Askep.docx

ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Skenario Kasus “Malang tak diduga” Tn. Y usia 25 tahun mengalami kecelakaan bertabrakan dengan truk, kendaraan roda dua yang ditumpanginya tergilas roda truk begitu pun kedua kakinya, klien tidak sadarkan diri dan berlumuran darah, saat dilakukan evakuasi dan dibawa ke IGD keluarga klien mengatakan kondisi klien mengalami banyak kehilangan darah saat diperjalanan, hasil pengkajian didapatkan klien tampak pucat, terdapat gray tuner sign di daerah pinggang, kedua tungkai remuk, TD 90/50 mmHg, nadi 130 x/mnt, suhu 36,3°C dan Klien mengalami sesak napas dengan frekuensi pernapasan 33 x/menit, napas cepat dan dangkal.

2.2 Pengkajian A. Identitas Pasien Nama Klien

: Tn. Y

No. RM

: 05.90.06

Umur

: 25 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Swasta

Pendidikan

: Sarjana

Alamat

: Jl. S. Parman Banjarmasin

Status perkawinan

: Kawin

Diagnosa medis

: Syok Hipovolemik

Suku/bangsa

: Banjar/Indonesia

Agama

: Islam

Tanggal masuk ICU

: 08 Oktober 2018

Tanggal pengkajian

: 08 Oktober 2018, 10.00 WITA

B. Penanggung Jawab Nama

: Ny. I

Umur

: 23 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Swasta

Agama

: Islam

Pendidikan

: Sarjana

Hubungan dengan Klien

: Istri

C. Pengkajian Primer a. Airway (Status jalan napas) Tidak ada sumbatan jalan napas, adanya suara napas abnormal : stridor. b. Breathing (Status pernapasan) Klien mengalami sesak napas, frekuensi pernafasan 33 x/menit, nafas cepat dan dangkal, suara napas ngorok, SPO2 90%. c. Circulation (Status sirkulasi) Tekanan darah 90/50 mmHg, suhu 36,3 °C, nadi 130 x/menit, akral teraba dingin.

D. Pengkajian Sekunder a. Riwayat kesehatan 1) Keluhan utama Keluarga klien mengatakan klien mengalami kesulitan dalam bernafas.

2) Riwayat keperawatan sekarang Keluarga klien mengatakan, klien mengalami kecelakaan pada hari Senin, 08 Oktober 2018 pukul 09.30 WITA di Jl. Ahmad Yani KM 4,5 kemudian dibawa ke IGD RS Ulin. Pada saat dilakukan pengkajian klien nampak mengalami sesak napas dan penurunan KU serta nampak terdapat perdarahan dan fraktur pada area kedua tungkai korban sehingga dipindah ke ruang ICU RS Ulin dengan diagnosa syok hipovolemik.

3) Riwayat keperawatan dahulu

Keluarga klien mengatakan klien belum pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.

4) Riwayat keperawatan keluarga Keluarga klien mengatakan bahwa tidak ada yang menderita penyakit jantung, diabetes melitus, HIV, TBC dan hipertensi maupun penyakit kronis lain.

5) Genogram

Keterangan : : Laki – Laki

: Perempuan

: Klien

: Garis Hubungan

: Garis Keturunan

: Tinggal Serumah

E. Pengkajian Fisik 1. Sistem pernapasan Bentuk dada simetris, klien tidak batuk, pernapasan dangkal dan cepat, klien dapat bernapas dengan spontan, suara napas stridor, RR klien 33x/menit.

2. Sistem kardiovaskular Tekanan darah 90/50 mmHg, suhu 36,3 °C, nadi 130 x/menit, akral dingin, dan tidak ditemukan suara jantung tambahan.

3. Sistem persyarafan Kesadaran sopor, GCS 10, dan pupil merespon terhadap cahaya.

4. Sistem penginderaan Klien tidak mengalami gangguan penginderaan baik penglihatan, pendengaran, penghidung, pengecapan maupun perabaan.

5. Sistem pencernaan Tidak ada keluhan pada saluran pencernaan, tidak ada distensi, terdapat jejas pada permukaan luar abdomen.

6. Sistem muskuloskeletal Terdapat perdarahan dan fraktur pada kedua tungkai klien. Terdapat luka pada tangan kanan klien.

7. Sistem integument Terdapat jejas pada permukaan kulit di ekstremitas atas dan bawah serta pada permukaan pinggang klien, CRT > 2 detik.

2.3 Pemeriksaan Diagnostik

1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Jenis

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Hemoglobin

6,9

g/dl

13.2 – 17,3

Leukosit

10,5

x 10^3/µL

4,0 – 11

Trombosit

265

x 10^3/µL

150 – 450

Hematokrit

37

%

40 – 52

Eritrosit

3,9

x 10^3/µL

4.4 – 5,9

MCV

77

fL

80 – 100

MCH

23

pg

26 – 34

MCHC

30

g/dl

31 – 36

Eosinofil

1

%

0–5

Basofil

0

%

0–1

Netrofil

71

%

50 – 70

Limfosit

26

%

25 – 40

Monosit

3

%

2–8

Gol. Darah

0

Rhesus

Positif

mg/dl

70 – 150

Pemeriksaan HEMATOLOGI

KIMIA KLINIK Glukosa sewaktu

144

Ureum

27

mg/dl

15 – 40

Creatinin

0.7

mg/dl

0,5 – 0,9

CK – MB

22

U/L

< 25

Na

135

mmol/L

135-145

K

3,3

mmol/L

3.5 - 5

Cl

95

mmol/L

95-105

Ca

1,5

mmol/L

1.3 – 2.1

Mg

1,4

mmol/L

1.3 – 2.1

ELEKTROLIT

2. Hasil Pemeriksaan Radiologi a. Pemeriksaan Foto Thorax Kesan : -

Konfigurasi jantung normal.

-

Corakan bronkovaskular meningkat.

-

Tampak infiltrasi pada basal paru kanan bertambah luas dan tebal.

-

Diafragma normal.

-

Contusion pulmo basal kanan bertambah tebal dan luas.

b. Foto manus Kesan :

-

Tampak diskontinuitas pada 1/3 proksimal digiti 1 os. Manus sinistra disertai subluksasi region.

c. Foto cruris -

Fr. Tibia dan fibula os cruris dekstra sinistra

2.4 Program Terapi 1. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam. 2. Ketorolac 30 mg / 12 jam. 3. Ranitidine 50 mg / 12 jam. 4. Metronidazole 500 mg / 12 jam. 5. Vit K 2 x 1 ampul (10 mg). 6. Asam traneksamat 500 mg / 8 jam. 7. Dexamethasone 0.5 mg premed. 8. Methyl prednisolone 125 mg / 8 jam. 9. Meropenem 500 mg / 8 jam. 10. Transfuse PRC 2 kolf, WB 2 kolf. 11. RL 60 cc / jam.