Asma Aguda

Protocolos de ventilação mecânica em Asma e DPOC Eduardo Palmegiani Marcos Mitsuo Seki 01/09/2005

ASMA AGUDA

Definição • Doença inflamatória crônica das vias aéreas associada com hiperresponsividade , obstrução reversível ao fluxo aéreo e sintomas respiratórios (tosse, respiração curta, chiado no peito)

Epidemiologia • EUA: – 11º diagnóstico mais freqüente nas Emergências – M>>H – 20-30% necessitam hospitalização (> em negros e mulheres) – 4% necessitaram de UTI • Austrália, Canadá e Espanha: – 1-12% das visitas às Emergências

• 1-2% dos gastos totais de saúde nos países desenvolvidos

Fisiopatologia • Broncoespasmo e/ou inflamação das vias aéreas • Desencadeantes (variam de pessoa para pessoa) – Alérgenos internos e externos – Poluentes atmosféricos – Infecções do trato respiratório – Exercícios, mudanças climáticas – Estresse emocional – Alimentos, aditivos, drogas – Rinite, sinusite, RGE, gravidez, menstruação

Fisiopatologia e s t í m u lo

h is t a m in a

d e g r a n u la ç ã o m a s t o c it á r ia

r e fle x o s n e r v o s o s

p r o s t a g la n d in a

le u c o t r ie n o

e d e m a d e p a re d e

c o n t r a ç ã o m ú s c u lo lis o

e s t r e it a m e n t o d a v ia a é r e a a u m e n t o R flu x o

h ip e r in s u fla ç ã o

in s u fic iê n c ia r e s p ir a t ó r ia

d is t ú r b io V / Q

Fisiopatologia

Fisiopatologia • Alterações na troca gasosa: – Distúrbio V/Q e shunt

– Achados mais comuns: • Hipoxemia leve a moderada • Hipocapnia • Alcalose • Obstrução severa: – Fadiga muscular e insuf. ventilatória

– Hipercapnia e acidose metabólica

Fisiopatologia • Obstrução ao fluxo aéreo – Mensurado por VEF1 e peek flow – Hiperinsuflação (↑CRF, ↑VR, PEEPi, Rx tórax) • Alterações cardiovasculares ↑ pós-carga de VD ↓retorno venosodurante expiração forçada – Discinesia septo interventricular com disf. diastólica de VE durante inspiração (↑↑ do retorno venoso) – Isquemia miocárdica por compressão cardíaca e coronariana

• Hipertensão intracraniana: – Midríase uni- ou bilateral, quadriparesia, HSA e hemorragia subconjuntival

Classificação AVALIAÇÃO DA CRISE ASMÁTICA LEVE/MODERADA

GRAVE

MUITO GRAVE

Aspecto geral

Sem alterações

Sem alterações

Cianose, sudorese, exaustão

Estado mental

Normal

Normal

Agitação, confusão, sonolência

Dispnéia

Ausente/leve

Importante

grave

Fala

Frases completas

Frases incomp.

palavras

Musc. acessória

Ausente

Retração subc.

Retração, fadiga

FR (ipm)

<30

>30

>30 ou <10

FC (bpm)

<110

>110

>140 ou <40

Pulso paradoxal

Não

Impalpável

palpável

PaO2 (mmHg)

Normal

Em torno 60

<60

SaO2

>95%

91-95%

<91%

PaCO2 (mmHg)

<40

<40

>45

Sibilos

Ausente ou presente MV normal

Presentes MV presente

Ausentes MV reduzido ou abolido

PFE (% predito)

>50%

30-50%

<30%

Indicações de UTI • Piora progressiva da obstrução, apesar de tratamento adequado • FR>40 ipm • Pulso paradoxal ascendente ou em queda • Sensação de exaustão ou incapacidade para falar • Confusão mental e sonolência • SaO2<90% ou PaO2<60 mmHg em ar ambiente • Acidemia ou elevação progressiva da PaCO2 • Fadiga da musculatura respiratória

Ventilação mecânica • Não-invasiva – CPAP – BIPAP

• invasiva

Ventilação mecânica invasiva • Critérios de indicação: – Ausência de melhora clínica e gasométrica após 30 minutos de tratamento clínico adequado – PaO2<60 mmHg com suplementação de O2 e/ou PaCO2>45mmHg – SaO2<90% com suplementação de O2 – PFE<40% do normal ou do maior valor apresentado pelo paciente – Evidência de trabalho respiratório com sinais de fadiga muscular respiratória – Falência cardiorrespiratória – Necessidade de proteção das vias aéreas – apnéia

Ventilação mecânica invasiva • Objetivos: – Pico de pressão <50 cm H2O – Pressão de platô < 30 cm H2O – Tempo expiratório longo para evitar airtrapping e aumento do PEEPi – Corrigir hipoxemia ( PaO2 >80mmHg e < 120 mmHg)

Ventilação mecânica invasiva • Parâmetros: – Cânula: 8 a 9,5 (↓resistência ao fluxo aéreo) – modo ventilatório: volume ( se P platô>30, iniciar ventilação a pressão) – FR: 8-12ipm (modo assistido-controlado) – Fluxo inspiratório >50 L/min. com curva descendente – Avaliar necessidade de PEEP conforme o valor do auto-PEEP – FiO2: suficiente para manter PaO2 entre 80 e 100mmHg – PaCO2: >40 e <90 mmHg ( evitar hipercapnia aguda na gravidez e HIC) – pH > 7,2 (poderá ser infundido NaHCO3 lentamente para correção)

Ventilação mecânica invasiva • Principais problemas: – PEEPi e hiperinsuflação: ∀ ↑ esforço nos modos assistidos • Prejuízos hemodinâmicos – Altas pressões em vias aéreas – Barotrauma • Importante causa de mortalidade • Solução: Hipercapnia permissiva • Sedação inicial com BDZ e/ou tiopental • Curarização • Alarmes de pressão no modo a volume

Ventilação mecânica invasiva • Sedação: – Diminui risco de barotrauma – Opções: • Fase inicial: – BDZ e/ou propofol – Tiopental

• Manutenção: – BDZ – Propofol

– Evitar: morfina e meperidina (liberadores de histamina)

Ventilação mecânica invasiva • Curarização: – Evitar ou usar o mínimo possível – Risco de miopatia, principalmente se associado com o uso de corticóides – Drogas preferidas: atracurium*, pancuronium, vecuronium – Modo de uso: • intermitente em bolus • Infusão contínua

Ventilação mecânica invasiva • Cuidados adicionais: – Choque (↑ Pintratorácica, ↑PEEpi, hipovolemia) – Hipoxemia grave (barotrauma, infecção, shunt D-E, colapso circulatório) – Evitar aspiração freqüente – Evitar instilação de água destilada na cânula. Preferir SF 0,9%

Ventilação mecânica invasiva • Critério de mau prognóstico: – – – – –

APACHE-II elevado PaCO2 normal ou alta pH baixo devido acidose respiratória Presença de infecções nosocomiais Pneumotórax e outras manifestações de barotrauma – Necessidade de bloqueio neuromuscular

Ventilação mecânica invasiva • Desmame Desmame do paciente asmático FIO2 menor ou igual a 40% PEEP menor ou igual a 5cmH2O 7,3< pH <7,6 Broncoespasmo controlado Resistência das vias aéreas menor do que 20cmH2O/L/s Retirar curarização e depois sedação Desmame em tubo T ou PSV Máscara de Venturi, inalação com beta2-agonista, CE I.V pós-extubação

DPOC

DPOC • Definição Obstrução crônica do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. Geralmente é progressiva e associada a resposta inflamatória anormal à inalação de partículas ou gases

DPOC • Epidemiologia  12% da população >40 anos  6ª causa de morte no Brasil em 2001  Representa 5 a 10% das admissões nas EU  Mortalidade de 30 a 50% nos pacientes em VM

DPOC • Fisiopatologia 1- Histopatologia  Bronquite obstrutiva crônica: - Hipertrofia das glândulas submucosas secretoras de muco - Redução do lúmen das VA distais devido ao espessamento da parede por edema, atividade inflamatória e fibrose.  Enfisema pulmonar - Destruição de porções do septo alveolar

DPOC • Fisiopatologia 2- Hiperinsuflação - O colapso das VA destruídas impede a eliminação do ar armazenado (air-trapping) - Auto-PEEP - Alteração da mecânica diafragmática (retificação de cúpulas)

DPOC • Diagnóstico Sintomas crônicos respiratórios • Tosse • secreção • dispnéia • Sibilos

Exposição a fatores de risco • Tabagismo • Poeira ocupacional • Fumaça de lenha Fatores individuais conhecidos • Deficiência de α-1 antitripsina

Espirometria • pré e pós broncodilatador

Outros exames • Rx de Tórax • Oximetria/gasometria

DPOC • Estadiamento Estadio

• Estadio 1 – Leve

Espirometria VEF1/CVF pós BD VEF1 < 70% Normal ( ≥80%)

• Estadio 2 – Moderada

<70% ≥50% <80%

• Estadio 3 – Grave

<70% ≥30% <50%

• Estadio 4 – Muito grave

<70% <30%

DPOC • Exacerbação  Fatores pulmonares Infecção respiratória, TEP, pneumotórax, deterioração da própria doença de base  Fatores extrapulmonares Alterações cardíacas (arritmias, infarto, descompensação cardíaca), uso de sedativos e outras drogas

DPOC • Ventilação não invasiva Vantagens       

Diminui a evolução para IOT e VM Diminui tempo de internação em UTI Diminui incidência de pneumonia associada a ventilação Diminui mortalidade Diminui sensação de dispnéia Diminui trabalho muscular respiratório Melhora troca gasosa

DPOC • Ventilação não invasiva Desvantagem / contra indicação        

Hipoxemia severa Comprometimento de estado mental Retenção cápnica Distensão abdominal Vômitos e/ou aerofagia Broncoaspiração Lesão compressiva em face Inadaptação ou não cooperação do paciente

DPOC • Indicações para Ventilação Mecânica  Deterioração progressiva apesar de tratamento clínico adequado  Hipoxemia não responsiva à oxigenioterapia ou hipercapnia progressiva  Fatores precipitantes da insuficiência respiratória reversíveis  Contra indicação ou ausência de resposta à VNI  Glasgow ≤8  Alta probabilidade de aspiração  Toalete brônquica ineficaz

DPOC • Fatores prognósticos        

APACHE-II alto pH baixo devido a acidose respiratória Falência de órgãos não respiratórios Idade avançada Maior gravidade da obstrução ao fluxo aéreo (VEF1<50%) Presença de comorbidades Presença de desnutrição Uso de corticóide oral na manutenção

DPOC • Cuidados com a VM no tratamento da DPOC  Tubo traqueal de maior calibre possível (8-9,5mm), para diminuir a resistência ao fluxo aéreo  Corticóides sistêmicos apenas na fase aguda (3-5 dias) e retirar assim que possível  Evitar a oferta de dieta com excesso de energia em relação à demanda do paciente

DPOC • Objetivos da ventilação mecânica  Evitar hiperinsuflação  Manter tempo expiratório longo e relação I:E≤1:2 para evitar air-trapping e conseqüente auto-PEEP  Deve ser mantida por pelo menos 12 horas para recuperação da fadiga muscular

DPOC • Parâmetros  Modo: volume ou pressão  Volume corrente: 5 a 8ml/kg  FR: 8 a 14 (modo assisto-controlado)  Fluxo: >50l/min com curva descedente  PEEP extrínseco ≤85% do PEEP intrínseco  Pressão de platô: <30cm de H2O  FiO2: suficiente para manter PaO2 (60-80mmHg) e Sat O2 > 90%  PaCO2 compatível com valor basal do paciente; hipercapnia é bem tolerada, mas manter pH>7,2

DPOC • Bloqueio neuromuscular Não é recomendado de rotina. Quando necessário sua utilização, retirar a cada 4 a 6 horas para evitar acúmulo da droga e paralisia prolongada

DPOC • Desmame  Deve ser iniciada após estabilização clínica, hemodinâmica, gasométrica, eletrolítica e da função respiratória  Pode ser feita através de PSV e/ou CPAP e/ou tubo T