Asuhan Keperawatan Bedah(1).docx

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAN 04.04.03 RUMAH SAKIT TK IV 04.07.03 dr. ASMIR SALATIGA

: ……………………………. : ……………………………. : …………………………….

No. RM Nama Tgl lahir

Jl. Dr. Muwardi No. 50 salatiga Telp (0298) 314616

ASESMEN KEPERAWATAN PERIOPERATIF RUANG :

KELAS :

Tanggal Ruang OK/Urutan ke Diagnosa Pre Operasi Diagnosa Paska Operasi Tindakan Operasi Kirim PA

: …………………………..…………… : ………… / …………..……………… : …………………………..…………… : …………………………..…………… : …………………………..…………… : …………………………..……………

JENIS KELAMIN

Operasi Mulai Pukul

: …………………WIB

:

Laki laki

Dokter Operator Asisten Operator Instrumen Dokter Anestesi Asisten Anestesi On Loop/Sirkulair

Operasi Selesai Pukul

Perempuan

: …………………………………… : 1.…………………2…………..… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : 1.…………………2…....……..… : …………………WIB

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN DATA FOKUS

JAM-PARAF-NAMA

SUBJEKTIF

OBJEKTIF Pasien/keluarga banyak bertanya tentang kegagalan dari operasi Pasien/keluarga banyak tanya tentang prosedur operasi Pasien mengatakan mual

Delerium

Pasien mengatakan sesak nafas

Sopor

Pasien mengatakan dingin Pasien mengtakan nyeri Skala Perokok Narkotik

Koma

Gelang Identitas Informed Consent Hasil Laboratorium Hasil Foto

TBC Paru HIV

Pasien Menyeringai Suara Bergetar

Persediaan Darah

Menggigil

Lavement

Menangis

Puasa

Pucat

Mandi Keramas

Nada Suara Dalam

Asma

Pasien Gemetar

Pemeriksaan Jantung Protesa Posisi Operasi………… Terpasang Netral ESU Menggunakan ESU Gerakan Berlebihan

Pre

Intra

Paska

Alkoholik

OBJEKTIF

Tanda-tanda Vital

Hepatitis B-C

Pandangan Kosong Tampak Tegang Akral DIngin Lebar Luka …………....cm Pasien Tidak Sadar GA ∑ Perdarahan …................cc Lokasi ………………

Paska

Apatis Somnolen

Asesori

Intra

Komposmentis

Pasien mengatakan takut kematian

DM

Pre

TD……. mmHg RR…...x/ menit TD……. mmHg RR…...x/ menit TD……. mmHg RR…...x/ menit

N……….x/meni t S………°C N……..x/menit S………°C N……..x/menit S………°C

Jenis Luka Op……………… Sekresi Lendir Meningkat Tidak Ada Reflek Batuk Suara Nafas Ngorok

JAM-PARAF-NAMA DAFTAR MASALAH

RENCANA KEPERAWATAN (TUJUAN) Pre

Intra

Paska

Takur pasien tidak terjadi/keluarga hilang/berkurang Cemas pasien/keluarga tidak terjadi/hilang/berkurang Cedera jatuh tidak terjadi

Risiko takut Risiko cemas Risiko cedera jatuh Risiko inefektif bersihan jalan nafas Risiko aspirasi Risiko infeksi Risiko perdarahan

Inefektif bersihan jalan nafas tidak terjadi

Risiko cedera combustio Risiko nyeri Risiko divisit cairan Risiko syok Risiko cedera benda asing Risiko hipotermi

Aspirasi tidak terjadi Resti terjadi dapat diminimalisir Resiko gangguan keseimbangan cairan tidak terjadi Resti combustio tidak terjadi Gangguan keseimbangan cairan & elektrolit tidak terjadi Resti terjadi aberasi kulit Resti tercabutnya drainage tidak terjadi Resti tertinggalnya alat/barang habis pakai tidak terjadi Nyeri tidak terjadi/hilang/berkurang JAM-PARAF-NAMA

TINDAKAN KEPERAWATAN

Pre Mengucapkan salam pada pasien/keluarga

Menghitung intrumen pre intra paska op

Memperkenalkan nama dan identitas diri

Menghitung barang habis pakai

Menjelaskan tentang prosedur operasi

Memonitor intake & out put

Menjelaskan fasilitas kamar operasi

Monitor program pemberian cairan IV

Memberikan dukungan pada pasien dan keluarga

Memonitor TTV

Menganjurkan pasien/keluarga untuk berdoa

Memonitor drainage

Mempersilahkan keluarga menunggu di ruang tunggu

Memindahkan pasien dengan aman

Mendampingi dan memfiksasi pasien

Anjurkan mengeluarkan lendir efektif

Mengatur posisi pasien sesuai kebutuhan

Menghitung jumlah perdarahan

Memasang selimut hangat pada pasien

Sing in

Melakukan scrubing, gowning, gloving

Time out

Menganjurkan untuk tidak mengejan

Sing out

Mendesinfeksi area operasi dengan povidon iodine 10%

Memasang drap sterile area operasi

Intra

Paska

JAM-PARAF-NAMA CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI Pre Tingkat risiko cedera jatuh………………..... Tingkat nyeri …………………………………

Intra

Paska

HITUNGAN SELAMA OPERASI Jenis

Awal

Tambahan

Akhir

Keteranga n

Kejadian Penting Selama Operasi

Gunting Jaringan Gunting Anatomi Pinset Anatomi Pinset Cirughis Kochker Valvuder ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… Keterangan Perawat Pra Operasi

Intra Operasi

Paska Operasi

(…………………………………………………………..) Tandatangan dan Nama Lengkap