción y digestión Verificar que la solución contenga todos los nutrientes indicados, dosis y volumen Valorar la presencia de ruidos intestinales a infundir M edir el perímetro abdominal preprandial M antener técnica estéril estricta para la preparación, colocación de la solución de Colocación de sonda bucogástrica y verificar la NPT y manejo del catéter correcta colocación Cambio de bolsa o frasco y equipo cada 24 h M edición de residuo gástrico (si está indicado) Utilizar bomba de infusión para la administración de NPT Elevar la cabecera de la incubadora o cuna No infundir rápidamente las soluciones atrasadas radiante a 45° durante la alimentación Peso diario Sostener al niño y hablarle durante la Control estricto de ingresos y egresos de líquidos alimentación Vigilar signos vitales M edición de perímetro abdominal posprandial Vigilar cantidades de albúmina, proteína total, electrólitos y glucosa Observar las medidas asépticas durante el Detectar reacciones adversas e informar al médico para que se realicen las procedimiento modificaciones o cuidados correspondientes Observaciones: Vigilar datos de infección Suspender la alimentación e informar en caso de: Observaciones: El residuo gástrico contiene coloración biliar o sangre fresca, así como en presencia de Se debe colocar la NPT en accesos venosos periféricos con catéter corto7 evacuación con rasgos de sangre La vía de elección actual para la administración de NPT es el catéter percutáneo. Vómito Es aconsejable el uso de otro acceso venoso (catéter umbilical) para la administración de otras soluciones y fármacos) Asas intestinales visibles y palpables6 ACTIVIDADES Aporte de nutrientes y agua a través de una sonda gastrointestinal Aporte de nutrientes y agua a través de una

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sonda gastrointestinal

Cuadro 5-6. Diagnóstico de enfermería. Conducta alimentaria ineficaz (continuación) ACTIVIDADES ACTIVIDADES Alimentación por goteo intermitente o gavage: Alimentación por gastroclisis: Corroborar la indicación médica de tipo de fórmula Preparar la fórmula de acuerdo con la indicación médica y colocarla en la láctea, cantidad y horario bomba de infusión Preferentemente utilizar leche materna Valorar la presencia de ruidos intestinales Valorar la presencia de ruidos intestinales M edir el perímetro abdominal preprandial M edir el perímetro abdominal preprandial Colocación de sonda bucogástrica o yeyunal y verificar la correcta Colocación de sonda bucogástrica y verificar la colocación correcta colocación M edición de residuo gástrico (si está indicado) M edición de residuo gástrico (si está indicado) Elevar la cabecera de la incubadora o cuna radiante a 45° y colocar al niño Elevar la cabecera de la incubadora o cuna radiante a en decúbito ventral o lateral derecho 45° durante la alimentación M edición de perímetro abdominal cada 2 h Administrar la fórmula por gravedad Observar las medidas asépticas durante el procedimiento Sostener al niño y hablarle durante la alimentación Cambiar la sonda cada 24 h, el equipo de infusión cada 12 h y el frasco o M edición de perímetro abdominal posprandial bolsa de la fórmula cada 4 h Terminada la alimentación posicionar al neonato en M edir el residuo gástrico cada 45 min decúbito lateral derecho o decúbito ventral Observaciones: Observaciones: Esta técnica puede utilizarse en niños con ventilación mecánica o En los pacientes <1 300 g utilizar una sonda de prematuros extremos6 6 alimentación No. 6 y en los mayores una No. 8 Suspender la alimentación e informar en caso de: Suspender la alimentación y notificar en caso de: El residuo gástrico es mayor que el volumen infundido por hora, contiene El residuo gástrico >50 % en tres tomas consecutivas, coloración biliar o sangre fresca, así como en presencia de evacuación con contiene coloración biliar o sangre fresca, así como en rasgos de sangre presencia de evacuación con rasgos de sangre Vómito Presencia de vómito Asas intestinales visibles y palpables6 ACTIVIDADES Alimentación por succión: provisión de leche Precauciones para evitar la aspiración, previsión y disminución de los materna o fórmula maternizada por succión factores de riesgo de aspiración asistida ACTIVIDADES ACTIVIDADES Evaluar el estado del niño antes de iniciar la Vigilar el estado de conciencia, reflejo de succión y deglución. Aspiración de alimentación secreciones antes de la alimentación en caso necesario. Colocar al recién Calentar la fórmula a temperatura ambiente nacido con elevación del tronco a 90° durante la alimentación Posicionar al recién nacido con la cabecera levantada M antener el equipo de aspiración disponible en un ángulo de 45° Comprobar la colocación de la sonda bucogástrica antes de la alimentación Hacer que el niño expulse el aire a mitad y al final de Comprobar los residuos gástricos antes de la alimentación; evitar la la toma alimentación si los residuos son abundantes Aumentar la capacidad de alerta del niño con M antener posición de semifowler por 30 a 45 min posterior a la estimulación táctil y auditiva alimentación Evaluar el reflejo de succión y deglución durante la toma Fomentar la succión y estimular el reflejo Sostener al niño y hablarle durante la alimentación ACTIVIDADES Manejo de líquidos y electrólitos: regulando y Monitorización nutricional al recoger y analizar los datos del previeniendo las complicaciones derivadas de paciente para evitar o reducir al mínimo la desnutrición cantidades de líquidos o electrólitos alteradas

Cuadro 5-6. Diagnóstico de enfermería. Conducta alimentaria ineficaz (continuación) ACTIVIDADES ACTIVIDADES Peso diario Peso diario Valorar estado de hidratación Talla semanal Control estricto de líquidos Vigilar el estado de hidratación Administración de líquidos y electrólitos de acuerdo con prescripción Vigilar las cantidades de albúmina, proteína total,

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médica hemoglobina y hematócrito Utilizar bombas de infusión para mantener el flujo adecuado de las Evaluar crecimiento y desarrollo soluciones intravenosas Vigilar presencia de edema Vigilar el estado hemodinámico (valoración de constantes vitales) Controlas las cifras de electrólitos séricos Administrar complemento de electrólitos para corrección por prescripción médica Vigilar signos y síntomas de desequilibrio de líquidos REFERENCIAS Heather H: NANDA Internacional diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2009-2011. España: Elsevier, 2010. Bolecheck G, Butcher H, McCloskey J: Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC), 5ª ed. Barcelona, España: Elsevier, 2009. Jhonson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S , S wanson E: Interrelaciones NANDA; NOC y NIC, diagnóstico enfermero, resultados e intervenciones, 2ª ed. Barcelona, España: Elsevier M osby, 2007. Moorhead S , Johnson M, Maas M, S wanson E: Clasificación de resultados de enfermería (NOC), 4ª ed. España: ElsevierM osby, 2009. Rodríguez MA, Udaeta E: Neonatología clínica. M éxico: M cGraw-Hill-Interamericana, 2003:108-121. Tamez R, S ilva M: Enfermería en la unidad de cuidados intensivos neonatal: asistencia de alto riesgo, 3ª ed. M éxico: Panamericana, 2008:162-182. Klaus M, Fanaroff A: Cuidados del recién nacido de alto riesgo, 5ª ed. M éxico: Ed. M cGraw-Hill-Interamericana, 2004:162-195. Gomella T, Cunningham M, Eyal F: Neonatología: tratamiento, procedimientos, problemas durante la guardia, enfermedades y fármacos. 6ª ed. M éxico: Lange-M cGraw-Hill, 146-155. Ladewig P, London M, Moberly S , Olds S : Enfermería maternal y del recién nacido, 5ª ed. España: M cGraw-HillInteramericana, 2006:681-700. Green C: Maternal newborn nursing care plans, 2dn ed. Jones and Bartlett Ed, 412-430. Fucile S , Gisel E, McFarland D, Lau C: Oral and non oral sensoriomotor interventions enhance oral feeding performance in preterm infants. Developmental M edicine and Child Neurology 2011.

Cuadro 5-7. Diagnóstico de enfermería. Promoción de la no interrupción de la lactancia materna Concepto Factores asociados a la Datos clínicos interrupción Grado de comprensión de los padres sobre la lactancia y la alimentación al recién nacido/lactante

Contraindicación para la lactancia materna Enfermedad del niño Prematuridad Rechazo de la madre a lactancia al seno

Objetivos

Indicadores

Favorecer la comprención de los padres de la información transmitida sobre la lactancia y la alimentación al recién nacido /lactante

Beneficios de la lactancia materna Fisiología de la lactancia Ingestión adecuada de líquidos por parte de la madre Primeros signos de hambre del lactante Técnica adecuada para amantar al recién nacido Posición adecuada del lactante durante la lactancia Evaluación de la deglución del lactante Técnica adecuada para finalizar la succión del lactante Signos de aporte lácteo adecuado

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El lactante no recibe nutrientes de la madre en alguna o todas las tomas Falta de conocimiento sobre la extracción y almacenamiento de leche materna Deseo de la madre para proporcionar leche para satisfacer las necesidades nutricionales del niño Separación madre-hijo Escala de des información Información inadecuada Información insuficiente Información parcial Información adecuada

Alimentación materna del lactante adecuada Signos de mastitis, obstrucción de los conductos, traumatismo del pezón Razones para evitar el uso de biberones y fórmulas artificiales para la alimentación Técnica adecuada para la extracción y almacenamiento de la leche. Relación entre la lactancia materna y la inmunidad del niño

Cuadro 5-7. Diagnóstico de enfermería. Promoción de la no interrupción de la lactancia materna (continuación) Concepto Indicador Escala de evaluación Establecimiento de la lactancia materna: Unión y succión del lactante del pecho de la madre para su alimentación durante las 3 primeras semanas

Establecimiento de la lactancia relacionados a la conducta materna

Lazos afectivos padre-hijo que demuestren un vínculo afectivo perdurable

Alineación y unión adecuadas Sujeción y compresión areolar adecuadas Succión correcta Deglución audible Deglución mínima de 5 a 10 min por pecho Consume al menos 8 tomas al día Evacuaciones adecuadas Aumento de peso Lactante satisfecho tras la lactancia Comodidad de la posición durante la alimentación Sostiene el pecho y lo mantiene en forma de “C” Nivel de llenado del pecho antes de la lactancia Reconocimiento de deglución en el niño Interrupción de la succión antes de retirar el pecho al niño Aporte complementario de leche apropiado para el estado de salud y edad del niño Comprende el temperamento del niño Reconoce rápidamente los signos de hambre en el niño Capacidad para extracción manual de leche Almacenamiento apropiado de leche Satisfacción con el proceso de lactancia Práctica de conductas saludables de los padres Los padres verbalizan sentimientos positivos hacia el niño Los padres tocan y acarician al niño Los padres besan al niño Los padres mantienen contacto visual con el niño Los padres sonríen y hablan al niño Los padres responden a las señales del niño Los padres consuelan/tranquilizan al niño El lactante establece contacto visual con los padres El lactante responde a las señales de los padres

Inadecuada Insuficiente Parcial Adecuada

Inadecuada Insuficiente Parcial Adecuada

Inadecuadas Insuficientes Parciales Adecuadas

Cuadro 5-7. Diagnóstico de enfermería. Promoción de la no interrupción de la lactancia materna (continuación) INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Proporcionar una ingestión equilibrada de Facilitar el desarrollo de la relación entre los padres y el recién nacido nutrientes

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ACTIVIDADES ACTIVIDADES Alimentación del recién nacido de acuerdo con Procurar el máximo bienestar físico de la madre en los momentos de interacción la prescripción médica (horario, cantidad y con el neonato técnica de alimentación) Ofrecer privacidad a la madre durante la interacción Adicionar la fórmula láctea con complementos Flexibilizar los horarios de visita y permitir la permanencia de los padres con el prescritos bebe el mayor tiempo posible (tomando en cuenta los protocolos institucionales y Enseñar a la madre la técnica de extracción y el estado de salud del paciente) almacenamiento de leche materna Alentar a los padres a tocar y acariciar al niño sin presionarlos demasiado si se Vigilar la tolerancia de la alimentación enteral muestran reticentes o temerosos Control de peso diario Explicar a los padres la capacidad del niño de ver, oír y sentir, así como la Talla semanal conveniencia de tocarlo, hablarle y acariciarlo Valorar el estado de hidratación Reanudar la lactancia materna en cuanto sea posible; en caso de alimentación con fórmula procurar que los padres lo alimenten Integrar a los padres en los cuidados del niño (alimentación, aseo) Alentarlos a expresar sus sentimientos (culpa, enfado, ambivalencia relacionados con el papel parental ACTIVIDADES Implementación de un proceso interactivo de asistencia para ayudar en el mantenimiento de una alimentación al seno materno satisfactoria Determinar el conocimiento de la madre sobre la alimentación al seno materno Proporcionar la información acerca de las ventajas y desventajas de la alimentación al seno materno Determinar la motivación de la madre para alimentar al niño Evaluar la comprensión de la madre sobre las pautas alimentarias del niño Vigilar la capacidad materna para alimentar al niño Evaluar el reflejo de succión y deglución en el niño Fomentar que la madre utilice ambos pechos en cada toma

Cuadro 5-7. Diagnóstico de enfermería. Promoción de la no interrupción de la lactancia materna (continuación) REFERENCIAS Heather H: NANDA Internacional diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2009-2011. España: Elsevier, 2010. Bolecheck G, Butcher H, McCloskey J: Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC), 5ª ed. Barcelona, España: Elsevier, 2009. Jhonson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S , S wanson E: Interrelaciones NANDA; NOC y NIC, Diagnóstico enfermero, resultados e intervenciones, 2ª ed. Barcelona, España: Elsevier M osby, 2007. Moorhead S , Johnson M, Maas M, S wanson E: Clasificación de resultados de enfermería (NOC), 4ª ed. España: ElsevierM osby, 2009. Rodríguez MA, Udaeta E: Neonatología clínica. M éxico: M cGraw-Hill-Interamericana, 2003:108-121. Tamez R, S ilva M: Enfermería en la unidad de cuidados intensivos neonatal: asistencia de alto riesgo, 3ª ed. M éxico: Panamericana, 2008:162-182. Klaus M, Fanaroff A: Cuidados del recién nacido de alto riesgo, 5ª ed. M éxico: M cGraw-Hill-Interamericana, 2004:162-95. Gomella T, Cunningham M, Eyal F: Neonatología: tratamiento, procedimientos, problemas durante la guardia, enfermedades y fármacos, 6ª ed. M éxico: Lange-M cGraw-Hill, 146-155. Ladewig P, London M, Moberly S , Olds S : Enfermería maternal y del recién nacido, 5ª ed. España: M cGraw-HillInteramericana, 2006:681-700. Green C: Maternal newborn nursing care plans. 2dn ed. Ed. Jones and Bartlett, 412-430. Liaw JJ, Yang L, Chou HL, Yang MH, Chao S C: Relationships between nurse care-giving behaviors and preterm infant responses during bathing: a preliminary study. J Clin Nurs 2010;19(1-2):89-99. Asai H: Predictors of nurses’ family – centered care practices in the neonatal intensive care unit. Jap J Nurs Scien 2011 Jun 8:(1). Gooding JS , Cooper LG, Blaine AI, Franck LS , Howse JL, Berns S D: Family support and family centered care in the neonatal intensive care unit: origins, advances, impact. Sem Perinatol 2011;35(1):20-8. Dunn MS , Reilly MC, Johnston AM, Hoopes RD Jr, Abraham MR: Development and dissemination of potentially better practices for the provision of family centered care in neonatology: the family-centered care map. Pediatrics 2006;118(2):S95-107. Griffin T: Family centered care in the NICU. J Perin Neo Nurs 2006;20 (1):98-102.

ELIMINACIÓN URINARIA 117

La principal función renal durante la etapa intrauterina es la producción de orina para mantener la cantidad adecuada de líquido amniótico. Después del nacimiento tiene lugar un proceso de maduración en el que se incluye la regulación del equilibrio hidroelectrolítico, función realizada por la placenta en el periodo fetal. La inmadurez renal en el prematuro se manifiesta por baja tasa de filtración glomerular, incapacidad para mantener el equilibrio hidroelectrolítico que da lugar a problemas para retener o eliminar líquidos y electrólitos, así como la dificultad para depurar fármacos. Para la valoración de la función renal se determina el índice de filtración glomerular, la creatinina sérica y la excreción fraccional de sodio. El índice de filtración glomerular de las semanas 32 a 35 de gestación es de 14 mL/min/m2 y se incrementa a 21 mL/min/m2 al término de la gestación; la cifra de creatinina sérica es de 1.3 mg/dL y la excreción fraccional de sodio de 2 a 5% en recién nacidos de 32 a 34 semanas de gestación, aunque en recién nacidos de 28 semanas de gestación pueden llegar a 5 a 6%.39 Las pérdidas urinarias de sodio pueden incrementarse con la hipoxia, insuficiencia respiratoria, hiperbilirrubinemia, policitemia, incremento de ingresos de líquidos y sal, además de consumo de diuréticos y fármacos que influyen en las vías neurales adrenérgicas del riñón, como dopamina, propanolol y captopril. Los mecanismos que alteran las pérdidas urinarias de sodio en el prematuro son la inmadurez tubular renal, el alto volumen extracelular y la disminución de la disponibilidad de oxígeno, incapacidad para mantener el equilibrio hidroelectrolítico por la imposibilidad de retener o eliminar líquidos y electrólitos y dificultad para depurar fármacos.27,40 El sistema nervioso se ve afectado por las alteraciones en la función renal debido a que el déficit o exceso de líquidos inducen cambios en la presión arterial y alteran la perfusión cerebral (cuadro 5-8).

Cuadro 5-8. Diagnóstico de enfermería. Alteración en la función urinaria Concepto Factores Manifestaciones clínicas asociados a problemas La alteración de la función urinaria consiste en la disminución de la filtración de sangre y eliminación de productos metabólicos de desecho a través de la formación de orina

Inmadurez del sistema renal

Objetivo

Indicadores

Vigilancia de la eliminación de orina

Equilibrio de ingresos y egresos de líquidos en 24 h Creatinina sérica Densidad urinaria: 1 002 a 1 010 Proteinuria pH en orina Electrólitos en orina

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Baja tasa de filtración glomerular Limitada capacidad renal para concentrar la orina o eliminar el exceso de líquidos Edema Desequilibrio hidroelectrolítico Escala de gravedad Alteración grave Alteración moderada Alteración leve Sin datos de alteración

Recolectar y descargar la orina

Bicarbonato arterial (HCO3) pH arterial Electrólitos séricos Glucosuria Hematuria Edema (incremento de peso) Anemia Cantidad de orina (excreción urinaria de 1 a 2 mL/kg/h) Color de la orina

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Recolección y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones

Alteración grave Alteración moderada Alteración leve Sin datos de alteración

Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de las cantidades de líquidos anormales o no deseados

Cuadro 5-8. Diagnóstico de enfermería. Alteración en la función urinaria (continuación) ACTIVIDADES ACTIVIDADES Valorar periódicamente la presión arterial, Peso diario temperatura y estado respiratorio Contar y pesar los pañales Identificar fluctuaciones de la presión Realizar un registro preciso de la ingestión y eliminación. Instalación de sonda arterial. Vigilancia de la frecuencia cardiaca. vesical en caso necesario Oximetría de pulso Vigilar el estado de hidratación (frecuencia cardiaca, presión arterial, hidratación de Evaluar periódicamente el color, la mucosas) temperatura y la humedad de la piel Observar indicios de sobrecarga/retención de líquidos. Tratamiento intravenoso según Determinar la presencia de cianosis central o prescripción periférica. Administración de fármacos diuréticos si está indicado Evaluar el llenado capilar Observaciones: El uso de las bolsas colectoras de orina se debe limitar debido a la posibilidad causar lesiones cutáneas Para el peso del pañal se debe tomar en cuenta que la evaporación puede reducir el peso del pañal hasta en un 60% en 2 h si el niño se encuentra bajo la cuna de calor radiante, lo que puede llevar a un diagnóstico equivocado de oliguria ACTIVIDADES Recolección y análisis de los datos para Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los fármacos prescritos regular el equilibrio de líquidos ACTIVIDADES ACTIVIDADES Identificar posibles factores de riesgo de Administrar agentes farmacológicos para incrementar la diuresis por prescripción desequilibrio de líquidos (hipertermia, médica tratamiento diurético, alteraciones renales, Seguir los protocolos institucionales para la administración precisa y segura de los exposición al calor, infección, vómitos y fármacos diarrea) Seguir los cinco principios universales de la administración de fármacos Vigilar el peso Prever e identificar reacciones adversas de los fármacos Registro preciso y valoración de ingresos y Determinar si existen alergias, contraindicaciones e interacciones de los fármacos egresos Observar y registrar efectos adversos, toxicidad e interacciones posteriores a la Valorar concentraciones de electrólitos en administración del fármaco suero y orina Registrar la administración de fármacos y la capacidad de respuesta de éstos de Valorar cifras de albumina y proteína total en acuerdo con el protocolo de la institución suero Observaciones: Observar osmolaridad en orina y suero La inmadurez renal reduce también la capacidad de eliminación de fármacos; por lo Observar características de la orina (color, tanto, se deben administrar a intervalos más amplios. En caso de administrar cantidad y gravedad específica) sustancias nefrotóxicas se debe realizar un estricto control de la producción de orina, Revisar datos de deshidratación o sobrecarga ya que la toxicidad de fármaco puede afectar en mayor grado que en el

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de líquidos Administración de líquidos intravenosos M antener el flujo intravenoso prescrito Evitar infusión rápida de soluciones intravenosas

Cuadro 5-8. Diagnóstico de enfermería. Alteración en la función urinaria (continuación) REFERENCIAS Heather H: NANDA Internacional diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2009-2011. España: Elsevier, 2010. Bolecheck G, Butcher H, McCloskey J: Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC), 5ª ed. Barcelona, España: Elsevier, 2009. Jhonson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S , S wanson E: Interrelaciones NANDA; NOC y NIC, diagnóstico enfermero, resultados e intervenciones, 2ª ed. Barcelona, España: Elsevier-M osby, 2007. Moorhead S , Johnson M, Maas M, S wanson E: Clasificación de resultados de enfermería (NOC), 4ª ed. España: ElsevierM osby, 2009. Rodríguez MA, Udaeta E: Neonatología clínica. M éxico: M cGraw-Hill-Interamericana, 2003:108-121. Klaus M, Fanaroff A: Cuidados del recién nacido de alto riesgo, 5ª ed. M éxico: M cGraw-Hill-Interamericana, 2004:469-478. Gomella T, Cunningham M, Eyal F: Neonatología: tratamiento, procedimientos, problemas durante la guardia, enfermedades y fármacos, 6ª ed. M éxico: Lange-M cGraw Hill: 146-155. Ladewig P, London M, Moberly S , Olds S : Enfermería maternal y del recién nacido, 5ª ed. España: M cGraw-HillInteramericana, 2006:681-700. Green C: Maternal newborn nursing care plans, 2dn ed. Jones and Bartlett Ed, 412-430. Mattson S , S mith S : Enfermería maternoinfantil, 2a ed. M éxico: M cGraw-Hill-Interamericana, 2000:745-758. Intensive Care Nursering House Staff M anual, UC San Fancisco Children’s Hospital, Very Low Birth Weight Infants, The Regents of the University of California 2004. García CS , Cordero G: Función renal en el recién nacido. Perinatol Reprod Hum 2011;25(3):161-168.

PREVENCIÓN DE INFECCIONES La inmadurez del sistema inmunitario y las características físicas del neonato determinan una alta vulnerabilidad al desarrollo de procesos infecciosos. La necesidad de procedimientos invasivos como colocación de catéter umbilical, intubación endotraqueal, aspiración de secreciones e infusión de nutrición parenteral total constituyen los principales mecanismos de ingreso de microorganismos.53,54 En este sentido, el cuidado de enfermería es relevante para la prevención de infecciones nosocomiales e incluye la unificación de técnicas y procedimientos, así como el seguimiento de protocolos institucionales con esta finalidad en los cuales debe considerarse lo siguiente: a) Realizar y supervisar el lavado de manos estricto tanto del personal de enfermería como de los familiares y demás integrantes del equipo de salud. b) Observar una técnica aséptica estricta en cada uno de los procedimientos efectuados. c) Cuidado preventivo de accesos venosos. d) Cuidados de la piel. e) Prevención de infecciones cruzadas por fómites (cuadro 5-9).

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Cuadro 5-9. Diagnóstico de enfermería. Riesgo de infección Concepto Factores asociados al riesgo de infección Resultado de la invasión de microorganismos pató-genos y respuesta del organismo invadido durante los primeros 28 dias de vida extrauterina

Objetivo Evitar signos y síntomas que indiquen proliferación de microorganismos patógenos a nivel tisular, local o sistémico

Inmadurez del sistema inmunitario Aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos Exposición a procedimientos invasivos Rotura prematura de membranas Antecedentes maternos de infección Indicadores Escala de gravedad Inestabilidad térmica: hipotermia, hipertermia Alteración de la frecuencia cardiaca (taquicardia o bradicardia) Taquipnea Hipotensión Alteraciones en la coloración (palidez de piel y mucosas, ictericia, coloración marmórea o cianosis) Ictericia Trastornos gastrointestinales (distensión abdominal, vómito, evacuaciones diarreicas). Hipoglucemia o hiperglucemia Alteraciones neurológicas (letargia, irritabilidad, hipotonía, crisis convulsivas) Cultivos positivos Signos de infección local (onfalitis, conjuntivitis, abscesos) Cifras de proteína C reactiva. Elevación del recuento de leucocitos

Grave M oderado Leve Sin datos de infección

Cuadro 5-9. Diagnóstico de enfermería. Riesgo de infección (continuación) Objetivo Indicadores Escala de gravedad Intolerancia a la alimentación Hemocultivo positivo Urocultivo positivo Cultivo de evacuación positivo Infiltración observada en radiografía de tórax Cultivo de LCR positivo Elevación del recuento de leucocitos INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Mantener el estado fisiológico del recién Reducir al mínimo el contagio y transmisión de agentes infecciosos nacido ACTIVIDADES ACTIVIDADES Evaluar el riesgo de infección con antecedentes Realizar lavado de manos con la técnica institucional establecida antes de cada maternos procedimiento En caso de antecedentes de infección Instruir y supervisar el lavado de manos de los familiares que acuden a la visita intrauterina, colaborar con el médico en la toma Supervisar el lavado de manos correcto del personal que tenga contacto con el de cultivos niño Vigilancia de frecuencia cardiaca Realizar las técnicas y procedimientos de acuerdo con el protocolo de la Vigilancia de la temperatura corporal institución en seguimiento de las normas para la prevención de infecciones Detectar cambios en la coloración de la piel hospitalarias Vigilar la frecuencia y patrón respiratorio Observar medidas estrictas de asepsia en los procedimientos invasivos Vigilancia de la glucosa sérica (colocación de catéter venoso o arterial, intubación endotraqueal, aspiración de Vigilar signos de insuficiencia respiratoria secreciones, entre otros) Vigilar tolerancia a la vía oral (vómito, distensión Limpiar la incubadora cada 24 h y cambiarla para aseo exhaustivo cada 7 días abdominal, residuo gástrico o evacuaciones Cambio de equipos de infusión y frascos o bolsas cada 24 h

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diarreicas) Evaluar periódicamente estado neurológico Detectar signos de infección umbilical Evaluar las cifras de proteína C reactiva, ya que éstas pueden encontrarse elevadas por respuesta antiinflamatoria a la infección En los estudios de laboratorio se evalúa la presencia de neutropenia, anemia, trombocitopenia, recuento de leucocitos y plaquetas ACTIVIDADES Proveer los cuidados necesarios para fomentar el desarrollo de la piel y evitar lesiones

Cambio y esterilización de circuitos de ventilador cada 24 h No compartir equipo o ropa entre los pacientes para evitar infecciones cruzadas Limitar el contacto de familiares o personal enfermo (fiebre, lesiones cutáneas o infecciones respiratorias)

Cuidados de catéter umbilical

Cuadro 5-9. Diagnóstico de enfermería. Riesgo de infección (continuación) ACTIVIDADES ACTIVIDADES Evaluar periódicamente las condiciones de la piel para identificar áreas enrojecidas, Colaborar con la inserción de catéter escoriación, equimosis, infiltración o ámpulas umbilical con técnica aséptica estricta Vigilar los sitios de inserción de catéter para detectar signos de infección, lesiones Infundir medicación y nutrición prescritas y cutáneas o extravasación de líquidos observar las medidas de asepsia establecidas Cambiar los sitios de colocación de electrodos Aplicar solución o medicación antiséptica en Limitar el uso de soluciones antisépticas y removerlas inmediatamente después del el muñón umbilical de acuerdo con el procedimiento para evitar la absorción protocolo institucional Limitar el uso de adhesivos y utilizar preferentemente adhesivos de hidrogel o cinta Cambiar la llave de tres vías y equipos de adhesiva de poliuretano con capa delgada de adhesivo acrílico infusión cada 24 h Realizar cambio de posición cada 3-4 h Revisión periódica del sitio de inserción para Se pueden utilizar colchones de agua para evitar la formación de escaras y proteger detectar signos de infección los sitios de prominencia ósea con apósitos transparentes semipermeables M antener la humedad de la incubadora al 80%, además de disminuir las pérdidas por evaporación, también favorece la maduración de la piel Si es necesario un baño inicial se debe realizar cuando se ha estabilizado la temperatura corporal utilizando jabón neutro o con glicerina y luego utilizar sólo agua tibia estéril durante las dos semanas de vida extrauterina una vez que la piel esté más madura Para retirar los adhesivos, utilizar torundas húmedas con agua estéril Aplicación de apósitos semipermeables sobre las superficies escoriadas ACTIVIDADES Consecución y mantenimiento de la temperatura dentro de parámetros Mantener el equilibrio de líquidos y normales prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales y no deseados ACTIVIDADES ACTIVIDADES Vigilar la temperatura del recién nacido Peso diario M antener ambiente térmico neutro Control de líquidos Concentrar los cuidados en horarios establecidos Vigilar el estado de hidratación (hidratación M antener las puertas de la incubadora con las mangas colocadas para disminuir la de mucosas, turgencia de la piel y tensión de pérdida de temperatura y humedad dentro de ella las fontanelas) M antener la humedad de la incubadora al 80% Tratamiento intravenoso según prescripción Favorecer ingestión nutricional y de líquidos adecuada Observaciones: El uso de las bolsas colectoras de orina se debe limitar debido a la posibilidad causar lesiones cutáneas

Cuadro 5-9. Diagnóstico de enfermería. Riesgo de infección (continuación) REFERENCIAS Heather H: NANDA Internacional diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2009-2011. España: Elsevier, 2010.

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39. Jhonson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S, Swanson E: Interrelaciones NANDA; NOC y NIC, diagnóstico enfermero, resultados e intervenciones, 2ª ed. España: Elsevier Mosby, 2007. 40. Klaus M, Fanaroff A: Cuidados del recién nacido de alto riesgo, 5ª ed. México: McGraw-Hill-Interamericana, 2004:469-478. 41. Tonse NK, Raju A: Developmental physiology of late and moderate premature. Sem Fetal Neo Med 2012;17(3):126-131. 42. Macedo A, Andrino W, Freitas C, Machado H, Fernández MA, Henríquez A: Incidencia e factores da risco da retinopatía da prematuridade no Hospital Universitario Onofre Lopes Natal, Brasil. Rev Arq Bras Oftalmol 2009;72(4):451-56. 43. Segura S, Camacho C, Heredia E: Incidencia de retinopatía en la UCIN. Rev Mex Pediatr 2008;75(3):107-109. 44. Peterson S: Undesrtanding the sequence of pulmonary injury in the extremely low birth weight: surfactant deficient infant. Neonatal Network 2009;28(4):221-229. 45. Knobel R, Vohra S, Lehmann C: Heat loss prevention in the delivery room for preterm infants: a National Survey of Newborn Intensive Care Units. J Perinatol 2005;25:514-518. 46. Knobel R, Holdtch DD: Thermoregulation and heat loss prevention after birth and during neonatal intensive care unite stabilization of extremely low birth weight infants, Association of Women´s Health, Obstetric and Neonatal Nurses. Rev Advances in Neonatal Care 2007;10(5):7-14. 47. Meritano J, Rolando N, Solana C, Miranda A, Valenzuela E, Guerra J, Moretto H, Gaidimauskas A, Miragaya J: Comparación de dos métodos para reducir la pérdida insensible de agua en recién nacidos de muy bajo peso. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 2008;27(1). 48. Reynolds R, Pilcher J, Ring A, Johnson R, Mckinley P: The golden hour: care of the LBW infant during the first hour of life. One Units Experience. Neonatal Network 2009;28(4):211-219. 49. Krishnamurty S, Gupta P, Debnath S, Gomber S: Slow vs rapid enteral feeding advancement in preterm newborn infant 1000-1499 gr: a randomized controlled trial. Acta Pediátrica 2010;99:42-46. 50. Herrera R, Molina A, Salinas G: Valoración de dos técnicas para alimentación enteral en recién nacidos prematuros. Arch Inves Ped Méx 2007;10(2):15-21. 51. Guzmán J, Guzmán M, Ramírez J: Evaluación de los procedimientos de alimentación en prematuros con enfermedad pulmonar crónica. Acta Pediatr Mex 2010;31(6):268-273. 52. Ministerio de Salud y Política Social. Cuidados desde el nacimiento. Recomendaciones basadas en pruebas y buenas prácticas. Madrid, 2010. 53. Valverde J, Farías E: Factores de riesgo en el recién nacido prematuro: sepsis neonatal. RFM [online] [citado 2012 Jun 8]. 2007;30(1):68-72. Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?scipt=sci_arttext&pid=507980469200700010001&Ing=es&nrm=150>.

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Sección III

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Encefalopatía del prematuro

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Capítulo 6

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Problemas interdependientes

Para la planeación de los cuidados de enfermería, los problemas interdependientes se describen como situaciones de salud en las que el profesional de enfermería realiza intervenciones tanto de manera independiente como en colaboración con los demás miembros del equipo multidisciplinario. Durante la atención del prematuro hospitalizado, la enfermera suele ser la primera en identificar alteraciones que denotan la posibilidad de alguna complicación. Ante esta situación se coordina la atención con otros miembros del equipo de salud para establecer el diagnóstico oportuno y el tratamiento específico. Las principales causas de morbilidad y mortalidad que se han identificado en las unidades de cuidados intensivos neonatales son la asfixia perinatal, síndrome de membrana hialina, enterocolitis necrosante, hemorragia intraventricular, sepsis, displasia broncopulmonar, persistencia del conducto arterioso, crisis convulsivas, hipoglucemia sintomática, choque e hiperbilirrubinemia,1,2 casi todas relacionadas también con alteraciones posteriores en el neurodesarrollo. Las complicaciones potenciales que se abordan a continuación son la encefalopatía bilirrubínica, neuroinfección, hemorragia intraventricular y crisis convulsivas por la relación que se ha establecido entre estas alteraciones y las secuelas neurológicas a largo plazo en los estudios de seguimiento de los prematuros.

ENCEFALOPATÍA BILIRRUBÍNICA La encefalopatía bilirrubínica es efecto de un incremento de las concentraciones de bilirrubina sérica. La hiperbilirrubinemia se puede presentar por aumento de la bilirrubina directa (no conjugada) o la bilirrubina indirecta (conjugada). En el prematuro, esta situación resulta de un incremento de la producción de bilirrubina, reabsorción de ésta en el intestino (circulación enterohepática) e inmadurez hepática que limita la capacidad del hígado para eliminar la bilirrubina circulante; otros factores que se han relacionado con la hiperbilirrubinemia fisiológica neonatal son el ayuno prolongado, sepsis, hematomas cefálicos y policitemia.3 Las concentraciones elevadas de bilirrubina pueden atravesar la

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barrera hematoencefálica y dañar el tejido nervioso; aún es controversial la concentración de bilirrubina sérica que puede causar efectos citotóxicos en el sistema nervioso (encefalopatía bilirrubínica), sobre todo en prematuros.4,5 La encefalopatía bilirrubínica daña en especial los núcleos basales y se manifiesta en clínica en la forma de hipertonía, opistótonos, crisis convulsivas y alteraciones del estado de conciencia. A largo plazo se han observado secuelas como hipoacusia neurosensorial,6 parálisis cerebral, ataxia y coreoatetosis. Por tal motivo, la identificación y tratamiento oportuno contribuyen a controlar este factor de riesgo. El manejo terapéutico consiste en la aplicación de fototerapia o exsanguinotransfusión; la aplicación de luz es el principal tratamiento debido a que implica menores riesgos. El éxito de la fototerapia depende de la intensidad de luz irradiada por la lámpara, la distancia de la fuente luminosa (se deben seguir las recomendaciones del fabricante del equipo) y la superficie corporal expuesta. En la actualidad existen en el mercado varios equipos como las lámparas de diodos emisores de luz (LED) que proporcionan un alto nivel de irradiación de luz azul o verdosa con poca generación de calor, las lámparas de halógeno, tubos fluorescentes y sábanas de fibra óptica.4 Los cuidados de enfermería durante la aplicación de fototerapia están dirigidos a vigilar la adecuada irradiación luminosa, evitar riesgos de lesión (quemaduras en la piel o lesión ocular), revisar y regular la temperatura corporal, hidratación y concentraciones de bilirrubina (cuadro 6-1).6 Cuadro 6-1. Complicaciones en el recién nacido pretérmino: Encefalopatía bilirrubínica Concepto Factores causales Lesión neurotóxica por incremento de la concentración de bilirrubina Aumento del índice de producción de bilirrubina en sangre Inmadurez hepática Incremento de la absorción de la circulación enterohepática Sepsis Incompatibilidad de grupo sanguíneo Aumento de la carga de eritrocitos por hemorragia intracraneal, cefalohematoma o policitemia INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Fototerapia neonato: uso de tratamiento de luz para reducir las Manejo de líquidos: mantener el equilibrio de líquidos y concentraciones de bilirrubina prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados ACTIVIDADES ACTIVIDADES Determinación de factores de riesgo de hiperbilirrubinemia Peso diario Valorar ictericia Control estricto de líquidos Análisis de laboratorio para determinación cifras séricas de Valorar y registrar características de la orina y las bilirrubina directa e indirecta evacuaciones Fototerapia con lámparas de luz fluorescente o espectro de luz azul Vigilar estado de hidratación (hidratación de mucosas, tensión de alta intensidad: de fontanelas, turgencia de la piel) - M antener los ojos cubiertos Administración de líquidos intravenosos prescritos - Agrupar los procedimientos retirando la luz durante la Complementar con líquidos orales o intravenosos previa alimentación indicación médica - Cubrir los genitales - Vigilar presencia de edema o secreción ocular - Colocar las luces a la altura adecuada (entre 45 y 50 cm) - No utilizar ungüentos o cremas para evitar quemaduras en la piel Fototerapia con manta de luz halógena (no es necesario cubrir los

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ojos y facilita la manipulación) Vigilancia de signos vitales Cambio de posición cada 3 h; mantener la mayor parte de superficie corporal expuesta a la luz Cuantificar el tiempo de permanencia de la fototerapia Evaluar las concentraciones de bilirrubina cada 12 h Orientar a la familia sobre la hiperbilirrubinemia y tratamiento Durante el tiempo de visita, retirar los parches oculares para favorecer el contacto visual con los padres y alentarlos a tocar y acariciar al niño ACTIVIDADES Exanguinotransfusión Medición e interpretación del estado fisiológico del Procedimiento realizado para mantener la bilirrubina sérica en recién nacido cifras inferiores de riesgo de neurotoxicidad y control de padecimientos como policitemia o anemia

Cuadro 6-1. Complicaciones en el recién nacido pretérmino: Encefalopatía bilirrubínica (continuación) ACTIVIDADES ACTIVIDADES Toma de muestras para determinar tipo Vigilancia de frecuencia cardiaca sanguíneo y compatibilidad cruzada Vigilancia de la temperatura corporal Verificar la compatibilidad del hemoderivado Detectar cambios en la coloración de la piel disponible antes de transfundir Vigilar la frecuencia y patrón respiratorio Preferentemente se transfundirá sangre con <72 h Vigilancia de la glucosa sérica Vigilar signos de insuficiencia respiratoria de vida3 Calentar la sangre dentro de la incubadora o cuna Vigilar datos de hipoglucemia Vigilar alimentación (reflejo de succión y deglución, si está indicado) térmica (evitar la inmersión en agua o el uso de calentadores debido a que la sangre muy caliente Control estricto de líquidos Vigilancia del estado neurológico* puede hemolizarse) Colocar al neonato en decúbito supino y sujetarlo Observaciones: *Vigilar cambios en el estado funcional como letargo, irritabilidad, hipoactividad, si es necesario Colocar sonda bucogástrica y extraer el contenido disminución de la succión durante la alimentación. En grados avanzados se presenta aumento del tono muscular (hipertonía), fiebre, llanto sin control, gástrico para descomprimir y evitar la opistótonos o crisis convulsivas regurgitación y aspiración de jugos gástricos Colaborar con el médico en la colocación del catéter venoso Instalar el equipo de infusión para el procedimiento Colocar la unidad a transfundir y verificar nuevamente la correspondencia con el paciente, el tipo sanguíneo y la temperatura M ovilizar regularmente la sangre para mantener el hematócrito constante M antener en pie de cama el equipo de reanimación Vigilancia de frecuencia cardiaca, respiratoria, presión arterial y saturación de oxígeno durante el procedimiento Disponer de cateterismo umbilical para valoración de gases arteriales Documentar el procedimiento y registrar las constantes vitales, horarios y volúmenes intercambiados Realizar el procedimiento con técnica estrictamente aséptica Administración de gluconato de calcio de acuerdo con prescripción médica Vigilancia de cifras séricas de bilirrubina Toma de muestra para cultivo de sangre (si está

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indicado) Realizar estudios de laboratorio para valorar hemoglobina, hematócrito, plaquetas y leucocitos con cuenta diferencial Determinar la glucosa en sangre Aplicar fototerapia REFERENCIAS Heather H: NANDA Internacional diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2009-2011. España: Elsevier, 2010. Bolecheck G, Butcher H, McCloskey J: Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC), 5ª ed. Barcelona, España: Elsevier, 2009. Jhonson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S , S wanson E: Interrelaciones NANDA, NOC y NIC, diagnóstico enfermero, resultados e intervenciones, 2ª ed. Barcelona, España: Elsevier-M osby, 2007. Moorhead S , Johnson M, Maas M, S wanson E: Clasificación de resultados de enfermería (NOC), 4ª ed. España: ElsevierM osby, 2009.

Cuadro 6-1. Complicaciones en el recién nacido pretérmino: Encefalopatía bilirrubínica (continuación) REFERENCIAS 5. Rodríguez MA, Udaeta E: Neonatología clínica. M éxico: M cGraw Hill-Interamericana, 2003:108-121. 6. Tamez R, S ilva M: Enfermería en la unidad de cuidados intensivos neonatal: asistencia de alto riesgo, 3ª ed. M éxico: Panamericana, 2008:162-182. 7. Klaus M, Fanaroff A: Cuidados del recién nacido de alto riesgo, 5ª ed. M éxico: M cGraw-Hill-Interamericana, 2004:359-400. 8. Gomella T, Cunningham M, Eyal F: Neonatología: tratamiento, procedimientos, problemas durante la guardia, enfermedades y fármacos, 6ª ed. M éxico: Lange-M cGraw Hill, 146-155, 198, 254-264, 423-435. 9. Ladewig P, London M, Moberly S , Olds S : Enfermería maternal y del recién nacido, 5ª ed. España: M cGraw-HillInteramericana, 2006:718-727, 782-790. 10. Green C: Maternal newborn nursing care plans, 2dn ed. Jones and Bartlett Ed, 412-430. 11. S tokowsky L: Fundamentals of phototherapy for neonatal Jaundice. Advan Neonatal Care 2011;11(5S):S10-S21.

NEUROINFECCIÓN En las infecciones del sistema nervioso, las principales vías de entrada de microorganismos patógenos es la vía hematógena; las bacterias ingresan al sistema nervioso central y liberan toxinas que precipitan una reacción inflamatoria y se produce lesión endotelial y aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica. En la meningitis bacteriana, que es una de las principales infecciones del sistema nervioso, el edema citotóxico generado por la respuesta inmunitaria ante el ingreso de microorganismos patógenos ocasiona obstrucción de la circulación del líquido cefalorraquídeo, hipertensión intracraneal, disminución del flujo sanguíneo cerebral con insuficiente aporte de oxígeno y por tanto formación de áreas isquémicas difusas o focales que pueden progresar a infartos.7 El manejo preventivo de la neuroinfección consiste en la determinación de riesgo de infección prenatal, así como prevención, detección temprana y tratamiento de infecciones locales o sistémicas.8 En el manejo terapéutico, las intervenciones de enfermería incluyen: administración de antibióticos, observando las reglas básicas para la administración segura de fármacos, mantenimiento de un entorno térmico neutro, institución de apoyo respiratorio, vigilancia del estado hemodinámico y aporte adecuado de nutrientes; en caso de alimentación enteral se vigilan tolerancia, aporte de líquidos, corrección de hipoglucemia o

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hiperglucemia, desequilibrio ácido-base, hiponatremia e hipocalcemia (cuadro 6-2).9 Cuadro 6-2. Complicaciones en el recién nacido pretérmino: Neuroinfección neonatal Concepto Factores asociados Infección en el sistema nervioso central durante el primer mes de vida INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Vigilancia de signos vitales: recolección y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones ACTIVIDADES Vigilancia de frecuencia cardiaca Valorar frecuencia y patrón respiratorio Vigilancia de la temperatura corporal Evaluar y registrar tendencias y fluctuaciones de la presión arterial Oximetría de pulso continua Valorar la presencia y calidad de los pulsos Observar periódicamente el color, la temperatura y humedad de la piel Valorar el llenado capilar Vigilar signos de insuficiencia respiratoria

Septicemia Inmadurez del sistema inmunitario Vigilancia neurológica: recolección y análisis de datos del paciente para evitar y reducir al mínimo las complicaciones neurológicas ACTIVIDADES Detectar cambios en el estado de conciencia (letargo o estupor) Inestabilidad en las constantes vitales (bradicardia, bradipnea, hipotermia o hipertermia) Irritabilidad de difícil consuelo ante la manipulación Posturas hipotónicas (tono muscular disminuido) a edad gestacional no correspondiente Postura hipertónica (tono muscular aumentado) que puede identificarse por rigidez de las extremidades u opistótonos (arqueamiento de la espalda) Respuesta asimétrica en las conductas de evaluación neurológica (tono pasivo, tono activo y reflejos) Hiperreflexia o hiporreflexia

ACTIVIDADES Administración de oxígeno y control de su eficacia Regulación de la temperatura ACTIVIDADES ACTIVIDADES M antener la permeabilidad de la vía aérea Vigilar estabilidad de la temperatura del recién Preparar el material y equipo necesario para el procedimiento y verificar su nacido adecuado funcionamiento Colocar dispositivo para vigilancia continua de la Administración de oxígeno complementario de acuerdo con prescripción: temperatura corporal (si está indicado) Oxígeno complementario sin ventilación mecánica (cámara cefálica, Calentar previamente todas las superficies con incubadora, catéter nasal) las que el niño tenga contacto (báscula, Presión positiva continua de las vías respiratorias (CPAP) mediante cánula radiografía, estetoscopio, mesas, colchones, entre nasal, nasofaríngea o CPAP endotraqueal otros) Ventilación mecánica Calentarse las manos antes de tocar al niño Vigilar la eficacia de la oxigenoterapia mediante oximetría de pulso y gasometría Reducir la manipulación y efectuar los arterial procedimientos en el menor tiempo posible para Evitar la aspiración de secreciones de forma sistemática debido a que ésta puede evitar el descenso de la temperatura al abrir las alterar la perfusión cerebral, elevar la presión arterial y por tanto aumentar la puertas de la incubadora presión intracraneal; en consecuencia, se debe realizar sólo en caso necesario y Concentrar los cuidados en horarios establecidos con suma precaución para no abrir las puertas de la incubadora En caso de ventilación mecánica: continuamente - Administrar paralizantes, sedantes o analgésicos, según la prescripción M antener las puertas de la incubadora con las médica mangas colocadas para reducir la pérdida de - Vigilar los síntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio, como temperatura y humedad dentro de ella incremento de la frecuencia cardiaca o respiratoria, hipertensión y cambios en Vigilar la temperatura del niño durante los el estado de alerta procedimientos para proveer fuentes adicionales de calor en caso necesario Usar soluciones tibias para higiene y antisepsia Precalentar dentro de la incubadora las soluciones para infusión intravenosa

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Evitar el contacto con superficies o ropa fría

Cuadro 6-2. Complicaciones en el recién nacido pretérmino: Neuroinfección neonatal (continuación) INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA - Vigilar las lecturas de presión del ventilador y la sincronicidad M antener la humedad de la incubadora al 80% para disminuir la paciente/ventilador pérdida de calor por evaporación - Vigilar los efectos del cambio en los paráme-tros del La temperatura del dispositivo para la administración de O2 se ventilador sobre la oxigenación (gases arteriales, saturación de programa en 34 a 36°C oxígeno) Favorecer ingestión nutricional y de líquidos adecuada - Observar si se producen efectos adversos en la ventilación Control de glucemia capilar y proveer el aporte necesario de mecánica (infección, barotrauma, disminución del gasto glucosa de acuerdo con la prescripción médica cardiaco, distensión gástrica, enfisema subcutáneo) ACTIVIDADES Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los Reducir al mínimo el contagio y transmisión de agentes fármacos prescritos infecciosos ACTIVIDADES ACTIVIDADES Respetar los cinco principios universales de la administración de Realizar lavado de manos con la técnica institucional establecida fármacos antes de cada procedimiento Identificar incompatibilidad del antibiótico con otros Instruir y supervisar el lavado de manos de los familiares que compuestos debido a que algunas mezclas pueden sufrir acuden a la visita precipitación al contacto con determinadas soluciones o Supervisar el lavado de manos correcto del personal que tenga fármacos contacto con el niño Identificar efectos adversos y toxicidad, tomando en cuenta la Realizar las técnicas y procedimientos de acuerdo con el inmadurez renal del prematuro para la eliminación de fármacos protocolo de la institución en seguimiento de las normas para la Administrar líquidos y electrólitos intravenosos de acuerdo con prevención de infecciones hospitalarias prescripción médica Observar medidas estrictas de asepsia en los procedimientos invasivos (colocación de catéter venoso o arterial, intubación endotraqueal, aspiración de secreciones, entre otros) Limpiar la incubadora cada 24 h y cambiarla para aseo exhaustivo cada 7 días Cambio de equipos de infusión y frascos o bolsas cada 24 h Cambio y esterilización de conectores y tubos de ventiladores cada 24 h Evitar compartir equipo o ropa entre los pacientes para evitar infecciones cruzadas Limitar el contacto de familiares o personal enfermo (fiebre, lesiones cutáneas o infecciones respiratorias) REFERENCIAS Heather H: NANDA Internacional diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2009-2011. España: Elsevier, 2010. Bolecheck G, Butcher H, McCloskey J: Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC), 5ª ed. Barcelona, España: Elsevier, 2009. Jhonson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S , S wanson E: Interrelaciones NANDA, NOC y NIC, diagnóstico enfermero, resultados e intervenciones, 2ª ed. Barcelona, España: Elsevier-M osby, 2007. Moorhead S , Johnson M, Maas M, S wanson E: Clasificación de resultados de enfermería (NOC), 4ª ed. España: ElsevierM osby, 2009. Rodríguez MA, Udaeta E: Neonatología clínica. México: McGraw-Hill-Interamericana, 2003:108-121. Tamez R, S ilva M: Enfermería en la unidad de cuidados intensivos neonatal: asistencia de alto riesgo, 3ª ed. M éxico: Panamericana, 2008:162-182. Klaus M, Fanaroff A: Cuidados del recién nacido de alto riesgo, 5ª ed. M éxico: M cGraw-Hill-Interamericana, 2004:528-570. Gomella T, Cunningham M, Eyal F: Neonatología: tratamiento, procedimientos, problemas durante la guardia, enfermedades y fármacos, 6ª ed. M éxico: Lange-M cGraw Hill, 501-502. Ladewig P, London M, Moberly S , Olds S : Enfermería maternal y del recién nacido, 5ª ed. España: M cGraw-HillInteramericana, 2006:718-727. Green C: Maternal newborn nursing care plans, 2nd ed. Jones and Bartlett Ed, 412-430.

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HEMORRAGIA PERIVENTRICULAR E INTRAVENTRICULAR Las hemorragias periventricularres e intraventriculares (HIV) se deben a la rotura de los vasos sanguíneos de la matriz germinal del prematuro. Estas alteraciones se han relacionado con lo siguiente: a) Factores intravasculares: fluctuaciones del flujo sanguíneo cerebral en relación con los cambios de la presión arterial, incremento del flujo sanguíneo por hipercapnia, elevación de la presión venosa cerebral, por ejemplo en caso de neumotórax o insuficiencia cardiaca por asfixia, hipotensión y reperfusión o trastornos de la coagulación. b) Factores vasculares: fragilidad de los vasos capilares de la matriz germinal, sobre todo en los menores de 35 semanas de gestación, desarrollo arterial incompleto, y configuración de la matriz que propicia la obstrucción de la salida del flujo sanguíneo. c) Factores extravasculares: incremento de la actividad fibrinolítica, pobre soporte vascular en el tejido cerebral adyacente, hipoxia, hipercapnia y acidosis por inmadurez del sistema respiratorio. Algunos de estos factores se pueden prevenir con un cuidado escrupuloso, ya que la hemorragia puede ser efecto del manejo ineficiente de la ventilación mecánica asistida, administración rápida de soluciones intravenosas (en especial hiperosmolares), apneas prolongadas y neumotórax. Se ha informado también un nexo notorio de hemorragia intraventricular en prematuros con sepsis, lo cual puede atribuirse a la respuesta inflamatoria sistémica que genera cambios vasomotores con alteraciones del flujo sanguíneo en los planos sistémico y cerebral.10 La incidencia y gravedad de la hemorragia se relacionan inversamente con la edad gestacional debido a que una mayor prematurez implica mayor inmadurez y fragilidad de los vasos sanguíneos. La HIV comienza en los vasos de la matriz germinal periventricular subependimaria (grado I) y puede afectar al sistema ventricular sin generar hidrocefalia (grado II) o bien comprometer la circulación del líquido cefalorraquídeo y provocar hidrocefalia (grado III), con la posibilidad de extenderse dentro del parénquima (grado IV). En los estudios de seguimiento se han notificado secuelas mayores en los grados III y IV.11 En clínica, las HIV catastróficas en su etapa aguda se presentan con elevación de la presión de las fontanelas o abombamiento de éstas, separación de las suturas, cambio en el estado de conciencia, alteraciones pupilares, alteraciones de los nervios craneales y rápido descenso de la presión arterial. El deterioro también puede observarse de forma gradual con cambios en el estado de conciencia, movimientos anormales o alteraciones del tono muscular; sin embargo, en muchos de los casos la hemorragia puede ser asintomática; estas anomalías se detectan por medio de ultrasonografía transfontanelar y

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resonancia magnética. El tratamiento de este problema es en primera instancia preventivo; para disminuir el riesgo se deben evitar episodios hipóxicos, promover la estabilidad fisiológica e impedir fluctuaciones que produzcan alteración de la perfusión cerebral. La detección e intervención oportuna por medio de la vigilancia del estado neurológico, corrección de las coagulopatías, así como el adecuado apoyo respiratorio y circulatorio, forman parte del cuidado específico (cuadro 6-3). Cuadro 6-3. Complicaciones en el recién nacido pretérmino: Hemorragia periventricular/intraventricular Concepto Factores asociados Rotura vascular dentro de la matriz germinal subependimaria

Estructuras vasculares cerebrales inmaduras Episodios hipóxicos-isquémicos Fluctuaciones del flujo sanguíneo cerebral Acidosis

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Vigilancia de signos vitales: recolección y análisis de datos sobre el estado Monitorización neurológica: recolección y cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y análisis de datos del paciente para evitar y prevenir complicaciones reducir al mínimo las complicaciones neurológicas ACTIVIDADES ACTIVIDADES Vigilancia de frecuencia cardiaca Detectar cambios en el estado de conciencia Valorar frecuencia y patrón respiratorio (letargo o estupor) Vigilancia de la temperatura corporal Inestabilidad en las constantes vitales Evaluar y registrar tendencias y fluctuaciones de la presión arterial (bradicardia, bradipnea, hipotermia o Oximetría de pulso continua hipertermia) Valorar la presencia y calidad de los pulsos Irritabilidad de difícil consuelo ante la Observar periódicamente el color, la temperatura y humedad de la piel manipulación Valorar el llenado capilar Posturas hipotónicas (tono muscular Vigilar signos de insuficiencia respiratoria disminuido) a edad gestacional no correspondiente Postura hipertónica (tono muscular aumentado) que puede identificarse por rigidez de las extremidades u opistótonos (arqueamiento de la espalda) Respuesta asimétrica en las conductas de evaluación neurológica (tono pasivo, tono activo y reflejos) Hiperreflexia Hiporreflexia ACTIVIDADES Administración de oxígeno y control de su eficacia Consecución y mantenimiento de la temperatura dentro de los parámetros normales ACTIVIDADES ACTIVIDADES M antener la permeabilidad de la vía aérea Vigilar estabilidad de la temperatura del recién Preparar el material y equipo necesario para el procedimiento y verificar su nacido adecuado funcionamiento Colocar dispositivo para vigilancia continua de la Administración de oxígeno complementario de acuerdo con prescripción: temperatura corporal (si está indicado) Oxígeno complementario sin ventilación mecánica (cámara cefálica, Calentar previamente todas las superficies con incubadora, catéter nasal) las que el niño tenga contacto (báscula, Presión positiva continua de las vías respiratorias (CPAP) mediante cánula radiografía, estetoscopio, mesas, colchones, entre nasal, nasofaríngea o CPAP endotraqueal otros) Ventilación mecánica Calentarse las manos antes de tocar al niño Vigilar la eficacia de la oxigenoterapia mediante oximetría de pulso y gasometría Reducir la manipulación y realizar los arterial procedimientos en el menor tiempo posible para

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Evitar la aspiración de secreciones de forma sistemática debido a que ésta puede alterar la perfusión cerebral, incrementar la presión arterial y por tanto elevar la presión intracraneal; en consecuencia, se debe realizar sólo en caso necesario y con suma precaución En caso de ventilación mecánica: - Administrar paralizantes, sedantes o analgésicos según la prescripción médica

evitar el descenso de la temperatura al abrir las puertas de la incubadora Concentrar los cuidados en horarios establecidos para no abrir las puertas de la incubadora continuamente M antener las puertas de la incubadora con las mangas colocadas para reducir la pérdida de temperatura y humedad dentro de ella Vigilar la temperatura del niño durante los procedimientos para proveer fuentes adicionales de calor en caso necesario Usar soluciones tibias para higiene y antisepsia Precalentar dentro de la incubadora las soluciones para infusión intravenosa

Cuadro 6-3. Complicaciones en el recién nacido pretérmino. Hemorragia periventricular/intraventricular (continuación) ACTIVIDADES ACTIVIDADES - Vigilar los síntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio Evitar el contacto con superficies o ropa fría como incremento de la frecuencia cardiaca o respiratoria, hipertensión y M antener la humedad de la incubadora al 80% para cambios en el estado de alerta disminuir la pérdida de calor por evaporación - Vigilar las lecturas de presión del ventilador y la sincronicidad La temperatura del dispositivo para la administración paciente/ventilador de O2 se programa en 34 a 36°C Favorecer ingestión nutricional y de líquidos adecuada Control de glucemia capilar y proveer el aporte necesario de glucosa de acuerdo con la prescripción médica ACTIVIDADES Promover el equilibrio ácido-base y prevenir las complicaciones Manipulación del entorno del paciente para derivadas de un desequilibrio ácido-base conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar psicológico ACTIVIDADES ACTIVIDADES M antener acceso venoso permeable Reducción del ruido Vigilar el estado respiratorio y mantener la vía aérea permeable - Disminuir la intensidad de las alarmas de los Controlar los niveles de gasometría arterial y electrólitos monitores y teléfonos Controlar el estado hemodinámico - Preferir las alarmas luminosas Oxigenoterapia en caso necesario - Limitar las conversaciones cercanas al neonato Ventilación mecánica asistida en caso necesario - Responder rápidamente a apagar las alarmas Disminuir el consumo de oxígeno (promover la comodidad, control - Evitar los radios en la unidad térmico y reducción del estrés) - Situar a los pacientes más lábiles lejos de las áreas de Vigilancia del estado neurológico alto tránsito Administración de bicarbonato sódico de acuerdo con prescripción médica - Vigilar la intensidad de ruido dentro de las incubadoras - Abrir y cerrar las portezuelas de las incubadoras de forma cuidadosa - M antenimiento preventivo al equipo médico de la unidad para evitar alarmas innecesarias - Vaciar el agua residual de los ventiladores y nebulizadores - Establecer protocolos de “Hora tranquila” para reducir la intensidad del ruido en la UCI M odulación de la iluminación - Utilizar cobertores sobre las incubadoras - Situar a los pacientes más estables en áreas donde sea posible establecer ciclos de luz día-noche - Instaurar en la unidad periodos de luz tenue - Utilizar iluminación individualizada para la ejecución de los procedimientos terapéuticos Posicionamiento y manipulación

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- Utilizar nidos y rollos como elementos de apoyo para dar contención - Utilizar los cambios de posición que favorezcan la flexión global Agrupar las intervenciones para promover la organización de ciclos de sueño/vigilia

Cuadro 6-3. Complicaciones en el recién nacido pretérmino. Hemorragia periventricular/intraventricular (continuación) REFERENCIAS Heather H: NANDA Internacional diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2009-2011. España: Elsevier, 2010. Bolecheck G, Butcher H, McCloskey J: Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC), 5ª ed. Barcelona, España: Elsevier, 2009. Jhonson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S , S wanson E: Interrelaciones NANDA, NOC y NIC, diagnóstico enfermero, resultados e intervenciones, 2ª ed. Barcelona, España: Elsevier-M osby, 2007. Moorhead S , Johnson M, Maas M, S wanson E: Clasificación de resultados de enfermería (NOC), 4ª ed. España: ElsevierM osby, 2009. Rodríguez MA, Udaeta E: Neonatología clínica. M éxico: M cGraw-Hill-Interamericana, 2003:108-121. Tamez R, S ilva M: Enfermería en la unidad de cuidados intensivos neonatal: asistencia de alto riesgo, 3ª ed. M éxico: Panamericana, 2008. Klaus M, Fanaroff A: Cuidados del recién nacido de alto riesgo, 5ª ed. M éxico: M cGraw-Hill-Interamericana, 2004:528- 560. Gomella T, Cunningham M, Eyal F: Neonatología: tratamiento, procedimientos, problemas durante la guardia, enfermedades y fármacos, 6ª ed. M éxico: Lange-M cGraw Hill, 146-155. Ladewig P, London M, Moberly S , Olds S : Enfermería maternal y del recién nacido, 5ª ed. España: M cGraw-HillInteramericana, 2006:718-727. Green C: Maternal newborn nursing care plans, 2nd ed. Jones and Bartlett Ed, 412-430.

CRISIS CONVULSIVAS NEONATALES Las crisis convulsivas en el periodo neonatal son casi siempre expresión clínica de una disfunción del sistema nervioso central; pueden relacionarse con episodios de asfixia e hipoxia/isquemia, hemorragia intracraneal, alteraciones metabólicas, infecciones o defectos estructurales del sistema nervioso, así como síndrome de deprivación de drogas de consumo materno. Las crisis convulsivas pueden presentarse como sigue: a) Convulsiones sutiles, las cuales se observan con mayor frecuencia en prematuros e incluyen movimientos bucolinguales (succión o chupeteo), oculares (fijación de la mirada, nistagmos, parpadeo), movimientos estereotípicos en extremidades (remo, boxeo, pedaleo) y alteraciones autónomas como cianosis, apneas o bradicardia. b) Convulsiones clónicas, que consisten en movimientos musculares rítmicos focales o multifocales con los cuales se pueden observar movimientos rápidos seguidos de movimientos lentos que se distinguen de los movimientos no epilépticos o temblores porque al realizar flexión del miembro afectado no hay supresión del movimiento. La actividad clónica puede afectar cualquier músculo de la cara, las extremidades o el tronco. c) Convulsiones tónicas reconocibles por flexión o extensión sostenida de grupos musculares axiales o apendiculares; se pueden manifestar en la forma de giros focales

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de la cabeza y los ojos, así como la flexión o extensión tónica de una extremidad. d) Convulsiones mioclónicas, las cuales se presentan como sacudidas rápidas y aisladas que afectan la musculatura de la línea media o una sola extremidad, ya sea en forma generalizada o multifocal.12 Para el diagnóstico es esencial la historia clínica con objeto de identificar antecedentes de crisis convulsivas familiares, estado de salud materno, evolución del embarazo, complicaciones durante el parto y evolución del periodo neonatal; la exploración física y el estado neurológico pueden proporcionar datos importantes. Los estudios complementarios de primera línea para establecer la etiología de la actividad convulsiva son biometría hemática y química sanguínea (incluidos glucosa, calcio, magnesio y potasio), pruebas de funcionamiento hepático y renal, gasometría arterial, hemocultivo, urocultivo y cultivo de LCR, electroencefalograma y ultrasonografía transfontanelar. Los episodios convulsivos pueden causar daño estructural y funcional del sistema nervioso debido a la disminución del flujo sanguíneo, con el consecuente decremento del aporte de oxígeno y glucosa. El manejo durante la fase aguda terapéutico consiste en proporcionar el apoyo vital adecuado y mantener la vía aérea permeable con oxígeno complementario si es requerido, además de proveer una adecuada perfusión cerebral así como la identificación y corrección de posibles causas (infusión de glucosa, gluconato de calcio y sulfato de magnesio), tratamiento anticonvulsivo, gasometría arterial y electrólitos séricos de control y vigilancia neurológica (cuadro 6-4).13,14 Cuadro 6-4. Complicación del recién nacido pretérmino. Crisis convulsivas neonatales Concepto Factores asociados Episodios paroxísticos durante el primer mes de vida manifestada por actividad anormal motora o sensorial, con o sin pérdida de la conciencia

Desequilibrio electrolítico Hipoglucemia Alteraciones metabólicas Infecciones Hemorragia intracraneal M alformaciones congénitas Encefalopatía bilirrubínica

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Medición e interpretación del estado fisiológico del Cuidados del paciente durante las crisis convulsivas y el estado recién nacido posictal ACTIVIDADES ACTIVIDADES Vigilancia de frecuencia cardiaca (la bradicardia M antener la vía aérea permeable relacionada con hipoxia o la hipoglucemia son estados Proporcionar oxígeno complementario en caso necesario que pueden causar crisis convulsivas) Proteger al niño durante los movimientos para evitar lesiones (no Vigilancia de la temperatura corporal para detectar restringir o limitar los movimientos) hipotermia o hipertermia que puedan ser la causa de las Valorar el estado respiratorio crisis convulsivas Administrar anticonvulsivos prescritos Detectar cambios en la coloración de la piel (cianosis, Registrar las características, duración y fármacos administrados durante la ictericia, coloración marmórea) crisis Vigilar la frecuencia y patrón respiratorio. Las crisis Vigilar cifras séricas de anticonvulsivos convulsivas repetidas originan hipoventilación y apnea Corregir las posibles causas de la actividad convulsiva: hipoglucemia, Estudios de laboratorio: hiponatremia, hipocalcemia, hipernatremia, hipomagnesemia, Vigilancia de la glucosa sérica, ya que el aporte limitado hipercalcemia de acuerdo con el tratamiento prescrito de oxígeno y glucosa a las células nerviosas puede Administración de antibióticos prescritos en caso de proceso infeccioso

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originar crisis convulsivas Evaluar concentraciones séricas de calcio, sodio y magnesio Realizar gasometría arterial para identificar hipoxia o acidosis ACTIVIDADES Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las Recolección y análisis de datos del paciente para evitar y reducir las compli-caciones derivadas de los niveles de líquidos complicaciones neurológicas anormales o no deseados ACTIVIDADES ACTIVIDADES Peso diario Detectar cambios en el estado de conciencia (letargo o estupor) Control estricto de líquidos Inestabilidad en las constantes vitales (bradicardia, bradipnea, hipotermia Valorar y registrar características de la orina y las o hipertermia) evacuaciones Irritabilidad de difícil consuelo ante la manipulación Vigilar estado de hidratación (hidratación de mucosas, Posturas hipotónicas (tono muscular disminuido) a edad gestacional no tensión de fontanelas, turgencia de la piel) correspondiente Administración de líquidos intravenosos prescritos Postura hipertónica (tono muscular aumentado) que puede identificarse Complementar con líquidos intravenosos o restricción por rigidez de las extremidades u opistótonos (arqueamiento de la de líquidos de acuerdo con indicación médica espalda) Respuesta asimétrica en las conductas de evaluación neurológica (tono pasivo, tono activo y reflejos) Hiperreflexia Hiporreflexia

Cuadro 6-4. Complicación del recién nacido pretérmino. Crisis convulsivas neonatales (continuación) REFERENCIAS Heather H: NANDA Internacional diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2009-2011. España: Elsevier, 2010. Bolecheck G, Butcher H, McCloskey J: Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC), 5ª ed. Barcelona, España: Elsevier, 2009. Jhonson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S , S wanson E: Interrelaciones NANDA, NOC y NIC, diagnóstico enfermero, resultados e intervenciones, 2ª ed. Barcelona, España: Elsevier-M osby, 2007. Moorhead S , Johnson M, Maas M, S wanson E: Clasificación de resultados de enfermería (NOC), 4ª ed. España: ElsevierM osby, 2009. Rodríguez MA, Udaeta E: Neonatología clínica. M éxico: M cGraw-Hill-Interamericana, 2003:108-121. Tamez R, S ilva M: Enfermería en la unidad de cuidados intensivos neonatal: asistencia de alto riesgo, 3ª ed. M éxico: Panamericana, 2008. Klaus M, Fanaroff A: Cuidados del recién nacido de alto riesgo, 5ª ed. M éxico: M cGraw-Hill-Interamericana, 2004:528-573. Gomella T, Cunningham M, Eyal F: Neonatología: tratamiento, procedimientos, problemas durante la guardia, enfermedades y fármacos, 6ª ed. M éxico: Lange-M cGraw Hill, 570-574. Green C: Maternal newborn nursing care plans, 2nd ed. Jones and Bartlett Ed, 412-430. Galicia G, Aragen MP: Convulsiones neonatales. Bol Pediatr 2006;46(1):145-150. Intensive Care Nursering House Staff M anual, UC San Francisco Children’s Hospital, Neonatal Seizures, The Regents of the University of California 2004.

....................... REFERENCIAS ....................... 1. Rincón R, Aranda C: Morbilidad en el recién nacido prematuro en el servicio de neonatología. Rev Mex Pediatr 2006;73(5):215-219. 2. Yllescas E, Medrano MG, Fernández LA: Valoración del riesgo de morbimortalidad en recién nacidos con peso ≤ de 1,500g, en una unidad hospitalaria de

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tercer nivel. Perinatol Reprod Hum 2005;19:87-93. 3. Villalobos G, Guzmán J, González V, Rojas A: Factores promotores de la hiperbilirrubinemia neonatal no hemolítica en una unidad de cuidados intermedios del recién nacido. Perinatol Reprod Hum 2001;15(3):181-187. 4. Stokowsky L: Fundamentals of phototerapy for neonatal jaundice. Adv Neonatal Care 2011;11(5S):S10-S21. 5. González EM: Hiperbilirrubinemia neonatal. Rev Bol Ped 2005;44(1). 6. Garay DI, Murillo M: Hipoacusia neonatal secundaria a hiperbilirrubinemia. Rev Mex Ped 2007;74(3):106-108. 7. Klaus M, Fanaroff A: Cuidados del recién nacido de alto riesgo, 5ª ed. México: McGraw-Hill-Interamericana, 2004:469-478. 8. Gomella T, Cunningham D, Eyal F, Tuttle D: Neonatología. Tratamiento, procedimientos, problemas durante la guardia, enfermedades y fármacos. México: McGraw-Hill-Interamericana, 2009:146-159. 9. Deacon, O’Neil: Cuidados de enfermería en neonatos, 2ª ed. México: McGraw-HillInteramericana, 2003:46-51,73-76. 10. Caro AM, Barrera JC, Castillo RA, Higareda MA: Evaluación de factores prenatales, perinatales y postnatales para hemorragia intraventricular en prematuros menores de 33 semanas de gestación. Gac Méd Méx 2010;146:376-382. 11. Fernández LA, González M: Trastornos del neurodesarrollo en niños con hemorragia subependimaria/intraventricular a los 3 años de edad. Gac Méd Méx 2004;140(4). 12. Acarregui M: Crisis convulsivas neonatales. Iowa neonatology manual: Neurology. Actualización 2008.[Internet] [citado 2012 Jul 25] Disponible en: URL: http://www.uihealthcare.com / depts / med / Pediatría / iowaneonatologyhandbook / neurología / seizures.html. 13. Intensive Care Nursery House Staff Manual, Neonatal Seizures, The Regents of the University of California, 2004. 14. Galicia G, Aragón MP: Protocolos de neonatología: convulsiones neonatales. Bol Pediatr 2006;46(SUPL. 1):145-150.

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Sección IV

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Atención al prematuro y desarrollo

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Capítulo 7

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Acciones para la atención del prematuro con un enfoque de desarrollo

En la planeación de los cuidados al paciente prematuro es imprescindible contar con intervenciones que promuevan el desarrollo del niño y limiten los efectos negativos del ambiente sobre el sistema nervioso. Los programas centrados en el desarrollo han tratado de incorporar, en el manejo de los prematuros en las salas de cuidados intensivos, intervenciones dirigidas a proteger al individuo pretérmino de los efectos ambientales negativos; con ello se han observado beneficios en cuanto a la disminución de los requerimientos de ventilación mecánica, aumento de la velocidad de ganancia de peso y facilitación de la transición a la alimentación oral.1-3 Las intervenciones incluyen la disminución del ruido y la iluminación, posicionamiento, control del dolor, agrupación de los cuidados para incrementar los tiempos de descanso, identificación de signos de estrés y disminución de la manipulación. Estas intervenciones están basadas en la gran influencia que ejerce el medio ambiente en el desarrollo del sistema nervioso y su vulnerabilidad en un periodo crítico del desarrollo. Durante el tiempo que permanece el prematuro en la UCIN se llevan a cabo procesos de reorganización y mielinización neuronal que debieron efectuarse dentro del útero materno con una limitada estimulación externa; por lo tanto, los múltiples estímulos a los que se expone durante el cuidado pueden alterar estos procesos, los cuales son determinantes para el desarrollo cortical; esto produce, además de alteraciones en la estructura del sistema nervioso, desviaciones funcionales que modifican el desarrollo motriz, sensorial o cognitivo del niño. El recién nacido interactúa con el medio ambiente por medio de los subsistemas fisiológico, motor, atención/interacción y autorregulación. El fisiológico está integrado por la regulación de automatismos neurovegetativos que pueden observarse a través del patrón respiratorio, frecuencia cardiaca, termorregulación, coloración de la piel, patrones de eliminación, entre otros. El subsistema motor integra el tono muscular, movimiento y postura. El de atención/interacción incluye la capacidad del niño para responder o atender a los estímulos ambientales (táctiles, visuales o auditivos) y el regulatorio determina la capacidad de autorregulación a través de la cual el niño muestra comportamientos de

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estrés o estabilidad. Estos subsistemas están interrelacionados y por tanto la alteración de uno de ellos puede influir en la organización de los demás. Los altos grados de ruido e iluminación, los numerosos procedimientos necesarios para la supervivencia del niño y la manipulación continua son factores estresantes y potencialmente lesivos del crecimiento y desarrollo del niño debido a que pueden afectar la estabilidad fisiológica (por alteración de la perfusión cerebral, fluctuaciones de la presión arterial que elevan el riesgo de hemorragia intraventricular o periventricular, incremento del consumo calórico y de oxígeno, entre otros) y dificultar la interacción con los padres al obstaculizar el establecimiento del vínculo afectivo, reducir la capacidad de recibir y organizar estímulos externos propicios para el desarrollo sensorial y cognitivo, así como limitar la capacidad de autorregulación. Por tal motivo, el reconocimiento de las conductas de estrés, la menor estimulación multimodal y la evitación de los procedimientos innecesarios, además de la identificación y atenuación del dolor, son intervenciones indispensables en la planeación del cuidado. En contraparte, la estimulación positiva y en el momento propicio puede favorecer el desarrollo del prematuro. La provisión de estímulos auditivos, visuales o táctiles en los periodos en los que el niño se encuentra en vigilia, estable y receptivo, son una forma de favorecer la organización neuronal debido a que se refuerzan las conexiones sinápticas de las vías visual, auditiva y somestésica. Otro factor importante para el neurodesarrollo son los ciclos de sueño, ya que durante el sueño REM o el activo se realizan procesos de estimulación endógena para la reorganización neuronal, de tal modo que es necesaria la institución de medidas para respetar y favorecer los ciclos de sueño en el neonato. Como parte de la intervención temprana es relevante el papel de la familia en el cuidado, dado que al egreso del prematuro de la unidad hospitalaria será el núcleo que proveerá los elementos más importantes para su crecimiento y desarrollo; los padres son quienes deberán mantener una participación activa con actividades lúdicas que promuevan y faciliten la adquisición de aprendizajes cada vez con mayor grado de complejidad durante el proceso de desarrollo del niño. En consecuencia, el vínculo maternofilial tiene implicaciones desde el embarazo y los primeros contactos de la diada para una futura interacción madre-hijo que influya de forma positiva en el aspecto psicológico y en las demás áreas de desarrollo. Las intervenciones del profesional de enfermería para favorecer el establecimiento del vínculo deben incluir el manejo de los estados emocionales de los padres, enseñanza del cuidado, reconocimiento del comportamiento del niño para identificación de signos de estrés y promover la interacción madre-hijo. Para la promoción del neurodesarrollo se ha propuesto utilizar los siguientes diagnósticos de la NANDA: Conducta desorganizada. Retraso en el desarrollo. Deterioro de la vinculación.

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Para los dos primeros diagnósticos se elaboró un solo cuadro debido a que las intervenciones son las mismas, tanto para prevenir la conducta desorganizada como para la atención del neonato una vez que muestra signos de desorganización. Cabe mencionar que el término de lactante se adaptó a neonato debido a que se ha considerado para la atención del prematuro en el periodo neonatal. En el cuadro correspondiente al diagnóstico de riesgo de retraso en el desarrollo se propone como criterio de resultado el desarrollo del niño a las 38 semanas de edad corregida, que se calcula a partir de la edad gestacional más las semanas de vida extrauterina; esta aportación se realiza debido a que el profesional de enfermería puede utilizar como criterio de valoración las conductas correspondientes a esta edad para identificar retraso en el desarrollo del paciente prematuro hospitalizado. Para este propósito se propone el uso de la Evaluación de Neurodesarrollo del Neonato (EVANENE) que idearon Alvarado et al.(Véase anexo 7-4). En este instrumento se establecen las conductas esperadas a dicha edad, las cuales pueden tomarse como indicadores de este criterio de resultados (cuadros 7-1, 7-2, 7-3). Cuadro 7-1. Diagnóstico de enfermería. Conducta desorganizada del neonato Concepto Factores asociados Desorganización extrauterina de las funciones y conductas del prematuro de 24 a 37 semanas de gestación

Individuales: Inmadurez del sistema neurológico por prematurez Ambientales: Inadecuación del entorno físico Desprivación sensorial Sobreestimulación sensorial Procedimientos invasivos Nutrición inadecuada (intolerancia alimentaria, aporte insuficiente de nutrientes)

Objetivos

Indicador

Favorecer la integración y la modulación de los sistemas autónomo, motor, autorregulador y de interacción

Fisiológicas Frecuencia cardiaca de 120 a 160 lpm Frecuencia respiratoria de 40 a 60

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Manifestaciones clínicas Alteraciones en la frecuencia cardiaca (arritmias, bradicardia, taquicardia) Desaturación de O2 Intolerancia a la alimentación Cambios en la coloración de la piel Sistema motor: - Alteraciones en el tono muscular - Puños apretados - Hiperextensión de las extremidades - Temblores - Reflejos alterados (hiporreflexia o hiperreflexia) - M ovimientos espasmódicos Inquietud, irritabilidad Sueño difuso Llanto de difícil consuelo Oscilación del estado funcional S istema motor: Alteraciones en el tono muscular Puños apretados Hiperextensión de las extremidades Temblores Reflejos alterados (hiporreflexia o hiperreflexia) M ovimientos espasmódicos Escala de gravedad Grave M oderada Leve

respiraciones por minuto Saturación de O2 >85% Termorregulación; temperatura corporal de 36.5 a 37.5°C Coloración cutánea sonrosada Tolerancia a la alimentación

Sin compromiso, corresponde a lo esperado

Cuadro 7-1. Diagnóstico de enfermería. Conducta desorganizada del neonato (continuación) Objetivos Indicador Escala de gravedad Neurológicas Retraso Tono muscular Corresponde a lo esperado M ovimiento sincrónico fluido Postura 28 a 29 SDG: extensión 30 a 32 SDG: inicia flexión de miembros inferiores 33 a 35 SDG: inicia flexión de miembros superiores 36 a 37 SDG: flexión de extremidades e inicia aducción Capacidad para mantener periodos de: Sueño profundo Sueño ligero Despierto-tranquilo Despierto- activo Atención/Interacción Atento a estímulo Responde a estímulos Alerta mantenida con la interacción Interacción con el cuidador Autoconsuelo INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Medición e interpretación del Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés estado fisiológico del recién nacido sensorial y bienestar psicológico ACTIVIDADES ACTIVIDADES Oximetría de pulso para vigilar Reducción del ruido saturación de O2 Disminuir la intensidad de las alarmas de los monitores y teléfonos Utilizar preferentemente alarmas luminosas Vigilancia de la frecuencia Dar mantenimiento preventivo al equipo médico de la unidad para evitar alarmas respiratoria Vigilancia de la temperatura corporal innecesarias Valoración periódica de la coloración Atender rápidamente las alarmas Situar a los pacientes más lábiles alejados de las áreas más ruidosas de la piel Vigilar la intensidad de ruido dentro de las incubadoras (si se cuenta con los medios para Valoración del estado neurológico: hacerlo) - Estado funcional Abrir y cerrar cuidadosamente las portezuelas de las incubadoras - Automatismos vegetativos Limitar las conversaciones cercanas al neonato - Tono muscular Vaciar el agua residual de los ventiladores y nebulizadores - Reflejos Establecer protocolos de “Hora tranquila” para atenuar la intensidad del ruido en la UCIN - Presencia de movimientos anormales

Cuadro 7-1. Diagnóstico de enfermería. Conducta desorganizada del neonato (continuación) ACTIVIDADES Modulación de la iluminación Cubrir las incubadoras para disminuir el paso de la luz dentro de ellas Colocar a los pacientes más estables en áreas donde sea

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posible establecer ciclos de luz día-noche Instaurar en la unidad periodos de luz tenue Utilizar iluminación individualizada durante los procedimientos terapéuticos ACTIVIDADES Alivio o disminución del dolor a un grado de tolerancia que sea Facilitar ciclos regulares de sueño-vigilia aceptable para el paciente. ACTIVIDADES ACTIVIDADES Realizar una valoración al recién nacido en busca de datos que Procurar la planificación de los cuidados y respetar el ciclo indiquen la presencia de dolor; intentar determinar la causa posible regular de sueño del paciente (agrupar las atenciones para para eliminarla y favorecer el descanso y confort del niño minimizar las intervenciones y procedimientos promoviendo Controlar factores ambientales que puedan influir en la respuesta la duración de los estados de sueño) del paciente a las molestias (ruido, iluminación, temperatura) Adecuar el posicionamiento Uso de técnicas no farmacológicas para reducir el dolor durante la - Utilizar nidos y rollos como elementos de apoyo para dar contención realización de procedimientos invasivos como:13-16 - Realizar cambios de posición y favorecer la flexión de las a) Uso de sacarosa extremidades Aplicación 2 mL de sacarosa al 20% vía oral como medida para disminuir el dolor en procedimientos aislados como las punciones Vigilar y registrar el horario, duración y características de sueño del niño b) Succión no nutritiva. La administración de sacarosa con la succión no nutritiva con chupón muestra reducción de medidas de Ajustar el ambiente para favorecer el sueño Regular estímulos del ambiente para establecer los ciclos díalas escalas de dolor noche c) Amamantamiento. Tomar leche materna durante un procedimiento doloroso disminuye las expresiones dolorosas. Esto puede atribuirse a la sacarosa de la leche materna, la sensación agradable del amamantamiento y apego de la madre d) Contención. Colocar al niño en posición de flexión durante los procedimientos dolorosos reduce las expresiones de dolor durante el procedimiento REFERENCIAS Herdman H: NANDA Internacional: diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación, 2009-2011. España: Elsevier, 2010. Luis Rodrigo MT: Los diagnósticos enfermeros, revisión crítica y guía práctica, 8ª ed. Barcelona, España: Elsevier-M asson, 2008:3-7, 11-37. Bolecheck G, Butcher H, Mc Closkey DJ: Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC), 5ª ed. Barcelona, España: Elsevier, 2009:3-70..

Cuadro 7-1. Diagnóstico de enfermería. Conducta desorganizada del neonato (continuación) REFERENCIAS 4. Jhonson M, Bulechek G, Butcher H, Mc Closkey J, Maas M, Moorhead S , S wanson E: Interrelaciones NANDA, NOC y NIC, diagnóstico enfermero, resultados e intervenciones, 2ª ed. Barcelona, España: Ed. Elsevier-M osby, 2007. 5. Moorhead S , Johnson M, Maas M, S wanson E: Clasificación de resultados de enfermería (NOC), 4ª ed. España: ElsevierM osby, 2009:164. 6. Carpenito LJ: Diagnósticos de enfermería. Aplicaciones a la práctica clínica. 9ª ed. M adrid, España: M cGraw-HillInteramericana, 2003:35-62. 7. Ibarra AJ, Llanos MI: Medio ambiente en cuidados intensivos pediátricos y neonatales. España: Hospital Torre Cárdenas, Almería, 2006. 8. Pallás A, S oriano F: Cuidados desde el nacimiento, recomendaciones basadas en pruebas y buenas prácticas. M adrid: M inisterio de Sanidad y Política Social, Gobierno de España, 2010. 9. Gallegos J, Reyes J, Fernández V, González O: Índice de ruido en la unidad neonatal. Su impacto en recién nacidos, Instituto Nacional de Pediatría. Acta Pediatr M ex 2011;32(1):5-14. 10. Karl Dona J, Keefer CH: Use of the behavioral observation of the newborn educational trainer for teaching newborn behavior. Rev Neurol 2002;35:727-730. 11. Vargo L, Wiltgen C: The premature infant: nursing and management, 2nd ed. 2006. 12. Pinelly J, S ymington A: Non nutritive sucking for promoting physiologic stability and nutrition in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005:(4) http://www.ncbi.nlm.nih.gob/pubmed/16235279. 13. Clark L: Pain management in the pediatric population. Critical Care Nursing Clinics of North America, 2011;23(2):291-301. 14. Liaw JJ, Yang L, Ti Y, Blackburn S T, Chang YC, S un LW: Non-nutritive sucking relieves pain for preterm infants during heel stick procedures in Taiwan. Pubmed Index. 15. S ymington A, Pinelli J: Developmental care for promoting development and preventing morbidity in preterm infants.

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Cochrane Database of System Reviews 2006 Apr 19:(2). 16. Liaw JJ, Yang L, Chou HL, Yang MH, Chao S C: Relationships between nurse care-giving behaviors and preterm infant responses during bathing: a preliminary study. J Clin Nurs 2010;19(1-2):89-99. 17. Asai H: Predictors of nurses’family – centered care practices in the neonatal intensive care unit. Jap J Nurs Scien 2011; 8:(1). 18. Gooding JS , Cooper LG, Blaine AI, Franck LS , Howse JL, Berns S D: Family support and family centered care in the neonatal intensive care unit: origins, advances, impact. Sem Perinatol 2011;35(1):20-8. 19. Dunn MS , Reilly MC, Johnston AM, Hoopes RD Jr, Abraham MR: Development and dissemination of potentially better practices for the provision of family centered care in neonatology: the family-centered care map. Pediatrics 2006;118(2):S95-107. 20. Griffin T: Family centered care in the NICU. J Perin Neo Nurs 2006;20(1):98-102. 21. Liaw JJ, Yang L, Yuh YS , Yin T: Effects of tub bathing procedures on preterm infants‘ behavior. J Nurs Res 2006;14(4):297305.

Cuadro 7-2. Diagnóstico de enfermería. Prevención del retraso en el desarrollo Concepto Factores relacionados Retraso del 25% o más en una o varias áreas de desarrollo (motor, cognitiva, adaptativa, lenguaje o conducta social)

Objetivo

Prematurez Encefalopatía hipóxica-isquémica Hemorragia intraventricular y paraventricular Neuroinfección Alteraciones metabólicas Indicador Escala de gravedad

Evaluar la condición funcional de desarrollo del neonato

Fisiológicas Frecuencia cardiaca de 120 a 160 lpm Frecuencia respiratoria de 30 a 60 respiraciones por minuto Saturación de O2 >85% Termorregulación; temperatura corporal de 36.5 a 37.5°C Coloración cutánea adecuada Tolerancia a la alimentación Neurológicas: Tono muscular M ovimiento sincrónico fluido Postura 28 a 29 SDG: extensión 30 a 32 SDG: inicia flexión de miembros inferiores 33 a 35 SDG: inicia flexión de miembros superiores 36 a 37 SDG: flexión de extremidades e inicia aducción Capacidad para mantener periodos de: Despierto-tranquilo* Despierto- activo* Atención/Interacción Atento a estímulos Responde a estímulos Alerta mantenida durante la interacción Interacción con el cuidador Autoconsuelo

Cuadro 7-2. Diagnóstico de enfermería. Prevención del retraso en el desarrollo (continuación) Objetivo Indicador Escala de gravedad Evitar el desarrollo

Regulación de automatismos

Conducta:

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Grave M oderado Leve No comprometida

disarmónico entre las 38 neurovegetativos Grave y 40 semanas de edad (incluidas respuestas ante la M oderado corregida manipulación): Leve Frecuencia cardiaca, frecuencia No comprometida respiratoria, tempera-tura, motilidad gastrointestinal, comprende a la edad Llanto fuerte y sostenido ante la manipulación que es capaz de regular Buen reflejo de succión y deglución Adecuado patrón de eliminación urinaria y gastrointestinal Tono muscular activo: Postura en decúbito supino con ligera flexión y aducción de las cuatro extremidades Facies alerta, con simetría facial y movilidad ocular adecuada Reflejos: Glabelar, respuesta a la luz, parpadeo, fijación visual, búsqueda y Babinski presentes INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Medición e interpretación Estructurar el entorno y proporcionar cuidados en respuesta a las conductas y al estado del del estado fisiológico del paciente pretérmino recién nacido ACTIVIDADES ACTIVIDADES Vigilancia de frecuencia Favorecer las conductas autorreguladoras del niño (poner la mano en la boca, succión no nutritiva o cardiaca proveer un estímulo visual o auditivo como la cara o la voz de la enfermera o el familiar) Oximetría de pulso continua Facilitar el descanso cuando el niño muestre señales de desorganización, como alteraciones de la Vigilar frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca, respiratoria, saturación de oxígeno, cambios en la coloración, arqueamiento, Vigilancia de la temperatura entre otros Vigilancia de la coloración de Evitar la sobreestimulación y proporcionar un estímulo a la vez la piel Utilizar movimientos suaves y lentos para la manipulación Valoración del estado Establecer contacto visual o auditivo (hablarle) mientras se realizan los cuidados neurológico: - Estado funcional - Automatismos vegetativos - Tono muscular - Reflejos - Presencia de movimientos anormales

Cuadro 7-2. Diagnóstico de enfermería. Prevención del retraso en el desarrollo (continuación) ACTIVIDADES Posicionarlo a favor de la flexión de las extremidades por medio de hamaca, nidos o aditamentos especiales para ese fin Colocar los brazos en la línea media para facilitar el movimiento mano-boca Utilizar soportes para mantener la postura adecuada y evitar malformaciones (rollos, almohadillas, protectores, entre otros) Realizar cambios de posición cada 3 h Establecer una relación terapéutica y de apoyo con los padres y mantener una comunicación clara y objetiva sobre

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el estado, tratamiento y necesidades del niño Propiciar un ambiente cómodo y tranquilo durante el tiempo de visita Instruir a los padres para que reconozcan las conductas y estados del niño; enseñarles a captar la atención visual y auditiva del niño ACTIVIDADES ACTIVIDADES Fomentar la intimidad entre madre/padre y niño prematuro Manejo ambiental fisiológicamente estable mediante la preparación de padre y Manejo del dolor disponiendo un ambiente de contacto piel a piel Favorecer el sueño ACTIVIDADES ACTIVIDADES Valorar la reacción de la madre ante el nacimiento prematuro del niño Seguir lineamientos para el manejo cotidiano y rutinario Determinar la imagen que tiene la madre o padre respecto al niño como se ha señalado en cuadros previos Vigilar y evaluar el grado de confianza de la madre o padre en los cuidados del niño Explicar a los padres las características y beneficios del cuidado canguro Enseñanza de la madre/ padre sobre: - Traslado del niño de la incubadora o cuna radiante al sillón reclinable, incluidos el manejo de equipos de infusión, sondas, tubos, en caso necesario - Colocación del niño sobre el pecho del cuidador - Formas de estimulación táctil (caricias), visual (cara) y auditiva (voz) - Técnica de alimentación y cuidados del niño - Identificar las señales o conductas del niño - Identificación de signos de sobreestimulación para disminuir la manipulación - Facilitar los periodos de sueño del niño - Fomento de la alimentación al seno materno (si está indicado) Evaluar la calidad de los cuidados, reforzar la enseñanza en los puntos deficientes y observar las reacciones emocionales del cuidador respecto al método canguro

Cuadro 7-2. Diagnóstico de enfermería. Prevención del retraso en el desarrollo (continuación) REFERENCIAS Herdman H: NANDA Internacional: diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación, 2009-2011. España: Elsevier, 2010. Luis Rodrigo MT: Los diagnósticos enfermeros, revisión crítica y guía práctica, 8ª ed. Barcelona, España: Elsevier-M asson, 2008:3-7, 11-37. Bolecheck G, Butcher H, McCloskey DJ: Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC), 5ª ed. Barcelona, España: Elsevier, 2009:3-70. Jhonson M, Bulechek G, Butcher H, Mc Closkey J, Maas M, Moorhead S , S wanson E: Interrelaciones NANDA, NOC y NIC, diagnóstico enfermero, resultados e intervenciones, 2ª ed. Barcelona, España: Elsevier-M osby, 2007. Moorhead S , Johnson M, Maas M, S wanson E: Clasificación de resultados de enfermería (NOC), 4ª ed. España: ElsevierM osby, 2009:164. Carpenito LJ: Diagnósticos de enfermería. Aplicaciones a la práctica clínica, 9ª ed. M adrid, España: M cGraw-HillInteramericana, 2003:35-62. Ibarra AJ, Llanos MI: M edio ambiente en cuidados intensivos pediátricos y neonatales. Almería, España: Hospital Torre Cárdenas, 2006. Pallás A, S oriano F: Cuidados desde el nacimiento, recomendaciones basadas en pruebas y buenas prácticas. M adrid: M inisterio de Sanidad y Política Social, Gobierno de España, 2010. Gallegos J, Reyes J, Fernández V, González O: Índice de ruido en la unidad neonatal. Su impacto en recién nacidos. Instituto Nacional de Pediatría. Acta Pediatr M ex 2011;32(1):5-14. Karl Dona J, Keefer CH: Use of the behavioral observation of the newborn educational trainer for teaching newborn behavior. Rev Neurol 2002;35:727-730. Vargo L, Wiltgen C: The premature infant: nursing and management. 2nd ed. 2006. Pinelly J, S ymington A: Non nutritive sucking for promoting physiologic stability and nutrition in preterm infants. Cochrane Database of systematic reviews 2005;(4) http://www.ncbi.nlm.nih.gob/pubmed/16235279.

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Cuadro 7-3. Diagnóstico de enfermería. Deterioro de la relación entre padres y neonato. Relaciones familiares Concepto Factores relacionados Existencia de un trastorno en el proceso de interacción entre la figura o figuras parentales y el neonato, lo que interfiere en el establecimiento o desarrollo de una relación afectiva recíproca protectora y formativa

Objetivos

Separación física (permanencia del neonato en la UCIN) Ansiedad de los padres por el desempeño de su función Características del lactante que dificulten establecer de manera efectiva el contacto parental (estado de salud, conducta desorganizada, entre otros) Apariencia física (enfermedades o malformaciones) Expectativas de los padres antes del nacimiento (embarazo no deseado, concordancia del sexo con el deseado, dificultad para asumir la responsabilidad parental) Características de la madre (coeficiente intelectual, estado de salud físico y mental, grado de energía tras el parto) Falta de redes de apoyo personales y familiares Indicador Escala de medición

Favorecer la ejecución de la función de padres: se refiere a las acciones Atiende a las necesidades físicas del niño paternas para proporcionar un ambiente social, emocional y físico que Elimina los peligros medioambientales alimente y sea constructivo para el niño controlables Estimula el desarrollo cognitivo del niño Estimula el desarrollo social del niño Utiliza interacciones apropiadas para el temperamento del niño Interacciona de forma positiva con el niño Demuestra empatía hacia el niño Verbaliza atributos positivos del niño M anifiesta relación de afecto con el niño Expresa satisfacción con el papel de padre Demuestra una autoestima positiva Lazos afectivos padre-hijo: se refiere a las conductas de padre-hijo que Práctica de conductas saludables de los demuestren que se está organizando un vínculo afectivo perdurable padres Los padres verbalizan sentimientos positivos hacia el niño Los padres tocan y acarician al niño Los padres besan al niño Los padres mantienen contacto visual con el niño Los padres sonríen y hablan al niño

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Nunca Raramente Lo demuestra

Nunca Raramente Lo demuestra

Los padres responden a las señales del niño Los padres consuelan/ tranquilizan al niño El niño establece contacto visual con los padres El niño responde a las señales de los padres

Cuadro 7-3. Diagnóstico de enfermería. Deterioro de la relación entre padres y neonato. Relaciones familiares (continuación) INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Promoción del acercamiento: Proporcionar información y servicios de apoyo ACTIVIDADES ACTIVIDADES Procurar el máximo bienestar físico y mental de la madre en los momentos Establecer una relación de respeto y confianza con los de interacción con el neonato familiares Ofrecer privacidad a la madre durante la interacción Fomentar una comunicación abierta entre la enfermera Permitir la permanencia de los padres con el niño el mayor tiempo posible y los padres (tomando en cuenta los protocolos institucionales y el estado de salud del Escuchar los problemas y preocupaciones expresados paciente) por los padres Alentar a los padres a tocar y acariciar al niño Aprovechar todas las visitas de los padres para resaltar Explicar a los padres la capacidad del niño de ver, oír y sentir, así como la las condiciones o características positivas del neonato conveniencia de tocarlo, hablarle y acariciarlo Retroalimentar positivamente las habilidades del padre Fomentar la lactancia materna cuando sea posible, en caso de alimentación en el cuidado del niño para fomentar su autoestima con fórmula procurar que los padres lo alimenten Ayudar a los padres a identificar redes de apoyos Integrar a los padres en los cuidados del niño (alimentación y aseo) cuando familiares o institucionales existan las condiciones apropiadas para realizarlo Remitir y estimular a los padres para la asistencia y Animarles a expresar sus sentimientos (culpa, enfado, ambivalencia) permanencia en grupos o tratamientos de apoyo en relacionados con el papel parental caso de que la institución cuente con ellas ACTIVIDADES Facilitar la participación de los miembros de la familia en el cuidado Ayudar a los padres a que aumenten su juicio del paciente personal sobre su propia valía ACTIVIDADES ACTIVIDADES Antes de la primera visita explicar a los padres el estado en que van a Identificar comportamientos o verbalizaciones que encontrar al niño (apariencia y el equipo médico que se utiliza en la denoten en los padres baja autoestima atención) para reducir el efecto emocional durante la visita M ostrar confianza en la capacidad del padre en el Responder a las preguntas de los padres acerca del niño y facilitarla cuidado del niño comprensión de los aspectos médicos del estado del niño Alentar a los padres a solicitar apoyo cuando lo Promover la participación de los padres en el cuidado cuando existan las necesiten condiciones apropiadas para realizarlo Facilitar o apoyar en la toma de decisiones Identificar la disposición de los padres para participar en el cuidado y Ayudarlos a establecer expectativas claras evaluar la capacidad para realizarlos Reafirmar las virtudes personales positivas Alentar a los padres a resaltar aspectos positivos del niño (ganancia de Resaltar elementos culturales, religiosos o de género peso, problemas de salud resueltos, logros en el desarrollo, entre otros) que favorezcan la autoestima Explicar o demostrar: La función de las sondas y drenajes Forma de manipular al niño (de qué forma pueden asirlo o acariciarlo con seguridad) Cuidados con los que pueden colaborar

Cuadro 7-3. Diagnóstico de enfermería. Deterioro de la relación entre padres y neonato. Relaciones familiares (continuación) REFERENCIAS Herdman H: NANDA Internacional, diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación, 2009-2011. España: Ed. Elsevier, 2010. Luis Rodrigo MT: Los diagnósticos enfermeros, revisión crítica y guía práctica, 8ª ed. Barcelona, España: Elsevier-M asson, 2008:3-7, 11-37. Bolecheck G. Butcher H, McCloskey DJ: Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC), 5ª ed. Barcelona, España: Ed Elsevier, 2009:3-70.

156

Jhonson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S , S wanson E: Interrelaciones NANDA, NOC y NIC, diagnóstico enfermero, resultados e intervenciones, 2ª ed. Ed. Barcelona, España: Elsevier-M osby, 2007. Moorhead S , Johnson M, Maas M, S wanson E: Clasificación de resultados de enfermería (NOC), 4ª ed. España: ElsevierM osby, 2009:164. Alvarado G, S ánchez MC, Mandujano MA: EVANENE. Evaluación del neurodesarrollo del neonato. M éxico: Universidad Autónoma M etropolitana, 2010. Pallás A, S oriano F: Cuidados desde el nacimiento, recomendaciones basadas en pruebas y buenas prácticas. M adrid: M inisterio de Sanidad y Política Social. Gobierno de España, 2010. Gallegos J, Reyes J, Fernández V, González O: Índice de ruido en la unidad neonatal. Su impacto en recién nacidos. Instituto Nacional de Pediatría. Acta Pediatr M ex 2011;32(1):5-14. Karl Dona J, Keefer CH: Use of the behavioral observation of the newborn educational trainer for teaching newborn behavior. Rev Neurol 2002;35:727-730. Vargo L, Wiltgen C: The premature infant: nursing and management. 2nd ed. 2006. Yildiz A, Arikan D: The effects of giving pacifiers to premature infants and making them listen to lullabies on their transition period for total oral feeding and sucking success. J Clin Nurs 2011. Pinelly J, S ymington A: Non nutritive sucking for promoting physiologic stability and nutrition in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;(4) http://www.ncbi.nlm.nih.gob/pubmed/16235279. Clark L: Pain management in the pediatric population. Critical Care Nursing Clinics of North America 2011;23(2):291-301. Liaw JJ, Yang L, Ti Y, Blackburn S T, Chang YC, S un LW: Non- nutritive sucking relieves pain for preterm infants during heel stick procedures in Taiwan. Pubmed Index. S ymington A, Pinelli J: Developmental care for promoting development and preventing morbidity in preterm infants. Cochrane Database of System Reviews 2006; Apr 19:(2). Asai H: Predictors of nurses’family – centered care practices in the neonatal intensive care unit. Jap J Nurs Scien 2011; Jun 8:(1). Gooding JS , Cooper LG, Blaine AI, Franck LS , Howse JL, Berns S D: Family support and family centered care in the neonatal intensive care unit: origins, advances, impact. Sem Perinatol 2011;35(1):20-8. Dunn MS , Reilly MC, Johnston AM, Hoopes RD Jr, Abraham MR: Development and dissemination of potentially better practices for the provision of family centered care in neonatology: the family-centered care map. Pediatrics 2006;118(Suppl 2):S95-107. Griffin T: Family centered care in the NICU. J Perin Neonatal Nurs 2006;20(1):98-102.

....................... REFERENCIAS ....................... 1. Charpak N, Figueroa Z, Hamel A: El método canguro. Padres y familiares de niños prematuros pueden reemplazar las incubadorasBogotá: McGraw-Hill, 1997. 2. Fundación Canguro y Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Javeriana. Guías de práctica clínica basadas en la evidencia para la óptima utilización del método madre canguro de cuidados del recién nacido pretérmino y/o de bajo peso al nacer. Bogotá, 20052007. 3. Leigh K, Jean R, Hendson L, McPearson C et al.: Improvement of short and long term outcomes for very low birth weight infants: Edmonton NIDCAP Trial. Pediatrics 2009;124. Disponible en http://pediatrics.aappublications.org/content/124/4/1009.full.htm

157

Sección V

158

Egreso de la unidad de cuidados intensivos neonatales

159

Capítulo 8

160

Planificación del alta

El egreso del prematuro de la unidad hospitalaria debe planificarse en forma conjunta por todos los miembros del equipo de salud relacionados con la atención del niño. Algunos criterios que deben tomarse en cuenta para la decisión del egreso y la elaboración del plan de alta son los siguientes:

• •

Sostener un patrón de ganancia de peso en la última semana de 15 g/kg/día. Ingestión calórica de 120 a 150 cal/kg/día, de preferencia por succión, aunque también se pueden utilizar técnicas de alimentación forzada (como SOG o gastrostomía) en caso necesario.

•

Mantener un adecuado control térmico vestido y a temperatura ambiente durante una semana.

• •

Mantener un patrón respiratorio estable durante la última semana.

• • • • • • •

Estudios de laboratorio dentro de parámetros normales (biometría hemática, química sanguínea, electrólitos séricos). Tamizaje metabólico. Tamizaje auditivo. Evaluación oftalmológica para detectar retinopatía del prematuro. Aplicación o programación de las vacunas correspondientes. Ultrasonografía cerebral. Referencia al servicio correspondiente para seguimiento. En relación con la familia antes del alta se debe verificar la capacidad de los padres para cuidar al niño; es de gran utilidad para este propósito la integración de la familia en el cuidado durante la hospitalización para evaluar, capacitar y retroalimentar a los

161

familiares en su desempeño como cuidadores.

•

En caso de riesgo psicosocial se debe canalizar a los padres a grupos de apoyo u otras instancias que puedan ayudar a solventar las situaciones o conflictos que interfieran en el cuidado apropiado del niño en el hogar.

•

Fomentar la lactancia materna como la mejor forma de alimentación para favorecer el crecimiento y desarrollo del niño.

•

Notificar los signos y síntomas de alarma, así como la organización de un plan de emergencia (centros hospitalarios o instituciones cercanas al domicilio en las que puedan acudir en caso necesario).

•

Sugerir la utilidad de llevar un cuadernillo de apuntes con indicaciones, citas, anotaciones de dudas para plantearlas en las consultas, entre otros.

La participación del profesional de enfermería en la planificación del alta es prioritariamente educativa para la capacitación de los padres y ésta es una función determinante para el seguimiento posterior del niño. Las actividades educativas deben prever todos los elementos de cuidado integral del niño. La información proporcionada debe incluir lo siguiente:

•

Actividades de cuidado cotidiano como la alimentación, aseo, cuidado de la piel, descanso y sueño.

•

Conocimientos sobre crecimiento y desarrollo infantil en los primeros meses, incluida la regulación de automatismos neurovegetativos (termorregulación, patrones de eliminación, autorregulación); desarrollo motriz y cognitivo, además de enfatizar el reconocimiento de las conductas del niño y la importancia de la interacción madre/cuidador-hijo.

•

Cuidado de la salud: prevención de infecciones, signos de alarma, cuidados especiales como administración de fármacos, vacunas, uso de oxígeno, entre otros (cuadro 8-1).

Cuadro 8-1. Diagnóstico de enfermería. Información insuficiente sobre el cuidado del niño prematuro en el hogar Concepto Factores asociados Manifestaciones clínicas Carencia o deficiencia de información relacionada con el cuidado del prematuro en el hogar

Falta de experiencia en el cuidado de un niño prematuro Necesidad de cuidados específicos por el riesgo elevado de alteraciones en la salud y el desarrollo

Objetivos

Indicador

Favorecer o impulsar grado de comprensión transmitida sobre la asistencia del niño

Descripción de las características del lactante prematuro

162

Comportamientos inadecuados Deficiente seguimiento de las instrucciones en el cuidado del niño Demuestra mala interpretación de las indicaciones de cuidado Verbalización de la falta de conocimientos sobre el cuidado Escala de información Descripción inadecuada Descripción adecuada

Descripción del desarrollo del prematuro Descripción de posiciones adecuadas del niño Descripción de prácticas para la seguridad del niño Descripción de los pros y contras de las opciones de alimentación Descripción de la técnica de alimentación Descripción de signos de deshidratación Descripción de los signos de hiperbilirrubinemia Descripción de la técnica para el baño del niño Descripción del cuidado del muñón/cicatriz umbilical Descripción de la colocación adecuada del pañal Descripción del procedimiento y características de la vestimenta adecuada Descripción de la técnica para medición de la temperatura corporal Descripción de los patrones de sueño/vigilia

Cuadro 8-1. Diagnóstico de enfermería. Información insuficiente sobre el cuidado del niño prematuro en el hogar (Continuación) Concepto Indicador Descripción de los patrones de sueño/vigilia Descripción de la comunicación del recién nacido Descripción de los métodos de estimulación del recién nacido Descripción de las técnicas de relajación del recién nacido Descripción de la adaptación familiar a la llegada del lactante Descripción de las necesidades y cuidados especiales del niño Descripción de los recursos asistenciales disponibles posterior al alta INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Planificación del alta: preparación para trasladar al paciente desde un nivel de cuidados a otro dentro o fuera del centro de cuidados actual

Cuidados del lactante: fomento de cuidados adecuados al nivel de desarrollo y centrados en la familia para el lactante menor de 1 año de edad ACTIVIDADES ACTIVIDADES En caso de egreso hospitalario ayudar al familiar a preparar el alta Evaluar los cuidados que realiza el padre/madre al Colaborar con el médico, familiar y otros integrantes del equipo de salud para niño en relación con la alimentación, aseo, baño, la planificación de la continuidad de los cuidados cuidados del muñón o cicatriz umbilical y vestido Recomendar realizar anotaciones sobre las indicaciones de cuidado en casa Valorar si los padres identifican riesgos en el cuidado

163

Evaluar la comprensión de los conocimientos y habilidades del cuidador para la atención del niño Verificar el estado del niño para el egreso Ayudar al familiar con indicaciones precisas para la planificación del ambiente adecuado para el niño en el hogar (ventilación, iluminación, hacinamiento, entre otros) Considerar las necesidades sociales y económicas de los padres para ayudarlos a identificar posibles redes de apoyo (fármacos, aditamentos y requerimientos especiales como oxígeno, nebulizadores o aspirador de secreciones, fórmula láctea, entre otros) Planear y programar la evaluación de seguimiento del niño posterior al alta en el nivel de atención que corresponda

y la salud del niño Enseñar a los padres los tratamientos y procedimientos especiales que se le deben realizar al niño Resaltar las habilidades de los padres al realizar los cuidados especiales y detectar conocimientos deficientes para reforzar la enseñanza

Cuadro 8-1. Diagnóstico de enfermería. Información insuficiente sobre el cuidado del niño prematuro en el hogar (Continuación) ACTIVIDADES Cuidados del desarrollo: estructurar el Enseñanza: estimulación del paciente de 0 a 4 meses: enseñanza a los entorno y proporcionar cuidados en respuesta padres y cuidadores para proporcionar las actividades sensoriales a las conductas y al estado del paciente adecuadas para favorecer el desarrollo y el movimiento durante los cuatro pretérmino primeros meses de vida ACTIVIDADES ACTIVIDADES Instruir a los padres acerca de: Explicar a los padres las características del crecimiento y desarrollo del niño Características del desarrollo del niño prematuro Enseñar a los padres a identificar los momentos oportunos para la estimulación y las posibles alteraciones que se pueden Enseñar la importancia de la interacción madre-hijo durante el cuidado del niño presentar M otivarlos a llamar al niño por su nombre Identificar las conductas y los estados del niño Enseñarlos a proporcionar: para planear los cuidados de acuerdo con ellas - Estimulación visual favoreciendo el contacto, fijación y seguimiento visual Evitar la sobreestimulación ambiental del niño - Estimulación auditiva por medio de la voz materna, sonidos musicales Favorecer los ciclos sueño/ vigilia suaves, canciones de cuna, entre otros Favorecer actividades autorreguladoras como: - Estimulación táctil con caricias succión no nutritiva, chupeteo de la mano, - Estimulación vestibular al balancear al niño sobre una hamaca contención, estimulación auditiva (hablarle) y Posicionar al niño favoreciendo la colocación de los brazos en la línea media visual (cara del cuidador) para facilitar el movimiento mano-boca Colocarlo dentro de un nido o hamaca para Proporcionar al niño juguetes blandos para manipular favorecer la regulación del tono muscular y la Utilizar sonajas para facilitar el seguimiento visual flexión, permitiendo también la extensión de las Colocarlo en decúbito prono para que levante la cabeza extremidades M odificar la iluminación ambiental para favorecer los periodos de sueño Realizar cambios de posición frecuentes REFERENCIAS Herdman H: NANDA Internacional, diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación, 2009-2011. España: Ed. Elsevier, 2010. Bolecheck G, Butcher H, McCloskey DJ: Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC), 5ª ed, Barcelona, España: Ed Elsevier, 2009:3-70. Jhonson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S , S wanson E: Interrelaciones NANDA, NOC y NIC, diagnóstico enfermero, resultados e intervenciones, 2ª ed. Barcelona, España: Ed. Elsevier-M osby, 2007. Moorhead S , Johnson M, Maas M, S wanson E: Clasificación de resultados de enfermería (NOC), 4ª ed. España: ElsevierM osby, 2009:164. Pallás A, S oriano F: Cuidados desde el nacimiento, recomendaciones basadas en pruebas y buenas prácticas. M adrid: M inisterio de Sanidad y Política Social. Gobierno de España, 2010. Karl Dona J, Keefer CH: Use of the behavioral observation of the newborn educational trainer for teaching newborn behavior. Rev Neurol 2002;35:727-730. Clark L: Pain management in the pediatric population. Crit Care Nurs Clin N Am 2011;23(2):291-301. S ymington A, Pinelli J: Developmental care for promoting development and preventing morbidity in preterm infants. Cochrane Database of System Reviews 2006;19:(2). Asai H: Predictors of nurses’ family – centered care practices in the neonatal intensive care unit. Jap J Nurs Scie 2011;8:(1). Gooding JS , Cooper LG, Blaine AI, Franck LS , Howse JL, Berns S D: Family support and family centered care in the neonatal intensive care unit: origins, advances, impact. Sem Perinatol 2011;35(1):20-8.

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Dunn MS , Reilly MC, Johnston AM, Hoopes RD Jr, Abraham MR: Development and dissemination of potentially better practices for the provision of family centered care in neonatology: the family-centered care map. Pediatrics 2006;118(Suppl 2):S95-107. Griffin T: Family centered care in the NICU. J Perin Neo Nurs 2006;20(1):98-102. Comité de estudios feto-neonatales. Recomendaciones para el alta del prematuro. Arch Argent Pediatr 2006;104(6):560-562.

165

COMENTARIOS FINALES

Para mejorar la calidad de atención del paciente prematuro dentro de la UCIN se deben conjuntar tres elementos indispensables que se consideraron para la construcción de esta guía: la aplicación del proceso de atención para la sistematización del cuidado, la integración del lenguaje estandarizado de enfermería, así como un enfoque preventivo para reducir el riesgo de alteraciones en el neurodesarrollo. La importancia de la aplicación del proceso de atención de enfermería (PAE) consiste en la posibilidad de organizar el cuidado de manera sistemática, facilitar el enlace de los conocimientos teóricos a la práctica asistencial y promover una visión holística e individualizada del paciente. El plan de cuidados permite la vinculación de los lenguajes estandarizados autorizados por la American Nurses Association (ANA) para el planteamiento de los diagnósticos, resultados e intervenciones de enfermería (taxonomía diagnóstica de la NANDA, Clasificación de Resultados de Enfermería y Clasificación de Intervenciones de Enfermería) con la finalidad de facilitar la comunicación, documentación, evaluación, docencia e investigación de lo referente al cuidado del paciente. La elevada incidencia de secuelas neurológicas en los prematuros egresados de las unidades de cuidados intensivos neonatales hace necesario un enfoque preventivo que incluya tanto la disminución de factores de riesgo biológicos y ambientales relacionados con alteraciones funcionales y estructurales del sistema nervioso como la promoción del neurodesarrollo.1 Por lo tanto, el presente trabajo constituye una herramienta útil que posee un marco teórico que sustenta y orienta la planeación del cuidado del prematuro desde estos tres referentes. La información se encuentra ordenada de acuerdo con las etapas del PAE e inicia con la valoración para el análisis posterior de los datos que permiten estructurar los diagnósticos y jerarquizar las necesidades de atención. En una siguiente fase se encuentra la planeación de cuidados (planteamiento de objetivos o resultados esperados e intervenciones para cada uno de los diagnósticos) y un sistema de evaluación implícito en el plan, a través de los indicadores de los criterios de resultados para valorar la eficiencia de las intervenciones para su continuidad o replanteamiento. La prevención de las secuelas neurológicas en el prematuro a corto y largo plazos se describe desde la visión de la intervención temprana y retoma el concepto del Libro Blanco de Atención Temprana del Real Patronato de Prevención y Atención a Personas con Minusvalía en España,2,3 en el cual ésta se define como “un conjunto de intervenciones dirigidas a la población infantil de 0 a 6 años, a la familia y al entorno que tienen como objetivo el dar respuesta lo más pronto posible a las necesidades transitorias o permanentes con trastornos en el desarrollo o con riesgo de padecerlos. Estas intervenciones deben considerar al niño de manera integral y han de ser planificadas por un equipo de profesionales de orientación interprofesional”.

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Para enfatizar la aplicación de la intervención temprana en el cuidado del prematuro en la unidad de cuidados intensivos se desglosan las siguientes ideas: “la atención temprana es un conjunto de intervenciones dirigidas a la población infantil de 0 a 6 años, a la familia y al entorno”. En ese sentido, las intervenciones de enfermería propuestas para el recién nacido hospitalizado promueven la participación de la familia para favorecer el vínculo entre los padres y el niño, así como la educación para el cuidado integral del niño al egreso de la unidad. En relación con el entorno, se incluyen acciones para reducir los estímulos ambientales nocivos que pueden alterar el neurodesarrollo. Estas intervenciones “tienen como objetivo el dar respuesta lo más pronto posible a las necesidades transitorias o permanentes con trastornos en el desarrollo o con riesgo de padecerlos”. El primer objetivo planteado está dirigido a la adaptación extrauterina del prematuro, por lo tanto, las intervenciones en primera instancia se dirigen a favorecer la estabilidad fisiológica en respuesta a sus necesidades básicas de oxigenación, alimentación, excreción u otras, y reducir los riesgos biológicos que conlleva su inmadurez sistémica. Por otra parte, al encontrarse en un periodo crítico en el desarrollo del sistema nervioso,4 la enfermera debe identificar y actuar en colaboración con el equipo de salud para prevenir alteraciones neurológicas funcionales y estructurales que produzcan trastornos del desarrollo y secuelas a largo plazo. Debido a que un periodo crítico supone tanto la susceptibilidad ante el daño como la oportunidad de favorecer el desarrollo, el plan de cuidados incluye intervenciones para su promoción a través del reconocimiento e interpretación de las señales conductuales del niño para disminuir, organizar o favorecer la provisión de estímulos positivos: visuales, táctiles, cinestésicos o auditivos. En estas intervenciones también debe incluirse a los padres para favorecer el vínculo y dar seguimiento a la promoción del desarrollo en casa y complementar las actividades de cuidado cotidiano. Por último, “se debe considerar al niño de manera integral” mediante la aplicación del proceso de atención de enfermería que sistematiza el cuidado de manera holística tomando en cuenta las esferas biológica, psicológica y social, incluidas asimismo la planeación y la organización de cuidados en colaboración con los miembros del equipo interdisciplinario encargado de la atención del prematuro dentro de la unidad de cuidados intensivos por medio de los diagnósticos interdependientes; esto especifica en el último planteamiento el concepto “Planificadas por un equipo de profesionales de orientación interprofesional”. En la práctica asistencial, los avances tecnológicos y la evolución de la neonatología han propiciado que la atención al prematuro se centre sobre todo en las necesidades físicas y fisiológicas en virtud de su inmadurez sistémica y la complejidad de los cuidados que requiere para la supervivencia, dejando de lado el aspecto emocional. Se considera que la mayoría de los estímulos que el niño recibe de la enfermera es negativa (toma de signos vitales, punciones, retiro de fijaciones, colocación de sondas, aspiración de secreciones, entre otros); además de esto, la atención se provee de manera mecánica sin tomar en cuenta que el prematuro hospitalizado requiere estímulos positivos que promuevan su

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desarrollo. En un estudio realizado en Brasil5 sobre la actuación de las enfermeras en la unidad de cuidados intensivos neonatales se describen algunas limitaciones que pueden contribuir a esta situación, entre las que se destacan la sobrecarga de trabajo administrativo que reduce el tiempo dedicado al cuidado asistencial del niño y la familia, la deficiencia de material y disposición de equipo obsoleto que dificulta e incrementa el tiempo para realizar los procedimientos, incapacidad para sincronizar el cuidado entre los integrantes del equipo multidisciplinario, así como falta de protocolos para estandarizar y mejorar la calidad del cuidado. Jeeva propone como buena práctica de enfermería en la UCIN la integración del cuidado humanizado que procure la educación y bienestar tanto del niño como de los padres, optimización del uso de los recursos disponibles y el reflejo del enfoque del proceso de atención de enfermería en el cuidado por medio de una práctica sistematizada e integral.6 Si se toman en cuenta los anteriores planteamientos para mejorar la calidad de atención de los prematuros en la unidad de cuidados intensivos neonatales y reducir el riesgo de secuelas neurológicas a largo plazo, es necesario instituir programas institucionales específicos y destacar la necesidad de contar con protocolos de atención de enfermería para mejorar la calidad del cuidado que integren la sistematización del cuidado por medio del proceso de atención de enfermería; el uso del lenguaje estandarizado para facilitar la aplicación, comunicación, documentación, enseñanza e investigación de un modelo de atención centrado en la prevención de factores de riesgo de alteraciones neurológicas y promoción del neurodesarrollo; e intensificar los cursos de formación y capacitación continua relacionados con estos referentes que hagan posible fomentar en la disciplina de la enfermería el desarrollo personal y profesional. Por último, cabe señalar la relevancia de la sensibilización de todos los integrantes del equipo que intervienen en la gestión del cuidado del prematuro sobre las consecuencias que puede tener cada una de las acciones dentro de la UCIN en el futuro del niño y de su familia.

....................... REFERENCIAS ....................... 1. Mandujano M, Sánchez MC, Romero G, Rivera R, Muñoz P: Consideraciones teórico-metodológicas para el análisis de las secuelas neurológicas de origen perinatal. Las vías de desarrollo infantil ante el daño neurológico. Temas selectos de investigación clínica II, Área de Neurociencias. México: UAM Xochimilco, 1996:111118. 2. Libro Blanco de la Atención Temprana. Real Patronato de Prevención y Atención a personas con minusvalía. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 2000.

168

3. Martínez, Bermejo: Diagnóstico e intervención de los factores neonatológicos de riesgo causantes de discapacidad. Rev Neurol 2003;36(1):S117-S122. 4. Sánchez MC, Muñoz Ledo P, Mandujano M, Romero G, Nájera RM, Rivera R: El desarrollo del niño, seguimiento e intervención. En: Chávez R. Neurodesarrollo neonatal e infantil. Un enfoque multi, inter y transdisciplinario para la prevención del daño. México: Ed. Panamericana, 2003:270-279. 5. Langona L, Barbosa MA, Pinto MC: Actuación de la enfermera en la unidad de terapia intensiva neonatal: entre lo ideal, lo real y lo posible. Rev Latino Am Enfermagem 2011;19(2). Disponible en www.eerp.usp.br/rlae. 6. Jeeva, Sarin J: Good practices in NICU. J Neonatol 2008;22(2):120-122.

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Anexo A

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Ambiente térmico neutro

Edad

Peso

Temperatura ° C

0a6h

<1 200 g 1 200 a 1500 g 1 501 a 2 500 g <1 200 g 1 200 a 1 500 g 1 501 a 2 500 g <1 200 g 1 200 a 1 500 g 1 501 a 2 500 g <1 200 g 1 200 a 1 500 g 1 501 a 2 500 g <1 200 g 1 200 a 1 500 g 1 501 a 2 500 g <1 200 g 1 200 a 1 500 g 1 501 a 2 500 g <1 200 g 1 200 a 1 500 g 1 501 a 2 500 g <1 500 g 1 501 a 2 500 g

34 a 35.4 33.9 a 34.4 32.8 a 33.8 34.0 a 35.4 33.5 a 34.4 32.2 a 33.8 34.0 a 35.5 33.3 a 34.3 31.8 a 33.8 34.0 a 35.0 33.1 a 34.2 31.6 a 33.6 34.0 a 35.0 33.0 a 34.1 31.4 a 33.5 34.0 a 35.0 33.0 a 34.0 31.2 a 33.4 34.0 a 35.0 33.0 a 34.0 31.1 a 33.2 33.0 a 34.0 31.0 a 33.2

6 a 12 h

12 a 24 h

24 a 36 h

36 a 48 h

48 a 72 h

72 a 96 h

4 a 12 días

Fuente: Guías Nacionales de Neonatología 2005. Disponible en: http://www.prematuros.cl/guiasneo/termorregulacion.htm.(1 de 5)2006.

171

Anexo B

172

Escala de Silverman-Andersen

Valoración de S ilverman-Andersen S igno 0

1

2

M ovimientos tórax/abdomen Tiraje intercostal Retracción xifoidea Aleteo nasal Quejido espiratorio

Tórax inmóvil, abdomen en movimiento Discreto Discreta Discreto Leve e inconstante

Disociación de movimientos (en sube y baja) Acentuado y constante Acentuada M uy acentuado Constante y acentuado

Rítmicos y regulares Ausente Ausente Ausente Ausente

Reproducido con autorización de Silverman WA, Andersen DH: A controlled clinical trial of effects of water mist and obstructive respiratory signs, death rate and necropsy findings among premature infants. Pediatrics 1956;17:1. American Reading of Pediatrics.

173

Anexo C

174

Evaluación de maduración neuromuscular

175

176

Anexo D

177

Evaluación del neurodesarrollo del neonato

Evaluación del neurodesarrollo del neonato Evaluación Edad Conducta normal Observaciones gestacional I. AUTOMATIS MOS Estado 28 a 29 funcional SDG

30 a 31 SDG

32 a 36 SDG Coloración 28 a 37 de la piel SDG

Respiración 28 a 36 SDG

Ojos cerrados, movimientos escasos con sobresaltos espontáneos Ojos cerrados, respiración irregular, movimientos generales y aislados de los ojos, cara y manos Ojos semiabiertos, movimientos generales ocasionales Coloración sonrosada

Los recién nacidos con prematurez extrema presentan ciclos irregulares de sueño prolongado con periodos breves de vigilia En las conductas hiperreactivas se presenta sobresalto o irritabilidad con la manipulación Alteraciones de la conciencia: letargo, sueño profundo, bradipnea y escasa movilidad espontánea Estupor: estado subconsciente, respiración irregular y superficial, puede observarse irritabilidad, así como dificultad para la regulación de automatismos. Coma: pérdida del estado de alerta, sin respuesta motora observable, sólo responde a estímulos dolorosos intensos, requiere asistencia ventilatoria y manejo terapéutico para mantener el equilibrio hemodinámico

En el recién nacido prematuro la desorganización funcional puede expresarse por cambios de coloración durante la manipulación. Se pueden observar alteraciones en la coloración de la piel como cianosis central, acrocianosis, palidez, piel de arlequín o piel marmórea Frecuencia La inmadurez del centro respiratorio a nivel del sistema nervioso puede manifestarse respiratoria entre 40 con signos de dificultad respiratoria, pausas respiratorias prolongadas de más de 10 y 60 x´ s o francas apneas por tiempo mayor de 20 s

Evaluación del neurodesarrollo del neonato (continuación) Evaluación Edad Conducta normal Observaciones gestacional I. AUTOMATIS MOS Frecuencia 28 a 36 cardiaca SDG Regulación de 28 a 36 la temperatura SDG M otilidad 28 a 36 gastrointestinal SDG

Frecuencia cardiaca entre 120 a 160 x´ Temperatura axilar entre 35.5 y 37.4°C

Puede presentar taquicardia o bradicardia ante la manipulación que incluso requieran manejo terapéutico, sobre todo en los neonatos más inmaduros La inmadurez del centro termorregulador del sistema nervioso se manifiesta con dificultad para la regulación de la temperatura que requiere intervenciones específicas para lograr la estabilidad térmica (ambiente térmico neutro) M otilidad La ausencia o disminución de ruidos peristálticos y la ausencia de evacuación gastrointestinal con pueden denotar inmadurez o desorganización de la respuesta adaptativa evacuaciones

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presentes Débil y de corta duración. Intensidad y duración moderada Irritabilidad Hiporreactividad en respuesta a la manipulación 32 a 36 Llanto intenso y SDG dificultad para calmarse ante la manipulación II. TONO MUS CULAR ACTIVO Postura en 28 a 29 Extremidades en decúbito SDG extensión supino 30 a 32 Inicia flexión de SDG miembros inferiores 33 a 35 Inicia flexión de SDG miembros superiores Actitud y 28 a 32 Fasciculaciones movilidad de la SDG ocasionales cara 33 a 36 Simétrica, poco SDG expresiva M ovilidad de 28 a 31 Abre los ojos los ojos SDG ocasionalmente 32 a 36 Abre los ojos con SDG mayor frecuencia Llanto

28 a 31 SDG 32 a 36 SDG 28 a 31 SDG

La conducta desorganizada se manifiesta por irritabilidad provocada, se observa llanto discontinuo sin autoconsuelo, con alteración del ritmo cardiaco y respiratorio, diaforesis, así como dificultad para organizar la conducta ante la manipulación La expresión de desorganización se presenta con irritabilidad provocada por la manipulación con presencia de respiraciones periódicas o llanto acompañado de temblores, sacudidas o clono

La desorganización puede expresarse por permanencia en el patrón postural correspondiente de 4 a 6 SDG anteriores a la edad actual, así como asimetrías o fluctuaciones del tono muscular Las posturas con hipotonía grave o hipertonía pueden ser signos de daño

La expresión facial depende de la integridad de las ramas motoras y sensitivas de los pares craneales. Se debe valorar la presencia de asimetría facial o bien la expresión de dolor o facies incómoda con o sin manipulación En los prematuros puede observarse estrabismo convergente por la inmadurez de las ramas motoras y sensitivas de los pares craneales afectados

Evaluación del neurodesarrollo del neonato (continuación) Evaluación Edad Conducta Observaciones gestacional normal III. TONO MUS CULAR PAS IVO Bufanda 28 a 33 El codo llega al SDG hombro contralateral 34 a 35 El codo llega SDG hasta la tetilla contralateral 36 SDG Codo entre línea media y tetilla contralateral Regreso en 28 a 33 Ausente flexión de SDG miembros 34 a 35 Comienza, lento superiores SDG 36 SDG Presente Regreso en 28 a 33 Ausente flexión de SDG miembros 34 a 35 Comienza, lento inferiores SDG 36 SDG Presente Ángulo de mano 28 a 30 20 a 30° SDG 31 a 32 30 a 40°

Una conducta desorganizada puede expresarse con una mayor resistencia (hipertono) con desfase de 4 a 6 semanas respecto de la edad corregida. Se pueden presentar también asimetrías o fluctuaciones del tono muscular

El daño puede manifestarse con hipotonía grave con desfase <6 SDG respecto de la edad corregida, postura hipertónica persistente (no se adapta a los cambios de posición) o asimetrías

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Ángulo de pie

Talón-oreja

SDG 33 SDG 28 a 33 SDG 34 a 35 SDG 36 SDG 28 a 31 SDG 32 a 33 SDG 34 a 35 SDG 36 SDG

IV. REFLEJOS Reflejos exteroceptivos Glabelar 28 a 29 SDG 39 SDG Respuesta a la luz Babinski

45° 20 a 30° 30 a 40° 45° 0° 30° 45° 60°

Ausente Presente

Sin criterio Ausente de edad Presente 28 a 35 Débil SDG 36 a 40 Presente SDG

La respuesta hiperreactiva (aprieta los párpados y puede desencadenar irritabilidad) o asimetría aislada pueden denotar desorganización En ausencia del reflejo a edades esperadas o con asimetrías persistentes puede ser indicativo de daño Un patrón de desorganización muestra hiperreacción refleja que puede desencadenar irritabilidad o bien asimetrías aisladas La ausencia del reflejo a la edad esperada, hiperreflexia con llanto e irritabilidad que no desaparece o asimetrías persistentes pueden indicar daño

Evaluación del neurodesarrollo del neonato (continuación) Evaluación Edad Conducta Observaciones gestacional normal IV. REFLEJOS Reflejos primitivos Fijación 28 a 38 visual SDG 38 SDG Reflejo del 28 a 29 moro SDG

30 a 33 SDG 34 a 36 SDG

Reflejo de 28 a 29 prensión SDG palmar 32 a 33 SDG 34 a 37

Ausente

Un patrón de desorganización se expresa por hiporreactividad, respuesta inconsistente esporádica, hiperreactividad con movimientos anormales, nistagmo o estrabismo, asimetría aislada o inconsistente Nistagmo o asimetría persistente, conducta ausente con retraso Inicia mayor de 6 semanas o anisocoria pueden ser indicativos de daño o desadaptación Ausente o En un patrón de desorganización se puede observar una respuesta hiporreactiva o mínima inconsistente, con retraso de 4 a 6 semanas para la edad, hiperreactivo e inconsistente, extensión y tendencia a aventarse hacia atrás o asimetrías abducción de La conducta ausente, con retraso mayor de 6 semanas, irritabilidad difícil de consolar, brazos arqueamiento de la espalda (opistótonos) o asimetrías puede ser causada por daño o Débil extensión desadaptación y abducción de brazos Extensión seguida de aducción de brazos y flexión de muñecas Ausente Las conductas de desorganización se manifiestan con hiporreacción o hiperreacción inconsistente, retraso, prensión sostenida difícil de vencer, asimetrías aisladas o inconsistentes. El daño o desadaptación se expresan por conducta ausente o retraso mayor Comienza de 6 semanas, dedos intrincados y pulgar en aducción permanente o asimetría persistente Buena

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SDG Reflejo de 28 a 31 búsqueda SDG 32 a 33 SDG 34 a 35 SDG 36 a 40 SDG Reflejo de 28 a 30 succión y SDG deglución 31 a 32 SDG 33 a 35 SDG

Ausente u horizontal muy débil Horizontal

En el patrón de desorganización se puede observar hiporreactividad o hiperreacitividad inconsistente, desfase de acuerdo con la edad o asimetrías Con daño estructurado o desadaptación, la respuesta puede estar ausente, asimetría persistente o retraso en la conducta mayor de 6 semanas

Horizontal, comienza vertical Bueno Ausente o muy Los signos de desorganización pueden ser el escurrimiento de leche por las comisuras, débil succión descoordinada, atragantamiento y cambios de coloración de la piel al alimentarlo El daño puede estar manifestado por chupeteo constante con protrusión lingual e Débil incapacidad para deglutir después de las 34 semanas M oderada

Adaptado de Alvarado G, Sánchez M C, M andujano M A: EVANENE. Evaluación del neurodesarrollo del neonato. M éxico: Universidad Autónoma M etropolitana, 2010.

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Índice Prólogo Prefacio Agradecimientos

8 14 16

Sección I: Antecedentes

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Capítulo 1: Factores de riesgo en el recién nacido prematuro Capítulo 2: Programas de intervención para la disminución de la morbilidad en el prematuro y prevención de secuelas en el desarrollo Capítulo 3: Plan de cuidados de enfermería como instrumento para mejorar la calidad de atención del recién nacido prematuro en la UCIN Capítulo 4: Intervenciones de enfermería dirigidas a la prevención del daño y secuelas neurológicas

Sección II: Guía para la elaboración del plan de cuidados de enfermería Capítulo 5: Intervención temprana en la atención del recién nacido prematuro

Sección III: Encefalopatía del prematuro Capítulo 6: Problemas interdependientes

Sección IV: Atención al prematuro y desarrollo Capítulo 7: Acciones para la atención del prematuro con un enfoque de desarrollo

Sección V: Egreso de la unidad de cuidados intensivos neonatales Capítulo 8: Planificación del alta

22 45 50 58

70 75

128 130

144 146

158 160

Anexo A: Ambiente térmico neutro Anexo B: Escala de Silverman-Andersen Anexo C: Evaluación de maduración neuromuscular Anexo D: Evaluación del neurodesarrollo del neonato

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