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Trabajo Práctico Drogas antituberculosas Introducción: M. Tuberculosis adquiere resistencia intra-tratamiento cuando es expuesto a 1 sola droga, es por esto que cualquier esquema incluye al menos 2 drogas activas (a las que el bacilo sea sensible). La selección de cepas resistentes se ve favorecida por: Alta cantidad de bacilos (formas cavitadas, bacilíferas), mayor tiempo en lograr la “esterilización de las lesiones”, mayor duración del tratamiento en general, que va de la mano de peor adherencia. Se ha demostrado que los tratamientos cortos de 6 meses (corto en relación a años) son igualmente efectivos si se implementa una fase inicial de 2 meses con 3 drogas activas altamente bactericidas seguidos de una fase de consolidación de 4 meses con 2 drogas activas. 1) En Argentina el tratamiento standard de TBC pulmonar incluye 4 drogas durante 2 meses, seguido de 2 drogas por 4 meses. ¿Se le ocurre por qué? Adjunto encontrará un cuadro con las drogas antituberculosas (que definimos como aquellas que tienen alguna indicación en el tratamiento de infecciones por M. Tuberculosis). Por favor, repase el espectro y usos clínicos de cada una. 2) Pinte con resaltador las drogas de 1º línea ¿cómo y por qué las agrupa en 1º y 2º línea? 3) ¿Cuándo se usan las drogas de 2º línea? Respecto a las drogas de 1º línea: 4) ¿podría indicar cuales alcanzan concentraciones adecuadas en LCR? Caso Clínico El Dr Juan Pérez atiende a un paciente de 30 años, hombre, oriundo de Caballito. Por tos crónica, sudoración nocturna, astenia y perdida de 5kg de peso de 2 meses de evolución, Pérez le pidió una Rxtx que muestra infiltrado en lóbulo superior derecho, una PPD que informan de 10mm y una baciloscopía de esputo que informa BAAR. Pérez hace diagnóstico de TBC pulmonar bacilífera y planea el siguiente tratamiento: 1) Complete, por favor, los espacios en blanco: 300mg/día 600mg/día 25mg/kg/día 25mg/kg/día 900mg/día 600mg/día

Dosis diaria por 2 meses 2 veces por semana por 4 meses

2) El paciente pesa 65 Kg: ¿qué opina de la dosis de rifampicina e isoniazida? 3) ¿Le parece que este paciente podría padecer un Sme. “Flu like”? El Dr Pérez decide pedir los siguientes estudios complementarios antes de iniciar el tratamiento: Cultivo de esputo y antibiograma Elisa HIV Hemograma Hepatograma Ácido úrico Interconsulta oftalmología Creatininemia. 4) Justifique o refute los estudios solicitados por Pérez. 5) ¿Cree que este paciente debería recibir además vitamina B6? El Dr Pérez le indicó al paciente iniciar tratamiento con H/R/P/E y lo citó a control en 1 mes. 6) ¿Le parece adecuado citar al paciente en 1 mes? 7) ¿Conoce alguna estrategia para aumentar la adherencia al tratamiento?

En la noche siguiente a la consulta, el paciente, llorando, llama al Dr Pérez a las 3am porque orina rojo. 8) ¿Podría haberse evitado el susto del paciente y la interrupción del sueño de Pérez?

Una semana después el paciente sufre una convulsión TC, cosa que no le había sucedido en los últimos 2 años, ya que toma rigurosamente su dosis de fenitoína. 9) Qué opina al respecto?

10)

¿Hay interacción entre fenitoína e isoniazida?

A los 20 días de iniciado el tratamiento, el paciente consulta, porque persiste asténico, tiene nauseas, malestar epigástrico y vómitos. 11) ¿Cree que los síntomas pueden estar relacionados al tratamiento? El Dr Pérez decidió pedirle un hepatograma que arrojó los siguientes resultados: BT/BD normal, FAL normal, transaminasas x 2.5. Decidió suspender el tratamiento. 12)¿Ud qué conducta tomaría? Investiguemos: 13)¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollo de hepatitis por H/R/P? (por drogas en general)

En función de las reacciones adversas que repasamos: 14)¿Cómo planificaría el monitoreo de toxicidad del tratamiento con isoniazida/rifampicina/pirazinamida/etambutol? El paciente vuelve a control una semana después con su hijo de 10 años y su mujer embarazada de 20 semanas. 15)¿Ud cree oportuno que el Dr Pérez conozca a estas personas ahora? 16)¿Qué habría que hacer con ellos? Redondeando conceptos: H/R/P/E son los pilares del tratamiento para TBC H/R/P comparten hepatotoxicidad como efecto adverso importante por frecuencia y gravedad. No privar innecesariamente a un paciente de estás drogas.

Náuseas, epigastralgia

Alteración transaminasas hepatitis

Falla hepática→

.........pero tampoco matarlo con el tratamiento. Es fundamental conocer las interacciones y toxicidades de estas drogas para prevenirlas (ej: B6), monitorearlas (ej: dosaje de drogas con interacción conocida y estrecho índice terapéutico, control de transaminasas toda vez que corresponda) y detectarlas a tiempo para corregirlas y evitar desenlaces fatales. Eventualmente poder (*)referir al especialista para manejo de toxicidades e interacciones complejas.

(*)”Nuestro poder va tan lejos como nuestro saber” Francis Bacon (1561-1626)

Bibliografía: • Goodman & Gilman's the pharmacological basis of therapeutics - 11th ed. (2006).Chapter 47:chemotherapy of tuberculosis, mycobacterium avium complex disease, and leprosy. • Normas para el tratamiento de la Tuberculosis. Servicio Nacional de tuberculosis y enfermedades respiratorias. Secretaria de Salud. Ministerio de Salud y Acción Social República Argentina.1986 • ATS/CDC/IDSA Statement: Traetment of tuberculosis, Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:603. Reprinted with permission from The American Thoracic Society. For more information about the ATS, please visit their website at www.thoracic.org.