Asuhan Keperawatan Cedera Kepala

ASUHAN KEPERAWATAN CEDERA KEPALA

Kelompok 1 : Aan Nurhasanah Adi Mulyadi Adit Septian Nandar Ai Munawaroh Akbar Pamungkas Cindy Dewiana Nurul Laras Komalasari Putri Agustiani Dwiyanti Badrudin

Definisi Trauma atau cedera kepala dikenal sebagai cedera otak, gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit neurologis terjadi karena robeknya substansia alba, iskemia, dan pengaruh masa karena hemoragik,

serta edema serebral di sekitar jaringan otak (Batticaca, 2008)

Etiologi

Trauma Tumpul

Trauma Tembus

Tabrakan

Tertemb

Terjatuh

ak

Dipukul

Tertusuk

Cedera Otak Primer

Cedera Otak Sekunder

Akibat

Kelainan

langsung dari trauma, dapat terjadi memar otak

Menurut Tarwoto (2007)

biokimia metabolism

e

Ringan

GCS > 13 Tidak terdapat kelainan pada CT scan otak Tidak memerlukan tindakan operasi Lama dirawat di RS < 48 jam

Sedang

GCS 9-13 Ditemukan kelainan pada CT scan otak Memerlukan tindakan operasi untuk lesi intrakranial Dirawat di RS setidaknya 48 jam

Berat Bila dalam waktu 48 jam setelah

trauma, nilai GCS <9.

Menurut Dewanto (2009)

K L A S I F I K A S I

Manifetasi Klinis

1. Skull Fracture

Gejala yang didapatkan CSF atau cairan lain keluar dari telinga dan hidung (othorrea, rhinorhea), darah dibelakang membrane timphani, memar di daerah mastoid (battle sign), perubahan penglihatan, hilang pendengaran, hilang indra penciuman, pupil dilatasi, berkurangnya gerakan mata, dan vertigo. 2. Concussion

Tanda yang didapat adalah menurunnya tingkat kesadaran kurang dari 5 menit, pusing, sakit kepala, mual dan muntah.

Patofisiologi

Penyebab (trauma tumpul, trauma tembus) Ekstra kranial Kerusakan integritas kulit

Jar. kulit terbuka

Resiko infeksi

Tulang kranial

Kerusakan jar. otot, kulit, dan vaskuler Pendarahan, hematom

Vasodilatasi PD

Intra kranial

Fraktur tulang

Ketidakefektifan pola nafas

Terputusnya jar. tulang

Sesak nafas

Nyeri

Saraf pernafasn terganggu

Arteri meningea media robek

Tekanan pd medulla oblongata

Hematoma epidural PTIK

Herniasi unkus Penekanan batang otak

Menekan pusat muntah (dorsolateral formatioreticularis) Nervus vagus

Kontraksi duodenum & lambung PTIA

Ketidakseimba ngan nutrisi kurang dari keb tubuh

Spinkter esofagus terbuka Muntah Ketidakseimbangan cairan elektrolit Penurunan reflek batuk Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

PTIK Jar. otak rusak

edema Aliran darah ke otak menurun

Pelepasan neuron berlebih Kejang Resiko cedera Ggn, nervus I II III

O2 ke otak menurun

Otak tdk tersuplai darah Penurunan kesadaran Ketidakefektidan perfusi jar. serebral

Ggn penglihatan Ggn persepsi sensori : penglihatan

Komplikasi

Gejala sisa cedera kepala berat Kebocoran cairan serebrospinal Epilepsi pascatrauma Sindrom pascakonkusi Hematoma subdural kronik

Pemeriksaan penunjang

• CT-Scan • Angiografi Cerebral • X-Ray

• AGD (Analisa Gas Darah) • Hemoglobin

Penatalaksanaan

• Pada cedera kulit kepala, suntikan prokain melalui sub kutan membuat luka mudah dibersihkan dan diobati. Daerah luka diirigasi untuk mengeluarkan benda asing dan meminimalkan masuknya infeksi sebelum laserasi ditutup. • Menilai jalan nafas : bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan; lepaskan gigi palsu, pertahankan tulang servikal segaris dengan badan dengan memasang collar cervikal. • Menilai pernafasan : tentukan apakah pasien bernafas spontan/tidak. Jika tidak beri O2 melalui masker O2. Jika pasien bernafas spontan selidiki dan atasi cedera dada berat seperti pneumotoraks tensif, hemotoraks. Pasang oksimeter nadi untuk menjaga saturasi. • Menilai sirkulasi : otak yg rusak tidak mentolerir hipotensi. Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya. Perhatikan adanya cedera intraabdomen / dada, pasang jalur intravena yg besar. Berikan larutan koloid sedangkan larutan kristaloid menimbulkan eksaserbasi edema. • Obati kejang : Kejang konvulsif dapat terjadi setelah cedera kepala dan harus diobati mula-mula diberikan diazepam 10 mg intravena perlahanlahan dan dapat diulangi 2x jika masih kejang. Bila tidak berhasil diberikan fenitoin15 mg/kgBB.

ASUHAN KEPERAWATAN

• Airway • Breathing

• circulation • Disability • Eksposur

P E N G K A J I A NP R I M E R

PENGKAJIAN sEKUNDER

• Kepala

Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar dan membrana timpani, cedera jaringan lunak periorbital. • Leher Adanya luka tembus leher, vena leher yang mengembang. • Neurologis Penilaian fungsi otak dengan GCS. • Dada Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara nafas dan jantung, pemantauan EKG. • Abdomen Kaji adanya luka tembus abdomen. • Pelvis dan ekstremitas Kaji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah trauma, memar dan cedera yang lain.

Diagnosa

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d penurunan aliran darah ke serebral, edema serebral ditandai dengan penurunan kesadaran 2. Ketidakefektifan pola nafas b.d kerusakan neuromuskuler (cidera pada pusat pernafasan otak, kerusakan persepsi /kognitif) ditandai dengan sesak nafas 3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d akumulasi sekresi, obstruksi jalan nafas 4. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b.d pengeluaran cairan dan elektrolit meningkat ditandai dengan muntah 5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intake tidak adekuat ditandai dengan mual muntah 6. Nyeri b.d dengan agen injury fisik (trauma) ditandai dengan nyeri kepala 7. Kerusakan integritas kulit b.d kerusakan lapisan kulit ditandai dengan kulit tdk utuh 8. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan kerusakan jar. otak ditandai dgn ggn penglihatan 9. Resiko cedera b.d kejang, penurunan kesadaran 10. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan jaringan kulit terbuka,

Intervensi

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d penurunan aliran darah ke serebral, edema serebral ditandai dengan penurunan kesadaran. Tujuan : mempertahankan tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi motorik dan sensorik. Kriteria Hasil : • Kien melaporkan tidak ada pusing atau sakit kepala • Tidak terjadi peningkatan tekanan intracranial • Peningkatan kesadaran, GCS ≥ 13 • Fungsi sensori dan motorik membaik, tidak mual, tidak ada mutah Intervensi : 1. Kaji faktor penyebab penurunan kesadaran dan peningkatan TIK 2. Monitor status neurologis 3. Pantau tanda-tanda vital dan peningkatan TIK 4. Evaluasi pupil, batasan dan proporsinya terhadap cahaya 5. Letakkan kepala dengan posisi 15-45 derajat lebih tinggi untuk mencegah peningkatan TIK 6. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai dengan indikasi, pemasangan cairan IV, persiapan operasi sesuai dengan indikasi

Intervensi

Ketidakefektifan pola nafas b.d kerusakan neuromuskuler (cidera pada pusat pernafasan otak) ditandai dengan sesak nafas. Tujuan : pola nafas pasien kembali efektif. Kriteria Hasil : • Klien tidak mengatakan sesak nafas • Retraksi dinding dada tidak ada, dengan tidak ada otot-otot • dinding dada. • Pola nafas reguler, RR 16-24 x/menit, ventilasi adekuat • Bebas sianosis dengan GDA dalam batas normal pasien, • Kepatenan jalan nafas dapat dipertahankan. Intervensi : 1. Kaji pernafasan (irama, frekuensi, kedalaman) catat adanya otot bantu nafas 2. Kaji reflek menelan dan kemampuan mempertahankan jalan nafas 3. Tinggikan bagian kepala tempat tidur dan bantu perubahan posisi secara berkala 4. Lakukan pengisapan lendir, lama pengisapan tidak lebih dari 10-15 detik 5. Auskultasi bunyi paru, catat adanya bagian yang hipoventilasi dan bunyi tambahan(ronchi, wheezing) 6. Catat pengembangan dada 7. Kolaburasi : awasi seri GDA, berikan oksigen tambahan melalui kanula / masker sesuai dengan indikasi

Intervensi

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d akumulasi sekret, obstruksi jalan nafas. Tujuan : Mempertahankan potensi jalan nafas. Kriteria Hasil : Tidak ada sumbatan (secret atau cairan)

Intervensi :  Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas misal krekels, mengi, ronchi

 Kaji frekuensi pernafasan  Tinggikan posisi kepala tempat tidur sesuai dengan indikasi  Lakukan penghisapan lendir bila perlu, catat warna lendir yang keluar

Intervensi

Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b.d pengeluaran

cairan dan elektrolit meningkat ditandai dengan muntah. Tujuan : ganguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat teratasi. Kriteria Hasil : • Menunjukan membran mukosa lembab

• Tanda vital normal , haluaran urine adekuat dan bebas oedema. Intervensi : 1. Kaji tanda klinis dehidrasi atau kelebihan cairan 2. Catat masukan dan haluaran, hitung keseimbangan cairan, ukur berat jenis urine 3. Berikan air tambahan sesuai indikasi 4. Kolaborasi pemeriksaan lab. kalium/fosfor serum, Ht dan albumin serum

Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intake

tidak adekuat ditandai dengan mual muntah. Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi. Kriteri Hasil : • Tidak mengalami tanda- tanda mal nutrisi dengan nilai laboratorium dalam rentang normal.

• Peningkatan berat badan sesuai tujuan. Intervensi : 1. Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah dan menelan, batuk dan mengatasi sekresi 2. Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan/hilangnya atau suara hiperaktif

3. Jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien, seperti meninggikan kepala selama makan atau selama pemberian makan lewat NGT 4. Berikan makan dalam porsi kecil dan sering dengan teratur 5. Kolaborasi dengan ahli gizi

Intervensi

Nyeri b.d dengan agen injury fisik (trauma) ditandai dengan nyeri kepala. Tujuan : nyeri dapat berkurang / hilang. Kriteri Hasil : • Sekala nyeri berkurang 3-1 • Klien mengatakan nyeri mulai berkurang, ekspresi wajah klien rileks Intervensi : 1. Kaji nyeri secara komprehensif (kualitas, durasi, intensitas, lokasi, penyebab)

2. Catat kemungkinan patofisiologi yang khas, misalnya adanya infeksi, trauma servikal. 3. Ajarkan teknik distraksi dan / atau relaksasi (tarik nafas dalam, visualisasi, imajinasi, dll).

Intervensi

Kerusakan integritas kulit b.d kerusakan lapisan kulit ditandai dengan kulit tdk utuh. Tujuan : kerusakan integritas kulit teratasi Kriteri Hasil : • Integritas kulit yang baik dapat dipertahankan • Tdk ada luka / lesi pada kulit kepala • Perfusi jaringan baik • Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka Intervensi : 1.

Jaga kebersihan agar tetap bersih dan kering

2.

Monitor status nutrisi pasien

3.

Observasi

luka

karakteristik,

warna

(lokasi, cairan,

kedalaman jaringan

nekrotik,

tanda2 infeksi) 4.

luka,

Lakukan teknik perawatan luka dengan steril

Intervensi

Perubahan persepsi sensori b.d kerusakan jar. otak ditandai

dgn ggn penglihatan. Tujuan : Fungsi persepsi sensori kembali normal. Kriteria Hasil : • Mampu mengenali orang dan lingkungan sekitar

• Mengakui adanya perubahan dalam kemampuannya Intervensi : 1.

Kaji kesadaran sensori dengan sentuhan, panas/ dingin, benda. Semua sistem sensori

dapat

terpengaruh

dengan

adanya

perubahan

yang

melibatkan

tajam/tumpul dan kesadaran terhadap gerakan.

2.

Berikan lingkungan terstruktur rapi, nyaman dan buat jadwal untuk klien jika mungkin dan tinjau kembali.

Intervensi

Resiko cedera b.d kejang, penurunan kesadaran. Tujuan : tidak terjadi cedera pada pasien selama kejang, agitasi atu postur refleksif. Intervensi :

1. Pantau adanya kejang pada tangan, kaki, mulut atau wajah 2. Berikan keamanan pada pasien dengan memberikan penghalang tempat tidur 3. Pasang pagar tempat tidur 4. Jika terjadi kejang, jangan mengikat kaki dan tangan tetapi berilah bantalan pada area sekitarnya. Pertahankan jalan nafas paten tapi jangan memaksa membuka rahang 5. Pertahankan tirah baring

Intervensi

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kerusakan kulit kepala. Tujuan : Tidak terjadi infeksi. Kriteri Hasil : • Bebas tanda-tanda infeksi, mencapai penyembuhan luka tepat waktu

• suhu tubuh dalam batas normal (36,5-37,5°C) Intervensi : 1. Berikan perawatan aseptic dan antiseptik, pertahankan teknik cuci tangan 2. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, kaji keadaan luka, catat adanya kemerahan, bengkak, pus daerah yang terpasang alat invasi dan TTV 3. Anjurkan klien untuk memenuhi nutrisi dan hidrasi yang adekuat 4. Batasi pengunjung yang dapat menularkan infeksi 5. Pantau hasil pemeriksaan lab, catat adanya leukositosis 6. Kolaborasi pemberian atibiotik sesuai indikasi

Implementasi

Tindakan

keperawatan

dilakukan

sesuai

dengan

intervensi yang direncanakan sesuai dengan prosedur.

Evaluasi

Pada dasarnya evaluasi bisa didokumentasikan meskipun tanpa data subyektif, namun akan lebih baik dan akurat bila muncul data subyektif langsung dari respon klien.