Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Tetanus

Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Tetanus

A. KONSEP DASAR I. Pengertian Tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostiridium tetani yang dimanefestasikan dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti kekakuan seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester dan otot rangka.

II. Etiologi Clostiridium tetani adalah kuman yang berbentuk batang seperti penabuh genderang berspora, golongan gram positif, hidup anaerob. Kuman ini mengeluarkan toksin yang bersifat neurotoksik (tetanus spasmin), yang mula-mula akan menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Timbulnya teteanus ini terutama oleh clostiridium tetani yang didukung oleh adanya luka yang dalam dengan perawatan yang salah.

III. patofisiologi Suasana yang memungkinkan organisme anaerob berploriferasi dapat disebabkan berbagai keadaan antara lain : a. luka tusuk dalam, misalnya luka tusuk karena paku, kuku, pecahan kaleng, pisau, cangkul dan lain-lain. b. Luka karena kecelakaan kerja (kena parang0, kecelakaan lalu lintas. c. Luka ringan seperti luka gores, lesi pada mata, telinga dan tonsil.

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

Cara kerja toksin Toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui sumbu limbik masuk ke sirkulasi darah dan masuk ke Susunan Saraf Pusat (SSP). Toksin bersifak antigen , sangat mudah diikat jaringan syaraf dan bila dalam keadaan terikat tidak dapat lagi dinetralkan oleh toksin spesifik. Toksin yang bebas dalam darah sangat mudah dinetrakan oleh antitoksin spesifik.

IV. Faktor predisposisi a. Umur tua atau anak-anak b. Luka yang dalam dan kotor c. Belum terimunisasi

V. Tanda dan gejala a. Masa inkubasi tetanus berkisar antara 2-21 hari b. Ketegangan otot rahang dan leher (mendadak) c. Kesukaran membuka mulut (trismus) d. Kaku kuduk (epistotonus), kaku dinding perut dan tulang belakang e. Saat kejang tonik tampak risus sardonikus

VII. Gambaran umum yang khas pada tetanus a. Badan kaku dengan epistotonus b. Tungkai dalam ekstensi c. Lengan kaku dan tangan mengepal d. Biasanya keasadaran tetap baik e. Serangan timbul proksimal dan dapat dicetuskan oleh karena : 1. Rangsang suara, rangsang cahaya, rangsang sentuhan, spontan 2. Karena kontriksi sangat kuat dapat terjadi aspiksia, sianosis, retensi urine, fraktur vertebralis (pada anak-anak), demam ringan dengan stadium akhir. Pada saat

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

kejang suhu dapat naik 2-4 derakat celsius dari normal, diaphoresis, takikardia dan sulit menelan.

VIII.

Prognosa

Sangat buruk bila ada OMP (Otitis Media Purulenta), luka pada kulit kepala.

IX. Pemeriksaan diagnostik a.

Diagnosa didasarkan pada riwayat perlukaan disertai keadaan klinis kekakuan otot rahang.

b.

Laboratorium ; leukositosis ringan, peninggian tekanan otak, deteksi kuman sulit

c.

Pemeriksaan Ecg dapat terlihat gambaran aritmia ventrikuler

x.

Penatalaksanaan

a.

Umum

Tetanus merupakan keadaan darurat, sehingga pengobatan dan perawatan harus segera diberikan : 1.

Netralisasi toksin dengan injeksi 3000-6000 iu immunoglobulin tetanus disekitar luka 9tidak boleh diberikan IV)

2.

Sedativa-terapi relaksan ; Thiopental sodium (Penthotal sodium) 0,4% IV drip; Phenobarbital (luminal) 3-5 mg/kg BB diberikan secara IM, iV atau PO tiap 3-6 jam, paraldehyde 9panal) 0,15 mg/kg BB Per-im tiap 4-6 jam.

3.

Agen anti cemas ; Diazepam (valium) 0,2 mg/kg BB IM atau IV tiap 3-4 jam, dosis ditingkatkan dengan beratnya kejang sampai 9,5 mg/kg BB/24 jam untuk dewasa.

4.

Beta-adrenergik bolcker; propanolol 9inderal) 0,2 mg aliquots, untuk total dari 2 mg IV untuk dewasa atau 10 mg tiap 8 jam intragastrik, digunakan untuk pengobatan sindroma overaktivitas sempatis jantung.

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

5.

Penanggulangan kejang; isolasi penderita pada tempat yang tenang, kurangi rangsangan yang membuat kejang, kolaborasi pemeberian obat penenang.

6.

Pemberian Penisilin G cair 10-20 juta iu (dosis terbagi0 dapat diganti dengan tetraciklin atau klinamisin untuk membunuh klostirida vegetatif.

7.

Pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit.

8.

Diit tKTP melalui oral/ sounde/parenteral

9.

Intermittent positive pressure breathing (IPPB) sesuai dengan kondisi klien.

10. Indwelling cateter untuk mengontrol retensi urine. 11. Terapi fisik untuk mencegah kontraktur dan untuk fasilitas kembali fungsi optot dan ambulasi selama penyembuhan.

b.

Pembedahan

1.

Problema pernafasan ; Trakeostomi (k/p) dipertahankan beberapa minggu; intubasi trakeostomi atau laringostomi untuk bantuan nafas.

2.

Debridemen atau amputasi pada lokasi infeksi yang tidak terdeteksi.

Gambaran Patofisiologi

Individu terkena Ekssotoksin Faktor penyebab : Kuman anaerob (Closteridium tetani)

(masa inkubasi 2-21 hari) Faktor predisposisi : luka tusuk dalam luka karena kecelakaan kerja luka ringan seperti luka gores, lesi pada mata, telinga dan tonsil

Lain-lain :

Neurotoksi

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

Absorbsi melalui ujung saraf sensorik dan motrik

Masuk pembulu arah dan sumbu limbik ke Susunan Saraf Pusat (SSP) pada intraaaaksonal samapai ganglia/ Simpul saraf

Hilangnya ketidakseimbangan tonus otot

Kekakuan otot

Lokal

Generalisata

-trismus

Sistem

- opistotonus

pencernaan

-risus sardonikud

Sistem pernafasan

Susunan Saraf Pusat

kekakuan otot pernafasan

- kekakuan otot

Tekanan intra

dinding perut

Gangguan

- ekstremitas

metabolik dan

Status konvulsi

(ekstremitas atas

proses

(kejang yang berlangsung lama

fleksi dan ekstremitas

pencernaan

lebih dari 10 menit)

kranial meningkat

bawah ekstensi)

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

Kerusakan satu atau beberapa

hipoksia

saraf pusat.

- Proses gagal nafas

supuratif :

eliminasi BAB

- Tindakan A,B dan C

terganggu

- Atur posisi semi

- Gangguan

prone

pemenuhan

diperlukan alat bantu nafas

- Hentikan kejang

nutrisi

(Ventilator

- cari penyebab

keluampuhan

Mekanik/Respirator)

- atasi penyulit - debridemment

Masalah keperawatan :

- Netralisis tetani

- ketidak efektifan jalan nafas,

- Nutiris dan cairan

gangguan pertukaran gas dan gangguan pola nafas - Hipertermia, gangguan komunikasi verbal, risiko ketidakseimbangan cairan dan elktrolit - Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan,

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

B. ASUHAN KEPERWATAN

II. Pengkajian

!. Pengkajian Umum a.

Riwayat penyakit sekarang; adanya luka parah atau luka bakar dan imunisasi yang tidak adekuat.

b.

Sistem Pernafasan ; dyspneu asfiksia dan sianosis akibat kontaksi otot pernafasan

c.

Sistem kardio vaskuler; disritmia, takikardia, hipertensi dan perdarahan, suhu tubuh awal 38-40 C atau febril, terminal 43-44 C

d.

Sistem Neurolgis; (awal) irritability, kelemahan, (akhir) konvulsi, kelumpuhan satu atau beberapa saraf otak.

e.

Sistem perkemihan; retensi urine (distensi kandung kencing dan urine out put tidak ada/oliguria)

f.

Sistem pencernaan; konstipasi akibat tidak adanya pergerakan usus.

g.

Sistem integumen dan muskuloskletal; nyeri kesemutan tempat luka, berkeringan (hiperhidrasi). Pada awalnya didahului trismus, spasme oto muka dengan meningkatnya kontraksi alis mata, risus sardonicus, otot-otot kaku dan kesulitan menelan. Apabila hal ini berlanjut akan terjadi status konvulsi dan kejang umum.

2. Setelah dianalisa dari data yang ada maka timbul beberapa masalah keperawtan atau amasalah kolaboratif. a.

Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum pada trakea dan spame otot pernafasan.

b.

Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme otot-otot pernafasan.

c.

Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksin (bakterimia)

d.

Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

pengunyah e.

Hubungan interpersonal terganggu berhubungan dengan kesulitan bicara

f.

Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan kondisi lemah dan sering kejang

g.

Risiko terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake yang kurang dan oliguria

h.

Risiko terjadi cedera berhubungan dengan sering kejang

i.

Kurangnya pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit tetanus dan penanggulangannya berhbungan dengan kurangnya informasi.

j.

Kurangnya kebutuhan istirahat berhubungan dengan seringnya kejang

III. Rencana Keperawatan

a.

Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum pada trakea dan spame otot pernafasan, ditandai dengan ronchi,

sianosis,

dyspneu, batuk tidak efektif disertai dengan sputum dan atau lendir, hasil pemeriksaan lab, Analisa Gasa Darah abnormal (Asidosis Respiratorik) Tujuan : Jalan nafas efektif Kriteria : - Klien tidak sesak, lendir atau sleam tidak ada - Pernafasan 16-18 kali/menit - Tidak ada pernafasan cuping hidung - Tidak ada tambahan otot pernafasan - Hasil pemeriksaan laboratorium darah Analisa Gas Darah dalam batas normal (pH= 7,35-7,45 ; PCO2 = 35-45 mmHg, PO2 = 80-100 mmHg) Intervensi dan Rasional 1. Bebaskan jalan nafas dengan mengatur posisi kepala ekstensi R/ Secara anatomi posisi kepala ekstensi merupakan cara untuk meluruskan rongga pernafasan sehingga proses respiransi tetap berjalan lancar dengan menyingkirkan

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

pembuntuan jalan nafas. 2. Pemeriksaan fisik dengan cara auskultasi mendengarkan suara nafas (adakah ronchi) tiap 2-4 jam sekali R/ Ronchi menunjukkan adanya gangguan pernafasan akibat atas cairan atau sekret yang menutupi sebagian dari saluran pernafasan sehingga perlu dikeluarkan untuk mengoptimalkan jalan nafas. 3. Bersihkan mulut dan saluran nafas dari sekret dan lendir dengan melakukan suction R/ Suction merupakan tindakan bantuan untuk mengeluarkan sekret, sehingga mempermudah proses respirasi. 4. Oksigenasi R/ Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai dan memberikan cadangan oksigen, sehingga mencegah terjadinya hipoksia. 5. Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam R/ Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill time yang memanjang/lama. 6. Observasi timbulnya gagal nafas. R/ Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan intervensi yang kritis dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical ventilation). 7. Kolaborasi dalam pemberian obat pengencer sekresi(mukolitik) R/ Obat mukolitik dapat mengencerkan sekret yang kental sehingga mempermudah pengeluaran dan memcegah kekentalan.

b. Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme otot-otot pernafasan, yang ditandai dengan kejang rangsanng, kontraksi otot-otot pernafasan, adanya lendir dan sekret yang menumpuk. Tujuan : Pola nafas teratur dan normal

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

Kriteria : -

Hipoksemia teratasi, mengalami perbaikan pemenuhan kebutuahn oksigen

-

Tidak sesak, pernafasan normal 16-18 kali/menit

-

Tidak sianosis.

Intervensi dan raasional. 1.

Monitor irama pernafasan dan respirati rate

R/ Indikasi adanya penyimpangan atau kelaianan dari pernafasan dapat dilihat dari frekuensi, jenis pernafasan,kemampuan dan irama nafas. 2.

Atur posisi luruskan jalan nafas.

R/ Jalan nafas yang longgar dan tidak ada sumbatan proses respirasi dapat berjalan dengan lancar.

3.

Observasi tanda dan gejala sianosis

R/ Sianosis merupakan salah satu tanda manifestasi ketidakadekuatan suply O2 pada jaringan tubuh perifer . 4.

Oksigenasi

R/ Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai dan memberikan cadangan oksigen, sehingga mencegah terjadinya hipoksia. 5.

Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam

R/ Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill time yang memanjang/lama. 6.

Observasi timbulnya gagal nafas.

R/ Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan intervensi yang kritis dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical ventilation). 7.

Kolaborasi dalam pemeriksaan analisa gas darah.

R/ Kompensasi tubuh terhadap gangguan proses difusi dan perfusi jaringan dapat

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

c.

Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksin (bakterimia) yang dditandai dengan suhu tubuh 38-40 oC, hiperhidrasi, sel darah putih lebih dari 10.000 /mm3

Tujuan Suhu tubuh normal Kriteria : 36-37oC, hasil lab sel darah putih (leukosit) antara 5.000-10.000/mm3 1.

Atur suhu lingkungan yang nyaman

R/ Iklim lingkungan dapat mempengaruhi kondisi dan suhu tubuh individu sebagai suatu proses adaptasi melalui proses evaporasi dan konveksi. 2.

Pantau suhu tubuh tiap 2 jam

R/ Identifikasi perkembangan gejala-gejala ke arah syok exhaution. 3.

Berikan hidrasi atau minum ysng cukup adequat

R/ Cairan-cairan membantu menyegarkan badan dan merupakan kompresi badan dari dalam. 4.

Lakukan tindakan teknik aseptik dan antiseptik pada perawatan luka.

R/ Perawatan lukan mengeleminasi kemungkinan toksin yang masih berada disekitar luka. 5.

Berikan kompres dingin bila tidak terjadi ekternal rangsangan kejang.

R/ Kompres dingin merupakan salah satu cara untuk menurunkan suhu tubuh dengan cara proses konduksi. 6.

Laksanakan program pengobatan antibiotik dan antipieretik.

R/ Obat-obat antibakterial dapat mempunyai spektrum lluas untuk mengobati bakteeerria gram positif atau bakteria gram negatif. Antipieretik bekerja sebagai proses termoregulasi untuk mengantisipasi panas. 7.

Kolaboratif dalam pemeriksaan lab leukosit.

R/ Hasil pemeriksaan leukosit yang meningkat lebih dari 10.000 /mm3 mengindikasikan adanya infeksi dan atau untuk mengikuti perkembangan pengobatan yang diprogramkan.

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

d. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot pengunyah yang ditandai dengan intake kurang, makan dan minuman yang masuk lewat mulut kembali lagi dapat melalui hidung dan berat badan menurun ddiserta hasil pemeriksaan protein atau albumin kurang dari 3,5 mg%. Tujuan kebutuhan nutrisi terpenuhi. Kriteria : -

BB optimal

-

Intake adekuat

-

Hasil pemeriksaan albumin 3,5-5 mg %

Intervensi dan rasional 1.

Jelaskan faktor yang mempengaruhi kesulitan dalam makan dan pentingnya makanan bagi tubuh

R/ Dampak dari tetanus adalah adanya kekakuan dari otot pengunyah sehingga klien mengalami kesulitan menelan dan kadang timbul refflek balik atau kesedak. Dengan tingkat pengetahuan yang adequat diharapkan klien dapat berpartsipatif dan kooperatif dalam program diit. 2.

Kolaboratif :

a.

Pemberian diit TKTP cair, lunak atau bubur kasar.

R/ Diit yang diberikan sesuai dengan keadaan klien dari tingkat membuka mulut dan proses mengunyah. b.

Pemberian carian per IV line

R/ Pemberian cairan perinfus diberikan pada klien dengan ketidakmampuan mengunyak atau tidak bisa makan lewat mulut sehingga kebutuhan nutrisi terpenuhi. c.

Pemasangan NGT bila perlu

R/ NGT dapat berfungsi sebagai masuknya makanan juga untuk memberikan obat.

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KEJANG GENERALISATA DAN GAGAL NAFAS DISERTAI SEPSIS DAN MULTIPLE DISFUNGSI ORGAN SYNDROM (MDOS)

I.

PENGKAJIAN

A. Identitas Nama

: Tn. M

Umur

: 55 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Swasta (petani)

Pendidikan

:SD

Alamat

: Lamongan

MRS

: 3 Juli 2001

Tanggal pengkajian

: 3 Juli 2001 jam 08.00 WIB

B. Riwayat Keperawatan a.

Keluhan utama

Kejang b.

Riwayat penyakit sekarang

Tanggal 26 Juni 2001 klien terkena tusuk sate pada ibu jari kanan dan dilakukan perawatan secara mandiri dengan memberikan obat merah. Tanggal 29 Juni 2001 klien merasa panas dan meriang diserta kemeng-kemeng pada bekas lukan tusuk tersebut, sehingga dibawa ke dokter untuk mendapatkan perawatan

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

luka secara kross kemudian di rujuk ke rumah sakit muhammadiyah lamongan selama dua hari. Tanggal 1 Juli 2001 tampak penyakitnya tambah berat makan klien dirujuk ke RSDS melalui IRD dan dibawa ke ruang bedah G yang secara intensif perlu perawatan di ICU GBPT yang diobservasi dengan pemasangan mekanikal ventilator dan monitor tanda-tanda vital. c.

Riwayat penyakit sebelumnya

Tahun 1996 klien pernah menderita penyakit kencing batu hasil diperiksaan dari dokter ssswasta dan mendapat pengobatan secara serrial sehingga penyaktinya tertanggulangi. d.

Riwayat Kesehatan Keluarga

-

persepsi keluarga terhadap kondisi penyakit yang diderita klien diperlukan suatu perawatan yang baik dan intensif agar supaya sembuh dan berkumpul kembali dengan keluarganya.

-

Keluarga menyetujui setiap tindakan yang berhbungan dengan perawatan, pemeriksaan dan penanganan yang intensif setelah mendapat penjelasan dari ddokter atau perawat baik secara lisan maupun tulisan.

-

Keluarga amengatakan bahwa masalah biaya perawatan dapat ddiperhitungkan dibelakang hari, tetapi yang terpenting keadaan atau kondisi penyakit klien teratasi dan sembuh.

-

Selama di ICU GBPT keluarga klien (anak I) pernah menjenguk atau melihat kondisi klien, dengan kesan bahwa belum menampakan adanya kesadaran dankemajuan yang diharapkan.

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

C. Observasi dan pemeriksaan fisik a.

Sistem Pernafasan

Bentuk dada simetris, retraksi (+), RR 15 x/mn,pernafasan vesikuler, suara tambahan didapatkan ronchi +/+, wheasing -/-, sianosis (-), ekspansi dada inpirasi dan ekspirasi simetris, suara nafas ngogrok, peeernaaafasan cuping hidung (-), sekret/lendir (+) Terpasang respirator atau mekanikal veentilator : -

BIPAP (Bifasik Positif Airway Pressure)

-

FiO2 (prosesntase oksigen yang diberikan ) 40 %

-

Frekuensi set 15 kali/menit,

-

EEP = 5

-

Sp O2 97 %

-

Time inspirasi 1,5 detik dengan ratio inspirasi : ekspirasi 1 : 2

-

VE (volume ekspirasi 12,6

b.

Sistem Kardiovaskuler

-

Tekanan darah 135/95 mmHg, nadi 120 kali/menit, ikterus (-), anemis (-)

-

CVP 15 mmH2O jam 10.00 WIB

-

Suara jantung normal gallop (-), murmur (-), S1 S2 normal

-

Terpasang infus RL 500 cc/24 jam pada vena subclavia yang digabung dengan pemasangan CVP dan Diazepan Syrings Pumps

-

Terpasang monitor dengan 3 elektroda pada dada kiri dua buah dan kanan satu buah, manset tensi terrpadang pada lengan kanan.

c.

Sistem Persyarapan (Neeurologi)

-

GCS 1 X 1 (pemberian diazepam syrings pumps )

-

Kejang jam 08.00 WIB tonik dan diikuti kejang general setelah jam 08.00 WIB kejang terkendali denga pemberian diazepam syrings pumps

-

Status konvulsi (-), kejang loka dan umum masih didapatkan walaupun samar, trismus minimal

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

-

Refleks fisiologis ektremitas atas o/o dan ekstremitas bawab o/o

-

Refleks patologis -/-

-

Refleks mara (-), miosis, tampak basah dan terpejam

-

Persepsi sensori :
Pendengaran D/s (+)
Pengecapan trismus, lidah kaku
Penglihatan refleks (-)
Perabaan peka rangsangan (eksternal rangsangan)

-

Opistotonus kaku kuduk (+)

d.

Sistem Perkemihan

-

Terpasang ddower cateter dengan produksi kencing tiap jam (jam 08.00=25 cc, 09.00=10 cc, 10.00=50 cc, 11.00=30 cc, 12.00=35, 13.00=40 cc), warna kuning pekat, bau (-+)

-

Infeksi saluran kencing (-), odema (-), scrotum (+), pubis (+)

e.

Sistem Pencernaan

-

Trismus (+/-), mulut kotor

-

Kumis dan jenggot (+)

-

Abdomen flat, supel, kadang-kadang didapatkankekakuan perut

-

Rectum terpasang elektroda suhu rectal

-

Belum bisa BAB sejang 7 hari yang lalu (sejak sakit kejang)

-

Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc selama 24 jam ditambah ekstra juice buah 250 cc

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

f.

Sistem muskoloskletal dan integumen

-

Tonus otot elastis dan kadang-kadang kaku/kejang

-

Kekuatan otot o/o kaarena pengaruh dari pemeberian diazepam syring pump 2,1 ml/jam

-

Odema ektremitas atas +/+, ekstremitas baawah -/+

-

Kepala tampak adanya penebalan kulit atau iskemia

-

Kulit warna kulit sawomatang, sianosis (-), icterus (-), kemerahan (+), akral hangat, turgor kulit baik (elastis)

D. Psikososial -

Klien terpisah dengan keluarga dan aktivitas sehari-hari untuk meluangkan waktunya untuk santaii dan kerja di sawah (-) depersonalisasi aktivitas diwaktu senggang.

-

Harapan keluarga agar penyakitnya cepat tertangani dan sembuh

-

Hubungan keluarga dengan klien sebelum sakit baik begitu juga dengan keluaagr aseekitar

E. Spiritual -

Keyakinan keluagra bahwa semua itu ada yang mengatur kita hanya bisa berusaha dan yang menentukan keadaan sesuatu adalah yang ddi atas sana (Tuhan)

-

Agama islam dan keyakinan bahwa kita perlu berdoa untuk memohonkan dan minta pad atuhan agaar diberi ketabahan dan ketengan baik yang sedang sakit 9klien) maupun keluagr yang sedang menunggu.

-

Ketabahan dan ketaan keluarga pada agama baik.

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

F. Pemeriksaan Penunjang Tanggal 3 Juli 2001 1.

Pemeriksaan darah

Hb

: 14,8 gr%

Leukosit

: 12x109

Trombosit

: 222x109

PCV

: 0,49

(13,4-17,7 gr %) (4,3-6,3 x109) (150-350x109)

Analisa Gas Darah : - pH

: 7,236

- PCO2 - PO2

: 66,3 mmHg : 33,2 mmHg

- HCO3-

: 37,5 mmol/L

- BE

: 0.0

- O2 St

: 52,9 %

Gula darah acak : 139 Kalium elektrolit Natirum

2.

: 3,7

: 134

Pemeriksaan rongent paru

Ditemujkan gambaran seperti kupu-kupu (butterfly) yang menampakkan adanya penyakit penyerta pneumonia. 3.

Pemeriksaan kutur

Hasil pemeriksaan kultur darah diapatkan gram coccus grma positif dan batang gram negatif.

Tanggal 4 Juli 2001 Leukosit

: 14,1

Eritrosit

: 4,25

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

Hb

: 13,8 gr%

PCV

: 41,8

MCH

: 32,5

MCHC

: 33,0

Trombosit (Plt)

: 120

Diff Count

: Eos/Bas/St/Seg/Sym/Mo = 2/-/-/90/8/-

LED

:5

(<1,5)

BUN

: 53

(9-18 mg/dl)

Creatini

: 2,8

(< 1,52)

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

G. Anaalisa data

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

Ketidakefektifan jalan nafas

Peningkatan produksi sekret

Subyektif : Obyketif : Bentuk dada simetris, retraksi (+), RR 15 x/mn,pernafasan vesikuler, suara tambahan didapatkan ronchi +/+, wheasing -/-, sianosis (-), ekspansi dada inpirasi dan ekspirasi simetris, suara nafas ngogrok, peeernaaafasan cuping

pemenuhan

O2, Gangguan pola nafas

hidung (-), sekret/lendir (+)

Inadequasi

Terpasang respirator atau mekanikal veentilator :

peningkatan sekresi dan kemunginan

-

BIPAP (Bifasik Positif Airway Pressure)

obstruksi ETT

-

Nasoendotracheal cube hari I

-

FiO2 (prosesntase oksigen yang diberikan ) 40 %

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

-

Frekuensi set 15 kali/menit,

Pemasangan

-

EEP = 5

(ETT)

-

Sp O2 97 %

-

Time inspirasi 1,5 detik dengan ratio inspirasi : ekspirasi 1 : 2

-

VE (volume ekspirasi 12,6

ventilator

mekanin Risiko infeksi saluran nafas

Pemeriksaan darah Hb

: 14,8 gr%

Leukosit

: 12x109

Analisa Gas Darah : - pH

penyakit

(pneumonia) (diagnosa kolaboratif)

: 66,3 mmHg : 33,2 mmHg

- HCO3- BE

pemasangan ventilator makanik

: 7,236

- PCO2 - PO2

Proses penyaktinya, imobilasi dan Komplikasi

: 37,5 mmol/L : 0.0

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

penyerta

- O2 St

: 52,9 %

Gula darah acak : 139 Kalium elektrolit Natirum

: 3,7

: 134

Pemeriksaan rongent paru Ditemukan gambaran seperti kupu-kupu (butterfly) yang menampakkan adanya penyakit penyerta pneumonia.

Subyektif : Obyektif : -

-

Hiperemia, kompensasi ginjal yang

Tekanan darah 135/95 mmHg, nadi 120 kali/menit, ikterus (-), anemis (-), menurun suhu 40oC (trect)

Ketidakseimbangan

CVP 15 mmH2O jam 10.00 WIB

elektrolit

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

cairan

dan

-

Suara jantung normal gallop (-), murmur (-), S1 S2 normal

-

Terpasang infus RL 500 cc/24 jam pada vena subclavia yang digabung dengan pemasangan CVP dan Diazepan Syrings Pumps

-

Terpasang monitor dengan 3 elektroda pada dada kiri dua buah dan kanan satu buah, manset tensi terrpadang pada lengan kanan.

Gula darah acak : 139 Kalium elektrolit Natirum

: 3,7

: 134

Subyektif : Obyektif : -

GCS 1 X 1 (pemberian diazepam syrings pumps )

-

Kejang jam 08.00 WIB tonik dan diikuti kejang general setelah jam 08.00 WIB kejang terkendali denga pemberian diazepam syrings pumps

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

-

Status konvulsi (-), kejang loka dan umum masih didapatkan walaupun samar, trismus minimal

Dampak sering kejang

-

Refleks fisiologis ektremitas atas o/o dan ekstremitas bawab o/o

-

Refleks patologis -/-

-

Refleks mara (-), miosis, tampak basah dan terpejam

-

Persepsi sensori :

Risiko terjadinya injury


Pendengaran D/s (+)

Ekternal rangsangan


Pengecapan trismus, lidah kaku
Penglihatan refleks (-)

Risiko terjadinya kejang ulang


Perabaan peka rangsangan (eksternal rangsangan) -

Opistotonus kaku kuduk (+)

-

Klien bedrest dan belum sadar

Penurunan fungsi (reflek mata (-))

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

Gangguan sensoris penglihatan Subyektif : Obyektif : -

Terpasang ddower cateter dengan produksi kencing tiap jam (jam Kesadaran menurun sebagai pengaruh 08.00=25 cc, 09.00=10 cc, 10.00=50 cc, 11.00=30 cc, 12.00=35, dari terapeutik (diazepam efek) 13.00=40 cc), warna kuning pekat, bau (-+)

-

Infeksi saluran kencing (-), odema (-), scrotum (+), pubis (+)

Subyektif : Obyektif : -

Trismus (+/-), mulut kotor

-

Kumis dan jenggot (+)

-

Abdomen flat, supel, kadang-kadang didapatkankekakuan perut

-

Rectum terpasang elektroda suhu rectal

Pemasangan kateter

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

Gangguan pola istirahat

-

Belum bisa BAB sejak 7 hari yang lalu (sejak sakit kejang)

Risiko

-

Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc selama 24 jam ditambah

kencing

terjadi

infeksi

saluran

ekstra juice buah 250 cc

Subyektif : Obyektif : -

Tonus otot elastis dan kadang-kadang kaku/kejang

-

Kekuatan otot o/o kaarena pengaruh dari pemeberian diazepam syring

Inadequatnya intake, stres metabolik

pump 2,1 ml/jam

Pemenuhan nutrisi kurang ari

-

Odema ektremitas atas +/+, ekstremitas baawah -/+

kebutuhan tubuh

-

Kepala tampak adanya penebalan kulit atau iskemia

-

Kulit warna kulit sawomatang, sianosis (-), icterus (-), kemerahan (+), Imobilisasi akral hangat, turgor kulit baik (elastis)

-

Rambut hitam kurang terawat, jenggot dan kumis tebal, personal higiene

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

Gangguan pola eliminasi (BAB)

kurang

Subyektif : -

Klien terpisah dengan keluarga dan aktivitas sehari-hari untuk meluangkan waktunya untuk santaii dan kerja di sawah (-) depersonalisasi aktivitas diwaktu senggang.

Imobilisasi dan kesaadaran menurun

-

Harapan keluarga agar penyakitnya cepat tertangani dan sembuh

Kebutuhan

-

Hubungan keluarga dengan klien sebelum sakit baik begitu juga dengan

kurang

personal

higiene

keluaagr aseekitar Imobilisasi Subyektif : -

Keyakinan keluagra bahwa semua itu ada yang mengatur kita hanya bisa

Risiko terjadinya ddissintegritas

berusaha dan yang menentukan keadaan sesuatu adalah yang di atas sana

kulit

(Tuhan)

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

-

Agama islam dan keyakinan bahwa kita perlu berdoa untuk memohonkan dan minta pad atuhan agaar diberi ketabahan dan ketengan baik yang sedang sakit (klien) maupun keluagr yang sedang menunggu.

-

Ketabahan dan ketaan keluarga pada agama baik.

Proses penyakitnya Subyektif : Obyektif :

Post trakeeostmi

Depersonalisasi kegiatan diwaktu luang

Trakeotami (5-07-2001)

Risiko terjadi perdarahan

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

H. Diagnosa Keperawatan

1.

Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret pada saluran nafas

2.

Gangguan pola nafas berhubungan dengan Inadequasi pemenuhan O2, peningkatan sekresi dan kemunginan obstruksi ETT

3.

Risiko infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan ventilator mekanin (ETT)

4.

Komplikasi penyakit penyerta (pneumonia) berhubungagn dengan proses penyaktinya, imobilasi dan pemasangan ventilator makanik

5.

Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan hiperemia, kompensasi ginjal yang menurun

6.

Risiko terjadinya injury berhubungan dengan Dampak sering kejang

7.

Risiko terjadinya kejang ulang berhubungan dengan Ekternal rangsangan (manipulasi tindakan)

8.

Gangguan sensoris penglihatan berhubungan dengan Penurunan fungsi (reflek mata (-))

9.

Gangguan pola istirahat berhubungan dengan Kesadaran menurun sebagai pengaruh dari terapeutik (diazepam efek)

10. Risiko terjadi infeksi saluran kencing berhubungan dengan pemasangan kateter 11. Pemenuhan

nutrisi

kurang

ari

kebutuhan

tubuh

berhubungan

dengan

inadequatnya intake, stres metabolik 12. Gangguan pola eliminasi (BAB) berhubungan dengan imobilisasi 13. Kebutuhan personal higiene kurang berhubungan dengan imobilisasi dan kesadaran menurun 14. Risiko terjadinya ddissintegritas kulit berhubungan dengan imobilisasi 15. Depersonalisasi kegiatan diwaktu luang berhubungan dengan Proses penyakitnya 16. Risiko terjadi perdarahan beruhubungan dengan post trakeeostmi

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

I. Asuhan Keperawatan

DIAGNOSA

TUJUAN

INTERVENSI

KEPERAWATAN

DAN KRITERIA

Tanggal 3 Juli 2001 jam Tujuan : Jalan nafas efektif

Ketidakefektifan

1. Bebaskan jalan nafas dengan mengatur 1. Secara anatomi posisi kepala ekstensi merupakan cara untuk meluruskan rongga pernafasan sehingga

posisi kepala ekstensi

Kriteria :

08.30 WIB

RASIONALISASI

proses respiransi tetap berjalan lancar dengan

jalan - Klien tidak sesak, lendir

nafas

berhubungan

dengan

pe-umpukan - Pernafasan

sekret pada saluran nafas

menyingkirkan pembuntuan jalan nafas.

atau sleam tidak ada

2.

16-18

ada

cuping hidung

pernafasan 2.

Pemeriksaan

auskultasi

fisik

mendengarkan

dengan suara

cara menutupi

adanya

gangguan

sebagian

dari

saluran

pernafasan

nafas sehingga perlu dikeluarkan untuk mengoptimalkan

- Tidak ada tambahan otot (adakah ronchi) tiap 3 jam sekali dengan jalan nafas. pernafasan

menunjukkan

pernafasan akibat atas cairan atau sekret yang

kali/menit - Tidak

Ronchi

menggunakan stetoskop

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

- Hasil laboratorium

pemeriksaan

3. Suction merupakan tindakan bantuan untuk

darah 3. Bersihkan mulut dan saluran nafas dari mengeluarkan sekret, sehingga mempermudah

Analisa Gas Darah dalam sekret dan lendir dengan melakukan proses respirasi. batas normal (pH= 7,35- suction setiap 3 jam yang diselingi dengan 7,45 ; PCO2 = 35-45 clapping dan fibrasi. mmHg, PO2 = 80-100 4. Pemberian bantuan Oksigenasi yang 4. Pemberian oksigen secara adequat dapat mmHg)

diper-tahankan dengan kelembaban 40 %

mensuplai dan memberikan cadangan oksigen, sehingga mencegah terjadinya hipoksia.

5. Observasi tanda-tanda vital tiap 1 jam 5. Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya sekali

dan

mendokumentasikan

lembar observasi.

pada gangguan nafas disertai dengan kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill time yang memanjang/lama. 6. Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi

6. Observasi timbulnya gagal nafas dan diperlukan

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

intervensi

yang

kritis

dengan

mengatur

setting

respirator

melaporkan pada dokter jaga.

atau menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical ventilation). 7. Obat mukolitik dapat mengencerkan sekret yang

7. Kolaborasi dalam pemberian obat kental sehingga mempermudah pengeluaran dan pengencer sekresi(mukolitik) dan AB

memcegah

kekentalan.

AB

yang

tepat

dan

berspektrum luas dapat membunuh kuman.

1. Iklim lingkungan dapat mempengaruhi kondisi dan suhu tubuh individu sebagai suatu proses adaptasi melalui proses evaporasi dan konveksi. 2. Identifikasi perkembangan gejala-gejala ke arah syok exhaution. 1. Atur suhu lingkungan yang nyaman

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

3. Balance cairan penting bagi tubuh dalam proses homeostasis dan vitalitas organ.

Ketidakseimbangan

2. Pantau suhu tubuh tiap 1 jam dan tanda 3. Cairan-cairan membantu menyegarkan badan

cairan

vital serta tanda dan gejala terjadinya dan merupakan kompresi badan dari dalam.

dan

berhubungan hiperemia,

elektrolit

dengan Tujuan Kebutuhan cairan shock.

4. Perawatan luka mengeleminasi kemungkinan

kompensasi dan elektrolit dalam tubuh 3. Observasi intake dan out put (IWL) toksin yang masih berada disekitar luka.

ginjal yang menurun

seimbangl

hitung

balance

Kriteria : 36-37oC, hasil lab dokumentasikan.

caaairan

dan 5. Kompres dingin merupakan salah satu cara untuk menurunkan suhu tubuh dengan cara proses

sel darah putih (leukosit) 3. Berikan hidrasi atau minum ysng cukup konduksi. antara

5.000-10.000/mm3, adequat

6.

Obat-obat

antibakterial

dapat

mempunyai

Serum elektrolit (Na =136-

spektrum lluas untuk mengobati baktererria gram

144

positif atau bakteria gram negatif. Antipieretik

mg/dl,

K=

3,8-5,5

mg/dl), suhu akral hangat

4. Lakukan tindakan teknik aseptik dan bekerja

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

sebagai

proses

termoregulasi

untuk

antiseptik pada perawatan luka..

mengantisipasi panas.

5. Berikan kompres dingin bila tidak 7. Hasil pemeriksaan leukosit yang meningkat lebih terjadi ekternal rangsangan kejang.

dari 10.000 /mm3 mengindikasikan adanya infeksi dan

6.

Laksanakan

program

atau

untuk

mengikuti

perkembangan

pengobatan pengobatan yang diprogramkan.

antibiotik dan antipieretik.

7. Kolaboratif dalam pemeriksaan lab Data yang akurat membantu dalam menemukan leukosit.

penyebab dan mengatasi masalah

BB

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

dan

massa

otot

yang

terdeteksi

mengindikasikan adanya faktor gizi terhadap perkeembangan tubuh

Cairan yang masuh per_IV line diindikasi bagi klien yang tidak dapt, tidak mau dan tidak mampu memasukkan cairan per-os terutama dengan tingakt kesadaran menurun dan pemasangan ventilator mekanik Kaji intake dan out put Diit cair per-sunde diberikan pada klien yang tidak memasukkan makanan lewat mulut agar terpenuhi kebutuhan kalori, proteein dan vvitamin serta air. Observasi BB dan penurunan massa otot Kadar albumin yang kurang dari batas nomral

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

menununkkan adanya kebocoran plasma dan kurang nutrisi untuk metabolisme sel. Kolaborasi : Pemberian

cairan

per-IV

line

(RL,

Gelafudin, D5RL)

Pemenuhan

nutrisi Tujuan

kebutuhan

nutrisi

kurang dari kebutuhan terpenuhi.

Pemberian

tubuh

berhubungan Kriteria :

persounde

dengan

inadequatnya -

intake, stres metabolik

-

diit

TKTP

cair

melalui

BB optimal Intake adekuat

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

-

Hasil

pemeriksaan

albumin 3,5-5 mg % Pemeriksaan kadar albumin dan protein

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

J. Implementasi

DIAGNOSA

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Tanggal 3 Juli 2001 1. Membebaskan jalan nafas dengan mengatur posisi Jam 11.00 WIB kepala ekstens sehingga proses respirasi lancar

jam 08.30 WIB

SO

Ketidakefektifan jalan nafas

berhubungan 2. Melakukan pemeriksaan fisik dengan cara auskultasi Bentuk dada simetris, retraksi (+), RR 17 x/mn,pernafasan vesikuler,

dengan

pe-umpukan mendengarkan suara nafas (ronchi) tiap 3 jam sekali suara tambahan didapatkan ronchi +-/+-, wheasing -/-, sianosis (-),

sekret

pada

saluran dengan menggunakan stetoskop

ekspansi dada inpirasi dan ekspirasi simetris, suara nafas ngogrok berkurang , pernaaafasan cuping hidung (-), sekret/lendir (+),

nafas

3. Melakukan Bersihkan mulut, gigi dan saluran nafas pernafasa dalam dan agak cepat7 dari sekret dan lendir dengan menggunakan betadin cair

Terpasang respirator atau mekanikal veentilator : -

BIPAP (Bifasik Positif Airway Pressure)

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

4. Melakukan suction setiap 3 jam yang diselingi dengan -

Nasoendotracheal cube hari I

clapping dan fibrasi dengan berbagai posisi mring kanan, -

FiO2 (prosesntase oksigen yang diberikan ) 40 %

miring kiri dan terlentang serta kepala agak ditutunkan -

Frekuensi set 15 kali/menit,

dan sebaliknya.

-

EEP = 5

-

Sp O2 97 %

5. Memberikan bantuan Oksigenasi yang dipertahankan -

Time inspirasi 1,5 detik dengan ratio inspirasi : ekspirasi 1 : 2

dengan kelembaban 40 % dan mensetting respirator -

VE (volume ekspirasi 12,6

sesuai dengan anjuran dan observasi respon klien.

A Masalah belum teratasi

6. Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 1 jam sekali dan P mendokumentasikan pada lembar observasi.

Lanjutkan implentasi 1-8

7. Mengobservasi timbulnya gagal nafas dan mengatur setting respirator atau melaporkan pada dokter jaga.

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

8. Kolaborasi dalam pemberian obat: Pengencer sekresi(mukolitik) Bisolvon 3x1 tab (10 mg) Antibniotika : PPC 3x1,5 Juta IU per-IM Velocef 3x1 gr per-IV Dartabcyn 2x80 mg Per-IV Diazepam 2,1 ml/jam dengan menggunakan syring pump.

1. Mengatur suhu lingkungan yang nyaman dan cukup veentilasi

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

2. Memantau suhu tubuh tiap 1 jam dan tanda vital serta tanda dan gejala terjadinya shock. 3. Mengobservasi intake dan out put (IWL) hitung balance caaairan dan dokumentasikan. 3. Membantu memberikan hidrasi atau minum ysng cukup adequat (6x250 isocal dan 250 cc ekstra juice buah) 4. Melakukan tindakan teknik aseptik dan antiseptik pada Jam 10.00 WIB perawatan luka untuk menetralisir toksin. Ketidakseimbangan

5. Melakukan kompres dingin bila tidak terjadi ekternal O

cairan dan elektrolit rangsangan kejang pada ketiak dengan alasnya. berhubungan

S-

-

dengan 6. Melaksanakan program pengobatan antibiotik dan

Tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 100 kali/menit, ikterus (-), anemis (-), suhu 40oC (trect)

hiperemia, kompensasi antipieretik.

-

Terpasang infus RL 500 cc/24 jam

ginjal yang menurun

-

Out put cairan (urine tampung tiajp jam = jam 10.00 WIB 10

Antibniotika :

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

PPC 3x1,5 Juta IU per-IM

cc/jam

Velocef 3x1 gr per-IV

-

Membran mukosa basah

Dartabcyn 2x80 mg Per-IV

-

Akral hangat

Xylomidon 2 cc

-

Odema ekkstremitas atas dan bawah

7. Kolaboratif dalam pemeriksaan lab leukosit.

A. Masalah belum teratasi P

1. Mengkaji intake dan out put

Lanjutkan implementasi 1-7

2. Mengobservasi BB dan penurunan massa otot serta Pemberian eksstra cairan gelafudin 500 CC selam 3 jam. turgor kulit 3. Kolaborasi : - Melanjutkan pemberian cairan per-IV line (RL, Gelafudin, D5RL) sessuai dengan order dan kondisi klien (VS)

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

- Membantu mnemberikan

diit TKTP cair melalui

persounde -

Melakukan

pengambilan

sample

darah

untuk

pemeriksaan kadar albumin dan protein

Pemenuhan

nutrisi

S

kurang dari kebutuhan

O

tubuh

berhubungan

-

Trismus (+/-), mulut kotor

dengan

inadequatnya

-

Abdomen flat, supel, kadang-kadang didapatkanmkekakuan perut

-

Belum bisa BAB sejak 7 hari yang lalu (sejak sakit kejang), flatus

intake, stres metabolik

, bising usus (-) -

Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc selama 24 jam ditambah ekstra juice buah 250 cc

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

-

BB bertahan di 60 kg

-

Hasil pemeriksaan albumin 21 mg/dl

A. Masalah belum teratasi P Lanjutkan implementasi

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

K. Catatan Perkembangan

DIAGNOSA KEPERWATAN

CATATAN PERKEEMBANGAN

4 Juli 2001 jam 08 Tanggal.30 Jam 08.00 WIB S-

WIB Ketidakefektifan berhubungan

jalan dengan

nafas O pe- Bentuk dada simetris, retraksi (+), RR 20 x/mn,pernafasan vesikuler, suara tambahan

umpukan sekret pada saluran didapatkan ronchi +-/+-, wheasing -/-, sianosis (-), ekspansi dada inpirasi dan nafas

ekspirasi simetris, suara nafas ngogrok berkurang , pernaaafasan cuping hidung (-), sekret/lendir (+), pernafasaN dalam dan agak cepat7 Terpasang respirator atau mekanikal veentilator : -

BIPAP (Bifasik Positif Airway Pressure)

-

Nasoendotracheal cube hari I

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

PELAKSANA

-

FiO2 (prosesntase oksigen yang diberikan ) 40 %

-

Frekuensi set 15 kali/menit,

-

EEP = 5

-

Sp O2 97 %

-

Time inspirasi 1,5 detik dengan ratio inspirasi : ekspirasi 1 : 2

-

VE (volume ekspirasi 12,6

A Masalah belum teratasi P Lanjutkan implentasi 1-8

Jam 10.00 WIB S-

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

Ketidakseimbangan cairan dan O elektrolit berhubungan dengan -

Tekanan darah 80/55 mmHg, nadi 85 kali/menit, ikterus (-), anemis (-), suhu

hiperemia,

40oC (trect)

kompensasi

yang menurun

ginjal -

Terpasang infus D5RL 500 cc/24 jam

-

Membran mukosa basah

-

Akral hangat

-

Odema ekkstremitas atas dan bawah

A. Masalah belum teratasi P Lanjutkan implementasi 1-7 Pemberian eksstra cairan gelafudin 500 CC selam 3 jam. Mengatur posisi kepala lebih rendah dari badan Diazepam diturunkan dosisnya menjadi 0,5 ml/jam

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

Ditambah pemberian dopamin 3 gamma dengan 2,1 ml/jam E Jam 11.00 WIB -

Tekanan darah 80/55 mmHg, nadi 85 kali/menit,)

-

Terpasang infus D5RL 500 cc/24 jam

-

Membran mukosa kering

-

Akral hangat

-

Odema ekkstremitas atas dan bawah

R Mengatur posisi kepala lebih rendah dari badan Diazepam diturunkan dosisnya menjadi 0,5 ml/jam Ditambah pemberian dopamin 3 gamma dengan 2,1 ml/jam

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

S O Pemenuhan nutrisi kurang dari -

Trismus (+/-), mulut kotor

kebutuhan tubuh berhubungan -

Abdomen flat, supel, kadang-kadang didapatkanmkekakuan perut

dengan

intake, -

Belum bisa BAB sejak 8 hari yang lalu (sejak sakit kejang), flatus , bising usus (-)

-

Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc selama 24 jam ditambah ekstra juice

inadequatnya

stres metabolik

buah 250 cc -

BB bertahan di 60 kg

B. Masalah belum teratasi P Lanjutkan implementasi Pemberian cairan netrofusin E 1000 , 1000 cc/24 jam dengan tetesan 10 tetes/menit

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

KEPUSTAKAAN Soeparman; 1990; Ilmu Penyakit Dalam; Universitas Indonesia Press; Jakarta Deanna etc.: 1991; Infectious Diseases; St. Louis Mosby Year Book. Theodore R.; 1993; Ilmu Bedah; EGC; Jakarta Marlyn Doengoes; 1993; Nursing Care Plan; Edisi III, Philadelpia

http://perawatpskiatri.blogspot.com/