Asuhan Keperawatan Skin Graft.docx

ASUHAN KEPERAWATAN SKIN GRAFT Diagnosis Keperawatan 1. Nyeri 2. Kerusakan Integritas Kulit 3. Ketidakefetifan Mobilitas Fisik 4. Resiko Infeksi Diagnosa dan intervensi keperawatan No. NANDA

NOC

NIC

1

Nyeri

Kontrol Resiko

Manajemen Nyeri :

Data penunjang :

 Klien

 Mengatupkan rahang / mengepalkan tangan

melaporkan  Kaji nyeri secara komprehensif (

nyeri berkurang dg

lokasi,

scala 2-3

frekuensi,

karakteristik, kualitas

durasi,

dan

faktor

 Agitasi

 Ekspresi wajah tenang

 Ansietas

 klien dapat istirahat  Observasi reaksi NV dr ketidak

 Perubahan pola tidur  Menarik

diri

disentuh

bila

dan tidur v/s dbn

presipitasi ).

nyamanan.  Gunakan terapeutik

teknik

komunikasi

untuk

mengetahui

 Mual dan muntah

pengalaman nyeri klien sebelumnya

 Gambaran kurus

 Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis).  Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi,

distraksi

dll)

untuk

mengetasi nyeri..  Kolaborasi

pemberian

analgetik

untuk mengurangi nyeri.  Evaluasi

tindakan

nyeri/kontrol nyeri.

pengurang

 Monitor TTV 2

Kerusakan

Integritas Integritas

Kulit

Kulit

Data Penunjang :

Mukosa

&

Jaringan: Pengawasan Kulit Membran  Amati warna, kehangatan (suhu),

 Kulit luka, gatal, warna  Sensasi IER kulit hitam abu2, kering  Elestisita IER bersisik  Turgor kulit jelek

bengkak, getaran, tekstur, edema, dan nanah pada ektremitas  Periksa

kemerahan,

perubahan

 Hidrasi IER

suhu yang ekstrim, atau drainase

 Pigmentasi IER

dari kulit dan membran mukosa

 Perspirasi IER  Warna IER  Tekstur IER

 Pantau

sumber

tekanan

dan

pergeseran  Pantau infeksi, khususnya pada daerah edematous  Pantau area yang tidak berwarna dan memar kulit dan membrane mukosa  Pantau kelainan kekeringan dan kelembaban kulit  Periksa keketatan pakaian  Catat

perubahan

kulit

atau

membrane mukosa  Tegakkan

ukuran

untuk

pencegahan lanjutan yang lebih buruk 3

Ketidakefetifan Mobilitas

Tujuan:

Fisik

Klien dapat melakukan mobilitas fisik sesuai dengan toleransi. Kriteria hasil: a. Klien aktif dalam dalam rencana keperawatan. b. Klien dapat melakukan aktifitas

fisik dan pemenuhan ADL. Intervensi : 1. Kaji kemampuan mobilitas 2. Atur alih baring tiap 2 jam 3. Bantu klien melakukan gerakan sendi secara aktif dan pasif. 4. Berikan dorongan pada pasien untuk melakukan aktifitas dalam lingkup terbatas. 5. Bantu pasien dalam melakukan aktifitas yang dirasakan berat pada pasien. 6. Libatkan keluarga klien selama perawatan. 4

Resiko Infeksi Data penunjang

Tujuan: Tidak terjadi infeksi. Kriteria hasil: a. Luka sembuh sesuai waktu. b. Bebas drainase purulen. c. Tidak terdapat tandatanda infeksi.



Kaji adanya tanda-tanda infeksi.



Monitor tanda-tanda vital.



Lakukan perawatan luka dengan prinsip steril.



Kolaborasi pemberian antibiotik..



Kolaborasi pengecekan darah rutin.