Asuhan Keperawatan Seminar.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.S DENGAN CARSINOMA COLON DI RUANG LONTAR 2 ATAS DEPAN ( DIGESTIV ) RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

1. IDENTITAS KLIEN Nama

: Tn “S”

Umur

: 62 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Suku

: Bugis

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTP

Pekerjaan

: Tani

No. RM

: 866290

Alamat

: Ling 1Emp/agae sidrap

Tanggal Masuk

: 05-03-2019 jam: 08:00

Tanggal Pengkajian

: 20-03-2019 jam 08.00

Diagnosa Medis

: Carsinoma Colon

Asal Masuk

: IGD

Cara Tiba di Ruangan

: Pasien tiba di ruangan menggunakan kursi roda

2. RIWAYAT KEPERAWATAN Keluhan utama

: Nyeri pada perut

Riwayat penyakit saat ini : Klien masuk di RS Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar pada tanggal 05/03/2019 dengan keluhan bawah diare sudah setengah tahun, BAB 7 kali sehari bercampur darah, nyeri pada perut bagian kiri dan klien kurang nafsu makan sedangkan

klien

melaksanakan

operasi

laparatomi eksplorasi+ kolostomi pada tanggal

18-03-2019 di RS Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.

Setelah

selesai

operasi

klien

merasakan nyeri pada bagian obdomen bagian kiri. Penyakit yang pernah Diderita

: DM

Riwayat Pengobatan

: Ada

Nama obat

Cara pemberian

Frekuensi

Waktu terakhir diberikan

metformin

Oral

2x sehari

16/03/2029

RiwayatPenyakit Keluarga

: Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga

Alergi

: tidak ada

Riwayat transfuse

: ada trasfusi 2 bag dan tidak ada elergi

Darah Riwayat merokok

: tidak ada

Riwayat minuman

: tidak ada

keras 3. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum

: lemah

Kesadaran

: Composmentis

GCS

: Eye

:4

: verbal

:5

: Motorik

:6

: Total :15 Tanda vital

: TD

: 110/80 mmhg

: nadi : 82 x/m

: Suhu : RR

: 36,5

C

: 20 x/menit

BB

: 63 kg

TB

: 175 cm

IMT

: 20,8

LILA

0

: 20,4 cm

 B1- breathing (pernapasan) Pola napas

: Reguler

bunyi nafas

: vesikuler

sesak napas

: tidak ada

Otot bantu napas : tidak ada Batuk

: tidak ada

Prduksi sputum : tidak ada Pergerakan dada : tidak ada Terpasang WSD : tidak ada Alat bantu napas : tidak ada  B2 – Blood (Kardiovaskuler) Irama jantung

: reguler

S1 / S2

: normal

Nyeri dada

: tidak ada

Suara jantung

: normal

CRT

: <2 detik

Akral

: hangat

Distensi vena jigularis

: tidak ada

Cyanosis

: tidak ada

Refleks fisiologis

: trisep : bisep

Refleks patologis

:

Keluhan pusing

: pasien tidak merasakan pusing

 Penglihatan (mata) Bentuk Mata

: simetris

Pupil

: Isokor

Reflex cahaya kanan

: Normal

Kiri Sklera

: ikterik

Konjungtiva

: anemis

 Pendengaran (Telinga) Bentuk telinga

: simetris

Kebersihan

: bersih

Tinitus

: tidak ada

Otitis Media

: tidak ada

Gangguan pendengaran

: tidak ada

Menggnakan alat bantu

: tidak

Dengar  Penciuman (hidung) Bentuk

: Normal

Membau

: tidak bermasalah

Sekret

: tidak ada

Polip

: tidak ada

Gangguan penciuman

: tidak bermasalah

Pola tidur

: Normal

Istirahat/tidur

: 9 jam/hari

 Pengkajian nyeri Pencetus

Post operasi

Penyebab nyeri bertambah/berkurang

Kualitas

Penyebab nyeri muncul Hilang saat bergerak timbul

Lokasi

Skala

Durasi nyeri yang dirasakan

Daerah abdomen bagian kiri

Sedang 4-6

Nyeri seperti tertusuktusuk selam1 menit

Nyeri memengaruhi

: istirahat Tidur : aktivitas

 Bledder (perkemihan) Kebersihan

: bersih

Urine

: jumlah urin 1000 cc/ hari Warnah merah

Jenis

: tidak ada

Kandung kemih

: tidak ada

Gangguan

: tidak ada

Intake cairan

: 2300 cc/hari

Frekuensi kemih

: 3-4 x sehari

 Bowel (Pencernaan) Nafsu makan

: tidak baik

Vomiting Nausea

: tidak

Porsi makan

:pasien tidak menghabiskan porsi makan

Diet saat ini

: tidak ada

Perubahan BB

: tidak ada

Alat bantu makan

: tidak ada

Minum

: tidak ada

Mulut dan tenggorokan

: bersih

Mulut

: bersih

Mukosa

: kering

Tenggorokan

: tidak ada masalah

Abdomen

:

Inspeksi

: tampak ada luka terverbal laparatomi eksplorasi + klostomi

Auskultsi

: bising usus, 5x/menit

Perkusi

:tidak ada

Pembesaran hepar

:tidak ada

Pembesaran limpa

: tidak ada

BAB

: klien terpasang klostomi

Kemampuan pergerakan sendi : terbatas

Kekuatan otot

:

tangan kanan 4 Kaki kanan

Fraktur

: tidak ada

Dekubitus

: tidak ada

Luka

: tidak ada

Luka Bakar

: tidak ada

Kulit

: normal

Warna kulit

: icterus

Akral

: hangat

Turgor

: <2 detik

Odema

: tidak ada

Pemakaian alat bantu

: tidak ada

Pembesaran kelenjar tiroid

: tidak ada

Pembesaran kelenjar getah

: tidak ada

4

tangan kiri 4 kaki kiri 4

Bening Luka gangrene

: tidak ada

Persepsi pasien terhadap

: pasien mengatakan,penyakitnya merupakan

Penyakitnya

sebuah cobaan

Ekspresi pasien terhadap

: pasien terlihat tenang tenang

Penyakitnya Orang yang paling dekat

: keluarga

Hubungan dengan teman dan Lingkungan sekitar

: pasien menjalin hubungan baik dengan keluarga dan tetangga di sekitar lingkungan tempat tinggalnya

Kegiatan ibadah Sebelum sakit

: kadang baru melakukan ibadah

Selama sakit

: jarang melakukan ibadah

 Konsep Diri Identitas diri

: Tn. S

Peran diri

: Klien sebagai Ayah

Gambaran diri

: Pasien menyukai semua anggota tubuhnya

Harga diri

: Pasien tetap percaya diri

Ideal diri

: Pasien ingin cepat pulang

 Pemeriksaan Laboratorium  Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 16-03-2019 Hematologi No 1 2 3 4 5

Jenis pemeriksaan HB RBC WBC HCT PLT

6 no Jenis pemeriksaan 1 Ureum 2 Creatini 3 GDS 4 SGOT 5 SGPT 6 Albumin SEROLOGI

Hasil 10.6 g/dl 4,82 106/mm3 16,3 103/mm3 34,0 587/liter 103/mm3

Nilai normal 14-18,0 3,80-6,50 4,0-10,0 37,0-54,0 150-500

Kimia darah Hasil Normal 24 10-50dl mg/ 0,64 0,7-1,2 141 100-130 12 < 33U/L 10 < 33U/L 3,6 3,5-5,0

Interprestasi Menurun Normal Meningkat Menurun Meningkat

Interpretasi Normal Normal Meningkat Normal Normal Normal

 HBsAg: non reaktif  Anti hcv : non reaktif Radiologi -

Foto thorax PA: bercak berawan pada kedua lapangan paru disertai garisgaris fibrosi yang meretraksi kedua hilus. X-ray polos

-

MSCT whole abdomen

Terapi / Tindakan medis : 1. Obat –obatan Infuse set RL, 20 tp /menit injeksi intravena Glukosa 5% 20 tp/menit injeksi intravena Ranitidine 50 gr/ 8 jam injeksi intravena Ceftraxon 1 gr /8 jam injeksi intravena Metamizole 1gr/ 8 jam injeksi intravena Ondansetro 4 gr/ 8 jam injeksi intravena Metformin 500 mg/8 jam oral 2. Pemberian gizi Vitamin C 10gr/ 8jam pemberian melalui oral jam 07.00 Vitamin B 2 tablet / 8jam pemberian melalui oral 15.00 Vitamin A 6000 gr IV/24 jam 19.00 Zink 1 tablet/ 24 jam pemberian melalui oral 07.00

Makassar, ………………………… Precepti

KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif

Data Objektif

Klien menyatakan :

1. klien terlihat meringis kesakitan

1. nyeri pada perut

2. klien terlihat lemah

2. lemas

3. terabah pembesara abdomen bagian kiri

3. BAB 7x /hari bercampur 4. Kekuatan otot darah 4. Klien tidak nafsu makan

4

4

4

4

P : cederal injuri biologi

5. mukosa bibir kering

Q : Nyeri terasa tertusuk-tusuk

6. klien tampak pucat

R : Nyeri pada perut

7. konjungtiva anemis

8. Klien nampak tidak menghabiskan makanan ¼ porsi T : Nyeri terus menerus jika 9. TTV bergerak TD: 110/80 mmHg. nadi : 80 x/m, S : skala 4-6

Suhu : 37,0 0C

RR: 20 x/menit

10. Tampak adanya luka insisi pada perut klien ADL : di bantu keluarga Daerah pembedahan tampak masih baru dan terfiksasi

ANALISA DATA No 1

Data S : nyeri pada perut P : cederal injuri biologi Q: Nyeri terasa tertusuk-

Etiologi

Problem

Agen cederal

Nyeri akut

fisik luka insisi post operasi

tusuk R : Nyeri pada perut S : skala 4-6 T : Nyeri terus menerus jika bergerak O: Klien terliahat -

Meringis kesakitan

-

Skala nyeri sedang yaitu 4-6 mengunaka NRS

-

TTV

TD

: 110/70 mmHg

nadi

: 82 x/m

Suhu

: 37,0

RR 2

0

C

: 20 x/menit

S: klien menyatakan

Intake yang

Ketidakseimbangan

nafsu makan berkurang

tidak adekuat

Nutrisi kurang dari

O : klien Nampak -

Konjungtiva anemis

-

Mukosa bibir kering

-

Lemas

-

Klien nampak tidak menghabiskan makanan ¼ porsi

-

Albumin : 3,6

-

Hb : 10.6

kebutuhan Tubuh.

-

GDS : 14

-

Terpasang infuse RL dan glokosa

3

DS : Klien Mengatakan : Lemas DO : Klien Nampak : 1. Lemas 2. Tonus otot 4 4

Kelemahan umum

Intoleran aktifitas

4 4 ADL : di bantu total ROM : Pasif Tampak adanya luka insisi pada perut klien

4

S:-

Menurunya

Gangguan

O:

sirkulasi darah

integritas jaringan

-

Tampak ada luka insis laparatomi

5

-

Terpasang kolostomi beg

-

Luas luka 5 cm

-

Panjang luka 12 cm

-

Luka tampak bersih

Factor resiko -

kejaringan,faktor mekanik

Tindakan invasif,

Tampak adanya luka

insisi post

insisi laparatomi dan

pembedahan

pada perut -

Terpasang kolostomi beg

-

Hb 10.6

-

WBC : 16,3 103/mm3

-

Terpasang infus

Resiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik luka insisi post operasi

2. Resiko Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Intake yangtidak adekuat 3. Intoleransi berhubungan dengan kelemahan umum 4. Gangguan integritas jaringan berhubungna dengan Menurunya sirkulasi darah kejaringan,faktor mekanik 5. Resiko infeksi berhubungan dengan Tindakan invasif, insisi post pembedahan

INTERVENSI KEPERAWATAN No 1

DX keperawatan

Tujuan dan kreteria hasil

Intervensi

Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan

NIC:

dengan agen cedera fisik keperawatan selama 3x24

1. Kaji karakteris- tik nyeri :

luka insisi post operasi

jam diharapkan nyeri

lokasi,durasi,

S : nyeri pada perut

berkurang dengan skala

nyeri

nyeri 1

gunakan skala nyeri (0-10)

P : cederal injuri fisik

Q : Nyeri terasa tertusuk KH: 1. Mampu mengontrol

R : Nyeri pada perut

2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang

T:Nyeri terus menerus jika bergerak O: Klien terliahat

kultur

yang

mempengaruhi respon nyeri 4. Ajarkan penggunaan teknik manajemen nyeri (tekhnik

manajemen nyeri

relaksasi)

- Meringis kesakitan

nyeri (skala, intensitas,

- Skala nyeri sedang

frekuensi dan tanda

NRS

3. Kaji

dengan menggunakan

3. Mampu mengenali

yaitu 6 mengunaka

meng-

2. Observasi tanda-tanda vital

-tusuk

S : skala 6

dengan

intensitas

5. Kolaborasi

pemberian

analgetik sesuai indikasi.

nyeri) 4. Menyatakan rasa

- TTV

nyaman setelah nyeri

TD : 110/70 mmHg

berkurang

nadi : 82 x/m Suhu : 37,0

5. Tanda vital dalam 0

C

rentang normal

RR : 20 x/menit 2

Ketidakseimbangan nutrisi Setelah kurang

dari

kebutuhan tindakan

dilakukan keperawatan

1. Kaji

adanya

alergi

makanan

tubuh berhubungan dengan selama 3x24 jam masalah Intake yang tidak adekuat

dapat teratasi dengan

S: klien menyatakan

KH:

nafsu makan berkurang

1. Mencerna

jumlah

2. Mengobservasi mencatat makanan klien .

dan masukan

kalori/nutrisi

O : klien Nampak -

Konjungtiva anemis

-

Mukosa bibir kering

-

Lemas

-

Klien nampak tidak

yang

tepat 2. Menunjukan

tingkat

Albumin : 3,6

-

Hb : 10.6

-

GDS : 14

-

Terpasang infuse -

nutrisi yang

di sukai 4. Anjurkan

3. Berat badan stabil atau

Klien

Keluarga

bertambah

dan

Memberikan

makanan

makanan ¼ porsi -

riwayat

termasuk makanan

energi biasanya

menghabiskan

3. Pantau

sedikit

tapi

sering. 5. Anjurka

klien

untuk

meningkatkan protein dan vitamin C 6. Monitor adanya penurunan

RL dan glokosa

berat bada 3

Intoleransi

berhubungan

Setelah dilakukan tindakan

1. Observasi

adanya

dengan kelemahan umum

keperawatan selama 3x24

pembatasan

DS : Klien Mengatakan : Lemas DO : Klien Nampak : 1. Lemas 2. Tonus otot 4 4

jam

melakukan aktivitas

di harapkan klien

bertoleransi

terhadap

dalam

2. Mengobservasi

adanya

aktivitas dengan

faktor yang menyebabkan

KH :

kelelahan

Klien Mampu melakukan 4 4 ADL : di bantu total ROM : Pasif

klien

3. Mengobservasi

aktivitas sehari hari secara

nutrisi dan sumber energi

mandiri

yang adekuat

Tampak adanya luka insisi

4. Bantu

pada perut klien

klien

untuk

mengidentifikasi

aktivitas

yang mampu dilakukan 4

Gangguan jaringan

integritas Setelah dilakukan tindakan 1. berhubungan keparawatan selama 3x24

dengan

Menurunya jam,

masalah

integritas

sirkulasi darah kejaringan, jaringan teratasi faktor mekanik

KH : - Perfusi jaringan normal

anjurkan

klien

untuk

menggunakan pakaian yang longgar 2. Mengkaji/mencatat ukuran, warna,

kedalaman

luka,

S:-

-

O:

tidak

ada

tanda-tanda

infeksi -

Tampak ada luka

-

insis laparatomi -

Terpasang

dan kondisi sekitar luka

ketebalan

dan

tekstur 4. ajarkan keluarga tentang

jaringan normal -

menunjukan

kolostomi beg

proses

-

Luas luka 5 cm

luka

-

Panjang luka 12 cm

-

Luka

perhatikan jaringan nekrotik

perawatan luka

terjadinya

penyembuhan

5. Melakukan perawatan luka yang tepat dan tindakan kontrol infeksi

tampak

bersih 5

Resiko

infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Memonitor

berhubungan

dengan keperawatan

Tindakan

invasif,

selam

3x24

insisi jam masalah dapat di atasi 2. Bersihkan lingkungan dengan

Factor resiko :

KH :

dan

-

keperawatan

Tampak adanya luka insisi laparatomi dan

Terpasang

Klien bebas dari tandan-

-

batas normal -

-

Hb 10.6

mencegah

-

WBC : 16,3

infeksi

Terpasang infus

tindakan

4. Pertahankan teknik isolasi

pemberian antibiotic

Menunjukan kemampuan

-

sesudah

Jumlah Leukosist dalam 5. Kolaborasi

kolostomi beg

103/mm3

3. Cuci tangan setiap sebelum

tanda dan gejala infeksi

pada perut -

dan

gejalah infeksi

post pembedahan

-

tanda

untuk timbulnya

tentang

IMPLEMENTASI& EVALUASI Hari Pertama (rabu, 20/03/2019) Jam 08.00

DX 1

Implementasi

1. Mengkaji karakteristik nyeri : lokasi,durasi, 14.00

nyeri (0-10)

Q:Nyeri

tertusuk-

P : cederal injuri fisik

R : Nyeri pada perut

Q : Nyeri terasa tertusuk -tusuk

S : skala 6

R : Nyeri pada perut

T:Nyeri terus menerus jika bergerak

2. Mengobservasi tanda-tanda vital Hasil :

O: Klien terliahat -

Meringis kesakitan

-

Skala

nyeri

sedang

TD

: 110/70 mmHg

yaitu 6 mengunaka

nadi

: 82 x/m

NRS

Suhu

: 37,0

RR

: 20 x/menit

0

C

3. Mengkaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Hasil: Adanya luka insisi laparatomi dan terpasan kolostomi beg 4. Mengajarkan penggunaan teknik manajemen nyeri (tekhnik relaksasi)

-

TTV

TD : 120/ 80mmHg nadi : 78 x/m Suhu : 36.6 RR

0

C

: 21 x/m

A : masalah nyeri akut belum teratasi P : intervensi dilanjutkan - Kaji karakteris- tik nyeri :

Hasil :

lokasi,durasi, intensitas nyeri

Klien merasa nyaman dan nyeri berkurang

dengan meng- gunakan skala

5. Melakukan Kolaborasi pemberian analgetik 10.00

terasa

tusuk

T :Nyeri terus menerus jika bergerak

08.30

S : nyeri pada perut P: cederal injuri fisik

S : skala 6

08.20

Evaluasi

intensitas nyeri dengan menggunakan skala

Hasil :

09.00

Waktu

nyeri (0-10)

sesuai indikasi.

- Observasi tanda-tanda vital

Hasil :

- Ajarkan penggunaan teknik

Sudah diberikan injeksi ranitidine 50 gr

manajemen nyeri (tekhnik

Metamezole 1gr

relaksasi) - Kolaborasi

pemberian

analgetik sesuai indikasi.

08.00

2

masukan 14.00

1. Mengobservasi dan mencatat makanan klien

S: klien menyatakan nafsu makan berkurang O : klien Nampak

Hasil : Klien nampak tidak menghabiskan makanan ¼ porsi 08.00

2. Memantau riwayat nutrisi makanan yang di sukai

3. 08.00

termasuk

Konjungtiva anemis

-

Mukosa bibir kering

-

Lemas

-

Klien nampak tidak

Hasil :

menghabiskan

Dianjurkan Klien diet DM 1700 kkl

makanan ¼ porsi

Menganjurkan Klien dan Keluarga Memberikan makanan sedik tapi sering Hasil :

-

Minum susu dan dihabiskan

A : masalah Resiko

Klien diberikan makan sedikit tapi sering

Ketidakseimbangan nutrisi

4. Menganjurka klien untuk meningkatkan

kurang dari kebutuhan

protein dan vitamin C 08.20

-

tubuh belu teratasi

Hasil :

P : intervensi dilanjutkan

Klien sudah minum vitamin C

1. Mengobservasi mencatat

5. Monitor adanya penurunan berat bada

masukan

makanan klien .

Hasil : Berat badan klien menurun dari 63kg menjadi 52 kg

dan

2. Anjurkan Keluarga makanan

Klien

dan

Memberikan sedikit

tapi

sering. 3.

Anjurka

klien

meningkatkan

untuk protein

dan vitamin C 5. Monitor adanya penurunan berat bada 08.30

3

1. Mengobservasi adanya pembatasan klien 14.00 dalam melakukan aktivitas Hasil : Klien terlihat susah menggerakan badanya

DS : Klien Mengatakan : Lemas DO : Klien Nampak : 1. Lemas 2. Tonus otot 4 4

karena Tampak adanya luka insisi pada perut 08.30

menyebabkan kelelahan

4 4 ADL : di bantu total ROM : Pasif

Hasil :

Tampak adanya luka

2. Mengobservasi

08.00

adanya

3. Mengobservasi nutrisi

faktor

yang

dan sumber energi

yang adekuat

insisi pada perut klien A : masalah intoleransi belum

Hasil :

08.33

teratasi

Klien sedang mengomsusmsi susu yang

P : intervensi dilanjutkan

deberikan oleh petugas

1. Observasi

4. Membantu

klien

untuk

mengidentifikasi

pembatasan klien dalam

aktivitas yang mampu dilakukan Hasil :

adanya

melakukan aktivitas 2. Mengobservasi

Klien hanya bias mengangkat tangan dan kaki

nutrisi dan sumber energi

susah untuk menggeraka badanya

yang adekuat 3. Bantu

klien

untuk

mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 08.00

4

1. Menganjurkan klien untuk menggunakan 14.00 pakaian yang longgar Hasil :

S:O: -

Klien sudah memakai pakaian longgar 08.30

Tampak ada luka insis laparatomi

2. Mengkaji/mencatat ukuran, warna, kedalaman

-

Terpasang kolostomi beg

luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi

-

Panjang luka 12 cm

08.00

sekitar luka

-

Hasil :

A : Masalah kerusakan

-

Panjang luka 12 cm

integritas jaringan belum

-

Warnah luka pink

teratasi

-

Luka tampak bersih

-

Tidak ada jaringan nekrotin

P : intervensi dilanjutkan 1. Mengkaji/mencatat ukuran,

4. Mengajarkan keluarga tentang perawatan luka

warna, kedalaman luka,

Hasil : Belum

perhatikan mengajarkan

keluarga

tentang

nekrotik

perawatan luka 08.30

5. Melakukan perawatan luka yang tepat dan

5

Membuka balutan

-

Membersihkan luka dengan cairan NaCl

-

Menggunakan sorbact

-

Balut luka kembali dan

1. Memonitor tanda dan gejalah infeksi Hasil :

09.00

3. Melakukan perawatan luka yang tepat dan tindakan kontrol infeksi

14.00

Factor resiko : -

Tampak adanya luka insisi laparatomi dan

2. Membersihkan lingkungan

pada perut

Hasil :

-

Terpasang kolostomi beg

Lingkungan terlihat bersih

-

Hb 10.6

-

WBC : 16,3 103/mm3

tindakan keperawatan

-

Terpasang infus

Hasil :

A : masalah resiko infeksi

3. Mecuci tangan setiap sebelum dan sesudah

Selalu mencuci tangan sebelum melakukan tindakan keperawatan 09.00

kondisi

perawatan luka

Tidak ada tanda- tanda gejala infeksi 08.00

dan

2. ajarkan keluarga tentang

Hasil : -

jaringan

sekitar luka

tindakan kontrol infeksi

09.00

Luka tampak bersih

4. Mempertahankan teknik isolasi

belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1.Memonitor tanda dan

Hasil:

gejalah infeksi

Sudah dilakuakan pertahanan teknik isolasi

2. Bersihkan lingkungan

5. Melakukan Kolaborasi tentang pemberian

08.30

3.Cuci

tangan

setiap

antibiotic

sebelum dan sesudah

Hasil :

tindakan keperawatan

Pemberian Ondansetro 4 mg

4.Pertahankan

Ceftrisole 1 gr

teknik

isolasi 5.Kolaborasi

tentang

pemberian antibiotic

IMPLEMENTASI & EVALUASI Hari kedua ( kamis, 21/03/2019) Jam 14.00

DX 1

Implementasi

1. Mengkaji karakteristik nyeri : lokasi,durasi, 21.00

S : nyeri pada perut P: cederal injuri fisik

nyeri (0-10)

Q:Nyeri

terasa

tertusuk-

tusuk

P : cederal injuri fisik

R : Nyeri pada perut

Q : Nyeri terasa tertusuk -tusuk

S : skala 4

R : Nyeri pada perut

T:Nyeri terus menerus jika

S : skala 5

bergerak

T :Nyeri terus menerus jika bergerak 2. Mengobservasi tanda-tanda vital Hasil :

14.00

Evaluasi

intensitas nyeri dengan menggunakan skala

Hasil :

17.00

Waktu

O: Klien terliahat -

Meringis kesakitan

-

Skala

nyeri

TD

: 110/80 mmHg

yaitu 4

nadi

: 80 x/m

NRS

Suhu

: 36,7

RR

: 18 x/menit

0

C

3. Mengkaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

-

sedang

mengunaka

TTV

TD : 120/ 80mmHg nadi : 78 x/m Suhu : 36.6

0

C

Hasil:

RR

Adanya luka insisi laparatomi dan terpasan

A : masalah nyeri akut belum

kolostomi beg

teratasi

4. Mengajarkan penggunaan teknik manajemen

14.20

P : intervensi dilanjutkan

nyeri (tekhnik relaksasi)

18.00

: 21 x/m

- Kaji karakteris- tik nyeri :

Hasil :

lokasi,durasi, intensitas nyeri

Klien merasa nyaman dan nyeri berkurang

dengan meng- gunakan skala

jika menggunakan teknik relaksasi

nyeri (0-10)

5. Melakukan Kolaborasi pemberian analgetik

- Observasi tanda-tanda vital

sesuai indikasi.

- Ajarkan penggunaan teknik

Hasil :

manajemen nyeri (tekhnik

Sudah diberikan injeksi ranitidine 50 gr

relaksasi)

Metamezone 1gr

- Kolaborasi

pemberian

analgetik sesuai indikasi.

17.00

2

1. Mengobservasi dan mencatat makanan klien

masukan

Hasil :

17.00

17.00

S: klien menyatakan nafsu makan berkurang O : klien Nampak

Klien nampak tidak menghabiskan makanan ¼ porsi

-

Konjungtiva anemis

-

Mukosa bibir kering

2. Memantau riwayat nutrisi termasuk makanan yang di sukai

-

Lemas

-

Klien nampak tidak

Hasil :

menghabiskan

Dianjurkan Klien diet DM 1700 kkl

makanan ¼ porsi

3. Menganjurkan Klien dan Keluarga Memberikan makanan sedik tapi sering Hasil :

07.00

21.00

-

Minum susu dan dihabiskan

A : masalah Resiko

Klien diberikan makan sedikit tapi sering

Ketidakseimbangan nutrisi

Klien di berikan suplemen nutrisi

kurang dari kebutuhan

4. Menganjurka klien untuk meningkatkan

tubuh belu teratasi P : intervensi dilanjutkan

protein dan vitamin C

17.30

3. Mengobservasi

Hasil :

mencatat

Klien sudah minum vitamin C

makanan klien .

5. Monitor adanya penurunan berat badan

4. Anjurkan Keluarga

Hasil :

makanan

Berat badan klien menurun dari 63kg menjadi 52 kg

dan masukan

Klien

dan

Memberikan sedikit

tapi

sering. 3.

Anjurka

klien

meningkatkan

untuk protein

dan vitamin C 5. Monitor adanya penurunan berat bada

14.00

3

1. Mengobservasi adanya pembatasan klien 14.00 dalam melakukan aktivitas Hasil : Klien terlihat susah menggerakan badanya

DS : Klien Mengatakan : Lemas DO : Klien Nampak : 3. Lemas 4. Tonus otot 4 4

karena Tampak adanya luka insisi pada perut

menyebabkan kelelahan

4 4 ADL : di bantu total ROM : Pasif

Hasil :

Tampak adanya luka

2.Mengobservasi 14.00

17.00

adanya

3. Mengobservasi nutrisi

faktor

yang

dan sumber energi

yang adekuat

insisi pada perut klien A : masalah intoleransi belum

Hasil :

14.30

teratasi

Klien sedang mengomsusmsi susu yang

P : intervensi dilanjutkan

deberikan oleh petugas

-

Observasi

4. Membantu klien untuk mengidentifikasi

pembatasan klien dalam

aktivitas yang mampu dilakukan Hasil :

adanya

melakukan aktivitas -

Mengobservasi

nutrisi

Klien hanya bias mengangkat tangan dan kaki

dan sumber energi yang

susah untuk menggeraka badanya

adekuat -

Bantu

klien

untuk

mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 16.00

4

1. Menganjurkan klien untuk menggunakan 14.00 pakaian yang longgar Hasil :

S:O: -

Klien sudah memakai pakaian longgar 17.30

Tampak ada luka insis laparatomi

2. Mengkaji/mencatat ukuran, warna, kedalaman

-

Terpasang kolostomi beg

luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi

-

Luas luka 5 cm

sekitar luka

-

Panjang luka 12 cm

Hasil :

-

Luka tampak bersih

-

Luas luka 5 cm

A : Masalah kerusakan

-

Panjang luka 12 cm

integritas jaringan belum

14.00

-

Warnah luka pink

teratasi

-

Luka tampak bersih

-

Tidak ada jaringan nekrotin

P : intervensi dilanjutkan 1. Mengkaji/mencatat ukuran,

4. Mengajarkan keluarga tentang perawatan luka

warna, kedalaman luka,

Hasil : Belum

perhatikan mengajarkan

keluarga

tentang

nekrotik

perawatan luka 09.00

perawatan luka

Hasil :

-

Membersihkan luka dengan softaksin dan

kondisi

2. Ajarkan keluarga tentang

tindakan kontrol infeksi

Membuka balutan

dan

sekitar luka

5. Melakukan perawatan luka yang tepat dan

-

jaringan

3. Melakukan perawatan luka yang tepat dan tindakan kontrol infeksi

cairan NaCl -

Balut luka kembali dengan khas dan diberikan sorbact untuk

17.00

5

1. Memonitor tanda dan gejalah infeksi Hasil :

14.00

Factor resiko : -

Tidak ada tanda- tanda gejala infeksi 18.00

17.00

insisi laparatomi dan

2. Membersihkan lingkungan

pada perut

Hasil :

-

Terpasang kolostomi beg

Lingkungan terlihat bersih

-

Hb 10.6

-

WBC : 16,3 103/mm3

tindakan keperawatan

-

Terpasang infus

Hasil :

A : masalah resiko infeksi

3. Mecuci tangan setiap sebelum dan sesudah

Selalu mencuci tangan sebelum melakukan tindakan keperawatan 17.00

Tampak adanya luka

4. Mempertahankan teknik isolasi Hasil: Sudah dilakuakan pertahanan teknik isolasi

belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1.Memonitor

tanda

gejalah infeksi 2. Bersihkan lingkungan

dan

5. Melakukan Kolaborasi tentang pemberian

14.00

3.Cuci tangan setiap sebelum

antibiotic

dan

sesudah

Hasil :

keperawatan

tindakan

Pemberian dexametason 5 mg

4. Pertahankan teknik isolasi

Ceftrisone 1 gr

5.

Kolaborasi

tentang

pemberian antibiotic

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Hari Juamat ( 22/03/2019) Jam 09.00

DX 1

Implementasi 1. Mengkaji karakteristik nyeri : lokasi,durasi,

Evaluasi S : nyeri pada perut

intensitas nyeri dengan menggunakan skala

P: cederal injuri fisik

nyeri (0-10)

Q:Nyeri

Hasil :

terasa

tertusuk-

tusuk

P : cederal injuri fisik

R : Nyeri pada perut

Q : Nyeri terasa tertusuk –tusuk

S : skala 3 ringan

R : Nyeri pada perut

T:Nyeri saat bergerak 5

S : skala 3 ringan

detik

T :Nyeri saat bergerak selama 5 detik 2. Mengobservasi tanda-tanda vital Hasil :

09.00

Waktu

O: Klien terliahat -

Meringis kesakitan

-

Skala

nyeri

TD

: 110/80 mmHg

yaitu 3

nadi

: 80 x/m

NRS

Suhu

: 36,7

RR

: 18 x/menit

0

C

3. Mengkaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Hasil: Adanya luka insisi laparatomi dan terpasan

-

sedang

mengunaka

TTV

TD : 120/ 80mmHg nadi : 78 x/m Suhu : 36.6 RR

0

C

: 21 x/m

A : masalah nyeri akut belum

kolostomi beg

teratasi

4. Mengajarkan penggunaan teknik manajemen

09.20

nyeri (tekhnik relaksasi)

10.00

P : intervensi dilanjutkan - Kaji karakteris- tik nyeri :

Hasil :

lokasi,durasi, intensitas nyeri

Klien merasa nyaman dan nyeri berkurang

dengan meng- gunakan skala

jika menggunakan teknik relaksasi

nyeri (0-10)

5. Melakukan Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi.

- Observasi tanda-tanda vital - Ajarkan penggunaan teknik

Hasil :

manajemen nyeri (tekhnik

Sudah diberikan injeksi ranitidine 50 gr

relaksasi)

Metamezone 1gr

- Kolaborasi

pemberian

analgetik sesuai indikasi.

09.00

2

1. Mengobservasi dan mencatat makanan klien

masukan 21.00

Hasil :

09.30

O : klien Nampak -

Konjungtiva anemis

-

Mukosa bibir kering

2. Memantau riwayat nutrisi termasuk makanan yang di sukai

-

Lemas

-

Klien nampak tidak

Hasil :

menghabiskan

Dianjurkan klien diet DM 1700 kkl

makanan ¼ porsi

Menganjurkan Klien dan Keluarga Memberikan makanan sedik tapi sering Hasil : Klien diberikan makan sedikit tapi sering

4. Menganjurkan klien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 09.20

nafsu makan berkurang

Klien nampak tidak menghabiskan makanan ¼ porsi

3. 09.00

S: klien menyatakan

-

Minum susu dan dihabiskan

A : masalah Resiko Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belu teratasi

Hasil :

P : intervensi dilanjutkan

Klien sudah minum vitamin C

5. Mengobservasi

dan

5. Monitor adanya penurunan berat bada

mencatat makanan klien .

Hasil : 09.30

Berat badan klien menurun dari 63kg menjadi 52 kg

masukan

6. Anjurkan Keluarga makanan

Klien

dan

Memberikan sedikit

tapi

sering. 3.

Anjurka

klien

meningkatkan

untuk protein

dan vitamin C 5. Monitor adanya penurunan berat bada

09.00

3

1. Mengobservasi adanya pembatasan klien 14.00 dalam melakukan aktivitas Hasil :

DS : DO : Klien Nampak : Tonus otot 5 5

Klien terlihat susah menggerakan badanya

45 5 ADL : di bantu sebagian ROM : Pasif

karena Tampak adanya luka insisi pada perut 09.00

2.Mengobservasi

adanya

faktor

yang

Tampak adanya luka

menyebabkan kelelahan

insisi pada perut klien

Hasil : 09.20

3. Mengobservasi nutrisi

dan sumber energi

A : masalah intoleransi belum teratasi

yang adekuat Hasil : Klien sedang mengomsusmsi susu yang

P : intervensi dilanjutkan -

Observasi

pembatasan klien dalam

deberikan oleh petugas 09.40

melakukan aktivitas

4. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

-

Mengobservasi

nutrisi

dan sumber energi yang

Hasil :

adekuat

Klien hanya bias mengangkat tangan dan kaki susah untuk menggeraka badanya

adanya

-

Bantu

klien

untuk

mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

09.00

4

1. Menganjurkan klien untuk menggunakan 14.00 pakaian yang longgar Hasil :

S:O: -

Klien sudah memakai pakaian longgar 09.00

Tampak ada luka insis laparatomi

2. Mengkaji/mencatat ukuran, warna, kedalaman

-

Terpasang kolostomi beg

luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi

-

Luas luka 5 cm

sekitar luka

-

Panjang luka 12 cm

Hasil :

-

Luka tampak bersih

-

Luas luka 5 cm

A : Masalah kerusakan

-

Panjang luka 12 cm

integritas jaringan belum

09.20

-

Warnah luka pink

teratasi

-

Luka tampak bersih

-

Tidak ada jaringan nekrotin

P : intervensi dilanjutkan 1. Mengkaji/mencatat ukuran,

4. Mengajarkan keluarga tentang perawatan luka

warna, kedalaman luka,

Hasil : Belum

perhatikan mengajarkan

keluarga

tentang

nekrotik

perawatan luka 09.00

perawatan luka

Hasil :

-

Membersihkan luka dengan softaksin dan

kondisi

2. ajarkan keluarga tentang

tindakan kontrol infeksi

Membuka balutan

dan

sekitar luka

5. Melakukan perawatan luka yang tepat dan

-

jaringan

3. Melakukan perawatan luka yang tepat dan tindakan kontrol infeksi

cairan NaCl -

Balut luka kembali dan dioleskan dengan krim dan mikro

09.00

5

1. Memonitor tanda dan gejalah infeksi Hasil :

14.00

Factor resiko : -

Tidak ada tanda- tanda gejala infeksi 09.00

09.20

insisi laparatomi dan

2. Membersihkan lingkungan

pada perut

Hasil :

-

Terpasang kolostomi beg

Lingkungan terlihat bersih

-

Hb 10.6

-

WBC : 16,3 103/mm3

tindakan keperawatan

-

Terpasang infus

Hasil :

A : masalah resiko infeksi

3. Mecuci tangan setiap sebelum dan sesudah

Selalu mencuci tangan sebelum melakukan tindakan keperawatan 09.20

Tampak adanya luka

4. Mempertahankan teknik isolasi Hasil: Sudah dilakuakan pertahanan teknik isolasi

belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1.Memonitor

tanda

gejalah infeksi 2. Bersihkan lingkungan

dan

09.30

5. Melakukan Kolaborasi tentang pemberian

3.Cuci tangan setiap sebelum

antibiotic

dan

sesudah

Hasil :

keperawatan

tindakan

Pemberian Ondansetro 4 mg

4. Pertahankan teknik isolasi

Ceftrisone 1 gr

5.

Kolaborasi

tentang

pemberian antibiotic