Askep Sepsis Neonatorum.pptx

ASKEP SEPSIS NEONATORUM Disusun Oleh : • Vethra Auliya Marsally (P1337420716010) • Novi Riyanti (P1337420716026) • Winda Melati Puspita A (P1337420716033)

TINJAUAN KASUS Pada tanggal 08 Januari 2018, seorang ibu bernama Ny. R ke sebuah Rumah sakit dengan keluhan anak laki-lakinya (28 hari) demam sudah 2 hari, ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami bibir membiru, demam, menangis kurang dan menghisap lemah. Bayinya hanya minum 50 cc ASI/ 24 jam. BAK kurang lebih 2 kali sehari, BAB kurang lebih 1x/ 2 sehari, konsistensi BAB bayinya lembek, berwarna kuning. Ibu mengatakan saat persalinan bayi ditolong oleh dukun bayi. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan RR: 68x/menit, T: 38oC, Nadi : 165x/menit, Kesadaran bayi pasien somnolen, kulit terlihat ikterik, CRT > 3 detik, mata tampak anemis, mukosa kering, warna bibir kebiruan. Dalam pemeriksaan penujang adanya reaktan fase akut yaitu CRP (konsentrasi tertinggi dilaporkan pada infeksi bakteri)

 Tanggal

Pengkajian 09 Januari 2018  BIODATA Biodata pasien  Nama : Bayi. F  Umur : 28 hari  Alamat : Bandongan, Magelang  Pendidikan : Pekerjaan : Jenis Kelamin : Perempuan  Tanggal Masuk : 08 Januari 2018  Diagnose Medis : Sepsis Neonatorum  No. RM : 0027865

Biodata Penanggungjawab  Nama  Umur  Alamat Magelang  Pekerjaan Tangga  Hubungan dengan pasien

: Ny. S : 25 tahun : Bandongan, : Ibu Rumah

: Ibu Pasien

 Keluhan

utama Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami demam  Riwayat Kesehatan  Riwayat Kesehatan Sekarang Ny. R ke sebuah Rumah sakit dengan keluhan anak laki-lakinya (28 hari) demam sudah 2 hari, ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami bibir membiru, demam, menangis kurang dan menghisap lemah. Bayinya hanya minum 50 cc ASI/ 24 jam. BAK kurang lebih 2 kali sehari, BAB kurang lebih 1x/ 2 sehari, konsistensi BAB bayinya lembek, berwarna kuning.

 Riwayat

Kesehatan Dahulu Ibu mengatakan saat persalinan bayi ditolong oleh dukun bayi o Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu pasien mengatakan bahwa tidak ada dikeluarganya yang bayinya mengalami keadaan seperti ini.  Riwayat Kehamilan Ibu pasien mengatakan ini merupakan kehamilan yang pertama, dan persalinan yang pertama secara normal.

POLA FUNGSIONAL GORDON  Pola Manajemen Kesehatan dan Persepsi Kesehatan Ibu mengatakan kurang mengerti tentang penyakit anaknya, karena ini merupakan anak pertamanya.  Pola Metabolik – Nutrisi Ibu mengatakan pasien hanya diberikan ASI tanpa diberi makanan tambahan maupun susu formula karena produksi asimya lancar. BB pasien saat lahir 3,1 kg dan saat ini 3,1 kg.  Pola Eliminasi Ibu pasien mengatakan BAK kurang lebih 2 kali sehari, BAB kurang lebih 1x/ 2 sehari, konsistensi BAB bayinya lembek, berwarna kuning.  Pola Aktivitas – Latihan Ibu pasien mengatakan bahwa aktivitasnya tidak seaktif bayi pada umumnya karena adanya penyakitnya. 

Pola Istirahat – Tidur Ibu pasien mengatakan pasien susah tidur karena sering terbangun ketika tidur.  Pola Persepsi – Kognitif Pasien tidak menggunakan alat bantu indra.  Pola Konsep Diri – Persepsi Diri Tidak bisa terkaji  Pola Hubungan Peran Tidak bisa terkaji  Pola Reproduksi – Seksualitas Tidak terdapat penyakit kelamin. Dan hanya memiliki satu kelamin.  Pola Toleransi Terhadap Stress – Koping Pasien menunjukkan dengan menangis tetapi saat ini keadaan umum pasien menurun dnegan somnolen.  Pola Keyakinan – Nilai Ibu pasien mengatakan untuk saat ini pasien berkeyakinan yang sama dengan orangtuanya. 

Pemeriksaan fisik  Pemeriksaan umum Suhu : 38 oC Nadi : 165x/menit RR : 68x/menit  Keadaan umum Kesadaran : somnolen  Kepala Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema  Mata Konjungtiva tampak anemis, sclera ikterik, tidak ada edema  Hidung Bentuk hidung pasien normal, simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada nyeri tekan  Telinga Bentuk normal, bersih tidak ada nyeri tekan 

Leher Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran karotis, dan kelenjar typoid  Kulit Warna : kuning (ikterik) Turgor : kurang elastic (kering/keriput) >3 detik  Mulut Mukosa kering, warna bibir kebiruan, menghisap lemah.  Thorax Bentuk dada simetris, dan terlihat tarikan iga saat bernapas.  Abdomen Saat dipalpasi, tidak ada nyeri tekan pada abdomen  Ekstermitas Atas : tidak ada edema, tidak ada clubbing finger, terdapat sianosis, terpasang infuse pada tangan sebelah kiri  Genetalia Bersih, tidak ada darah, tidak ada gangguan.  Eliminasi Urine : ± 2 kali sehari BAB : ± 1 kali/2 hari 

 Pemeriksaan

Penunjang Dalam pemeriksaan penujang adanya reaktan fase akut yaitu CRP (konsentrasi tertinggi dilaporkan pada infeksi bakteri).

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

DS: • Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami demam sudah 2 hari • Ibu pasien mengatakan bayi tidak mau minum. • Ibu pasien mengatakan bahwa bayinya hanya minum 50 cc ASI / 24 jam • Ibu pasien mengatakan bahwa konsistensi BAK bayinya cair dan berwarna kekuningan, dan konsistensi BAB bayinya lembek, berwarna kekuningan, dengan pola 1x/2 hari. • Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami bibir membiru, demam, menangis kurang dan menghisap lemah.

Kegagalan Mekanisme Regulasi

Kekurangan volume cairan

DO: Kesadaran bayi somnolen Turgor : kurang elastic (kering/keriput) CRT >3detik Congjungtiva tampak anemis Mukosa kering Suhu : 38 oC

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

DS: Sepsis, Ibu pasien Dehidrasi mengatakaan bayinya demam sudah 2 hari ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami bibir membiru DO: Suhu : 38 oC, Nadi : 165x/menit, RR : 68x/menit. Keadaan bayi somnolen

Hipertermi

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

DS : Ibu pasien mengatakan suhu tubuh pasien panas Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami bibir membiru

-

RISIKO INFEKSI

DO: Kesadaran : Somnolen Suhu : 38oC Conjungtiva tampak anemis Bibir membiru

DIAGNOSA KEPERAWATAN NO DK 1

DIAGNOSA KEPERAWATAN Kekurangan

volume

cairan 09 Januari 2018

berhubungan dengan Kegagalan Mekanisme

Regulasi

ditandai

dengan membrane mukosa kering, peningkatan suhu tubuh, penurunan turgor kulit

TGL DITEMUKAN

TGL TERATASI 11 Januari 2018

2

Hipertermi

berhubungan

dengan 09

Januari 12 Januari 2018

Sepsis, Dehidrasi ditandai dengan bayi 2018

tidak

dapat

mempertahankan

menyusu, kulit terasa hangat

3

Risiko Infeksi ditandai dengan Supresi 09 respon inflamasi, gangguan integritas 2018

kulit.

Januari 12 Januari 2018

RENCANA KEPERAWATAN NO

TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVEN

DK

HASIL

SI

1

Setelah dilakukan tindakan

Jaga intake

Agar mengetahui perkembangan

keperawatan selama 3x24

yang akurat

keadekuatan intake

jam diharapkan masalah

dan catat

Mengetahui perkembangan status

Kekurangan Volume

output

hidrasi

Cairan teratasi dengan

Monitor

Agar selalu dalam kisaran normal

kriteria hasil :

status hidrasi



Tidak terganggu turgor kulit

misalnya



Tidak terganggu perfusi

membrane

jaringan

mukosa

Tidak terganggu membrane

lembab,

mukosa lembab

denyut nadi

Tidak terganggu intake

adekuat.

cairan

Monitor

Tidak ada peningkatan suhu

tanda vital

tubuh

pasien

  

RASIONAL

2

Setelah dilakukan

Monitor suhu dan

Mengetahui

tindakan keperawatan

warna kulit

perkembangan suhu

selama 3x24 jam

Monitor tekanan

dan warna kulit

diharapkan masalah

darah, nadi dan

Mengetahui

Hipertermi teratasi

respirasi, sesuai

perkembangan tekanan

dengan kriteria hasil :

kebutuhan

darah, nadi dan respirasi

Tidak ada peningkatan

Informasikan

Agar pasien merasa

suhu kulit

mengenai indikasi

nyaman



Tidak ada hipertermi

adanya hipotermia



Tidak terganggu tingkat

dan penanganan

pernapasan

emergensi yang

Tidak terganggu denyut

tepat, sesuai

nadi

kebutuhan





Sesuaikan suhu lingkungan untuk kebutuhan pasien

3

Setelah dilakukan

Batasi jumlah

Mencegah banyaknya

tindakan

pengunjung

infeksi yang dibawa dari

keperawatan selama

Skrining semua

pengunjung

3x24 jam diharapkan

pengunjung

Mencegah tertular penyakit

masalah Risiko Infeksi

terkait

yang dibawa

teratasi dengan

penyakit

pengunjungkarena daya

kriteria hasil :

menular

imunitas tubuh pasien masih



Tidak ada hipotermia

Pantau adanya

lemah



Tidak ada sianosis

perubahan

Dihawatirkan terjadi



Tidak ada wajah pucat

tingkat energy

perubahan keadaan umum



Tidak ada intoleransi

Monitor

yang memburuk

makanan

kerentanan

Agar tidak terjadi perubahan

terhadap

keadaan yang lebih buruk

infeksi

CATATAN KEPERAWATAN NO

TGL/JAM

DK

1

09-1-18

IMPLEMENTASI

Menjaga intake yang

RESPON



Ibu pasien mengatakan

akurat dan mencatat

pasien dalam 8 jam

output

sudah menyusu kurang

Memonitor status hidrasi

lebih 3 kali dan BAB 2

misalnya membrane

kali

mukosa lembab, denyut



Muoksa bibir pasien

nadi adekuat.

masih kering dan

Memonitor tanda vital

denyut nadi masih

pasien

tinggi 156x/menit 

Suhu pasien mulai turun 37,8oC, RR 64 x/menit

PARAF

2

09-1-18

Memonitor suhu dan

 Suhu pasien turun jadi

warna kulit

37,80C warna kulitt

Memonitor tekanan

pasien masih

nadi dan respirasi,

kekuningan

sesuai kebutuhan

 Denyut nadi dan

Menginformasikan

respirasi masih tinggi,

mengenai indikasi

nadi 156x/menit, RR

adanya hipertermia

64X/menit

dan penanganan

 Ibu pasien baru

emergensi yang

mengetahui jika jangan

tepat, sesuai

mengompres

kebutuhan

menggunakan air

Menyesuaikan suhu

dingin

lingkungan untuk kebutuhan pasien

 Suhu lingkungan tidak terlalu panas dan tidak terlalu dingin

3

09-1-18

Membatasi jumlah



Keluarga pasien mau

pengunjung

mengerti dan membatasi

Menskrining semua

jumlah pengunjung dengan

pengunjung terkait

cara bergantian

penyakit menular



Keluarga berkolaborasi

Memantau adanya

dengan petugas medis untuk

perubahan tingkat

mencegah pengunjung yang

energy

membawa penyakit menular

Memonitor



kerentanan terhadap infeksi

Keluarga memantau perkembangan bayinya



Keluarga memonitor adanya perubahan suhu tubuh pasien

CATATAN PERKEMBANGAN NO DK

TGL/

EVALUASI (SOAP)

JAM 1

10-1-

S : Ibu pasien mengatakan suhu tubuh pasien sudah

18

tidak panas O : Kesadaran bayi somnolen Turgor : CRT >2detik Congjungtiva sudah tidak anemis Mukosa mulai lembab

Suhu : 37,6 oC A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi memonitor status hidrasi dan tanda-tanda vital

PARAF

2

10-1- S: Ibu pasien mengatakan biru bibir mulai berkurang 18

O: Suhu : 37,6 oC, Nadi : 140x/menit, RR

: 56x/menit.

Keadaan bayi composmentis

A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi memonitor TTV

3

10-1-

S : Ibu pasien mengatakan suhu tubuh pasien panas,

18

anaknya mengalami bibir membiru O : Bibir masih membiru Suhu : 37,6oC Keadaan bayi composmetis

Congjungtiva sudah tidak anemis A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi memantau Suhu dan bibir pasien

1

11-1-

S : Ibu pasien mengatakan suhu tubuh pasien

18

menurun O : Kesadaran bayi somnolen

Turgor : CRT <1 detik Congjungtiva tidak anemis Mukosa lembab Suhu : 37,2 oC A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan 2

11-1-18 S: Ibu pasien mengatakan bibir pasien sudah tidak biru O: Suhu : 37,2 oC, Nadi : 120x/menit, RR 48x/menit.

Keadaan bayi composmentis A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi memonitor TTV

:

3

11-1-18

S : Ibu pasien mengatakan suhu tubuh pasien mulai turun dan bibirnya sudah tidak membiru O : Bibir membiru mulai hilang Suhu : 37,2oC Keadaan bayi composmetis Congjungtiva sudah tidak anemis A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi bibir pasien

2

12-1-18

S: Ibu pasien mengatakan bibir pasien sudah tidak biru

O: Suhu : 36,9 oC, Nadi : 110x/menit, RR 32x/menit. Keadaan bayi composmentis A: Masalah teratasi P: Hentikan Intervensi

:

3

12-1-

S : Ibu pasien mengatakan suhu tubuh pasien

18

turun dan bibirnya sudah tidak membiru

O : Bibir membiru hilang Suhu : 36,9oC Keadaan bayi composmetis Congjungtiva sudah tidak anemis A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi