Sd Intestino Corto.docx

Sd. de intestino corto  Es la suma de alteraciones funcionales que resultan de una reducción crítica en la longitud del intestino Y puede ser causada por muchas cosas , muchas patologías pueden llevar a este estado crítico de reducción del intestino En este niño es de difícil manejo, complejo manejo donde tiene que ser multidisciplinario en donde participa el cirujano pediátrico se ve enfrentado a este intestino que a veces esta necrosado, que esta inflamado, que esta perforado y que tiene que cortarlo y dice donde corto cuanto saco cuanto dejo por tanto para el también es un desafio, para el gastroenterólogo para el nutricionista porque como vamos a alimentar como vamos a nutrir a este niño al que le estamos sacando su intestino y por supuesto para la enfermera porque en el manejo inmediato de este niño igual es complejo de ahí estaremos viendo el cuidado que debemos tener sobretodo cuando sale de cirugía porque este niño necesitará cirugía, los cuidados de enfermería que requiere.  Más frecuente en el periodo neonatal y esta asociado con malformaciones del tubo digestivo, prematurez (ya que los prematuros tienen más riesgo de todo) , cardiopatías congénitas, eventos de hipoxia-isquemia intestinal que pueden llegar a necrosar el intestino  En edades posteriores es secundario a eventos de isquemia intestinal por ejemplo el niño se tuerce a lo mejor una “tripa” , enfermedad inflamatoria intestinal como enfermedad de Crohn y radioterapia. Todo esto puede llevar finalmente a la necesidad de sacar un poco del intestino y reducir su longitud. Y bueno la incidencia es baja entre 0,7% y 1,1% de casos en los Estados Unidos y en Canadá de 24,5 por cada 100.000 nacidos vivos. Tampoco es tan frecuente esta patología en realidad este síndrome es secundario a otras patologías como decíamos generalmente malformaciones del tubo digestivo. Acá tenemos una tablita en donde podemos ver las Causas más frecuentes por grupo de edad

Gastrosquisis que es un patología en donde no hay cierre de la pared abdominal entonces las viceras salen , este dx es antenatal generalmente , la eco precoz , la eco en 3d se evidencia que hay salida de hazas intestinales de la pared abdominal entonces ya este es un embarazo de alto riesgo por lo tanto al momento de nacer vamos a ver a este niño que tiene las viceras afuera, muchas veces estas viceras han estado mucho tiempo fuera del intestino a veces se han torcido se necrosan o se perforan por lo tanto ahí es una urgencia qirurgica donde a este niño se le tiene que resecar una parte de su intestino Onfalocele, hay falta de formación de la pared abdominal y también sale se exterioriza hazas intestinales también hay riesgo de que se necrosen o se perforen. Historia: una vez tuvimos un niño de 8 años que tuvo un accidente al cual tuvieron que sacar cadi todo el intestino que tuvo un trauma abdominal. Bueno lo normal que nuestro intestino delgado en un recién nacido de término mida alrededor de 250 cm , en el adulto son aproximadamente de 6 a 8 metros de intestino delgado que tenemos.  Área de superficie mucosa: 950 cm2  El duodeno y el yeyuno son responsables de la absorción de la mayoría de los nutrientes de la dieta por lo tanto es super importante conocer esto y saber que cuando se le hace el corte del intestino que más cortar porque ahí el cx dice sacamos más duodeno sacamos más yeyuno y bueno ahí en el duodeno se absorbe más proteína y el yeyuno absorbe otras cosas entonces siempre estará ligado y ahí está el desafío en el manejo para nutrir este paciente.  La digestión y absorción de los nutrientes se completa dentro de los primeros 100 a 150cm del yeyuno eso pasa por lo que si se saca más yeyuno esto va a verse disminuido. Bueno fisiopatológicamente: La mayor complicación de los pacientes con SIC es la malabsorción generalizada de todos los nutrientes debido a la pérdida de superficie de absorción se acuerdan que hablábamos de que tenía una superficie de absorción de 950 cm2, así como la disminución de enzimas digestivas y proteínas transportadoras. Todo esto se ve afectado por lo tanto este niño será un niño enflaquecido mal nutrido, muchos niños a veces quedan hasta se le reseca hasta un 80% del intestino y quedan como con 100 cm de intestino , es terrible. Y como manifestación clínica:  Diarrea crónica ¿Por qué ? por en realidad no hay absorción ninguna de estas funciones que este cumpliendo el tubo digestivo por lo tanto esta diarrea y que perdemos en la diarrea , perdemos agua perdemos electrolitos por lo que hay Deshidratación crónica también hay Desnutrición por mala absorción Pérdida de peso ,Deficiencia de nutrimentos y electrolitos, y Falla para crecer que se presenta con mayor frecuencia durante el periodo neonatal este periodo es el de mayor crecimiento durante el primer año es donde más crecen los niños después cuando uno va creciendo más en años crece menos, por lo tanto

esta es la etapa donde se ve más afectada este factor de crecimiento, se van quedando “chiquititos”. Bueno y las complicaciones van a depender de Dependen de la longitud de intestino que se ha resecado: como les contaba en los casos más extremos donde resecan hasta el 80% de intestino dejando pequeña longitud pero eso a veces no es siempre no es en la mayoría, a veces es menos lo que se reseca por lo que ahí ya será menos complicado , mientras más intestino se saque mayores son las complicaciones 100 cm – mas del 80% 

Más afectados: resección de íleon, válvula ileocecal y colon, a veces solo se saca el duodeno, yeyuno queda el colon a veces un poco de yeyuno solamente o colon pero los más afectados son cuando se han resecado esas 3 partes.

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Algunos hacen Colelitiasis (20 a 45%) por uso de Nutrición Parenteral crónica estos niños por tto no pueden inicialmente alimentarse por boca son niños que están meses y meses con NP y NP por supuesto que afecta al hígado y también a formación de cálculos a nivel de todos los canalículos la verdad.

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Y también puede haber Sobrecremiento bacteriano que es un factor limitante en la adaptación intestinal, crea inflamación en la mucosa intestinal, favorece la malabsorción. Como el intestino pierde esta permeabilidad las bacterias pueden pasar fácilmente al torrente sanguíneo y puede provocar cuadros infecciosos.

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Aumenta el riesgo de traslocación bacteriana y favorece la aparición de hepatopatia en los pacientes tratados con NTP. Los niños con Nutrición parenteral prolongada sufren generalmente de patologías hepáticas aumenta las enzimas porque no es normal que esté recibiendo esta alimentación que a veces está cargada de muchas proteínas entonces igual se vuelve crónico de hecho hay esquemas de nutrición parenteral que los niños más de termino usan terapias continuas por ejemplo unas 24 hrs de nutrición parenteral pero los niños de pre termino se hacen ventanas ya de por ejemplo descanso de 8 horas y en esas 8 horas solo se le pasa suero fisiológico y después aumenta gradualmente de 1 a 2 horas tantos cc hasta a mayor parte del tiempo a un tiempo más permanente ya pero se hacen ventanas de descanso también para que descanse un poco el hígado Anorexia, vómitos, diarrea, distensión abdominal incluso con sangrado de tubo digestivo.

Historia: hubo una niña muchos años en Coquimbo que tenía sd de intestino corto ella finalmente falleció a los 5 años en el cual la mayor parte de su vida paso hospitalizada se le deben poquitos tiempos de que ella los fines de semana se fuera a la casa pero siempre hacia cuadros diarreicos estaba desnutrida , también tuvo dificultades para obtener accesos venosos para nutrición parenteral , porque al poner un catéter es un proc invasivo ese catéter se infectó luego se le puso otro y después no había donde ponerle más catéter. La esperanza de vida depende de cuanto intestino se le haya resecado, por ejemplo si es poquito, si es un niño más

grande que tiene un trauma y por ese trauma se le saco un poquito de intestino ya quedo con una colostomía hasta que el intestino se desinflama después se repara esa parte se une de nuevo el intestino pero si se le saca un poquito después ese niño puede seguir haciendo su vida normal porque fue poco lo que se le saco. Los niños que se le saca 100 cm de intestino esos niños tienen muy mal pronóstico porque además se desnutren mucho lo cual es muy difícil manejar la parte de la nutrición, pasan deshidratados y mal nutridos enflaquecidos. Bueno los 2 objetivos del manejo de este niño es  Enfocado en lograr mantener un soporte nutricional óptimo, que cubra las necesidades para el crecimiento y el desarrollo por eso que este niño se va quedando chiquitito porque los nutrientes no alcanzan , es tan poco lo que absorben de nutrientes que crecen poco se desarrollan poco.  Disminuir al máximo la presencia de complicaciones a corto, mediano y largo plazo. , por ejemplo los problemas de la nutrición , que tienen vómitos, que tienen diarrea. ; no solo tratar de nutrirla bien sino que también estos cuadros de diarrea y vómitos no se presenten tan frecuentemente y estos niños puedan hacer una vida más normal. ( por ejemplo la niña que dejaba que se fuera los viernes y volvía los domingos al hospital) El manejo es:  NP  Alimentos ricos proteínas  Fármacos que controlan la hipersecreción de acidez gástrica (¿Por qué? Porque igual todo comienza como a funcionar mal, el estómago lo que queda de intestino a lo mejor esta parte de intestino que quedo no secreta la enzima para procesar tales nutrientes entonces también ahí con medicamentos hay que ayudar para mejorar todo, no solo esa alim rica en proteínas sino algo que nos disminuya un poco la acidez gástrica).  Agentes que actúan sobre la motilidad gastrointestinal , porque el hecho de resecar un poco de colon , y se deja una colostomía generalmente cuando recuperan se dejan 2 cabos afuera una parte del yeyuno y una parte del colon entonces esa parte del colon hacia abajo no queda funcionante sino que es como que todo funciona hasta el yeyuno porque después sale por lo tanto hay que darle medicamento para ayudar la motilidad , también hay otras cosas que se hacen para estimular la motilidad del colon sobretodo que a veces queda sin su trayecto o mejor dicho sin su tránsito normal para funcionar.  Medicamentos para el control de la proliferación bacteriana, acuérdense que aquí hay más posibilidad de translocación bacteriana porque la permeabilidad del intestino. Por lo tanto si requieren ATB se le van a dar ATB.  Uso de enzimas pancreáticas, pensando en que el yeyuno también por ahí se libera la enzima pancreática por lo que si no está esa parte del yeyuno no van a haber esta producción de enzimas que van a degradar algunos nutrientes  Agentes coleréticos

 Otros medicamentos, vitaminas y simbióticos Todo para ayudar a la absorción de todos los nutrientes. Y bueno acá los CUIDADOS DE ENFERMERÍA también son muy importantes, sobre todo cuando es post cirugía por ejemplo la gastrosquisis o el onfalocele el tto es la cirugía y en el onfalocele será más fácil es cerrar la pared abdominal y listo pero por el ej: la gastrosquisis que es un patología más complicada o que hay una torsión intestinal y donde hay necrosis del intestino y donde hay que resecar el intestino van a quedar con ostomia que puede ser una colostomía o yeyunostomía y muchas veces quedan 2 cabos: el del yeyuno y del colon y eso se deja durante el tiempo que el intestino se recupere uno evalúa que tanto es la absorción durante todo ese periodo estará con nutrición parenteral y lo que se hace es dar pequeñas cantidades de enteral para ver como el niño lo tolera , si el niño vomita si no presenta diarreas y lo otro es que hay que ir evaluando que tal está el tránsito intestinal Bueno el manejo de la ostomia… el colon es el que más protruye a veces y parece así como un “chorizo pa fuera” , hay que cuidar que este tejido se vea vital si empezamos a ver que se empieza a poner como oscurito medio cianótico es no está bien eso puede pasar a veces cuando dejan muy apretado la piel porque en realidad ponen puntos para afirmar el cabo es decir para afirmar el intestino a la pared abdominal lo dejan con puntos y cuando está muy apretado es cuando se comienza a poner más oscuro y hay que avisar inmediatamente porque ahí hay que sacar de nuevo esos puntos y arreglarlo. Entonces ahí está también el rol nuestro de vigilar que este cabo siempre permanezca vital y húmedo Y bueno también están estas bolsitas que se ponen ahí en los cabos que salen en las ostomias para que reciban las deposiciones los cuidados mayores acá son las de la piel porque si esta deposición que tiene ácidos entra en contacto con la piel del niño produce graves irritaciones en la pared abdominal: enrojecimiento, hay veces incluso perdida de la integridad de la piel afortunadamente en el mercado existen muchos productos que nos ayudan para proteger la piel y recuperar la piel si esta lesionada. Estas bolsas de colostomía son mejores que traen un hoyo pequeño y uno le agranda el hoyo de acuerdo al tamaño de la ostomia, uno lo pone como justo cosa que la piel quede cubierta y nada de deposiciones entre en contacto con la piel porque ahí es donde se irrita pero a veces es tanta la deposición que sale que esa deposición va despegando la bolsa esa es otra dificultad que nosotros generalmente vemos y a veces en 12 horas tenemos que cambiar la bolsa 3 veces lo que también daña la piel.

Esto es un coloide y que se recomienda? Calentarlo porque al calentarlo se ablanda un poco y uno lo pega en la piel

Hay otros sprays que son un poco adhesivos que también nos ayudan a que esa bolsa se adhiera bien a la piel A veces lo que puede pasar también es que al estar los 2 cabos uno muy cerca del otro uno hace un hoyito entero y abarca los 2 cabos , y entonces la piel que esta en el medio es la que sufre entonces ahí uno tiene que usar toda la creatividad para proteger la piel

Lo otro que se hace son las instilaciones: que significa? Eso es cuando dejan por ejemplo 2 cabos el yeyuno y el colon en donde llega el transito uno estimula porque igual la indicación que dejan es precozmente empezar a probar leche por boca no solamente la nutrición parenteral para ver que tal esta este tránsito que tanto tolera el niño entonces el transito baja y llega hasta el yeyuno y sale pero el resto del colon no está funcionando por lo tanto estas instilaciones son para evitar que el colon quede sin motilidad y como se hacen las instilaciones? Se hace con la misma deposiciones que salen por el yeyuno alrededor de 10 20 y hasta 50 / 60 ml de deposiciones dependiendo de la tolerancia del niño con una sonda, esta sonda se mete por la colostomía lo que más podemos y se inyecta deposición. Historia niñita en Coquimbo con gastroquisis que la operaron y quedo con los 2 cabos y se le está haciendo instilaciones. ; uno empieza de a poquito porque a veces cuando es mucho uno inyecta la deposición y se devuelve toda por eso la idea es que esto pase y que la niña presente deposiciones porque asi nos asegura que hay tránsito, y más o menos se hace cada 6 horas, ahora la niña ya va como con 50 ml y se había comenzado con 10/20 ml , y en medida que el colon va teniendo más actividad va tolerando más deposición.

Porque? Por qué la idea es que esto después vaya funcionando se reconstituya el tránsito, esta bebe la operen y se le una los 2 cabos y logre hacer el cierre de la pared intestinal y pueda tener una alimentación normal y pueda irse a su casa. Esta niña esta con NTP, y esta con tolerancia alimentaria oral con leche materna que es muy bueno pero también con formula porque la mamá no tiene tanta leche, ya que la estimulación de la bajada de leche es la succión pero ella no está todo el tiempo con la bebé. Manejo del dolor, obviamente cuando se hacen las curaciones cuando hay piel lesionada esta irritación produce mucho dolor y se puede antes de la curación de la ostomia se puede dar un analgésico oral o endovenoso si es mucho y se realiza la curación. Bueno muchas veces esta etapa de tener las ostomias y en que vayan a reconstituirle el transito pueden pasar mucho tiempo y si la guagua está tolerando bien por boca todo y si en algún momento se le saca la NParenteral pero todavía queda con la ostomia se puede mandar a la casa y esperar ahí el tiempo para que madure para que crezca para que suba de peso por lo tanto a los padres hay que enseñarle el manejo de la ostomia (educación) , enseñar a manejar los cuidados de la piel, los tipos de bolsa, la alimentación y todo eso.