Askep Sepsis Res.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA PENYAKIT SEPSIS DI RUANG RESUSITASI IRD RSUD DR. SOETOMO

Tanggal Pengkajian : 9 Mei 2018 Jam Pengkajian

: 14:30

Nama Mahasiswa

: Nadya Nafis Shabirah

NIM

: P27820714014

Tgl MRS : 8 Mei 2018 , 21:37

1. IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. J

Umur

: 35 tahun

Tanggal Lahir : 23/07/1982 Alamat

: Surabaya

No. Register :12671xxx Diagnosa

: DM Tipe 2 + KAD + ISK + Sepsis + ACKD + Asidosis Metabolik + Giant Bula Hemithorax + Gagal Napas Tipe II + S. TB Paru dd Aspergiloma

Status Kesehatan 1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini) Saat MRS : Sesak nafas Saat dikaji : Rasa tidak nyaman akibat penumpukan sekret di tenggorokan (terkaji melalui isyarat gerakan pasien yang berulang kali menunjuk-nujuk mulut dan selang ETT) 2) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IRD RSUD dr.Soetomo diantar oleh bosnya dari tempat bekerja karena sesak yang memberat sejak 1 hari SMRS disertai mual muntah (7 Mei 2018). Pasien mengatakan demam dan batuk sejak 1 minggu yang lalu (1 Mei 2018). 3) Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien tidak tahu riwayat penyakit keluarga karena tinggal sendiri sejak lama di tempat bekerjanya. 4) Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat DM, Hipertensi, OAT disangkal oleh pasien. Keluarga pengantar tidak tahu riwayat penyakit pasien. 5) Keadaan Kesehatan Lingkungan Pasien selama ini tinggal sendiri di tempat kerjanya.

2. PENGKAJIAN FISIK 1) Keadaan Umum : Lemah 2) Tanda-tanda Vital TD: 138/70 mmHg N: 118x/m RR: 24 x/m S: 36,9˚C

Review of System 1) B1 : Airway clear, terintubasi ETT no 7,5 sejak 06:30 tanggal 09 Mei 2018, support ventilator mode PSIMV, PEEP 7, FiO2 50%, suara nafas vesikuler lemah, tidak ada ronchi dan wheezing, gerakan dada asimetris sinistra tertinggal, perkusi pekak/hipersonor pada bagian dada kiri, SaO2 99%, produksi sputum banyak, pasien berusaha batuk sesekali. 2) B2 : Akral hangat kering merah, CRT < 2 detik, Suara jantung S1 S2 tunggal, konjungtiva tidak anemis, tidak ada perdarahan, terpasang double IV line ekstremitas superior sinistra dan dextra. 3) B3 : Kesadaran composmentis, GCS 4 X 6 (dd terintubasi), tidak ada nyeri 4) B4 : Pasien diberi cairan masuk ± 4 liter, terpasang dower kateter, produksi urin hanya 5cc/jam, penurunan LFG (ml/mnt/ 1,73m2) = (140 – usia) x berat badan (kg) 72 x PCr (mg/dl) LFG = (140-35) x 65 kg/72 x 2,84 = 6825/204,48 = 33,37 ml/mnt/1,73 m2 5) B5 : Abdomen flat, tidak ada distensi, terpasang NGT, BU ada 12x/menit, soepel 6) B6 : Tidak ada edema, tidak ada kelemahan anggota gerak.

Pemeriksaan Penunjang 1) Data Pemeriksaan GDA 08/05/18 - 22:00 : >800 g/dL - 24:00 : 49 g/dL 09/05/18 - 06:00 : 395 g/dL - 07:00 : 277 g/dL

- 09:30 : 221 g/dL - 14:00 : 198 g/dL 2) Pemeriksaan BGA (09/05/18) 06:14 (pre-tube in) Marker

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

pH *

6,9

pCO2 **

88,0

mmHg

35-45

pO2

101,0

mmHg

80-107

HCO3 *

17,2

mmol/l

21-25

TCO2

19,9

mmol/l

BEecf

-15,7

mmol/l

SO2

91%

%

-61.000

mmHg

AaDO2

7,35-7,45

-3,5-2

07:41 (post- tube in) Marker pH *

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

7,14

7,35-7,45

pCO2 *

30

mmHg

35-45

pO2 *

79

mmHg

80-107

HCO3

10,2

mmol/l

21-25

TCO2

11,1

mmol/l

BEecf

-10,0

mmol/l

SO2

91%

%

133.000

mmHg

0,00-0,00

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

AaDO2

-3,5-2

14:19 Marker pH *

7,25

7,35-7,45

pCO2 *

33,4

mmHg

35-45

pO2 *

73,2

mmHg

80-107

HCO3 *

14,8

mmol/l

21-25

TCO2

15,9

mmol/l

BEecf

-12,6

mmol/l

SO2

92,3%

%

AaDO2

32.000

mmHg

-3,5-2

0,00-0,00

3) Pemeriksaan Darah Lengkap (08/05/18) Parameter

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

WBC **

19,1

x10̂3/µL

4,0 – 10,4

HGB

13,4

g/dL

P = 11,0 – 14,7

HCT

42,8

%

P = 35,2 – 46, 7

x10̂3/µL

150 – 450

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

BUN **

29

mg/dL

10-20

Albumin

3,81

g/dL

3,40 - 5,00

Glukosa **

>850

mg/dL

40 - 121

S. Kreatinin **

2,84

mg/dL

0,50 – 1,20

SGOT

29

U/L

< 41

SGPT

19

U/L

< 38

37,7

Detik

23-33 detik

11

Detik

9-12 detik

PLT

401

4) Pemeriksaan Kimia linik (08/05/18) Parameter

APTT ** PPT HBsAG

Non Reaktif

Negatif

5) Pemeriksaan Elekrolit 08/05/18 Parameter

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Natrium *

130,2

mmol/l

136 - 144

Kalium **

5,1

mmo/l

3,8 – 5,0

Klorida *

84,5

mmol/l

97 - 103

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Natrium

136

mmol/l

136 - 144

Kalium

3,9

mmo/l

3,8 – 5,0

Klorida **

107

mmol/l

97 - 103

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Natrium

141

mmol/l

136 - 144

Kalium *

3,6

mmo/l

3,8 – 5,0

Klorida

104

mmol/l

97 - 103

09/05/18 06:14 Parameter

14:19 Parameter

*

: Low

** : High

6) Pemeriksaan Foto Thorax (08/05/18) Kesan :

- Fluidopneumothorax kiri - Keradangan paru dapat merupakan proses spesifik 7) Pemeriksaan CT Scan (08/05/18) Kesan: - Traction bronkiectosis dan fibriotic bulla terinfeksi pada apex lobus superior paru kiri yang menyebabkan colaps parenchyma paru di bagian anteriornya, lokasinya dominan terlihat di apex lobus superior paru kanan kiri, curiga related pulmonary tuberculosis - Cavitas yang terisi lesi soft tissue density dikelilingi lesi berdensitas udara membentuk gambaran air cresent pada apex paru kanan kiri, curiga gambaran aspergiloma

Terapi yang Sedang Berjalan (09/05/18) 1) Oksigenasi 2) Head up 30o 3) Infus RL 2 Kolf/2 jam 4) Pump Insulin 4u/jam 5) Injeksi Ceftriaxone 2x1g 6) Premix KCl 5 meg/24 jam

80 tpm/4 jam

30 tpm/18 jam

20 tpm/24 jam

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT JL.Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 8c-60 Telp.(031) 5038487 / Fax. (031) 5023956Website : www. Poltekkesdepkes-sby.ac.id Telp.(031) 5030379 / Fax. (031) 5030379

E-mail : [email protected]

ANALISA DATA Hari/ Tanggal

Pengelompokan data

Rabu, 9 Mei DS: 2018 Pasien terintubasi ETT DO: 1) Pasien terintubasi ETT no 7,5 sejak 06:30 tanggal 09 Mei 2018, support ventilator mode PSIMV, PEEP 7, FiO2 50%, 2) Suara nafas vesikuler lemah, tidak ada ronchi dan wheezing 3) Gerakan dada asimetris sinistra tertinggal 4) Perkusi pekak/hipersonor pada bagian dada kiri, 5) SaO2 99% 6) Hasil BGA terakhir (14:19) pH * : 7,25 pCO2 * : 33,4 pO2 * : 73,2 HCO3 * : 14,8 TCO2 : 15,9 BEecf : -12,6 Asidosis Metabolik

Kemungkinan penyebab Fluidopneumothorax  Cavitas yang terisi lesi soft tissue density dikelilingi lesi berdensitas udara  Udara dan cairan dalam pleura menekan paru kiri  Volume ruang paru meningkat  Gangguan pertukaran gas

Masalah

Gangguan Pertukaran Gas

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT JL.Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 8c-60 Telp.(031) 5038487 / Fax. (031) 5023956Website : www. Poltekkesdepkes-sby.ac.id Telp.(031) 5030379 / Fax. (031) 5030379

E-mail : [email protected]

ANALISA DATA Hari/ Tanggal

Pengelompokan data

Rabu, 9 Mei DS: 2018 Pasien terintubasi ETT DO: 1) Pasien terintubasi ETT no 7,5 sejak 06:30 tanggal 09 Mei 2018, support ventilator mode PSIMV, PEEP 7, FiO2 50%, 2) Suara nafas vesikuler lemah, tidak ada ronchi dan wheezing 3) Gerakan dada asimetris sinistra tertinggal 4) Perkusi pekak/hipersonor pada bagian dada kiri 5) RR : 24x/menit

Kemungkinan penyebab Fluidopneumothorax  Cavitas yang terisi lesi soft tissue density dikelilingi lesi berdensitas udara  Udara dan cairan dalam pleura menekan paru kiri  Volume ruang paru kiri meningkat  Gerakan dada asimetris  Pola nafas inefektif

Masalah

Ketidakefektifan Pola Nafas

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT JL.Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 8c-60 Telp.(031) 5038487 / Fax. (031) 5023956Website : www. Poltekkesdepkes-sby.ac.id Telp.(031) 5030379 / Fax. (031) 5030379

E-mail : [email protected]

ANALISA DATA Hari/ Tanggal

Pengelompokan data

Rabu, 9 Mei DS: 2018 Pasien terintubasi ETT DO: 1) Produksi sputum banyak, pasien berusaha batuk sesekali 2) Pasien terintubasi ETT no 7,5 sejak 06:30 tanggal 09 Mei 2018, support ventilator mode PSIMV, PEEP 7, FiO2 50%, 3) Suara nafas vesikuler lemah, tidak ada ronchi dan wheezing 4) Gerakan dada asimetris sinistra tertinggal 5) Perkusi pekak/hipersonor pada bagian dada kiri 6) RR : 24x/menit

Kemungkinan penyebab Fluidopneumothorax  Cavitas yang terisi lesi soft tissue density dikelilingi lesi berdensitas udara  Udara dan cairan dalam pleura menekan paru kiri  Volume ruang paru meningkat  Gangguan pertukaran gas  Pemberian alat bantu nafas (tube in no 7,5)  Pasien sadar, refleks batuk ada  Peningkatan sputum di tenggorokan  Bersihan jalan nafas inefektif

Masalah

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT JL.Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 8c-60 Telp.(031) 5038487 / Fax. (031) 5023956Website : www. Poltekkesdepkes-sby.ac.id Telp.(031) 5030379 / Fax. (031) 5030379

E-mail : [email protected]

ANALISA DATA Hari/ Tanggal

Pengelompokan data

Rabu, 9 Mei DS: 2018 Pasien terintubasi ETT DO: 1) Pasien diberi cairan masuk ± 4 liter, terpasang dower kateter, produksi urin hanya 5cc/jam 2) Penurunan LFG LFG = (140-35) x 65 kg/72 x 2,84 = 6825/204,48 = 33,37 ml/mnt/1,73 m2 3) Pemeriksaan Kimia Klinik (08/05/19) BUN ** : 29 mg/dL S. Kreatinin ** : 2,84 mg/dL 4) Pemeriksaan Elektrolit (09/05/18 – 14:19) Hipokalemi : 3,6 mmol/l

Kemungkinan penyebab

Masalah

Penyakit Ginjal Polikistisk Ketidakseimbangan  Cairan dan Elektrolit Acquaired Cystic Kidney Disease  Penurunan laju filtrasi glomerulus  Rehidrasi berlebih (untuk mengatasi hiperglikemi KAD)  Produksi urin sedikit  Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT JL.Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 8c-60 Telp.(031) 5038487 / Fax. (031) 5023956Website : www. Poltekkesdepkes-sby.ac.id Telp.(031) 5030379 / Fax. (031) 5030379

E-mail : [email protected]

ANALISA DATA Hari/ Tanggal

Pengelompokan data

Rabu, 9 Mei DS: 2018 Pasien terintubasi ETT DO: 1) Pasien terdiagnosa KAD dengan hiperglikemi disertai ISK 2) Data Pemeriksaan GDA (08/05/18) 22:00 : >800 g/dL 24:00 : 49 g/dL (09/05/18) 06:00 : 395 g/dL 07:00 : 277 g/dL 09:30 : 221 g/dL 14:00 : 198 g/dL 3) Tanda-tanda SIRS: - Tachypneu dengan RR : 24x/menit - Tachycardia dengan Nadi : 118x/menit - Leukocytosis dengan WBC: 19,1 x 103/UL

Kemungkinan penyebab Ketoasidosis Metabolik  Hiperglikemi akut  Alirah darah lambat karena glukosa dalam darah berlebih  Meningkatkan kemampuan kuman tumbuh dan menyebar  Inflamasi progesif  Sepsis  Resiko Syok Sepsis

Masalah

Resiko Syok Sepsis

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT JL.Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 8c-60 Telp.(031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Telp.(031) 5030379 / Fax. (031) 5030379

No.

Website : www. Poltekkesdepkes-sby.ac.id E-mail : [email protected]

DIAGNOSA KEPERAWATAN Ditemukan Masalah Diagnosa Keperawatan Tanggal Paraf

1

Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengann peningkatan volume ruang paru ditandai dengan perubahan nilai BGA

09/05/18

Nadya

2

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan fluidopneumothorax ditandai dengan gerakan dada asimetris dan hipersonor pada paru yang sakit (kiri)

09/05/18

Nadya

3

Ketidakeektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan intubasi jalan nafas disertai refleks batuk ditandai dengan peningkatan sputum

09/05/18

Nadya

4

Ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan penurunan laju filtrasi glomerulus ditandai dengan perubahan nilai elektrolit dan produksi urin sedikit

09/05/18

Nadya

5

Resiko syok sepsis berhubungan dengan inflamasi yang progesif mikroorganisme dalam tubuh

09/05/18

Nadya

Masalah Teratasi Tanggal

Paraf

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT JL.Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 8c-60 Telp.(031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Telp.(031) 5030379 / Fax. (031) 5030379

No.

1

Diagnosa Keperawatan

Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan peningkatan volume ruang paru ditandai dengan perubahan nilai BGA

Website : www. Poltekkesdepkes-sby.ac.id E-mail : [email protected]

PERENCANAAN KEPERAWATAN Perencanaan Tujuan & Tindakan Kriteria Hasil Keperawatan Tujuan: Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam pertukaran gas dapat teratasi Kriteria Hasil: 1) Menunjukkan adanya perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan 2) SpO2 : 98-100% 3) Nilai BGA dalam rentang normal pH : 7,35-7,45 pCO2 : 35-45 pO2 : 80-107

1) Posisikan pasien head up

2) Kaji status mental, keadaan umum pasien 3) Awasi frekuensi jantung/ irama 4) Pertahakan kolaborasi pemberian oksigen support ventilator

5) Cek BGA secara berkala

Rasionalisasi 1) Tindakan ini meningkatkan inspirasi maksimal dan ventilasi oksigen 2) Gelisah, mudah terangsang, bingung dapat menunjukkan hipoksemia. 3) Takikardi biasanya ada karena peningkatan RR 4) Mempertahankan emberian antuan oksigenasi pada pasien dan memperbaiki nilai pCO2 dan pO2 5) Memonitor perkembangan dari pemberian terapi

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT JL.Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 8c-60 Telp.(031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Telp.(031) 5030379 / Fax. (031) 5030379

No.

2

Diagnosa Keperawatan

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan fluidopneumothorax ditandai dengan gerakan dada asimetris dan hipersonor pada paru yang sakit (kiri)

Website : www. Poltekkesdepkes-sby.ac.id E-mail : [email protected]

PERENCANAAN KEPERAWATAN Perencanaan Tujuan & Tindakan Kriteria Hasil Keperawatan Tujuan: Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam, pola nafas kembali efektif Kriteria Hasil: 1) Menunjukkan adanya perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan 2) Suara nafas vesikuler dan kuat 3) RR : 1624x/menit 4) Ekspansi dada simetris

1) Posisikan pasien head up

2) Lakukan fisioterapi dada bila perlu dan kolaborasi nebulizer 3) Lakukan penghisapan sekret/sputum 4) Kaji status mental, keadaan umum pasien 5) Awasi frekuensi jantung/ irama 6) Pertahakan kolaborasi pemberian oksigen support ventilator 7) Kolaborasi dengan dokter spesialis paru untuk pemberian terapi

Rasionalisasi 1) Tindakan ini meningkatkan inspirasi maksimal dan ventilasi oksigen 2) Mengurangi rasa gatal ingin batuk dan mengencerkan dahak/sputum 3) Menghilangkan sputum yang menghalangi jalan nafas 4) Gelisah, mudah terangsang, bingung dapat menunjukkan hipoksemia. 5) Takikardi biasanya ada karena peningkatan RR 6) Mempertahankan emberian antuan oksigenasi pada pasien dan memperbaiki nilai pCO2 dan pO2 7) Diharapkan dapat memperbaiki ekspansi paru pasien yang asimetris akibat fluidopneumothorax

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT JL.Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 8c-60 Telp.(031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Telp.(031) 5030379 / Fax. (031) 5030379

No.

3

Diagnosa Keperawatan

Ketidakeektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan intubasi jalan nafas disertai refleks batuk ditandai dengan peningkatan sputum

Website : www. Poltekkesdepkes-sby.ac.id E-mail : [email protected]

PERENCANAAN KEPERAWATAN Perencanaan Tujuan & Tindakan Kriteria Hasil Keperawatan Tujuan: Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 1x 15 menit, bersihan jalan nafas kembali efektif Kriteria Hasil: 1) Pasien rileks, tidak tersengalsengal ingin batuk 2) Sputum tidak menutupi jalan nafas 3) Suara nafas vesikuler 4) RR : 1620x/menit 5) SpO2 : 98-100%

1) Posisikan pasien head up

2) Lakukan fisioterapi dada bila perlu dan kolaborasi nebulizer 3) Lakukan penghisapan sekret/sputum

4) Kaji status mental, keadaan umum pasien 5) Awasi frekuensi jantung/ irama 6) Pertahakan kolaborasi pemberian oksigen support ventilator

Rasionalisasi 1) Tindakan ini meningkatkan inspirasi maksimal dan ventilasi oksigen 2) Mengurangi rasa gatal ingin batuk dan mengencerkan dahak/sputum 3) Menghilangkan sputum yang menghalangi jalan nafas 4) Gelisah, mudah terangsang, bingung dapat menunjukkan hipoksemia. 5) Takikardi biasanya ada karena peningkatan RR 6) Mempertahankan emberian antuan oksigenasi pada pasien dan memperbaiki nilai pCO2 dan pO2

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT JL.Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 8c-60 Telp.(031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Telp.(031) 5030379 / Fax. (031) 5030379

No.

4

Diagnosa Keperawatan

Ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan penurunan laju filtrasi glomerulus ditandai dengan perubahan nilai elektrolit dan produksi urin sedikit

Website : www. Poltekkesdepkes-sby.ac.id E-mail : [email protected]

PERENCANAAN KEPERAWATAN Perencanaan Tujuan & Tindakan Kriteria Hasil Keperawatan Tujuan: Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 1x 8 jam, cairan dan elektrolit seimbang Kriteria Hasil: 1) Produksi urin normal : 0,51ml/kgBB/jam 2) Balance cairan tidak excess maupun deficit 3) Tidak ada edema

1) Hitung balance cairan input dan output pasien

2) Kolaborasi pemberian obat diuretic dengan dokter 3) Lakukan pemeriksaan elektrolit ulang dan kimia klinik 4) Obeservasi adanya edema

5) Kolaborasi pro HD bila produksi urin tidak membaik

Rasionalisasi 1) Mengetahui kelebihan atau kekurangan cairan yang dialami pasien 2) Membantu produksi dan pengeluaran urin 3) Mengetahui perkembangan dari pemberian terapi 4) Edema menjadi salah satu tanda terjadinya kelebihan cairan pada pasien 5) Menjadi pilihan terakhir untuk mengeluarkan cairan yang menumpuk dalam tubuh pasien,

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT JL.Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 8c-60 Telp.(031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Telp.(031) 5030379 / Fax. (031) 5030379

No.

5

Diagnosa Keperawatan

Resiko syok sepsis berhubungan dengan inflamasi yang progesif mikroorganisme dalam tubuh

Website : www. Poltekkesdepkes-sby.ac.id E-mail : [email protected]

PERENCANAAN KEPERAWATAN Perencanaan Tujuan & Tindakan Kriteria Hasil Keperawatan Tujuan: 1) Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 1x 8 jam, syok sepsis tidak terjadi 2) Kriteria Hasil: 1) Tanda-tanda SIRS mengalami perbaikan - Tidak hipertermi / hipotermi (S: 36,5-37,5oC) - Nadi 60100x/menit - RR 1620x/menit - WBC 4,0-10,4 x10̂3/µL

Rasionalisasi

Lakukan tindakan 1) Mengurangi resiko precaution pencegahan penularan infeksi infeksi dengan cuci tangan dan pajanan 6 langkah dan 5 moments mikroorganisme baru Lakukan tindakan 2) Mencegah keperawatan dengan peningkatan proses teknik aseptic atau steril inflamasi 3) Kolaborasi pemberian 3) Melawan kuman obat antibiotic yang telah menginfeksi tubuh pasien 4) Lakukan pemeriksaan 4) Mengetahui jenis kultur darah/sputum/urin mikroorganisme jika perlu yang menginfeksi tubuh

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT JL.Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 8c-60 Telp.(031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Telp.(031) 5030379 / Fax. (031) 5030379

Website : www. Poltekkesdepkes-sby.ac.id E-mail : [email protected]

PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/Tanggal/Jam

Tindakan Keperawatan

TandaTangan

Melakukan tindakan precaution pencegahan infeksi dengan cuci tangan 6 langkah dan 5 moments

Nadya

Rabu, 9 Mei 2018 14:10

14:20

Melakukan tindakan keperawatan teknik aseptic atau steril

dengan

14:30

Melakukan fisioterapi dada, dan melakukan suctioning

14:45

Mempertahankan posisi head up 30O Mempertahanan pemberian O2 support ventilator mode PSIMV, PEEP 7, FiO2 50%,

15:10

15:20

Memberikan obat diuretic Furosemid 1 ampul/IV Melakukan pemeriksaan urin lengkap Hasil keluar (15:27) Glukosa:: +2 Bilirubin : +1 Keton : +2 SG : 1,020 BLD : +5 pH : 5 Protein : +3 Leukosit : +1 Erytrosit (mikroskopik) : 25-50/Lp Leukosit (mikroskopik) : 2-5/Lp Epitel (mikroskopik) : banyak

Nadya

Nadya

Nadya

Nadya

Nadya

17:00

Melakukan fisioterapi dada, dan melakukan suctioning

Nadya

20:00

Melakukan pemeriksaan GDA Stik : 204 g/dL BGA dan SE ulang (hasil belum keluar)

Nadya

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT JL.Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 8c-60 Telp.(031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Telp.(031) 5030379 / Fax. (031) 5030379

Website : www. Poltekkesdepkes-sby.ac.id E-mail : [email protected]

EVALUASI KEPERAWATAN Tanggal

Diagnosa Keperawatan

09/05/18 20:30

Dx 1-3 Gangguan Pertukaran Gas Pola Nafas Inefektif Bersihan Jalan Nafas Inefektif

Catatan Perkembangan

Paraf

S : Pasien terintubasi O: 1) Produksi sputum banyak, pasien berusaha batuk sesekali 2) Pasien terintubasi ETT no 7,5 sejak 06:30 tanggal 09 Mei 2018, support ventilator mode PSIMV, PEEP 7, FiO2 50%, 3) Suara nafas vesikuler lemah, tidak ada ronchi dan wheezing 4) Gerakan dada asimetris sinistra tertinggal 5) Perkusi pekak/hipersonor pada bagian dada kiri 6) SaO2 100%, RR : 22x/menit 7) Hasil BGA terakhir (14:19) pH * : 7,25 pCO2 * : 33,4 pO2 * : 73,2 HCO3 * : 14,8 TCO2 : 15,9 BEecf : -12,6 Asidosis Metabolik A: Masalah belum teratasi

Nadya

P : Intervensi dilanjutkan 20:30

Dx 4: Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit

S: Pasien terintubasi ETT O: 1) Produksi urin sejak 16:00-20:30 : 180cc 2) Pemeriksaan Kimia Klinik (08/05/19) BUN ** : 29 mg/dL S. Kreatinin ** : 2,84 mg/dL 3) Pemeriksaan Elektrolit (09/05/18 – 14:19) Hipokalemi : 3,6 mmol/l A: Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan

Nadya

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT JL.Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 8c-60 Telp.(031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Telp.(031) 5030379 / Fax. (031) 5030379

Website : www. Poltekkesdepkes-sby.ac.id E-mail : [email protected]

EVALUASI KEPERAWATAN Tanggal

Diagnosa Keperawatan

09/05/18 20:30

Dx 5: Resiko Syok Sepsis

Catatan Perkembangan

S: Pasien terintubasi ETT O: 1) Data Pemeriksaan GDA (08/05/18) 22:00 : >800 g/dL 24:00 : 49 g/dL (09/05/18) 06:00 : 395 g/dL 07:00 : 277 g/dL 09:30 : 221 g/dL 14:00 : 198 g/dL 2) Tanda-tanda SIRS: - Tachypneu dengan RR : 22x/menit - Tachycardia dengan Nadi : 110x/menit - Leukocytosis dengan WBC: 19,1 x 103/UL A: Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

Paraf

Nadya