Asuhan Keperawatan Asfiksia By.docx

ASUHAN KEPERAWATAN By “H” dgn ASFIKSIA di NICU IRD RSUD dr. SOETOMO I. Pengkajian 1. Biodata a. Nama b. No Reg c. Alamat d. Tgl Lahir e. Tgl Pengkajian f. Diagnosa Medis

: By. “S” : 12.67.27.81 : Wates umpak Trowulan Mojokerto : 3– 3 – 2017 pkl 11.37 : 3 – 3 – 2017 pukul 13.30 : NP /BBLSR/SMK/ASFIKSIA SEDANG

Biodata Orang Tua atau Penanggung Jawab a. b. c. d.

Nama Umur Alamat Pekerjaan

: Tn .“H” : 29 tahun : Pesapen Barat 1C Surabaya : Swasta

2. Keluhan Utama 3. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan 21. Antenatal selama kehamilan Trimester 1-3 ibu rutin periksa ke Dokter SpOG dan juga periksa ke dokter Sp Jantung, mulai awal kehamilan ibu mengkonsumsi digoksin. ibu sebelumnya pernah MRS di RS dr soetomo karena hamil dengan penyalkit Jantung pada usia kehailan 8 bulan. b. Natal Lahir dengan Tempat Penolong Usia kehamilan Jenis Kelamin BB : 1400 gr APGAR SKORE Status Grafida

: SC a/i Letsu dan riwayat ibu penyakit jantung : OK IRD lt 5 RSUD dr Soetomo : dokter SPOG : 34-35 minggu : Laki-laki PB : 38 cm : 6-8 : GIII P2002

c. Post Natal Bayi lahir tidak langsung menangis Apgar Skore 6-8 dilakukan resusitasi di kamar operasi dengan mengunakan T-pice Resusitator dengan PEEP 5 dan O2 19

5 lpm, kemudian bayi ditranfer ke NICU IRD pd pukul 13.00, saat pengkajian keadaan umum bayi lemah, tangis lemah terpasang vigon dengan tersambung T-pice Resusitator, akral dingin, tonus otot lemah bayi tampak sesak dengan sedikit retraksi. 4. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum Keadaan umum lemah, bayi ditempatkan didalam incubator b. Pemeriksaan Antopometri BBL : 1400gram PB : 38cm LK : 27cm LD : 25cm c. Pemeriksaan Persistem  B1 (Breathing) Nafas spontan, tangis bayi lemah, terdapat retraksi ringan, ada PCH, tidak ada suara nafas tambahan, terpasang vigon tersambung dengan T-Pice resusitator PEEP 5 dan O2 8 lpm, RR: 56x/mnt  B2 (Blood) Irama jantung teratur, akral dingin, conjungtiva merah muda, tidak anemis, nadi: 150x/m, CRT < 2 detik, tidak tampak sianosis, S: 35,7 ºc.  B3 (Brain) Kesadaran compos mentis, bayi banyak tertidur, bayi berespon pada rangsangan nyeri, tidak ada kelainan di kepala, pupil bereaksi terhadap cahaya, gerakan bayi aktif, rooting refleklemah.  B4 (Bladder) Kebersihan genetalia bersih, tidak ada secret, warna urine kuning jernih,BAK (+) 40cc.  B5 (Bowel) bayi belum dapat ASI dan dipuasakap, reflek hissap lemah, belum BAB, BBL 1400gram, sucing reflek hisapan kuat, mulut tidak terdapat labioskizis / palatoskizis, palatum utuh, lubang anus ada.  B6 (Bone) Pergerakan sendi bebas, warna kulit sedikit pucat, tali pusat segar, turgor kulit baik, tidak ada edema reflek moro saat dikejutkan bayi mengangkat kaki dan tangan secara fleksi dan lemah . d. Alat Genetalia Laki-laki, testis sudah turun ke skrotum, rugae jelas. 5.

Pemeriksaan Penunjang Penatalaksanaan  Infus D10% 110cc/24 jam  Ca Glukonas 10% : 4ml/24 jam  Nistatin 3x1 ml 20

 Vit K 1mg 1x  O2 CPAP Peep 6 FiO2 30 %

21

II. Analisa Data No

Data

1.

Etiologi

Masalah

S:

Asfiksia

O:

Jsnin kekurangan O2 dan CO2

Pola nafas Tidak efektif

-

-

2.

Nafas cepat tif

Bayi tampak sesak Terdapat sedikit retraksi Terdapat PCH Terpasang Vigon yang tersambung dengan TPice Resusitator RR 56x/mnt HR: 150x/mnt

Apnea Pola nafas tidahk efektif

S: -

ASFIKSIA Janin O2

O:

Hipotermia

bayi baru lahir

CO2

-

akral Dingin warna kulit sedikit pucat tonus otot lemah S: 35,7 ºc BB 1400 gr suhu incubator 34 c

Kontak dunia luar Suplai O2 Dlm darah

Perbedaan suhu intra &extra uteri

Ketidakseimbangan Suhu tubuh

HIPOTERMIA

III. Diagnosa Keperawatan -

-

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kurangnya supali O2 dan meningkatnya kadar CO2 dalam darah yang ditandai dengan Bayi tampak sesak, Terdapat sedikit retraksi, Terdapat PCH , Terpasang Vigon yang tersambung dengan T-Pice Resusitator , RR 56x/mnt Hipotermia berhubungan dengan perubahan suhu intra dan extra uteri yang di tandai dengan: akral Dingin tonus otot lemah , S: 35,7 ºc, BB 1400 gr.

22

IV. Nursing Care Plane Tanggal

Dx. Kep

Tujuan

3 - 3-2017

I

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam diharapkan pola nafas efektif dengan kriteria:

Ketidakefektifan pola Nafas

-

bayi tidak sesak tidak ada retraksi tidak mengunakan alat bantu nafas RR: 40-60x/mnt

Intervensi 1. Bina hubungan saling percaya dengan keluarga pasien 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8. 9.

3-3-2017

II Hipotermia

-

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dalam ± 2 jam hipotermia teratasi dengan kriteria: - Suhu 36,5-37,5 ºC - Akral hangatsuhu

Rasional

1. Hubungan yang baik dan saling percaya dapat meningkatkan komunikasi terapeutik yang baik dengan keluarga pasien, Jelaskan pada keluarga tentang 2. Keluarga akan lebih memahami dan kondisi bayi saat ini mengerti tentang kondisi anaknya. Kaji frekuensi nafas dan pola 3. Membantu dalam membedakan periode nafas, perhatikan adanya apnea dan perputaran pernafasan normal dan TTV mengethui TTV pasien. Lakukan pemantaun irama jantung 4. Perubahan irama jantung menggambarkan kondisi pasien. Isap lendir sesuai kebutuhan 5. Mucus yang berlebih menghambat jalan nafas. 6. Posisi yang tepat membuat jalan nafas Posisikan bayi sedikit extensi lancar. 7. Pemberian CPAP yang sesuai dapat Kolaborasi dalam pemberian mengurangi distress nafas. 𝑂2 CPAP 8. Pemberian CPAP yang tepat dapat Observasi ketepatan pemberian mengurangi adanya distress nafas. CPAP 9. Mengetahui pasien dalam keadaan Pantau saturasi 𝑂2 apnea.

1. Jelaskan pada keluarga tentang tindakan yang dilakukan 2. Kaji suhu dan TTV bayi tiap 34jam 3. Setting inkubator sesuai dengan NTE

23

1. Keluarga kooperatif dengan petugas. 2. Hipertermia dapat memperburuk keadaan bayi. 3. NTE (Normo Termal Envairanment) adalah setting suhu inkubator yang disesuaikan dengan BB dan umur bayi.

-

inkubator sesuai dengan NTE warna kulit kemerahan

4. Pertahankan kelembapan inkubator 50-80% 5. Naikan suhu incubator 0,5-1 C jika bayi masih hipotermia 6. bungkus bayi dengan plastik 7. segera ganti popok basah dengan yang kering 8. minimalkan membuka incubator 9. tunda seka bayi setelah 6 jam

24

4. Mencegah evaporasi yang berlebihan 5. menaikan suhu incubator dapat menigkatkan suhu tubuh bayi 6. plastik adalah penghantar panas yang jelek 7. popok basah dapat dapat terjadi kehilangan panas dengan cara konduksi 8. sering membuka incubator dapat terjadi kehilangan panas secara konveksi 9. mencegah hipotermia berlanjut

V. Implementasi Tanggal / jam

No. Dx -

3-3-2017 12.00

Implementasi

II I

-

14.00

II

-

1

14.30

1,II

-

II -

Tanggal/jam

No. Dx

08.00 II

Mencuci tangan sebelum berhubungan dengan pasien Membungkus bayi dengan plastik Melakukan kolaborasi dengan dokter terapi:  Infus D10% 110cc/24 jam Ca Glukonas 10% : 4ml/24 jam  Nistatin 3x1 ml  Vit K 1mg 1x  O2 CPAP Peep 6 FiO2 30 % Melakukan advis dr dalam pemasangan CPAP dengan mengunakan Ventilator Hamilton C2 dengan mode NCPAP Peep 6 FiO2 30 % memposisikan kepala sedikit ektensi memasang sonde no 5 memasang alat saturasi O2 Mengobservasi TTV dengan hasil; N: 138x/m, RR: 50 x/m, S: 35,9ºc, Spo2 95% menaikan seting suhu incubator 0,5 c

Implementasi -

4 -3-2017

-

II I, II -

TTD

Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan atau menyentuh pasien menyeka bayi dengan air hangat menganti popok basah dan mengobservasi BAB + muconium & BAK 30 cc Mengobservasi TTV pada bayi dengan hasil; RR: 46x/m N: 146x/m S:36,7ºc, Spo2 95% memposisikan bayi sedikit ektensi 25

TTD

I 12.00 II

I

13.30

I,II

Tanggal/jam

No. Dx

dengan memberi bantalan kain di bawah bahu. - mengobservasi suhu incubator sesuai NTE 33,8 ºc dan humedifier 60% - Melakukan kolaborasi dengan dokter terapi:  Infus D10% 110cc/24 jam Ca Glukonas 10% : 4ml/24 jam  Nistatin 3x1 ml  Vit K 1mg 1x  O2 CPAP Peep 6 FiO2 30 % - memberikan minum /sonde - Mengobservasi TTV pada bayi dengan hasil; RR: 46x/m N: 146x/m S:36,7ºc, Spo2 95%

Implementasi -

5-3-2017 08.00 II

-

II I, II I

-

II

-

I

-

12.00

Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan atau menyentuh pasien menyeka bayi dengan air hangat menganti popok basah dan mengobservasi BAB + muconium & BAK 30 cc Mengobservasi TTV pada bayi dengan hasil; RR: 46x/m N: 146x/m S:36,7ºc, Spo2 95% memposisikan bayi sedikit ektensi dengan memberi bantalan kain di bawah bahu. mengobservasi suhu incubator sesuai NTE 33,8 ºc dan humedifier 60% Melakukan kolaborasi dengan dokter terapi:  Infus D10% 110cc/24 jam Ca Glukonas 10% : 4ml/24 jam  Nistatin 3x1 ml  Vit K 1mg 1x 26

TTD

13.30

I,II

 O2 CPAP Peep 6 FiO2 30 % - memberikan minum /sonde - Mengobservasi TTV pada bayi dengan hasil; RR: 46x/m N: 146x/m S:36,7ºc, Spo2 95%

VI . Evaluasi dan Catatan Perkembangan Tanggal 4 - 3 – 2017

Dx. Kep DX I

SOAP S: O: -

terpasang CPAP 30/6 retraksi sedkit tidak sesak RR: 46x/m N: 146x/m S:36,7ºc, Spo2 95%

A: masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6,7,8 & 9 DX II

S: O: -

Suhu 37º c akral hanat

A : Masalah teratasi P ; Pertahankan intervensi ,2,3,4,5,6,7& 8

27

Tandatangan/nama

Tanggal 5 - 3 – 2017

Dx. Kep DX I

SOAP

Tandatangan/nama

S: O: -

terpasang CPAP 30/6 retraksi sedkit tidak sesak RR: 46x/m N: 146x/m S:36,7ºc, Spo2 95%

A: masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6,7,8 & 9 DX II

S: O: -

Suhu 37º c akral hangat warna kulit kemerahan

A : Masalah teratasi P:Pertahankan intervensi 1,2,3,4,5,6,7& 8

Tanggal 6 - 3 – 2017

Dx. Kep DX I

SOAP S: O: -

terpasang CPAP 30/6 retraksi sedkit tidak sesak RR: 46x/m N: 146x/m S:36,7ºc, Spo2 95%

A: masalah belum teratasi

28

Tandatangan/nama

P: Lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6,7,8 & DX II

S: O: -

Suhu 37º c akral hangat warna kulit kemerahan

A : Masalah teratasi P:Pertahankan intervensi 1,2,3,4,5,6,7& 8

29