Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Asidosis Respiratorik.docx

Asuhan keperawatan pada pasien dengan asidosis respiratorik Kasus: Bapak Sanusi , berumur 47 tahun, ber agama Islam, alamatnya di Sibreh dan bekerja sebagai buruh pabrik rokok. Pada hari Senin, pukul 00:07 WIB masuk ke rumah sakit Meuraxa dan dibawa oleh keluarganya. Dengan keluhan sering pusing, merasa lemah, penat pada kepala, sakit kepala, susah untuk tidur pada malam hari, susah berkonsentrasi saat bekerja dan sering ketakutan. Setelah dilakukan pemeriksaan, didapatkan bahwa pernafasan pasien cepat dan tidak teratur, bernapas menggunakan otot-otot bantu pernafasan, sulit untuk mengatur pernapasan, terlihat cemas, bibir, konjungtiva mata dan akral pasien tampak pucat, pernapasan 37 x/menit, nadi 120 x/menit, Tekanan darah = 150/100 mmHg, suhu = 39,5oC, PaCO2 = 57 mmHg, pH =6,45, PaO2 dan SaO2 normal, Peningkatan kalsium serum, Penurunan natrium klorida. 1.

Pengkajian 1) Identitas Pasien a) Nama : Bapak Sanusi b) Jenis kelamin : laki-laki c) Umur : 47 tahun d) Alamat : Sibreh e) Agama : Islam f) Status : Menikah 2) Pemeriksaan fisik Inspeksi : a) Muka : pucat. b) Akral : dingin dan membiru c) Mata : konjungtiva pucat. d) Hidung : pernapasan cuping hidung, pernapasan 37 x/menit. e) Bibir : pucat. f) Leher : terlihat napas dalam. g) Dada : hiperekstensi dada. h) Pengkajian tenggorokan mulut : membran mukosa mulut mengering. i) Pengkajian sistem kardiovaskular : (1) Inspeksi vena leher : normal (2) Palpasi : ada disritmia, takikardia. (3) Auskultasi : TD = 150/80 mmHg. j) Pengkajian sistem pernapasan : (1) Inspeksi : frekuensi pernapasan cepat dan dalam. (2) Auskultasi : wheezing. (3) Perkusi : terdengar suara sonor pada bagian paru. neuromuskular : normal, tidak ada tanda-tanda gangguan pada sistem neuromuskularnya. l) Kulit : Suhu tubuh meningkat 39,5oC. 3) Pemeriksaan Penunjang a) PaCO2 57 mmHg

b) pH =6,45 c) PaO2 dan SaO2 normal. d) Peningkatan kalsium serum. e) Penurunan natrium klorida. 2. a. b. c. d. 3. a. -

-

-

-

-

-

-

Diagnosa keperawatan Gangguan pertukaran gas berhubungn dengan retensi CO2, penurunan asupan O2, hipoventilasi, narkosis CO2 Peningkatan tekanan intrakranial yang berhubungan dengan vasodilatasi pembuluh darah otak, edema serebral sekunder dari retensi CO2 pada sel-sel serebral Pola napas tidak efektif berhubungan dengan gangguan konduksi elektrikal, peningkatan pH sel-sel miokardium Penurunan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan peningkatan akut PaCO2, hipoksemia pada pembuluh darah otak (Arif muttaqin,2009). Intervensi Untuk diagnosa I Tujuan dalam waktu 1/24 jam setelah diberikan gangguan pertukaran gas tidak terjadi. Kaji klien yang dicurigai mengalami asidosis respirtorik secara cepat dan tepat. Rasional: tujuan penanganannya adalah memulihkan ventilasi efektif secra cepat dengan memberikan terapi O2 dan mengatasi sebab yang mendasarinya. Istirahatkan klien dengan posisi fowler. Rasional: posisi tersebut akan meningkatkan ekspansi paru optimal. Istirahat akan mengurangi kerja jantung, meningkatkan tengan cadangan kerja jantung, dan menurunkan tekanan darah. Cari faktor penyebab yang memperberat asidosis respiratorik. Rasional: apabila klien hiperkapnea kronis mangalami peningkatan PaCO2 secara akut harus dcari faktor2 penyebab seperti pneumonia, atau emboli paru, yang dapat memperberat kelainan yang mendasari serta dapat mempercepat terjadinya krisis Manajemen lingkungan : tenang dan batasi pengunjung. Rasional: lingkungan tenang akan mengurangi stimulus nyeri eksternal, dan pembatasan pengunjung akan membantu meningkatkan kondisi O2 ruangan yag akan berkurang apabila banyak pengunjung yang berada di dalam ruangan Evaluasi perubahan tingkat kesadaran catat sianosis serta perubahan warna kulit termasuk membran mukosa dan kuku. Rasional: akumulasi sekret dan berkurangnya jaringan paru sehat dapat menggangu oksigenasi organ vital dan jaringan tubuh Pantau kadar hemoglobin. Rasional: kebanyakan volume O2 di transpor ke jaringan dalam ikatan hb. Bila anemia terjadi kandungan O2 dalam darah menurun, sebagai akibat ventilasi mekanik dan suplemen akan minimal. Pengukuran berkala hb perlu untuk kalkulasi kandungan O2 yang akan menentukan kebutuhan untuk transfusi sel darah merah Beri O2 4 liter/ menit Rasional: pemenuhan O2 pada pasien dengan hipoksemia Kolaborasi pemberian terapi cairan.

Rasional: pemeberian cairan pada orang normal akan menyebakan edema paru dan gagal pernapsan tujuan utama pemberian terapi cairan adalah untuk mempertahankan parameter fisiologis normal Kolaborasi dengan pemantauan gas darah secara ketat. Rasional: pemeriksaan secara berkelanjutan dan ketat akan melihat dengan cepat perkembangan setelah mendapat intervensi Kolaborasi pemberian ventilasi mekanik. Rasional: ventilasi mekanik diberikan jika terjadi krisis. Perhatian besar harus ditujukan dalam pemberian O2 pada klien-klien hiperkapnea kronis. b. Untuk diagnosa II Memantau TTV tiap 4 jam Evaluasi pupil Rasional : reaksi pupil dan pergerakan bola mata merupakan tanda dari gengguan nervus jika batang otak terkoyak. Keseimbangan saraf antara simpatis dan parasimpatis merupakan respon reflek nervus kranial Beri asupan cairan secara oral. Rasional: beri asupan cairan dengan interval teratur, terutama pada klien yang mengalami gangguan sehingga tidak mampu mempersepsikan atau berespon terhadap haus. Pantau temperatur dan suhu lingkungan Rasional : panas merupakan reflek hipotalamus. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan O2 akan menunjang peningkatan TIK/ICP (Intra Cranial Pressure). Pertahankan kepala atau leher pada posisi yang netral, usahakan dengan sedikit bantal. Hindari pengguanaan bantal yang tinggi. Rasional : perubahan pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak(menghambat drainase pada vena serebral), sehingga dapat meningkatkan tekanan intrakranial. Berikan waktu istirahat antara tindakan tindakan keperawatan dan batasi lamanya prosedur. Rasional : tindakan yang terus-menerus dapat meningkatkan TIK oleh efek rangsangan kumulatif. Kurangi rangsangan ekstra dan berikan rasa nyaman seperti massase punggung, lingkungan yang tenang, sentuhan yang ramah, dan suasana/pembicaraan yang tak gaduh. Cegah/hindari terjadinya valsava manuver Rasional: mengurangi tekanan intratorakal dan intraabdominal sehingga menghindari peningkatan TIK Bantu pasien jika batuk atau muntah. Kaji peningkatan istirahat dan tingkah laku pada pagi hari Rasional : tingkah nonverbal ini dapat merupakan indikasi peningkatan TIK atau memberikan reflek nyeri dimana pasien tidak mampu mengungkapkan keluhan secara verbal, nyeri yang tidak menurun dapat meningkatkan TIK. Palpasi pada pembesaran dan pelebaran ..... pertahankan drainase urine secara paten jika digunakan dan juga pantau terdapatnya konstipasi. Rasional: dapat menaikkan respons yang potensial menaikkan TIK Berikan penjelasan pada klien (jika sadar) dan keluarga tentang sebab akibat TIK meningkat

-

Lakukan support system Observasi tingkat kesadaran dengan GCS Kolaborasi : pemberian O2 sesuai indikasi Rasional : mengurangi hipoksemia Monitor hasil laboratorium sesuai dengan indikasi seperti protombin, LED Rasional : membantu memberikan informasi tentang efektivitas pemberian obat. c. Untuk diagnosa III Tujuan dalam waktu 2x24 jam tidak terjadi perubahan pola nafas Auskultasi bunyi napas (krekels) Kaji adanya edema Istirahatkan pasien dengan posisi fowler Ukur intake dan outputnya Timbang berat badan Pertahankan pemasukan total 2000 ml/ 24 jam dalam toleransi kardiovaskular Kolaborasi : pantau data lab elektrolit kalium d. Untuk diagnosa IV Tujuan : dalam waktu 2x24 jam perfusi jaringan otot dapat tercapai secara optimal Baringkan pasien dalam posisi terlentang tanpa bantal Pantau tanda-tanda neurologis dengan GCS Monitor TTV dan hati-hati pada pasien dengan hipertensi sistolik Bantu pasien untuk membatasi muntah, batuk. Anjurkan pasien untuk mengeluarkan napas apabila bergerak atau berbalik di tempat tidur Anjurkan pasien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung Kolaborasi: beri cairan perinfus dengan perhatian ketat, monitor natium serum.