Asuhan Keperawatan Chf Di Rsud 45 Kuningan - Padyb.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER : CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE) DI RUANG ICU RSUD 45 KUNINGAN

A. PENGKAJIAN Biodata a. Identitas klien Nama

: Tn. A

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 75 tahun

Alamat

: Jl. Raya Jalaksana No. 58/210 Rt 19/04

Tgl masuk RS

: Selasa, 13 Februari 2018

Tgl pengkajian

: Jumat, 16 Februari 2018 / Pkl. 13:00 WIB

Diagnosa medis

: CHF (Congestive Heart Failure)

No. Medrek

: 965430

b. Identitas penanggungjawab Nama

: Ny. E

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 46 tahun

Alamat

: Jl. Raya Jalaksana No. 58/210 Rt 19/04

Hub. Dengan klien

: Anak

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN 1. Keluhan Utama Pasien mengeluh sesak. 2. Riwayat Kesehatan Sekarang Pada saat pengkajian, pasien mengeluh sesak yang akan bertambah jika beraktivitas atau berjalan, sesak yang dirasakannya sedang dan sering

muncul setiap hari selama dirawat di RS terutama pada malam hari. Selain itu pasien mengatakan badannya terasa lemas dan butuh istirahat. 3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu Keluarga mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat penyakit jantung dari sekitar 5 tahun yang lalu, sebelumnya pasien pernah dirawat di Rumah Sakit ± 10 kali karena sering kambuh. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien (gagal jantung). 5. Riwayat alergi Pasien mengatakan punya riwayat alergi terhadap dingin, dan akan sesak ketika kedinginan. 6. Aktivitas Dasar Aktivitas

0

1

2

Makan/minum



Toileting



Personal hygiene



Berpakaian



Mobilisasi dari tempat tidur



Berpindah



Ambulasi



Keterangan : 0 : Mandiri 1 : Dibantu sebagian 2 : Dibantu orang lain 3 : Dibantu orang dan alat 4 : Tergantung total

3

4

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum

: Sedang

2. Kesadaran

: Composmentis

3. GCS

: 15 (E : 4, M : 6, V : 5)

4. Tanda-tanda Vital

:

TD

: 110/70 mmHg

Nadi

: 108 kali/menit

RR

: 29 kali/menit

Suhu : 36,2OC 5. Berat badan

: 70 kg

6. Tinggi badan

: 170 cm

7. Pemeriksaan Head to Toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) a. Rambut, Kepala, dan Wajah Inspeksi

: Tidak ada benjolan dikepala, normosefali, rambut berwarna hitam dan sudah beruban.

Palpasi

: Rambut dan kulit kepala tidak berminyak dan tidak kering, distribusi sedikit, tidak teraba benjol dikepala.

b. Mata Inspeksi

: Sklera berwarna putih, konjungtiva ananemis, tidak ada luka sekitar mata.

Palpasi

: Tidak ada benjolan atau peradangan.

c. Telinga Inspeksi

: Bentuk simetris antara telinga kiri dan kanan, tidak ada serumen.

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoid, nyeri tekan tragus (-)

d. Hidung Inspeksi

: Bentuk simetris, tidak tampak adanya lesi, epistaksis (-), tidak ada bantuan cuping hidung untuk bernafas.

Palpasi

: Tidak ada benjolan di hidung.

e. Mulut dan Membran Mukosa Inspeksi

: Cukup bersih, tidak tampak kering, bentuk bibir simetris, sariawan / stomatitis (-), sianosis (-)

Palpasi

: Tidak dikaji

f. Leher Inspeksi

: Tidak terlihat adanya kelainan, tidak ada luka, bentuk simetris.

Palpasi

: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

g. Dada (Jantung & Paru) Inspeksi

: Bentuk simetris, terlihat pengembangan dada cepat.

Palpasi

: Nyeri tekan (-), kardiomegali (-).

Perkusi

: Redup pada paru.

Auskultasi : Protodiastolik gallop apeks (+) pada jantung. h. Abdomen Inspeksi

: Scar (-), tidak tampak asites, tidak ada kelainan.

Auskultasi : Bising usus (+). Palpasi

: Asites (-), hepatomegali (-), nyeri (-).

Perkusi

: Timpani.

i. Ekstremitas Atas Inspeksi

: Deformitas (-), clubbing finger (-), pucat (+), turgor kulit bagus, edema (-).

Palpasi

: Tidak ada pembengkakan atau edema.

Bawah Inspeksi

: Deformitas (-), edema pretibial (-).

Palpasi

: Tidak ada edema.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG (16 – 02 – 2018 Pkl. 06:13 WIB) No. 1.

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Interpretasi

14-18 g/dl

Turun

Hematologi lengkap a. Haemoglobin

12,8 g/dl

b. Leukosit

9,8 10ˆ3/L

4,0-10,0

Normal

c. Hematokrit

38,0 %

40,0-54 %

Turun

d. Trombosit

225 ribu/L

150-450

Normal

e. Eritrosit

4,11 juta/L ribu/L

Turun

4,50-5,90 juta/L 2. Pemeriksaan EKG Irama

: Sinus takikardia

HR

: Aritmia

Gelombang P

:-

Interval P-R

:-

Gelombang QRS

: 162 ms

Gelombang ST

:-

3. Pemeriksaan Rongten Hasil pemeriksaan rongten didapatkan adanya edema paru.

E. ANALISIS DATA No. 1.

DATA FOKUS DO :

ETIOLOGI

MASALAH

Beban tekanan berlebih

Penurunan curah

 Hasil EKG menunjukan

jantung Kontraktilitas menurun

aritmia, STelevasi  TTV (TD : 110/70

Pengosongan ventrikel terhambat

mmHg, RR : 29 kali/menit, Nadi :

Beban jantung berlebih

108 kali/menit)  Takikardia  Dispneu  Hb : 12,8 gr/dl

Penurunan Curah Jantung

(rendah)  Ht : 38 % (rendah)

DS :  Pasien mengeluh sesak sejak setengah jam sebelum masuk rumah sakit. 2.

DO :

Beban tekanan berlebih

 Takikardia  Hipoksia

pertukaran gas Kontraktilitas menurun

 Warna kulit abnormal (pucat)  Frekuensi dan

Pengosongan ventrikel terhambat

kedalaman nafas abnormal (RR : 29

Beban jantung berlebih

kali/menit nafas cepat)

Gagal Jantung

 Dispneu Gagal pompa ventrikel DS :

kiri

 Edema paru  Pasien mengeluh sesak

Gangguan

Beban atrium kiri meningkat

Aliran masuknya darah dari vena pulmonal terambat

Tekanan vena pulmonal

meningkat

Edema paru

Gangguan Pertukaran Gas 3.

DO :

Beban tekanan berlebih

 Dispneu  Takipneu (RR : 29

pola nafas Kontraktilitas menurun

kali/menit) DS :  Pasien mengeluh

Pengosongan ventrikel terhambat

sesak sejak setengah jam

Beban jantung berlebih

sebelum masuk rumah sakit.

Gagal Jantung

 Pasien mengatakan sesak bertambah ketika berjalan

Gagal pompa ventrikel kiri

dekat.  Pasien mengatakan sesak yang dirasa

Ketidakefektifan

Beban atrium kiri meningkat

sedang. Aliran masuknya darah dari vena pulmonal terambat

Tekanan vena pulmonal meningkat

Edema paru

Fungsi pernafasan menurun

Dispnea, sesak

Ketidakefektifan Pola Nafas 4.

DO :

Beban tekanan berlebih

 Tekanan darah : 110/70 mmHg.

perfusi jaringan Kontraktilitas menurun

 Kulit tampak pucat  Hb : 12,8 g/dl (rendah)

DS : Pasien

Pengosongan ventrikel terhambat

Beban jantung berlebih

mengatakan kedinginginan daerah

Ketidakefektifan

Gagal Jantung

kaki Penurunan curah jantung

Suplay darah ke jaringan menurun

Perifer tampak pucat dan dingin

Ketifakefektifan Perfusi Jaringan Perifer

perifer

5.

DO :

Beban tekanan berlebih

 Hb : 12,8 g/dl  Tampak lemah

aktivitas Kontraktilitas menurun

DS :  Pasien mengeluh lemas dan perlu

Pengosongan ventrikel terhambat

bantuan untuk bangun

Intoleransi

Beban jantung berlebih

Gagal Jantung

Penurunan curah jantung

Suplay darah ke jaringan menurun

Nutrisi dan O2 sel menurun

Metabolisme sel menurun

Lemah dan letih

Intoleransi Aktivitas

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas, perubahan irama jantung, ditandai dengan hasil EKG : aritmia, nadi 108 kali/menit, tekanan darah 110/70 mmHg, Hb : 12,8 g/dl. 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar-kapiler, ventilasi-perfusi ditandai dengan bernafas abnormal (RR : 29 kali/menit, nafas cepat dan dalam), dispneu, takikardia. 3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot bernafas, hiperventilasi, ditandai dengan pasien mengeluh sesak nafas, takipneu, dispneu, RR : 29 kali/menit. 4. Ketidakefektifan

perfusi

jaringan

perifer

berhubungan

dengan

ketidaktahuan tentang proses penyakit (penurunan curah jantung) ditandai dengan Hb : 12,8 g/dl (rendah), kulit pucat. 5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, kelemahan ditandai dengan pasien mengeluh lemas, tampak lemah, Hb : 12,8 g/dl (rendah).

G. PERENCANAAN No

1.

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria

Keperawatan

Hasil

Penurunan

curah NOC :  Cardiac pump

jantung berhubungan

effectiveness

Intervensi

NIC : Cardiac Care  Evaluasi adanya nyeri

dengan perubahan

 Circulation status

dada (intensistas,

kontraktilitas,

 Vital sign status

lokasi, durasi)

perubahan jantung,

irama ditandai

Kriteria Hasil :  Tanda-tanda vital

 Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda

dengan hasil EKG :

dalam rentang

aritmia, nadi 108

normal ( TD, nadi,

dan gejala cardiac

kali/menit, tekanan

RR )

output

darah

110/80

 Dapat mentoleransi

 Monitor status

mmHg, Hb : 12,8

aktivitas  Tidak ada edema

g/dl.

paru

pernafasan  Monitor balance cairan  Monitos adanya perubahan tekanan darah  Monitor adanya dipsnea, fatigue, takipnea  Anjurkan untuk menurunkan stress Vital sign monitoring:  Monitor TTV (TD, Nadi, Suhu, RR)  Monitor jumlah dan irama jantung  Monitor frekuensi dan irama pernafasan  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit  Kolaborasi dalam pemberian obat anti aritmia

2.

Gangguan pertukaran

gas

berhubungan dengan perubahan membran alveolarkapiler,

ventilasi-

NOC :

NIC :

 Respiratory status :

Airway Management

gas exchange  Respiratory status : ventilation  Vital sign status

perfusi

ditandai Kriteria hasil :

dengan

bernafas

 Mendemonstrasika

 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Auskultasi suara nafas, catat adanya

abnormal (RR : 29

n peningkatan

suara tambahan

kali/menit,

ventilasi dan

 Atur intake untuk

nafas

cepat dan dalam),

oksigenasi yang

cairan

dispneu, takikardia,

adekuat

mengoptimalkan

 Tanda-tanda vital

edema paru.

dalam batas normal

keseimbangan  Monitor respirasi dan status O2  Kolaborasi dalam pemberian obat untuk mengtasi edema paru. Respiratory Monitoring  Monitor rata-rata kedalaman irama dan usaha respirasi  Catat pergerakan dada. Amati kesimetrisan, penggunana otot tambahan, retraksi otot supra clavicular dan intercosta  Monitor suara nafas seperti dengkur  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

3.

Ketidakefektifan

NOC :

NIC :

pola

 Respiratory status :

Airway Management

berhubungan

nafas

Ventilation

 Posisikan pasien

dengan

keletihan

 Respiratory status :

otot

bernafas,

Airway Patency

hiperventilasi, ditandai pasien

 Vital sign status

dengan Kriteria Hasil : mengeluh

sesak

nafas,

 Tidak ada dypsneu (mampu bernafas

untuk memaksimalkan ventilasi  Monitor respirasi dan status O2  Kolaborasi dalam

takipneu, dispneu,

dengan mudah)

RR : 29 kali/menit.

 Tanda-tanda vital

Oxygen Therapy

dalam rentang

 Atur peralatan

normal (TD, nadi, RR)

pemberian O2

oksigen  Monitor aliran oksigen  Pertahankan posisi pasien Vital Sign Monitoring  Monitor TD, nadi, suhu, RR  Monitor kualitas nadi  Monitor pola pernafasan abnormal

4.

Ketidakefektifan

NOC :

NIC :

perfusi

 Circulation status

Manajemen sensasi

perifer

Kriteria Hasil :

perifer

berhubungan

 Mendemonstrasika

 Monitor adanya

jaringan

dengan

n status sirkulasi

daerah tertentu yang

ketidaktahuan

(tekanan systol dan

hanya peka terhadap

tentang

proses

diastole dalam

dingin / panas / tajam

penyakit

(gagal

rentang yang

/ tumpul

jantung)

ditandai

dengan Hb : 12,8 g/dl (rendah), kulit

diharapkan)  Mendemonstrasika n kemampuan

 Ajarkan individu untuk mempertahankan

pucat.

kognitif

ekstremitas yang

(berkomunikasi

hangat

dengan jelas dan

 Gunakan pakaian

sesuai

hangat selama cuaca

kemampuan)

dingin

 Menunjukan orientasi

 Anjurkan pasien atau keluarga untuk memantau posisi bagian tubuh pada saat duduk, berbaring atau mengubah posisi  Kolaborasi dalam pemberian analgetik

5.

Intoleransi aktivitas NOC :

NIC :

berhubungan

 Activity Tolerance

Activity Therapy

dengan

 Self Care ADLs

 Bantu klien untuk

ketidakseimbangan

Kriteria Hasil :

mengidentifikasi

antara suplai dan

 TTV (TD, nadi,

aktivitas yang mampu

kebutuhan oksigen,

RR, suhu) normal

kelemahan ditandai

 Mampu berpindah

dengan

pasien

dengan atau tanpa

mengeluh

lemas,

bantuan alat

tampak lemah, Hb :

 Sirkulasi baik

12,8 g/dl (rendah).

 Status respirasi :

dilakukan  Monitor respon fisik, emosi  Kaji faktor penyebab kelemahan  Monitor pola tidur

pertukaran gas dan

dan lamanya tidur /

ventilasi adekuat

istirahat pasien

 Mampu melakukan

 Observasi adanya

aktivitas sehari-

pembatasan klien

hari

dalam melakukan aktivitas

H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No

1.

Diagnose

Hari /

Keperawatan

Tgl

Penurunan

curah Jumat

jantung

/ 16 –

berhubungan

02 –

Jam

Tindakan

Ttd &

Keperawatan /

Nama

Respon

Perawat

13.10

T : Memonitor TTV

WIB

R : TD 110/70 mmHg, nadi 108

dengan perubahan 2018

x/menit, rr 30

kontraktilitas,

x/menit, suhu

perubahan jantung,

irama ditandai

dengan hasil EKG : aritmia, nadi 108 kali/menit, tekanan darah

110/70

36,2°C T : Mengkaji adanya nyeri dada. R : Tidak ada nyeri dada. T : Mencatat adanya

mmHg, Hb : 12,8

disritmia /

g/dl.

aritmia. R : Hasil EKG menunjukkan adanya aritmia. T : Mencatat tandagejala Cardiac Output R : TD 110/70 mmHg, aritmia, dispnea, Hb 12,8 g/dL (rendah) T : Memonitor status cairan R : IWL 25 hasil dari (10 x 70) /

24 jam. T : Memonitor adanya dispnea, takipnea, fatigue R : rr 29 x/menit, tampak lemah T : Menganjurkan pasien untuk menurunkan stress R : pasien tahu cara menenangkan pikirannya T : Memonitor suhu, warna, & kelembaban kulit R : kulit pasien tampak pucat T : Memonitor frekuensi dan irama pernafasan R : Frekuensi & irama pernafasan cepat T : Melakukan kolaborasi dalam pemberian obat antiaritmia R : EKG menunjukkan aritmia

2.

Gangguan

Jumat

pertukaran

gas / 16 – 02 –

berhubungan

dengan perubahan 2018

13:10 WIB

T : Memposisikan pasien semifowler R : Pasien merasa

membran alveolar-

nyaman dengan

kapiler,

ventilasi-

posisi semifowler

perfusi

ditandai

dengan

bernafas

T : Mencatat pergerakan dada,

abnormal (RR : 29

mengamati

kali/menit,

nafas

kesimetris dada,

cepat dan dalam),

penggunaan otot

dispneu,

tambahan

takikardia.

R : Dada simetris, tidak ada penggunaan otot tambahan T : Memonitor suara nafas R : Adanya suara tambahan T : Mengauskultasi suara nafas tambahan R : Terdapat suara nafas tambahan T : Kolaborasi dalam pemberian obat untuk mengatasi edema paru. R : Obat aminofilin

½ ampul. 3.

Ketidakefektifan

Jumat

nafas / 16 –

pola

13:10 WIB

02 –

berhubungan

T : Mempertahankan posisi pasien R : Posisi pasien

dengan

keletihan 2018

dapat

otot

bernafas,

dipertahankan

hiperventilasi, ditandai pasien

T : Melakukan

dengan

kolaborasi dalam

mengeluh

pemberian

nafas,

oksigenasi

sesak

takipneu, dispneu,

R : Diberikan O2 4

RR : 29 kali/menit.

lpm T : Memonitor aliran O2 R : Aliran O2 lancar T : Memonitor kualitas nadi R : Nadi teraba lemah

4.

Ketidakefektifan perfusi

Jumat

jaringan / 16 –

13:10 WIB

T : Memonitor adanya daerah

perifer

02 –

tertentu yang

berhubungan

2018

hanya peka

dengan

terhadap dingin

ketidaktahuan tentang

proses

penyakit (penurunan jantung)

R : Daerah ekstremitas terasa dingin

curah ditandai

dengan Hb : 12,8

T : Menganjurkan pasien / keluarga untuk

g/dl (rendah), kulit

mempertahankan

pucat.

ekstremitas yang hangat R : pasien mampu mempertahankan ekstremitas yang hangat

5.

Intoleransi aktivitas Jumat

13:10

T : Membantu

berhubungan

/ 16 –

dengan

02 –

mengidentifikasi

ketidakseimbangan

2018

aktivitas yang

antara suplai dan kebutuhan oksigen,

WIB

pasien untuk

mampu dilakukan R : Pasien mampu

kelemahan ditandai

duduk dengan

dengan pasien

bantuan orang

mengeluh lemas,

lain

tampak lemah, Hb : 12,8 g/dl (rendah

T : Memonitor respon fisik, dan emosi R : Fisik pasien tampak lemah dan pasien mampu mengontrol emosinya T : Mengkaji factor penyebab kelemahan R : Kelemahan karena tidak adanya suplai O2

dalam tubuh T : Memonitor pola tidur dan lamanya tidur / istirahat pasien R : Pola tidur tidak teratur T : Mengobservasi adanya pembatasan pasien dalam melakukan aktivitas R : Pasien dibatasi dalam melakukan aktivitas berat selama sakit

I.

EVALUASI CATATAN PERKEMBANGAN No

Diagnosa

Hari

Keperawatan

/ Tgl

Jam

Evaluasi

Ttd & Nama Perawat

1.

Penurunan

curah Sabtu

10.00

S : Pasien mengatakan

jantung

/ 17 –

WIB

sesak berkurang

berhubungan

02 –

dengan perubahan

2018

kontraktilitas, perubahan jantung,

irama ditandai

O : Tekanan darah dan nadi normal, RR 26 x/menit, aritmia A : Masalah teratasi sebagian

dengan hasil EKG

P : Intervensi

: aritmia, nadi 108

dilanjutkan

kali/menit, tekanan darah

110/70

mmHg, Hb : 12,8 g/dl. 2.

Gangguan

Sabtu

10.00

S : Pasien mengatakan

pertukaran

gas / 17 –

WIB

sesak berkurang

berhubungan

02 –

O : Nadi normal, RR 26

dengan perubahan

2018

x/menit, bernafas

membran alveolar-

normal

kapiler, ventilasiperfusi

ditandai

dengan

bernafas

A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi

abnormal (RR : 29 kali/menit,

dilanjutkan

nafas

cepat dan dalam), dispneu,

edema

paru, takikardia. 3.

Ketidakefektifan pola

Sabtu

10.00

S : Pasien mengatakan

nafas / 17 –

WIB

sesak berkurang

berhubungan

02 –

O : RR 26 x/menit

dengan

keletihan

2018

A : Masalh sebagian

otot

bernafas,

hiperventilasi, ditandai pasien sesak

dengan mengeluh nafas,

takipneu, dispneu, RR : 29 kali/menit.

tertasi P : Intervensi dilanjutkan

4.

Ketidakefektifan

Sabtu

10.00

perfusi

jaringan / 17 –

WIB

perifer

02 –

berhubungan

2018

S : Pasien mengatakan tidak merasa kedinginan O : Tidak tampak pucat,

dengan

tekanan darah

ketidaktahuan

normal

tentang

proses

A : Masalah teratasi

penyakit

P : Intervensi dihentikan

(penurunan curah jantung)

ditandai

dengan Hb : 12,8 g/dl (rendah), kulit pucat. 5.

Intoleransi

Sabtu

10.00

aktivitas

/ 17 –

WIB

berhubungan

02 –

O : Tampak lemas

dengan

2018

A : Masalah belum

ketidakseimbangan antara suplai dan

S : Pasien mengatakan badan lemas

teratasi P : Intervensi

kebutuhan

dilanjutkan

oksigen,

1. Atasi masalah

kelemahan

diatas terlebih

ditandai dengan

dahulu.

pasien mengeluh lemas, tampak lemah, Hb : 12,8 g/dl (rendah).