Askep Vertigo Gadar Baru.doc

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang Vertigo merupakan salah satu gangguan yang paling sering dialami dan menjadi masalah bagi sebagian besar manusia. Umumnya keluhan vertigo menyerang sebentar saja; hari ini terjadi, besok hilang, namun ada kalanya vertigo yang kambuh lagi setelah beberapa bulan atau beberapa tahun. Penyebab vertigo umumnya terjadi disebabkan oleh stress, mata lelah, dan makan atau minum tertentu. Selain itu, vertigo bisa bersifat fungsional dan tidak ada hubunganya dengan perubahan - perubahan organ di dalam otak. Otak sendiri sebenarnya tidak peka terhadap nyeri. Pada umumnya vertigo tidak disebabkan kerusakan di dalam otak. Namun, dapat menyebabkan ketegangan atau tekanan pada selaput otak atau pembuluh darah besar, dan di dalam kepala dapat menimbulkan rasa sakit yang hebat dan ketika seorang yang mengidap vertigo tidak berada pada tempat yang aman ketika gejalanya timbul maka dapat mengakibatkan terjadinya cedera (Junaidi, 2013). Vertigo diangap bukan merupakan suatu penyakit, melainkan gejala dari penyakit penyebabnya. Salah satu gejala vertigo ialah ilusi bergerak, penderita merasakan atau melihat lingkungannya bergerak, padahal lingkungannya diam, atau penderita merasakan dirinya bergerak, padahal tidak. Penyebab gangguan keseimbangan dapat merupakan suatu kondisi anatomis atau suatu reaksi fisiologis sederhana yang dapat menganggu kehidupan seorang penderita vertigo (Wreksoatmodjo, 2004; Dewanto, 2009).

Pada pervalensi angka kejadian vertigo perifer (BPPV) di Amerika Serikat sekitar 64 dari 100.000 orang dengan kecenderungan terjadi pada wanita (64%). BPPV diperkirakan sering terjadi pada rata-rata usia 51-57 tahun dan jarang pada usia di bawah 35 tahun tanpa riwayat trauma kepala. Sedangkan pada tahun 2008 di Indonesia angka kejadian vertigo sangat tinggi sekitar 50% dari orang tua yang berumur 75 tahun. Hal ini juga merupakan keluhan nomer tiga paling sering dikemukakan oleh penderita yang datang ke praktek kesehatan. Pada umumnya vertigo ditemukan 4-7 persen dari keseluruhan populasi dan hanya 15 persen yang diperiksakan ke dokter (Dewanto, 2009). Pada studi pendahuluan yang dilakukan secara sederhana oleh peneliti, dari jumlah penduduk kota Malang pada tahun 2013 sekitar 835.082 jiwa, dan tercatat pada tahun 2012-2013 sebanyak 1643 orang menderita vertigo (19%). Data tersebut didapatkan pada rekap data yang dimiliki oleh Dinas Kesehatan kota Malang yang diperoleh dari rekap medis seluruh Puskesmas diwilayah kota Malang. Vertigo salah satunya diakibatkan oleh terganggunya sistem vestibular yang terbagi menjadi vertigo perifer (telinga – dalam, atau saraf vestibular) dan vertigo sentral (akibat gangguan pada saraf vestibular atau hubungan sentral menuju batang otak atau cerebellum). Gangguan keseimbangan tersebut beragam bentuknya dan penyebabnya pun bermacammacam, pada saat tertentu kondisi gangguan keseimbangan ini dapat mengancam jiwa. Banyak sistem atau organ pada tubuh yang ikut terlibat dalam mengatur dan mempertahankan keseimbangan tubuh kita. Diantara sistem ini yang banyak perannya ialah system vestibular, sistem visual, dan sistem somatosensorik (Lumbantobing, 2004)

Pada saat di dalam otak memproses data-data dan menggunakan informasi untuk melakukan penilaian dengan cepat terhadap kondisi pada kepala, badan, sendi dan mata. Akan melibatkan tiga sistem sensoris dan otak, bila berfungsi dengan baik hasil akhirnya adalah sistem keseimbangan yang sehat. Ketika sistem keseimbangan tidak berfungsi, kita dapat menyusuri masalah kembali pada suatu gangguan dari salah satu dari ketiga sistem sensoris atau pemroses data (otak). Masalah-masalah dari tiap-tiap area tersebut berhubungan dengan sistem-sistem sensoris ini atau otak. Fungsi alat keseimbangan tubuh di perifer atau sentral dalam kondisi tidak normal atau dalam kondisi tidak fisiologis, bisa juga karena ada rangsang gerakan yang aneh atau berlebihan, maka proses pengolahan informasi akan terganggu, akibatnya muncul gejala vertigo dan gejala otonom; di samping itu, respons penyesuaian otot menjadi tidak adekuat sehingga muncul gerakan abnormal yang dapat berupa nistagmus, unsteadiness, ataksia saat berdiri atau berjalan dan gejala lainnya (Yatim, 2004) Untuk mengatasi keluhan ini banyak dari pasien melakukan tindakan pencegahan agar gangguan pada vertigo tidak timbul. Namun hanya sebagian kecil dari mereka, dan orang – orang disekitarnya yang mengetahui penagganan yang tepat. Kondisi ini sering dianggap tidak begitu berarti tetapi pada waktu yang lain dapat merupakan kondisi yang dapat mengancam jiwa (Sumarliya, Sukadino, dan Sofiyah, 2007). Ada beberapa cara untuk menggurangi gejalanya baik secara farmakologis atau non farmakologis. Seperti pemberian obat-obatan gangguan keseimbangan seperti antihistamin yakni meclizine, dymenhydrinat atau promethazine, dan terkadang menggunakan obat-obat penenang seperti diazepam. Selain menggunakan beberapa obat

tersebut penderita juga disarankan perbanyak istirahat terutama tidur (Yatim, 2004). Sangat sering sekali penderita yang mendatangi klinik kesehatan dengan mengunakan kata yang tidak sesuai dengan arti yang lazim difahami oleh seorang tenaga medis. Kata yang sering digunakan oleh penderita untuk mendeskripsikan kondisinya misalnya: puyeng, sempoyongan, mumet, pening, pusing tujuh keliling, rasa mengambang, kepala rasa enteng, rasa melayang. Oleh karenanya tenaga medis harus meminta agar penderita mengemukakan keluhannya secara rinci dan jelas. Hal ini penting untuk menegakkan diagnosis yang tepat. Misalnya apa yang dimaksud penderita bila ia mengeluhkan rasa mumet, rasa sempoyongan, dan merasa puyeng. (Lumbantobing, 2004). Berdasarkan dari data penelitian yang terkait dengan proses diagnostik, pengunaan metode kualitatif dengan pendekatan case study. Metode ini dapat digunakan untuk mempelajari individu atau peristiwa kajadian tertentu, atau juga dapat digunakan sebagai sarana untuk memahami secara holistik suatu kasus. Dengan menggunakan case study dapat memberikan kemudahan untuk membantu melakukan pengkajian yang tepat dan metode yang digunakan akan lebih fleksibel untuk mendapatkan kondisi yang sebenarnya dari penderita vertigo ketika didalam praktek klinis dan penelitian epidemiologinya (Bayer, Warninghoff, dan Straube, 2010). Pendekatan ini sangat berharga untuk penelitian ilmu kesehatan dalam mengembangkan teori mengevaluasi program, dan mengembangkan intervensi karena fleksibilitasnya.

Peneliti memilih menggunakan metode penelitian kualitatif dengan pendekatan studi kasus berdasarkan beberapa pertimbangan : (1) Dengan pendekatan studi kasus, memberikan peneliti kesempatan untuk mengeksplorasi atau menggambarkan fenomena didalam konteks dengan menggunakan berbagai sumber data, (2) Vertigo merupakan pengalaman yang unik, masing-masing individu dapat berbeda dalam menghadapi dan dampak yang dirasakan, sehingga sumber data mungkin tidak hanya terbatas pada: dokumentasi, catatan arsip, wawancara, respon fisik, pengamatan langsung, dan peserta-observasi. Namun semuanya saling menggisi agar mampu menggali keunikan pengalaman dari masing-masing partisipan. 1.2 Rumusan Masalah Vertigo pertama kali berasal dari istilah latin, yaitu vertere yang berarti berputar dan igo yang berarti kondisi. Vertigo merupakan subtipe dari dizziness yang secara definitive merupakan ilusi bergerak, dan yang paling sering adalah perasaan atau sensasi tubuh yang berputar terhadap lingkungan atau sebaliknya hal seperti ini jika sering terjadi berulangulang akan menganggu kehidupan penderita (Junaidi, 2013). Pada penelitian sederhana yang di lakukan pada klinik kesehatan oleh departemen neurologi dari Munich universitas, pusat tersieruntuk gangguan vertigo. Didapatkan bawah vertigo dan pusing hampir memiliki gejala yang sama. Dengan mengunakan metode screaning dengan tiga pertanyaan, dapat membedakan sakit kepala dengan sensitivitas 0.81 (95% CI 0,77-0,85), spesifisitas 0,75 (95% CI 0,64-0,84), dan nilai prediksi positif sebesar 0,93 (95% CI, 89,9- 95,8) untuk memprediksi migrain. Oleh karena itu mereka menyelidiki apakah

screaning seperti itu dapat diterapkan pada pasien yang menderita vertigo atau pusing. Mereka memfokuskan upaya pada diferensiasi diagnosis yang paling umum pada vertigo jinak paroxysmal positional vertigo (BPPV), penyakit Meniere (MD), migrain vestibular (VM) dan fobia vertigo postural (PPV) karena keempat diagnosa mencakup sekitar 54% dari semua pasien disitu. Screning ini dikembangkan dengan menganalisis kuesioner yang lebih besar, yang diberikan kepada pasien yang diklinik departemen neurologi dari Munich Universitas, pusat tersier untuk gangguan vertigo. Pengalaman tersebut dapat diperoleh dari suatu penelitian kualitatif dengan pendekatan case study. Berdasarkan rincian di atas, maka yang menjadi perumusan masalah dalam penelitian ini adalah : “Bagaimana pengalaman penderita vertigo dalam menghadapi kondisinya” 1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan gambaran tentang pengalaman hidup penderita vertigo dalam menghadapi kondisinya. 1.3.1 Tujuan Khusus a. Memperoleh gambaran tentang pengalaman penderita vertigo dalam mendeskripsikan kondisinya. b. Memperoleh gambaran tentang apa tindakan yang dilakukan ketika gejala vertigonya terjadi.

c. Mengidentifikasi bagaimana cara seorang penderita vertigo agar gejalanya tidak kambuh. d. Memperoleh gambaran tentang penyebab vertigonya timbul. 1.4 Manfaat Penelitian a. Bagi Ilmu Pengetahuan Karya tulis akhir ini dapat dimanfaatkan untuk memberikan gambaran tentang bagaimana kondisi sebenarnya. Penderita Vertigo dalam menghadapi kondisinya baik sebelum, ketika, atau sesudah gejalanya timbul. Sehingga penderita vertigo serta orang-orang disekitarnya dapat menggetahui penanganan yang tepat bagi seorang penderita vertigo. b. Bagi Pelayanan Keperawatan Dapat mengembangkan sistem pelayanan kesehatan untuk penderita vertigo sehingga diharapkan penanganan yang cepat dan tepat untuk penderita. c. Bagi Masyarakat Sebagai masukan bagi masyarakat untuk memperbaiki persepsinya tentang perbedaan sakit kepala vertigao dengan sakit kepala biasa. Agar masyarakat juga tahu cara yang tepat untuk menangani penderita vertigo.

BAB II PEMBAHASAN

A. DEFINISI Vertigo

merupakan

sensasi

berputar

dan

bergeraknya penglihatan baik secara subjektif maupun objektif, Vertigo dengan perasaan subjektif terjadi bila seseorang mengalami bahwa dirinya merasa bergerak, sedangkan vertigo dengan perasaan objektif bila orang tersebut merasa bahwa di sekitar orang tersebut bergerak. Vertigo sering terjadi pada orang tua. Penyebab vertigo yaitu Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV), Acute Vestibular Neuronitis (AVN), dan penyakit Meniere.

B. ETIOLOGI Menurut Mohammad Maqbool, terdapat beberapa penyabab vertigo. Penyebab vertigo terdiri dari:

1. Vascular Penyebab vertigo dari gangguan vaskular terdiri atas insufisiensi vertebrobasiler, stroke, migrain, hipotensi, anemia, hipoglikemia, dan penyakit Meniere 2. Receiving any treatment Beberapa obat-obatan seperti antibiotik, obat jantung, antihipertensi, obat sedatif, dan aspirin dapat menyebabkan gangguan vertigo 3. Tumour or Trauma or Tyroid • Tumor Adanya dan

tumor

tumor seperti neuroma, glioma, intraventrikular

dapat

menyebabkan gangguan vertigo • Trauma Adanya trauma pada daerah tulang temporal dan trauma servikal dapat menyebabkan gejala vertigo •

Tiroid

Adanya

penurunan

fungsi

tiroid

dapat

menyebabkan gejala vertigo 4. Infection Apabila

terjadi

infeksi

pada

daerah

keseimbangan seperti labirinitis maupun vestibular neuronitis dapat menyebabkan gangguan vertigo.

C. PATOFISIOLOGI Vertigo timbul jika terdapat ketidakcocokan informasi aferen yang disampaikan ke pusat kesadaran. Susunan aferen yang terpenting dalam sistem ini adalah susunan vestibuler atau keseimbangan, yang secara terus menerus

menyampaikan

impulsnya

ke

pusat

keseimbangan. Susunan lain yang berperan ialah sistem optik dan pro-prioseptik, jaras-jaras yang menghubungkan nuklei vestibularis dengan nuklei N. III, IV dan VI, susunan

vestibuloretikularis,

dan

vestibulospinalis.

Informasi yang berguna untuk keseimbangan tubuh akan ditangkap

oleh

reseptor

vestibuler,

visual,

dan

proprioseptik; reseptor vestibuler memberikan kontribusi paling besar, yaitu lebih dari 50 % disusul kemudian reseptor visual dan yang paling kecil kontribusinya adalah proprioseptik.

Dalam kondisi fisiologis/normal, informasi yang tiba di pusat integrasi alat keseimbangan tubuh berasal dari reseptor vestibuler, visual dan proprioseptik kanan dan kiri akan diperbandingkan, jika semuanya dalam keadaan sinkron dan wajar, akan diproses lebih lanjut. Respons yang muncul berupa penyesuaian otot-otot mata dan penggerak tubuh dalam keadaan bergerak. Di samping itu orang menyadari posisi kepala dan tubuhnya terhadap

lingkungan

sekitar.

Jika

fungsi

alat

keseimbangan tubuh di perifer atau sentral dalam kondisi tidak normal/ tidak fisiologis, atau ada rangsang gerakan yang aneh atau berlebihan, maka proses pengolahan informasi akan terganggu, akibatnya muncul gejala vertigo dan gejala otonom; di samping itu, respons penyesuaian otot menjadi tidak adekuat sehingga muncul gerakan

abnormal

yang

dapat

berupa

nistagmus,

unsteadiness, ataksia saat berdiri/ berjalan dan gejala lainnya

D. MANIFESTASI KLINIS Perasaan berputar yang kadang-kadang disertai gejala mual, muntah, rasa kepala berat, nafsu makan turun, lelah, lidah pucat dengan selaput putih lengket, nadi

lemah, puyeng (dizziness), nyeri kepala, penglihatan kabur,

tinitus,

mulut

pahit,

mata

merah,

mudah

tersinggung, gelisah, lidah merah dengan selaput tipis.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan fisik : 

Pemeriksaan mata



Pemeriksaan alat keseimbangan tubuh  Tes Romberg penderita berdiri dengan kaki yang satu di depan kaki yang lain(tandem) tumit kaki yang satu berada di depan jari kaki lainnya. Lengan dilipat pada dada dan mata lalu ditutup untuk

menilai adanya

disfungsi vestibular. Pada orang normal mampu berdiri dalam sikap romberg selama 30 detik atau lebih.  Tes melangkah di tempat (strepping test) penderita di suruh jalan di tempat dengan mata tertutup, sebanyak 50 langkah dengan kecepatan seperti berjalan biasa. Tes ini dapat

mendeteksi

gangguan

sistem

vestibular. Hasil tes danggap abnormal bila kedudukan akhir penderita bernajak lebih

dari 1 m dari tempatnya semula, atau badan berputar lebih 30○.  Salah tunjuk penderita disuruh menyentuh telunjuk pemeriksa dengan menggunakan tekunjuknya.

Pada

gangguan

vestibular

didapatkan salah tunjuk, demikian juga dengan gangguan serebral. 

Pemeriksaan neurologic



Pemeriksaan otologik



Pemeriksaan fisik umum.

b. Pemeriksaan tambahan :  Laboratorium  Radiologik  EEG, EMG, dan EKG F. PENATALAKSANAAN a.

Vertigo posisional Benigna (VPB) Latihan : latihan posisional dapat membantu mempercepat remisi pada sebagian besar penderita VPB. Latihan ini dilakukan pada pagi hari dan merupakan kagiatan yang pertama pada hari itu. Penderita duduk dipinggir tempat tidur, kemudian ia merebahkan dirinya pada posisinya untuk membangkitkan vertigo posisionalnya. Setelah vertigo mereda ia kembali keposisi duduk \semula. Gerakan ini diulang

kembali sampai vertigo melemah atau mereda. Biasanya sampai 2 atau 3 kali sehari, tiap hari sampai tidak didapatkan lagi respon vertigo. Obat-obatan : obat anti vertigo seperti miklisin, betahistin atau fenergen dapat digunakan sebagai terapi simtomatis sewaktu melakukan latihan atau jika muncul eksaserbasi atau serangan akut. Obat ini menekan rasa enek (nausea) dan rasa pusing. Namun ada penderita yang merasa efek samping obat lebih buruk dari vertigonya sendiri. Jika dokter menyakinkan pasien bahwa kelainan ini tidak berbahaya dan dapat mereda sendiri maka dengan membatasi perubahan posisi kepala dapat mengurangi gangguan. b.

Neurotis Vestibular Terapi farmokologi dapat berupa terapi spesifik misalnya pemberian anti biotika dan terapi simtomatik. Nistagmus perifer pada neurinitis vestibuler lebih meningkat bila pandangan diarahkan menjauhi telinga yang terkena dan nigtagmus akan berkurang jika dilakukan fiksasi visual pada suatu tempat atau benda.

c.

Penyakit Meniere Sampai saat ini belum ditemukan obat khusus untuk penyakit meniere. Tujuan dari terapi medik yang diberi adalah:

Meringankan serangan vertigo: untuk meringankan vertigo dapat dilakukan upaya : tirah baring, obat untuk sedasi, anti muntah dan anti vertigo. Pemberian penjelasan bahwa serangan tidak membahayakan jiwa dan akan mereda dapat lebih membuat penderita tenang atau toleransi terhadap serangan berikutnya. Mengusahakan agar serangan tidak kambuh atau masa kambuh menjadi lebih jarang. Untuk mencegah kambuh kembali, beberapa ahli ada yang menganjurkan diet rendah garam dan diberi diuretic. Obat anti histamin dan vasodilator mungkin pula menberikan efek tambahan yang baik. Terapi bedah: diindikasikan bila serangan sering terjadi, tidak dapat diredakan oleh obat atau tindaka konservatif dan penderita

menjadi

infalid

tidak

dapat

bekerja

atau

kemungkinan kehilangan pekerjaannya.

d.

Presbiastaksis (Disekuilibrium pada usia lanjut) Rasa tidak setabil serta gangguan keseimbangan dapat dibantu obat supresan vestibular dengan dosis rendah dengan tujuan meningkatkan mobilisasi. Misalnya Dramamine, prometazin, diazepam, pada enderita ini latihan vertibuler dan latihan gerak dapat membantu. Bila perlu beri tongkat agar rasa percaya diri meningkat dan kemungkinan jatuh dikurangi.

e.

Sindrom Vertigo Fisiologis Misalnya mabok kendaraan dan vertigo pada ketinggian terjadi karena terdapat ketidaksesuaian antara rangsang vestibuler dan visual yang diterima otak. Pada penderita ini dapat diberikan obat anti vertigo.

f.

Strok

(pada daerah

yang

didarahi

oleh

arteria

vertebrobasiler) TIA: Transient Ischemic Atack yaitu stroke ringan yang gejala klinisnya pulih sempurna dalam kurun waktu 24 jam RIND:

Reversible

Ischemic

Neurologi

Defisit

yaitu

penyembuhan sempurna terjadi lebih dari 24 jam. Meskipun ringan kita harus waspada dan memberikan terapi atau penanganan yang efektif sebab kemungkinan kambuh cukup besar, dan jika kambuh bisa meninggalkan cacat. Latihan fisik vestibular pada penderita vertigo: Tujuannya: A.

Melatih gerakan kepala yang mencetuskan vertigo atau disekuilibrium

untuk

meningkatkan

kemampuan

mengatasinya secara lamban laun B. Melatih gerakan bola mata, latihan viksasi pandangan mata C. Melatih meningkatkan kemampuan keseimbangan contoh latihan:

o

Berdiri tegak dengan mata dibuka, kemudian dengan mata ditutup

o

Olah raga yang menggerakkan kepala (gerak rotasi, fleksi, eksfensi, gerak miring)

o

Dari sikap duduk disuruh berdiri dengan mata terbuka, kemudian dengan mata tertutup

o Jalan dikamar atau ruangan dengan mata terbuka kemudian dengan mata tertutup o Berjalan “tandem” o Jalan menaiki dan menuruni lereng o Melirikkan mata kearah horizontal dan vertical o Melatih gerakan mata dengan mengikuti obyek yang bergerak dan juga menfiksasi pada objek yang diam Semua gerakan tersebut diatas harus dilakukan hati-hati

G. WOC

KESIMPULAN Vertigo merupakan kondisi yang diakibatkan karena adanya gangguan pada telinga atau pada saraf ocousticus yang mengakibatkan nyeri dan kelemahan otot leher serta keseimbangan tubuh pasien. Dengan adanya pemeriksaan fisioterapi yang teliti maka seseorang dapat mengetahui penyebab dari vertigo tersebut, sehingga fisioterapi dapat melakukan intervensi pada kasus tersebut dengan tepat walaupun dalam pemeriksaab manajemenn pelayanan di Rumah Sakit harus memberikan aplikasi terapi sesuai dengan konsultan darai dokter Rehabilitasi Medik pada kasus vertigo ini yang disebabkan oleh trauma. Berbagai masalah yang timbul pada kondisi ini yaitu adanya nyeri, keterbatasan LGS (Lingkup Gerak Sendi), penurunan kekuatan otot, serta keseimbangan pasien yang berkurang. Modalitas terapi yang diberikan untuk mengatasi masalah tersebut yaitu Micro Wave Diathermy (MWD) dan massage terapi. Selain itu pasien juga diberikan edukasi untuk melakukan latihan di rumah seperti yang telah diajarkan oleh terapis. Dengan pelaksanaan terapi dengan menggunakan modalitas tersebut hasil yang diperoleh menunjukkan perkembangan positif yaitu di buktikannya dengan Micro Wave Diathermy (MWD) dapat penurunkan nyeri, massage terapi dengan teknik stroking dan efflurage dapat meningkatan LGS, massage terapi dengan teknik stroking dan efflurage dapat meningkatan kekuatan otot, serta dengan Standing Balance Test dapat meningkatan keseimbangan

sehingga mampu melakukan aktivitas sehari- hari di lingkungan sekolah dan lingkungan rumahnya dapat meningkatkan kualitas hidup bermasyarakat. B. Saran Fisioterapi dalam memberikan tindakan terapi perlu diawali dengan pemerikasaan yang teliti, penegakan diagnosa yang benar, pemilihan modalitas, pemberian edukasi yang benar dan mengevaluasi hasil terapi yang rutin agar memperoleh hasil terapi yang optimal dan terdokumentasi dengan baik. Pengobatan pada kasus ini sebaikanya diberikan seawal mungkin dan perlu juga Fisioterapi mengajarkan di rumah (Home program) kepada pasien seperti: saat tidur tidak menggunakan bantal yang terlalu tebal dan keras, tidak dibenarkan menggerakan leher secara spontan, tidur dengan posisi yang benar yaitu terlentang dan olahraga yang teratur. Pada pasien agar selalu memperhatikan anjuran atau larangan tim medis yang kiranya mengganggu kesembuhan pasien dan untuk kesembuhan melaksanakan program terapi secara intensif sesuai dengan petunjuk yang telah diberikan oleh terapis demi keberhasilan suatu terapi. Kepada keluarga pasien agar selalu memberikan dorongan atau support, serta mambantu pasien untuk melaksanakan program terapi terutama di rumah. Dan akhirnya penulis berharap semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermamfaat bagi semua kalangan. Pada Karya Tulis Ilmiah ini memang masih banyak terdapat kekurangan sehingga diharapkan supaya dilanjutkan dengan penelitian – penelitian yang serupa pada kasus ini yang jauh lebih sempurna.