Askep Presentasi

BAB 2 ASUHAN KEPERAWATAN 2.1 PENGKAJIAN Identitas pasien Nama

: An. A

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 5 tahun

Agama

: Kristen Protestan

Pendidikan

:-

Alamat

: Jl. Tuama Gg. Kasan Medan

Tanggal Masuk RS

: 11 Mei 2017

No. Register

: 01. 02. 99. 41

Ruangan / kamar

: Melati 1

Golongan darah

:O

Tanggal pengkajian

: 11 Mei 2017

Tanggal operasi

:-

Diagnosa Medis

: Gastroenteritis

I.

KELUHAN UTAMA

Ny. M mengatakan An. A mengalami muntah dan mencret 1 hari yang lalu yang disebabkan oleh An. A makan jajanan sembarangan yang dibelinya di lingkungan tempat tinggalnya. II.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A.

Provocative/pallitive

1.

Apa penyebabnya : Ny. M mengatakan An. A jajan sembarangan di

lingkungan rumahnya 2.

Hal-hal yang mempengaruhi keadaan : Ny. M memberikan obat sakit kepala

dan obat sakit perut kepada An. A yang dibeli warung.

B.

Quantity/quality

1.

Bagaimana dirasakan : klien lemas, dan nyeri dibagian abdomen.

2.

Bagaimana dilihat : klien terlihat lemas, mukosa mulut dan bibir kering, kulit

klien tampak kering, turgor kembali agak lambat, terjadi penurunan BB 1 Kg C.

Region

1.

Dimana lokasinya : klien mengalami mual pada bagian abdomen

2.

Apakah menyebar : klien mengatakan tidak menyebar

D.

Severity

An. A mengalami diare dengan dehidrasi ringan ditandai turgor klien masih baik, mukosa bibir dan mulut kering dan klien tidak mau minum banyak, terpasang infus 60 tts/i. E.

Time

Muntah dan mencret dialami klien sejak 1 hari yang lalu IV.

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A.

Penyakit yang pernah dialami : Ny. M mengatakan An. A tidak pernah mengalami sakit seperti ini, tapi An. A pernah step pada umur 1 tahun karena demam.

B.

Pengobatan/tindakan yang dilakukan Ny. M mengatakan membawa An. A ke RSUD Dr. Pirngadi

C.

Pernah dirawat/operasi Ny. M mengatakan An. A Pernah dirawat di RSUD Dr. Pirngadi

D.

Lama dirawat Ny. M mengatakan An. A dirawat selama 3 bulan

E.

Alergi Ny. M mengatakan kalau An. A alergi telur

F.

Imunisasi Ny. M mengatakan imunisasi yang dilakukan pada An. A lengkap.

V.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A.

Orang Tua Tn. S dan Ny. M tidak memiliki riwayat penyakit keturunan hingga sekarang masih tetap sehat.

B.

Saudara kandung Saudara kandung An. A tidak memiliki riwayat penyakit seperti An. A

C.

Penyakit keturunan yang ada Ny. M mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan baik dari keluarga Tn. S ataupun Ny. M hanya saja, Ny. M mengatakan bahwa keluarga dari pihak Tn. S dan Ny. M merupakan perokok aktif

D.

Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ny. M mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

E.

Anggota keluarga yang meninggal Ny. M mengatakan nenek dan kakek dari klien sudah meninggal.

F.

Penyebab meninggal Ny. M mengatakan kakek dan nenek An. A meninggal karena gastritis

VI.

RIWAYAT KESEHATAN PSIKOSOSIAL

A.

Persepsi pasien tentang penyakitnya Pasien ingin cepat sembuh

B.

Keadaan emosi: Keadaan emosi An. A baik

C.

Hubungan sosial:



Orang yang berarti

: Orang tua



Hubungan dengan keluarga

: Baik



Hubungan dengan orang lain : Baik



Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada, Ny. M mengatakan tetangga datang ke RS menjenguk An. A

D.

Spiritual:

Nilai dan keyakinan : An. A menganut agama Kristen Protestan Kegiatan ibadah

: Ny. M mengatakan selama dirawat di rumah sakit An. A menyanyikan lagu rohani bersama kakak nya dan berdoa.

VII. STATUS MENTAL 

Tingkat kesadaran : Compos mentis



Penampilan

: Rapi



Pembicaraan

: Lambat



Alam perasaan



Afek

: Lesu

: Labil

VIII. PEMERIKSAAN FISIK A.

Keadaan umum Kesadaran umum An. A compos mentis, seluruh anggota tubuh lengkap dan berfungsi dengan baik, tidak ada cacat yang dibawa sejak lahir

B.

Tanda-tanda vital



Suhu tubuh



Tekanan darah : 100/60 mmHg



Nadi

: 90 x/i



Pernapasan

: 23 x/i



Skala nyeri

:-



TB

: 100 cm



BB

: 15 Kg

C.

Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut



Bentuk

: kepala bentuk oval



Kulit kepala

: kulit kepala kuning langsat, bersih

: 37,8 oC

Rambut 

Penyebaran dam keadaan rambut: distribusi rambut merata



Bau

: rambut tidak berbau



Warna kulit

: warna kulit putuh

Wajah 

Warna kulit



Struktur wajah : wajah An. A terlihat simetris, normal

: warna kulit An. A kuning langsat

Mata 

Kelengkapan dan kesimetrisan : mata An. A lengkap dan simetris



Palpebra



Konjungtiva dan sklera



Pupil

: normal dan tidak ada gangguan : pucat dan tampak anemis

: refleks terhadap cahaya normal



Cornea dan iris



Visus



Tekanan bola mata

: transparan dan jernih

: normal : cekung

Hidung 

Tulang hidung dan posisi septum nasi : tulang hidung ada dan septum nasi

normal 

Lubang hidung



Cuping hidung : cuping hidung tidak ada

: normal

Telinga 

Bentuk telinga : bentuk telinga normal



Ukuran telinga : normal



Lubang telinga: lengkap



Ketajaman pendengaran

: baik

Mulut dan faring 

Keadaan bibir



Keadaan gusi dan gigi : keadaan gusi kering, tidak ada lesi



Keadaan lidah : keadaan lidah An. A simetris



Orofaring

: mukosa bibir An.A tampak kering

:-

Leher 

Posisi trachea

: posisi trachea medial



Thypoid

: tidak ada tanda massa



Suara

: suara An.A tampak lemah



Kelenjar limfe

: normal, tidak ada tanda edema



Vena jugularis

: ada dan teraba



Denyut nadi karotis : ada dan teraba

Pemeriksaan integumen 

Kebersihan

: kulit An. A tampak bersih



Kehangatan

: kulit terasa hangat ketika diraba



Warna

: warna kulit An. A kuning langsat



Turgor

: turgor baik



Kelembaban : kulit An. A tampak kering



Kelainan pada kulit

: tidak ada kelainan pada kulit An. A

Pemeriksaan payudara dan ketiak 

Ukuran dan bentuk

: ukuran dan bentuk payudara An. A normal dan simetris



Warna payudara dan areola : warna coklet dan areola berwarna hitam kecoklatan



Kondisi payudara dan puting: normal dan tidak ada pembengkakan



Produksi asi

:-



Aksila dan clavicula

: normal dan simetris kiri dan kanan

Pemeriksaan thoraks/dada 

Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest,pigeon chest, flail chest, cifos coliasis) : normal



Pernapasan (frekuensi, irama) : frekuensi napas klien 23x/i



Tanda kesulitan bernapas

: tidak ada

Pemeriksaan paru 

Palpasi getaran suara : palpasi suara paru kiri dan kanan sama



Perkusi : resonan



Auskultasi (suara napas, suara ucapan,suara tambahan) : suara napas vesikuler

Pemeriksaan jantung 

Inspeksi : -



Palpasi : tidak ada pembengkakan



Perkusi : dullnes



Auskultasi :bunyi jantung normal lup dup

Pemeriksaan abdomen 

Inspeksi (bentuk, benjolan) : simetris kiri dan kanan



Auskultasi : terdengar peristaltik



Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, klien) : nyeri tekan(-), benjolan (-), ascites (-), hepar (-).



Perkusi (suara abdomen) : terdengar suara tympani

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya 

Genetalia (rambut pubis, lubang uretra): terdapat lubang uretra



Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum) : lubang anus (+), kelainan pada anus (-)

Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) : Muskuloskeletal/ekstremitas simetris, kekuatan otot (+), edema (-). Pemeriksaan neurologi (nervus cranialis) Neurologi baik Fungsi motorik Selama sakit klien malas berjalan Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) Fungsi sensorik normal Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tendon achiles, plentar) Tidak dilakukan IX.

POLA KEHIDUPAN SEHARI-HARI

I.

Pola makan dan minum



Frekuensi makan / hari : 3 x/hari



Nafsu/ selera makan : tidak selera



Nyeri ulu hati : tidak ada



Alergi : An. A alergi makan telur



Mual dan muntah : An. A mual dan muntah



Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa) : klien normal



Waktu pemberian makan : makan pagi jam 07.00 WIB, makan siang jam

12.00 WIB, makan malam jam 18.00 WIB 

Jumah dan jenis makan : 1/3 dari porsi makanan



Waktu pemberian cairan/ minum : waktu pemberian susu formula dan air putih tidak dapat ditentukan



Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) Kesulitan makan (-), mengunyah (-)

II.

Perawatan diri/personal hygiene



Kebersihan diri : An. A tampak bersih



Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut An. A tampak bersih



Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan kuku tangan An. A bersih

III. Pola kegiatan/ aktivitas 

Uraian aktivitas pasien mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan

secara mandiri, sebahagian, atau total : Klien masih dibantu oleh orang tua dalam melakukan aktivitas. 

Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit :

Selama An. A sakit sering menynyikan lagu rohani dan berdoa IV.

Pola Eliminasi

a.

BAB



Pola BAB : 3-6 x sehari



Karakter fes es : cair



Riwayat perdarahan : -



BAB terakhir : 11 Mei 2017 jam 14.00 WIB



Diare : An. A mengalami diare



Penggunaan laksatif : -

b.

BAK



Pola BAK : 6 x



Karakter urine : bening



Nyeri/ rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada



Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak ada



Penggunaan diuretik : tidak ada



Upaya mengatasi masalah : tidak ada

Hasil Lab Parameter

Nilai Normal

WBC

11,84

( 10 3 /uL )

4.0 – 11.0

RBC

4,16

(10-6 /uL)

4.00 – 5,40

HGB

12,00

(g/ dL)

12 – 16

ACT

36,20

(%)

36.0 – 48.0

MCV

87,00

(fL)

80,0 – 97,0

MCH

28,8

(Pg)

27,0 – 33,7

MCHC

33,1

(g/dL)

31,5 - 35, 0

PLT

464

(10 3 /uL)

150 – 400

RNW-CV

12,8

(%)

10,0 – 15,0

RDW-SD

39,3

(fL)

35 – 47

PDW

7,4

(fL)

10,0 – 18,0

MPV

8,0

(%)

6,5 – 11,0

P-LCR

8,20

(%)

15,0 – 25,0

PCT

0,37

(%)

0,2 – 0,5

Pengukuran Balance Cairan Tanggal

Input

Output

Balance cairan

Urine : 1000 cc

Input – (Output+IWL)

Makan : 100 c

Feses : 600 cc

1780 cc – 1800 cc

Infus : 1500 cc

Muntah : 100 cc

= (-) 20 cc

12/05/2017 Minum : 100 cc

+

IWL :

120 cc +

1780 ml 1800 cc 13/05/2017 Minum : 120 cc

Urine : 1000 cc

Input - (Output+IWL)

Makan : 100 cc

Feses : 600 cc

1720 cc – 1800 cc

Infus:

Muntah : 100 cc

= (-) 60 cc

1500 cc +

IWL :

120 cc +

1720 cc 1800 cc

14/05/2017

Minum : 100 cc

Urine : 1000 cc

Input - (Output + IWL)

Makan : 120 cc

Feses : 500 cc

1640 cc – 1720 cc

Infus

Muntah : 100 cc

= (-) 80 cc

: 1500 cc +

IWL :

120 cc

1640 cc

+ 1720 cc

Jenis Terapi Jenis Terapi/Obat Zinkid 20 gram

Dosis 1x2

Fungsi

Efek samping

Zink dispersibel tablet

Dosis tinggi zink

sebagai terapi pelengkap

untuk periode lama

diare pada anak-anak

dapat

yang digunakan bersama

menyebabkan

ORS (Oral Rehydation

penurunan

Salts)

lipoprotein plasma dan absorbsi tembaga.

Pct 170 mg

3x1

Paracetamol adalah obat

 Menghambat

yang digunakan Untuk

sikloseginase

penanganan demam dan

pusat

nyeri sebagai antipiretik dan analgesik

 Menghamba t sintesa prostagladin

Metronidazol

3x1

Metronidazol adalah obat

 Kadang-kadang

yang digunakan untuk

timbul rasa

mengobati bakteri yang

mual, anoreksia.

sudah terdeteksi

Nyeri pada

Metronidazol adalah

epigastrium.

antimikoba yang

 Rasa tidak enak

termasuk golongan

dimulut,

nitroimidazol.

penurunan nafsu makan, mual, muntah, atau

gangguan pada saluran cerna sering dilaporkan. IVFD Rl

60 gtt/i

Ringer laktak berguna

Panas, infeksi pada

untuk mengembalikan

tempat penyuntikan

keseimbangan elektrolit pada dehidrasi

2.2 Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muntah dan mencret yang dialami An. A sejak 1 hari yang lalu ditandai dengan mukosa bibir dan mulut kering, turgor kulit kembali lambat, Mata Cekung. 2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muntah yang dialami An. A ditandai dengan Ny. M mengatakan An. A nafsu makannya berkurang, berat badan menurun, kulit kering. 3. Kurang pengetahuan keluarga berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan Ny. M mengatakan tidak pernah mendapat informasi tentang penyakit yang dialami anaknya.

2.3 Intervensi Keperawatan No.DX

Tujuan (Kriteria hasil)

Intervensi

Rasional

1.Gangguan volume cairan

Tujuan : Pasien menunjukkan

kurang dari kebutuhan

tanda-tanda rehidrasi dan

tubuh berhubungan dengan

mempertahankan rehidrasi kuat. 2. 2.Pantau intake dan out put

muntah dan mencret yang

Kriteria hasil :

3. 3.Timbang BB anak tiap hari

status hidrasi anak dan menjadi pedoman

dialami An. A sejak 1 hari

Anak menunjukkan tanda-tanda

4. 4.Kaji warna kulit anak, turgor kulit,

dalam terapi penggantian cairan.

yang lalu ditandai dengan

hidrasi yang adekuat.

1. 1.Berikan cairan oral dan parenteral 1. 1.Sebagai upaya rehidrasi untuk mengganti sesuai dengan program rehidrasi

cairan. 2. 2.Asupan dan haluaran cairan menentukan

tingkat kesadaran, waktu pengisian- 3. 3.BB secara langsung mengukur status

mukosa bibir dan mulut

ulang kapiler, dan membran mukosa. hidrasi

kering, turgor kulit kembali

5. 5.Kaji tanda vital, tanda/gejala

lambat, mata cekung.

4. 4.Kulit pucat, turgor kulit buruk, fontanel

dehidrasi, dan hasil pemeriksaan

yang melesak kedalam, penurunan tingkat

laboratorium

kesadaran, peningkatan waktu pengisianulang kapiler, dan membran mukosa kering mengidentifikasikan dehidrasi 5. 5.Untuk menilai status hidrasi,elektrolit dan keseimbangan asam basa.

1.

2.Nutrisi kurang dari

Tujuan : setelah diberikan

kebutuhan tubuh

tindakan keperawatan berat badan

berhubungan dengan

stabil dan meningkat.

muntah yang dialami An. A

1. 1.Timbang berat badan anak setiap 1. 1.Memberikan informasi perubahan berat hari.

2. 2.Jaga kebersihan mulut pasien 3. 3.Berikan makan sedikit tapi sering

badan. 2. 2.Mulut yang bersih meningkatkan nafsu makan

ditandai dengan Ny. M

Tujuan dan kriteria hasil : anak

mengatakan An. A nafsu

menunjukkan status nutrisi yang 4. 4.Tingkatkan asupan cairan dan

4. 4.Untuk memperbaiki status nutrisi klien

makannya berkurang.

baik dan menunjukkan

5. 5.Meningkatkan kepatuhan keluarga

penambahan berat badan.

setiap 2-3 jam.

nutrisi 5. 5.Instruksikan keluarga dalam

3. 3.Untuk meningkatkan intake makanan

terhadap program terapeutik.

memberikan diet yang tepat 3. Kurang pengetahuan

Tujuan: Keluarga memahami

berhubungan dengan

penyakit anak dan pengobatannya

proses penyakit ditandai

serta mampu memberikan

dengan Ny. M

perawatan.

mengatakan tidak pernah

Kriteria Hasil : Keluarga

mendapat informasi

mampu merawat anggota

tentang penyakit yang

keluarga yang sakit.

dialami anaknya

1. Berikan informasi kepada keluarga tentang penyakit anak dan tindakan terapeutik. 2. Bantu keluarga dalam memberikan rasa nyaman dan dukungan pada anak. 3. izinkan anggota keluarga untuk berpartisipasi dalam perawatan anak sebanyak yang mereka inginkan. 4. Instruksikan keluarga mengenai pencegahan terhadap proses penyakit 5. Pendkes tentang penggunaan obat Zink.

1.

Untuk mendorong kepatuhan terhadap program terapeutik, khususnya jika berada di rumah.

2.

Untuk memberikan rasa nyaman terhadap anak.

3.

Untuk memenuhi kebutuhan anak dan keluarga.

4.

Untuk mencegah penyebaran penyakit.

5.

Untuk meningkatkan pengetahuan keluarga terhadap penggunaan obat Zink.

2.4 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Hari/Tanggal Jumat/ 12 Mei 2017

No. Dx 1

Implementasi 1. Memberikan cairan oral dan parenteral sesuai dengan rehidrasi 2. Memantau intake dan outpu 3. Menimbang BB anak tiap hari 4. Mengkaji warna kulit anak, turgor kulit, tingkat kesadaran, waktu pengisian-ulang kapiler dan membran mukosa 5. Mengkaji tanda-tanda vital, tanda dan gejala rehidrasi

Evaluasi S:O: Anak tampak lemas, mata cekung, mukosa bibir dan mulut kering, feses encer, BB 15 Kg, kulit kering TTV : suhu 37,5 0C A: Kerurangan volume cairan P: Intervensi dilanjutkan

2

1. Menimbang berat badan anak setiap hari 2. mengkaji kebersihan mulut pasien 3. Memberikan makan sedikit tapi sering setiap 2-3 jam 4. Meningkatkan asupan cairan dan nutrisi 5. Mengkaji intake dan output klien

S: Ny. M mengatakan An. A tidak mau makan, makanan yang dimakan selalu dimuntahkan O: An. A tampak lemah, BB 15 Kg, BAB 6x sehari A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

3

1. Memberikan informasi kepada keluarga tentang penyakit anak dan tindakan terapeutik. 2. Memantu keluarga dalam memberikan rasa nyaman dan dukungan pada anak 3. izinkan anggota keluarga untuk berpartisipasi dalam perawatan anak sebanyak yang mereka inginkan 4. instruksikan keluarga mengenai pencegahan terhadap proses penyakit 5. Memberikan pendkes tentang kegunaan obat Zink

S: Ny. M mengatakan sudah mengerti tentang proses penyakit. O: Ny. M tampak tenang A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan

Sabtu/ 13 Mei 2017

1

1. Memberikan cairan oral dan parenteral sesuai dengan rehidrasi 2. Memantau intake dan output 3. Menimbang BB anak tiap hari 4. Mengkaji warna kulit anak, turgor kulit, tingkat kesadaran, waktu pengisian-ulang kapiler dan membran mukosa 5. Mengkaji tanda-tanda vital, tanda dan gejala rehidrasi.

S:O: mukosa bibir dan mulut kering, feses cair, BB 15,2 kg, kulit tampak lembab TTV : suhu 37,30C A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan

2

1. Menimbang berat badan anak setiap hari 2. Menjaga kebersihan mulut klien 3. Memberikan makan sedikit tapi sering setiap 2-3 jam 4. Meningkatkan asupan cairan dan nutrisi 5. Mengkaji intake dan output klien

S: Ny. M mengatakan anak sudah mau makan tapi masih sedikit, muntah berkurang O: An. A tampak segar, BB 15,2 kg A: masalah tertasi sebagian sebagian P: intervensi dilanjutka

3

1. Memberikan informasi kepada keluarga tentang penyakit anak dan tindakan terapeutik. 2. Memantu keluarga dalam memberikan rasa nyaman dan dukungan pada anak 3. Izinkan anggota keluarga untuk berpartisipasi dalam perawatan anak sebanyak yang mereka inginkan 4. Instruksikan keluarga mengenai pencegahan terhadap proses penyakit Memberikan Pendkes tentang kegunaan obat zink

S : Ny. M mengatakan sudah mengerti tentang proses penyakit Ny. M mengatakan sudah mengerti cara merawat klien O: Ny. M tampak tenang A : Masalah teratasi P : intervensi dihentikan

Minggu/ 14 Mei2017

1

1. Memberikan cairan oral dan parenteral sesuai dengan rehidrasi 2. Memantau intake dan output 3. Menimbang BB anak tiap hari 4. Mengkaji warna kulit anak, turgor kulit, tingkat kesadaran, waktu pengisian-ulang kapiler dan membran mukosa 5. Mengkaji tanda-tanda vital, tanda dan gejala rehidrasi.

S:O : mukosa bibir dan mulut lembab,feses sedikit cair banyak ampas,BB 15,4 kg, kulit lembab.

A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan

2

1. Menimbang berat badan anak setiap hari 2. Memberikan makan sedikit tapi sering setiap 2-3 jam 3. Meningkatkan asupan cairan dan nutrisi 4. Mengkaji intake dan output klien

S: Ny. M mengatakan anak sudah mau makan dan minum, dan tidak muntah lagi O: BB : 15,4 Kg Makan A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan