Askep Tumor Lidah.docx

BAB III TINJAUAN KASUS Pada tinjauan kasus kali ini penulis membaginya dalam 3 tahapan yakni Preoperatif, Intraoperatif, dan postoperatif A. Preoperatif ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPATIF DI RUANG BEDAH SENTRAL LT.3 RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG Tanggal masuk pasien Tanggal pengkajian NO RM Diagnosa medis Rencana Tindakan

: 9 Oktober 2014 : 9 Oktober 2014 : 14052619 : Myoma Uteri+Kista Ovarium+P0A0 : Myomectomy PRE-OPERASI

I.

IDENTITAS A. Pasien Nama Usia Jenis Kelamin Status Pernikahan Agama Suku /Bangsa Pekerjaan Alamat

: Ny. Yanti N : 31 tahun : Perempuan : Janda : Islam : Sunda/Indonesia : Wiraswasta : Dusun Krajan 05/02 Desa Cikarang, Karawang

B. Penanggungjawab Nama : Ny. Casminah Usia : 65 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Dusun Krajan 05/02 Desa Cikarang, Karawang Hubungan : Ibu kandung dengan pasien II.

RIWAYAT KESEHATAN A. Keluhan Utama Pasien mengatakan perasaannya tidak karuan menghadapi operasi. B. Riwayat Kesehatan Sekarang

Alasan masuk RS: Pasien mengalami gangguan haid ±8 tahun yll, gangguan berupa nyeri saat haid. Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan hilang ketika minum obat anti nyeri. Kemudian 2 tahun yll pasien memeriksakan diri ke RSUD Karawang dan ditemukan benjolan di perut. 2 hari SMRS pasien dirujuk ke RSHS Pasien mengatakan perasaannya tidak karuan menghadapi operasi besok. Pasien mengatakan belum mendapatkan penjelasan mengenai penyakit dan prosedur operasi besok, pasien tidak tahu tentang prosedur operasi yang akan dijalani. Pasien mengatakan hanya pasrah dan berdoa agar operasi besok lancar dan kondisi pasien membaik, pasien merasa lebih tenang saat setelah berdoa. C. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien belum pernah dirawat di RS sebelumnya, pasien memiliki riwayat Gastritis. D. Riwayat Kesehatan Keluarga Ayah pasien menderita hipertensi dan meninggal karena stroke 2 tahun yll. E. Riwayat Psikososial dan Spiritual Pasien taat melakukan ibadah. Pasien sudah bercerai ±6 tahun yll, pasien tinggal bersama orangtuanya. Ibu pasien adalah orang terdekat pasien yang selalu memberikan support pada pasien. F. Riwayat ADL Sebelum masuk RS Frekuensi: 3x Selera makan: Nutrisi Baik/tidak Alergi/pantangan: tidak ada Jenis: air putih Cairan Jumlah: 5-6 gelas/hari Tidur siang: Ya/Tidak Pukul: 13.00 – 15.00 Tidur malam: Ya/Tidak Tidur Pukul: 22.00 – 05.00 Gangguan tidur: tidak ada BAB Frekuensi: 1x/hari Eliminasi Konsistensi: normal Masalah: TAK

Setelah masuk RS NGT: ̶ Selera makan: Nutrisi Baik/tidak Frekuensi: 3x Pantangan: tidak ada Jenis: air putih Cairan Jumlah: 5-6 gelas/hari Tidur siang: Ya/Tidak Pukul: 13.00 – 14.00 Tidur malam: Ya/Tidak Tidur Pukul: 23.00 – 05.00 Gangguan tidur: tidak ada BAB Frekuensi: 1x/hari Eliminasi Konsistensi: normal Masalah: TAK

Sebelum masuk RS

Setelah masuk RS

BAK Frekuensi: ±3-4x/hari Jumlah: tidak terkaji Masalah: TAK

BAK Frekuensi: ±3-4x/hari Jumlah: tidak terkaji Masalah: TAK

G. Pola Aktivitas dan Latihan Kemampuan 0 1 2 3 4 perawatan diri Makan/minum √ Mandi √ Toileting √ Berpakaian √ Mobilitas di TT √ Berpindah √ Ambulasi/ROM √ Ket: 0: Mandiri; 1: dgn alat bantu; 2: dibantu orang lain; 3: dibantu org lain dan alat; 4: tergantung total III.

PEMERIKSAAN FISIK Penampilan umum: baik, bersih BB: 47 Kg TB: 154 cm TD: 120/80 mmHg N: 86x/menit

IMT: 19.8 R: 18x/menit

1. Sistem pernafasan Pernafasan cuping hidung: (-) Bersihan jalan nafas: bersih Bentuk dada: simetris Suara nafas: vesikuler +/+, ronchi (-), wheezing (-) 2. Sistem kardiovaskuler Konjunctiva: anemis (-) JVP: 5±2 cm Suara jantung: murni regular, gallop (-), murmur (-), S3(-), S4 (-) CRT: <3 detik Clubbing finger: (-) Edema: (-)/(-) 3. Sistem gastrointestinal Sclera: ikterik (-) Mukosa mulut: lembab Bising usus: 6x/menit

S: 36.8°C

Nyeri tekan: (-) Distensi: (-) Pembesaran hepar: (-) 4. Sistem Saraf GCS: 15 E4M6V5 Kesadaran: compos mentis Fungsi kranial: TAK Fungsi sensorik: TAK Fungsi motorik: TAK Refleks: TAK 5. Sistem musculoskeletal Kekuatan otot: 5 5 5 5 Deformitas: (-) Fraktur: (-) 6. Sistem integumen Rambut: hitam merata Kulit: Braden Scale: 25 (tidak berisiko), turgor (-) 7. Sistem Endokrin Pembesaran kelenjar tiroid: (-) Masalah: TAK 8. Sistem Urinari Masalah: TAK 9. Sistem reproduksi: Menarche pada usia 13 atau 14 tahun. Haid tidak teratur sejak ±8 tahun yll. Saat haid ada keluhan berupa nyeri seperti ditusuk-tusuk. Hari pertama dan kedua haid keluar sangat banyak, lama haid biasanya 5-6 hari, kadang dalam sebulan 2x haid.

IV.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Tanggal Jenis Hasil

Normal

Masalah

22 Agustus 2014

3 Oktober 2014

3 Oktober 2014

USG

Tampak massa kistik dengan densitas gema hiperechoik ukuran 5.92 cm x 5.09 cm x 4.81 cm Septum negative Papil negatif Tes Faal - Hiil normal Paru - Corakan bronkovesikuler normal - Tidak tampak bercak - Kesan normal Hematologi -

V.

TERAPI Ranitidin 3x1 Asam mefenamat

Tidak tampak massa

Kesimpulan: kista endometriosis

Kesan normal

Normal

PT 14.3 detik 11.2 – 15.2 Leukosit sedikit INR 1.08 detik detik meningkat APTT 35.4 detik 0.81 – 1.2 detik Hb 12.5 g/dl 21.5 – 41.5 Ht 39% detik L 12.000/mm3 ↑ 12.0 – 16.0 g/dl E 5.61 jt/uL 35 – 47 % 3 Tr 273000/mm 4400MCV 70.1 11000/mm3 MCH 22.3 3.6-5.8 jt/uL MCHC 31.8 158000AST (SGOT) 31 450000 ALT (SGPT) 45 80 – 100 Ureum 21 mg/dl 26 – 34 Kreatinin 0.55 32 – 36 GDP 86 mg/dl P: s/d 31 GD 2PP 104 P: s/d 31 mg/dl 15 – 50 mg/dl Na 138 mEq/dl 0.5 – 0.9 K 4.1 mEq/dl 70 – 100 mg/dl Ca 5.22 < 140 mg/dl Mg 1.93 135-145 mEq/dl 3.6 – 5.5 mEq/dl 4.7 – 5.2 mEq/dl 1.70 -2.55 mg/dl

p.o 2x1

p.o

VI.

ANALISA DATA Analisa Data No Data 1 DS: - Pasien mengatakan perasaannya tidak karuan menghadapi operasi besok - Pasien mengatakan belum mendapatkan penjelasan dari dokter mengenai penyakitnya dan prosedur operasi yang akan dijalani - Pasien mengatakan tidak tahu tentang prosedur operasi yang akan dijalani besok - Pasien mengatakan pasrah dan hanya bisa berdoa untuk kelancaran operasinya - Pasien mengatakan merasa lebih tenang ketika telah berdoa

Etiologi Rencana tindakan operasi ↓ Belum terpapar informasi mengenai penyakit dan prosedur operasi ↓ Cemas

Masalah Ansietas: ringan

DO: - TD 120/80 mmHg - HR 86x/menit - RR 18x/menit VII.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ansietas: ringan b.d belum terpaparnya informasi mengenai penyakit dan prosedur operasi

VIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama pasien: Ny. Yanti ruangan: Alamanda (2.1) NO RM: 14052619 nama perawat: Irni F.W Diagnosa No Tujuan Intervensi Keperawatan

Rasional

1

Ansietas: ringan b.d belum terpaparnya informasi mengenai penyakit dan prosedur operasi

TUPAN: Cemas hilang

1. Bina trust dengan 1. Agar pasien pasien dapat leluasa mengungkapk an perasaannya 2. Berikan kesempatan 2. Agar pasien pada pasien merasa lebih untuk tenang mengungkapkan perasaannya dan bertanya

TUPEN: Setelah diberikan asuhan keperawatan 1x30 menit cemas berkurang dengan kriteria: - Pasien mengatakan lebih tenang - Pasien dapat 3. Kolaborasi 3. Mengetahui menjelaskan dengan dokter tentang prosedur operasi untuk prosedur yang akan memberikan operasi dapat dijalaninya penjelasan membuat - Pasien dapat mengenai pasien lebih mempraktikan penyakit dan tenang hal-hal untuk prosedur operasi meminimalkan nyeri post-op: 4. Ingatkan pasien 4. Agar besok batuk efektif dan untuk persiapan kondisi pasien teknik relaksasi operasi: tidur stabil dan dan distraksi cukup dan puasa tidak ada minimal 8 jam risiko aspirasi 5. Ajarkan teknik 5. Untuk relaksasi mengurangi distraksi: teknik nyeri post-op nafas dalam 6. Untuk 6. Ajarkan teknik meminimalisis batuk efektif r nyeri post-op ketika batuk

IX.

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI) Nama pasien: Ny. Yanti ruangan: Alamanda (2.1) NO RM: 14052619 nama perawat: Irni F.W Diagnosa Tanggal/Jam Implementasi Respon Keperawatan

Paraf

Diagnosa Tanggal/Jam Implementasi Keperawatan Ansietas: 9 Oktober 1. Membina trust ringan b.d 2014 dengan pasien belum J 19.30 terpaparnya informasi mengenai penyakit dan 2. Memberikan prosedur kesempatan pada operasi pasien untuk mengungkapkan perasaannya dan bertanya

Respon

Paraf

S: terimakasih sus sudah datang meriksa saya O: pasien tampak senang saat ditemui

Irni

S: jadi sus operasinya itu diangkat rahimnya ga? Dokter mah belum bilang apaapa. O: pasien banyak bertanya tentang penyakit dan prosedur operasi

3. Berkolaborasi dengan dokter untuk memberikan penjelasan mengenai penyakit dan prosedur operasi

S: oh gitu, kirain saya rahimnya diangkat sus. Mudah-mudahan operasi besok lancar, terus hasil periksa myom nya jinak ya. O: pasien tampak tenang setelah mengetahui prosedur operasi

4. Mengingatkan pasien untuk persiapan operasi: tidur cukup dan puasa minimal 8 jam

S: iya sus, nanti saya mau tidur jam 10an dan puasa dari jam 10 juga. O: pasien tampak mengerti anjuran persiapan operasi

S: kalo nanti abis 5. Mengajarkan teknik operasi sakit saya relaksasi distraksi: nafas dalam gini ya teknik nafas dalam sus O: pasien dapat mempraktikan teknik nafas dalam dengan baik

Diagnosa Keperawatan

Tanggal/Jam

Implementasi

Respon

Paraf

S: 6. Ajarkan teknik batuk O: pasien dapat efektif mempraktikan teknik batuk efektif dengan baik X.

CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI) Nama pasien: Ny. Yanti ruangan: Alamanda (2.1) NO RM: 14052619 nama perawat: Irni F.W Diagnosa Tanggal/Jam Evaluasi Keperawatan Ansietas: ringan b.d 9 Oktober 2014 S: belum terpaparnya J 20.00 Terimakasih sus, sekarang mah saya informasi mengenai sudah ngerti besok operasi diapain, penyakit dan ya mudah-mudahan jauh-jauh kesini prosedur operasi hasilnya baik ya. Saya lebih tenang sekarang. O: Pasien tampak lebih tenang. Pasien dapat menjelaskan dengan sederhana prosedur operasi yang akan dijalani A: Masalah teratasi P: Intervensi selesai.

INTRA-OPERASI

Paraf Irni

Pembedah / Ass

: dr. Sonny, SpOG/ dr. Teddy/ dr. Aria

Anasthesi / Ass

: dr. Dhani, SpAn/ dr. Cindy

SN / CN

: Ns. Irni/Ns. Endah/Ns.setiarini/Ns.Rinne

Tindakan

: Kistektomi Bilateral

No. OK / urutan

: 307/pertama

Waktu Masuk OK

: 09.05

Status Saat Masuk OK : 

GCS



Kesadaran : compos mentis



Airway

: clear



TD

: 120/80 mmHg



Nadi

: 76x/menit



RR

: 20x/menit



BB

: 47 Kg

: 15 E4M6V5

Anestesi  Jenis anastesi

: NU

 Obat anastesi

: Fentanyl 100 mcg Profofol 150 mg Atra 25 mg Dexametasone 10 mg Vit K 20 mg Kalnex 500 mg SA 0.5 mg

 Waktu Induksi

: 09.35

 ASA

:1

Keadaan selama operasi  Posisi

: Supine

 Indikasi operasi

: Kista endometriosis

 Airway

: terpasang ETT no. 7.0 dengan kedalaman 20 cm

 Desinfeksi kulit

: chlorohexidine gluconat, alcohol 70%, providone iodine

10%  Injeksi antibiotik

: ceftriaxone 2 gr jam 08.00

 Jam mulai operasi

: 09.53

 Jam selesai operasi

: 11.40

 TD

: 105-120/62-80 mmHg

 HR

: 76-82x/menit

 SpO2

: 99-100%

 Suhu ruangan

: 20°C

 Perdarahan kassa

: 200 cc

 Suction

: 1200 cc

 Irigasi/pencucian

: 1000 cc

 Diuresis

: 100 cc

 IVL

: terpasang 2 line, di tangan kanan dan kiri

 Infus/tranfusi

: RL 1000 cc, Gelofucin 500 cc, Ringer funding 500 cc

 Laporan operasi

:

-

Dilakukan tindakan aseptic dan antiseptic di daerah abdomen

-

Dilakukan insisi

-

Setelah peritoneum dibuka, tampak massa warna putih kebabuan dengan ukuran 5x5x4 cm, konsistensi kistik, permukaan licin serta tidak ada perlengketan dengan jaringan sekitarnya

-

Uterus dalam batas normal

-

Kesan: kista endometriosis bilateral

-

Diputuskan untuk dilakukan kistektomi bilateral

-

Pada saat dilakukan kistektomi, massa disayat lalu mengeluarkan cairan coklat

-

Dilakukan kistektomi dengan meninggalkan jaringan yang sehat

-

Perdarahan diatasi, rongga abdomen dibersihkan.

-

Kassa abdominal diangkat, perhitungan kassa dan instrument lengkap, luka operasi dijahit.

-

Penggunaan kassa dan benda tajam: No 1 2 3 4 5

Jenis Alat Kasa abdominal Rol besar Rol kecil Kasa lepas Kasa luka bakar Kasa x-ray Jarum pisau

Disiapkan

Terpakai

Sisa

3

2

1

20

5+5

10

40 2+1+1+3 1

5+5+5+5+5+5+5+5 0 7 0 1 0

XI.

ANALISA DATA No Data 1 DO: - Dilakukan insisi di daerah abdomen bawah - Jumlah orang dalam ruangan 9 orang - Telah dilakukan teknik aseptic dan antiseptic - Sudah dikonfirmasi pemberian antibiotic profilaksis: certriaxone 3 gr pukul 08.00 di ruangan. 2 DO: - Pasien dalam pengaruh NU - Pasien dengan posisi supine

3

DO: - Suhu ruangan 20°C - Perkiraan lama operasi 2 jam

4

DO: - Pasien dalam pengaruh NU - Penggunaan monopolar - Memasukkan kassa abdominal 2 buah

Etiologi Tindakan pembedahan ↓ Luka insisi di daerah abdomen bawah ↓ Terputusnya kontinuitas jaringan ↓ Risiko infeksi

Masalah Risiko infeksi

Tindakan pembedahan ↓ Pasien dalam pengaruh NU ↓ Tirah baring dalam waktu beberapa jam ↓ Terjadi penekanan di daerah punggung, tangan, dan kaki ↓ Risiko gangguan integritas kulit

Risiko kerusakan integritas kulit

Tindakan pembedahan ↓ Penggunaan AC, proses pembedahan lama ↓ Risiko hipotermi Tindakan pembedahan ↓ Penggunaan monopolar, kassa, dan benda tajam ↓ Risiko luka bakar, risiko tertinggal benda asing

Risiko hipotermi

Risiko cedera (risiko jatuh, risiko luka bakar, risiko tertinggal benda asing)

No

XII.

Data - Penggunaan kassa x-ray

Etiologi Masalah Tindakan pembedahan ↓ Pasien dalam pegaruh NU ↓ Risiko jatuh 5 DO: Tindakan pembedahan Risiko kekurangan - Perdarahan kassa: ↓ cairan dan elektrolit 200 cc Perdarahan - Perdarahan: 100 ↓ cc Risiko kekurangan cairan - Diuresis: 100 cc tubuh dan elektrolit DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. risiko infeksi b.d terputusnya kontinuitas jaringan 2. risiko kerusakan integritas kulit b.d penekanan dalam waktu lama 3. risiko hipotermi b.d penggunaan AC, proses pembedahan dalam waktu lama 4. risiko cedera b.d penggunaan alat penunjang operasi, pembukaan rongga 5. risiko kekurangan cairan dan elektrolit b.d perdarahan

XIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama pasien: Ny. Yanti ruangan: COT Lt.3 Kmr. 307 NO RM: 14052619 nama perawat: Irni F.W Diagnosa: Kista endometriosis bilateral tindakan: kistektomi bilateral Diagnosa No Tujuan Intervensi Rasional Keperawatan 1 Risiko infeksi b.d Tidak terjadi 1. Kolaborasi 1. Antibiotic infeksi setelah pemberian berfungsi untuk terputusnya pembedahan antibiotic mencegah kontinuitas dengan kriteria profilaksis infeksi selama

No

2

3

Diagnosa Keperawatan jaringan

Risiko kerusakan integritas kulit b.d penekanan dalam waktu lama

Risiko hipotermi b.d penggunaan AC, proses pembedahan dalam waktu lama

Tujuan

Intervensi

hasil: - Luka operasi tidak ada tanda REEDA 2. Pertahankan - Lekosit dalam teknik aseptic batas normal selama proses (4400 – pembedahan 11300/mm3) - TTV dalam batas normal 3. Lakukan TD (100-140/60preparasi kulit 100 mmHg) area operasi HR (60sesuai prosedur 100x/menit) RR (1620x/menit) Suhu (36.0-37.0) 4. Batasi jumlah personel di kamar Tidak terjadi 1. Atur posisi kerusakan dengan benar integritas kulit selama operasi dengan criteria 2. Berikan hasil: pengganjal untuk - Tidak ada luka sikut, tumit, lecet pada lengan, dan kaki bagian tubuh yang tertekan 3. Catat apabila - Tidak ada ada kemerahan, kemerahan pada luka lecet pada bagian tubuh kulit pasien yang tertekan Tidak terjadi 1. Pastikan suhu hipotermi selama ruangan tidak operasi dengan terlalu dingin criteria hasil: (20-24°C) - TTV pasien 2. Gunakan selimut dalam batas hangat normal 3. Berikan hangat

4

Risiko cedera b.d penggunaan alat penunjang operasi,

Rasional dan setelah pembedahan 2. Mencegah masuknya bakteri ke area rongga terbuka 3. Meminimalisir jumlah mikroorganism e di kulit area pembedahan 4. Mengurangi risiko infeksi

1. Mencegah bagian kulit terlipat 2. Pengganjal mengurangi tekanan 3. Untuk menentukan intervensi post op

1. Mencegah hipotermi

2. Menghangatka n tubuh agar suhu pasien tetap stabil irigasi 3. Mencegah hipotermi

Tidak terjadi 1. Pastikan posisi 1. Agar posisi cedera selama penahan tubuh pasien aman operasi dengan pasien terfiksasi criteria hasil: dengan benar

No

Diagnosa Keperawatan pembukaan rongga

Tujuan

Intervensi

- Tidak ada luka bakar karena 2. Pastikan neutral 2. Untuk penggunaan plate terpasang menghindari monopolar dengan benar luka bakar - Tidak ada kassa karena atau benda penggunaan tajam tertinggal monopolar dalam tubuh pasien 3. Pastikan kulit 3. Untuk - Tidak terjadi pasien tidak menghindari jatuh selama basah luka bakar operasi karena penggunaan monopolar

4. Lakukan perhitungan kassa, jarum, dan instrument dengan benar

5

Risiko kekurangan cairan elektrolit perdarahan

Rasional

Tidak terjadi kekurangan cairan elektrolit dan dan dengan criteria b.d hasil: - TTV dalam batas normal - CRT < 3 detik - Tidak terjadi syok

4. Memastikan tidak ada benda asing tertinggal dalam tubuh pasien

5. Catat kassa atau 5. Untuk implant yang memastikan ditinggalkan benda yang dalam tubuh sengaja pasien ditinggalkan dalam tubuh pasien 1. Hitung 1. Untuk perdarahan dan mengantisipasi komunikasikan penggantian dengan tim cairan operasi 2. Mencatat jumlah output 2. Catat output total pasien urine 3. Untuk mengetahui antisipasi 3. Catat jumlah dan dalam menjaga jenis cairan yang balance cairan diberikan pasien 4. Untuk mengetahu tanda-tanda

No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi 4. Observasi dan catat TTV selama operasi

Rasional syok sesegera mungkin

XIV. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN Nama pasien: Ny. Yanti ruangan: COT Lt.3 Km. 307/1 NO RM: 14052619 nama perawat: Irni F.W Diagnosa Tanggal/Jam Implementasi Respon Keperawatan Risiko infeksi 10 oktober 1. Berkolaborasi S: 2014 pemberian antibiotic O: b.d profilaksis - Jumlah personel terputusnya 09.05 – 2. Mempertahankan 9 orang kontinuitas 11.50 teknik aseptic selama - Teknik aseptic jaringan proses pembedahan dan antiseptic

Risiko kerusakan integritas kulit b.d penekanan dalam waktu lama

10 oktober 2014

Risiko hipotermi b.d penggunaan AC, proses pembedahan dalam waktu lama

10 oktober 2014

Risiko cedera b.d

10 oktober 2014

09.05 – 11.50

09.05 – 11.50

3. Melakukan preparasi terjaga kulit area operasi - Preparasi sesuai sesuai prosedur prosedur 4. Membatasi jumlah dilakukan personel di kamar - Antibiotic profilaksis telah diberikan ceftriaxone 2 gr pukul 08.00 1. Mengatur posisi S: dengan benar O: 2. Memberikan - Posisi supine, pengganjal untuk sudah benar sikut, tumit, lengan, - Pengganjal dan kaki diberikan di siku 3. Mencatat apabila ada dan tumit kemerahan, luka lecet - Tidak ada luka pada kulit pasien lecet dan kemerahan selama operasi 1. Memastikan suhu S: ruangan tidak terlalu O: dingin (20-24°C) - Diberikan irigasi 2. Menggunakan selimut hangat 100 cc hangat - Digunakan kain 3. Memberikan irigasi drapping hangat menutupi tubuh pasien - Suhu ruangan 20°C 1. Memastikan posisi S: penahan tubuh O:

Paraf Irni

Irni

Irni

Irni

Diagnosa Tanggal/Jam Implementasi Respon Keperawatan penggunaan pasien terfiksasi - Posisi pasien 09.05 – dengan benar terfiksasi dengan alat penunjang 11.50 2. Memastikan neutral benar operasi, plate terpasang - Neutral plate pembukaan dengan benar terpasang di rongga 3. Memastikan kulit betis dengan pasien tidak basah benar 4. Melakukan - Perhitungan perhitungan kassa, kassa, jarum dan jarum, dan instrument instrument dengan benar dilakukan 5. Mencatat kassa atau bersama implant yang circulating nurse ditinggalkan dalam dan dicatat tubuh pasien (lengkap) - Tidak ada kassa atau implant yang sengaja ditinggalkan dalam tubuh pasien Risiko 10 oktober 1. Menghitung S:2014 perdarahan dan O: kekurangan komunikasikan - Perdarahan cairan dan 09.05 – dengan tim operasi 200cc elektrolit b.d 11.50 2. Mencatat output urine - Diuresis 100 cc perdarahan 3. Mencatat jumlah dan - Perdarahan jenis cairan yang kassa 200 cc diberikan - Diberikan RL 4. Mengobservasi dan 1000 cc, catat TTV selama gelofucin 500 cc, operasi dan ringer funding 500 cc - TD 105-120/6280 mmHg - HR 76-82x/menit - SaO2 99-100% - CRT < 3 detik

Paraf

Irni

POST-OPERASI

1. Keadaan umum Kesadaran: compos mentis, mengantuk 2. Keluhan Nyeri: tidak dapat dikaji, pasien masih dalam pengaruh analgetik 3. Aldrette Score: 11.45 2 2 2 1 2 9

12.00 2 2 2 1 2 9

12.30 2 2 2 2 2 10

11.45

12.00

12.30

TD (mmHg)

111/60

112/70

112/74

HR (x/menit)

80

80

85

RR (x/menit)

18

18

18

SaO2

100

100

100

Aktivitas Pernapasan Sirkulasi Kesadaran SpO2 Total 4. Observasi TTV:

5. Transfusi : Ya/Tidak 6. Infus Jenis 7. Kateter Jumlah

: tangan kanan dan kiri : RL/ RL+tramadol 100 mg+keterolac 50 mg : (+) : j 13.30 100 cc

Warna: kuning keruh

8. Luka Operasi Area

: abdomen bawah

Kondisi

: kering tertutup kassa

9. Drain

: Ada/Tidak

XV. ANALISA DATA No Data 1 DS: DO: - Pasien masih dalam pengaruh NU - pasien tampak mengantuk 2 DS: DO: - Terpasang mayo - Pasien masih dalam pengaruh NU - Pasien tampak mengantuk - Ronchi (+) 3 DS: DO: - Terdapat luka post op di area abdomen bawah -

Etiologi Tindakan operasi ↓ Pengaruh NU ↓ Risiko jatuh

Tindakan operasi ↓ Pengaruh NU ↓ Penumpukan sekret ↓ Bersihan jalan nafas tidak efektif Tindakan operasi ↓ Terdapat luka post op di area abdomen bawah ↓ Risiko infeksi

Masalah Risiko jatuh

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Risiko infeksi

XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret 2. Risiko jatuh b.d pengaruh NU 3. Risiko infeksi b.d luka post op

XVII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama pasien: Ny. Yanti ruangan: RR NO RM: 14052619 nama perawat: Irni F.W Diagnosa No Tujuan Intervensi Keperawatan 1 Bersihan jalan TUPAN: 1. Lakukan suction nafas tidak efektif Bersihan jalan jika diperlukan b.d penumpukan nafas efektif sekret TUPEN: Setelah perawatan 2. Anjurkan pasien 1x24 jam bersihan untuk batuk jalan nafas efektif efektif dengan criteria hasil: - Ronchi (-) - Pasien dapat 3. Observasi status batuk efektif pernafasan - Status pasien pernafasan pasien normal (SaO2 96-100%, RR 16-20x/menit) 2 Risiko jatuh b.d TUPAN: 1. Pasang bed pengaruh NU Tidak terjadi jatuh plang pasien TUPEN: 2. Tidak Setelah perawatan meninggalkan 1x24 jam tidak pasien sendirian terjadi jatuh dengan criteria hasil: 3. Observasi - Pasien dalam aldrette skor kondisi aman - Pasien tidak ada cedera karena jatuh 3

Rasional 1. Membantu pasien mengeluarkan sekret 2. Batuk efektif untuk mengeluarkan sekret 3. Memantau keefektifan jalan nafas

1. Mengamankan kondisi pasien 2. Agar pasien dapat terpantau jika sewaktu2 bangun 3. Untuk melihat aktivitas, kesadaran, dan status pernafasan pasien 1. Perawatan luka post op yang benar dapat mencegah infeksi

Risiko infeksi b.d TUPAN: 1. Kolaborasi luka post op Tidak terjadi infeksi dengan perawat ruangan dalam TUPEN: perawatan luka Setelah perawatan post op di 3x24 jam tidak ruangan terjadi tanda-tanda infeksi dengan 2. Kolaborasi 2. Diit TKTP criteria hasil: dengan ahli gizi dapat - Tidak ada tandauntuk mempercepat tanda REEDA memberikan diit proses

No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional

pada luka post TKTP penyembuhan op luka - Nilai leukosit dalam batas 3. Antibiotic normal (4400- 3. Kolaborasi sebagai obat 11300/mm3) dengan dokter anti infeksi\ - TTV dalam batas dalam pemberian normal antibiotic 4. Perubahan - Tidak ada 4. Observasi TTV TTV dapat peningkatan setiap hari menunjukkan suhu tanda-tanda infeksi

5. Observasi hasil pemeriksaan hematologi

6. Observasi tandatanda REEDA pada luka operasi

5. Peningkatan leukosit dapat mengindikasik an terjadinya infeksi 6. Mengetahui adanya infeksi pada area luka operasi

XVIII. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI) Nama pasien: Ny. Yanti ruangan: RR NO RM: 14052619 nama perawat: Irni F.W Diagnosa Tanggal/Jam Implementasi Respon Keperawatan Bersihan jalan 10 Oktober 1. Melakukan suction S: nafas tidak 2014 2. Saat di RR pasien O: efektif b.d sadar  - respon batuk (+) penumpukan 11.45 – menganjurkan untuk - pasien masih sekret 12.30 batuk efektif dalam pengaruh 3. Mengobservasi status NU pernafasan pasien - pasien sadar dan mengantuk - pasien belum bisa melakukan batuk efektif - SaO2 100% - RR 18x/menit Risiko jatuh 10 Oktober 1. Memasang bed plang S: b.d pengaruh 2014 pasien O: NU 2. Tidak meninggalkan - Bed plang 11.45 – pasien sendirian terpasang 12.30 3. Mengobservasi - Aldrette skor aldrette skor 11.45  9 12.00  9 12.30  10 Risiko infeksi 10 Oktober 1. Mengobservasi TTV S: b.d luka post 2014 O: op - TD 112/74 11.45 – - HR 85 12.30 - RR 18 - SaO2 100%

Paraf Irni

Irni

Irni

XIX. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI) Nama pasien: Ny. Yanti ruangan: Alamanda (2.1) NO RM: 14052619 nama perawat: Irni F.W Diagnosa Tanggal/Jam Evaluasi Keperawatan

Paraf

Diagnosa Keperawatan

Tanggal/Jam

Evaluasi

Paraf

Diagnosa Keperawatan

Tanggal/Jam

Evaluasi

Paraf