Askep Postnatal Care(pnc).docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN KASUS POST PARTUM PNC DI PUSKESMAS MAMAJANG

DisusunOleh: ULFATUN FAHMIATUN 18.04.047

CI LAHAN

(

CI INSTITUSI

)

(

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR 2018

)

PENGKAJIAN PNC

Tgl. Pengkajian

: 29 Maret 2019

Puskesmas mamajang :

DATA UMUM Inisialklien

:Ny. R (24Th)

NamaSuami

: Tn. I (32Th)

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

:Wiraswasta

Pendidikanterakhir :SD

Pendidikanterakhir

: SD

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Makassar

Status perkawinan

: Makassar

Alamat

:Jln. Deppasawi Dalam

Riwayatkehamilansaatini 1. Berapa kali periksa kehamilan

:Pasien melakukan pemeriksaan Kehamilan selama2 kali

2. Masalah kehamilan

: Masalah saat kehamilan, pasien Mengeluh mual dan muntah saat usia kehamilan 2 bulan

Riwayatpersalinan 1. Jenis persalinan

: post partum

2. Jenis kelamin bayi

: L, BB/PB :3200 gram/48cm

3. Pengeluarandarah per vaginam

: ±100 cc

4. Masalahdalampersalinan

: Impartu kala II lama + insersia uteri

Riwayatginekologi 1. Masalah ginekologi

: Tidak ada masalah ginekologi

2. Riwayat KB

:Pasien tidak pernah KB

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI Status obstetrik

: P2 A0

Bayi Rawat Gabung

: Bayi dirawat dengan ibunya

Keadaan umum

: Sadar penuh

Kesadaran

: komposmentis

BB/TB

: 50Kg/ 145 cm

Tanda vital Tekanan Darah

: 110/80 mmHg; Nadi :82x/mntSuhu : 36,7oC

Pernapasan

: 20 x/mnt

KepalaLeher Kepala

:bentuk normal, rambut bersih dan tidak lepek ;Palpasi, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

Mata

:tampak konjungtiva tidak anemis, bentuk simetris, tidak adan yeri tekan

Hidung

:tampak simetris, tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan

Mulut

: tampak gigi lengkap, lidah bersih, bibir kering

Telinga

: bentuk simetris, tidak ada nyeri

Leher

: tdak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan

Jantung

: terdengar BJ 1BJ II

Paru

:Suara nafas terdengar vecikuler

Payudara

:tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan

Putingsusu

:menonjol

Pengeluaran ASI

: belum ada

Dada

Abdomen Fundus Uteri

: teraba

Kontraksi

:terdapat kontraksi, nyeri saat diraba

Posisi

: 1 jari dibawah pusat

Kandung kemih

: tidak ada distensi, pengeluaran urine 2 kali per 12 jam

Fungsipencernaan

:pencernaan baik tidak ada konstipasi dan kembung

Perineum dan Genital Vagina : Integritas kulit: lembab : tidak ada edema, terdapat jahitan Perineum :Utuh,tidak terpasang urine kateter Kebersihan :tampak bersih

Ekstremitas Ekstremitas Atas Edema : tidak terdapat edema Ekstremitas Bawah Edema : tidak terdapat edema Varises : tidak Tanda Homan : + Eliminasi Urin

: Kebiasaan BAK normal BAK saat ini nyeri pagina pada saat buan BAK

Fekal

: Kebiasaan BAB normal BAB saat ini belum BAB setelah melahirkan

Istirahat dan Kenyamanan Polatidur : kebiasaan tidur, lama: 8 jam,frekuensi : tidak gampang terbangun Polatidursaatini: baik6-7 tidak terganggu Mobilisasi dan Latihan Tingkat mobilisasi : Mobilisasi ditempat tidur, miring kiri miring kanan Latihan /senam

:tidak pernah

Nutrisi dan Cairan Asupan nutrisi : pasien makan bubur porsi dihabiskan 3x sehari Nafsumakan : baik Asupancairan : pasien minum 6-8 gelas / hari : cukup Keadaan Mental Adaptasi psikologis : baik, pasien mampu mengontrol emosi, pasien Tampak tenang Penerimaan terhadap bayi : pasien menerima bayinya Kemampuan menyusui : baik

Obat –obatan yang dikomsumsi saat ini:

NO

NAMA

DOSIS

INDIKASI

1.

Ampisilin

(500 mg) peroral

antibiotik

tiap 6 jam 2.

Tambah darah

(500 ml) peroral

Untuk penambah darah

3.

Paracetamol

(500 mg) peroral

Untuk mengurangi rasa nyeri

Hasillaboratorium PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

SATUAN

WBC

36,7

4.3-10.8

103/UL

RBC

5,52

4.20-6.40

106/UL

HGB

12,2

12.0-18.0

Gr/dl

HCT

43,4

37.0-52.0

%

PLT

563

150-450

103/UL

PCT

483

0.15-0.50

%

Pengkajian nyeri DS: Klien mengatakan nyei pada jalan lahir 

P : pada saat berjalan



Q:seperti ditusuk-tusuk



R:pada perinium



S:skala 4(ringan)



T:hilang timbul

DO: kIien nampak meringi

KLASIFIKASI DATA DATA SUBJJEKTIF  Pengkajian nyeri

DATA OBJEKTIF  Pasien

P :pada saat berjalan

tampak

meringis

berjalan ke kamar mandi  Pasien tampak memegangi area

Q : nyeri tertusuk-tusuk R : perinium

nyeri

S : skala nyeri4 (ringan)

 Nyeri dengan skala 4

T : nyeri hilang timbul

 Puting menonjol

 Pasien keluar

mengatakan

ketika

Asi

belum  Aerola meluas  Asi belum keluar

ANALISA DATA

DATA

DS :Pengkajian nyeri

KEMUNGKINAN

MASALAH

PENYEBAB

KEPERAWATAN

Trauma mekanisme

Nyeri akut

Ruptur perineum

Resiko infeksi

P : pada saat berjalan Q : nyeri tertusuk-tusuk R : pada perinium S : skala nyeri 4 (sedang) T : nyeri hilang timbul DO :Pasien tampak meringis  Pasien tampak memegangi area nyeri

Faktor resiko: -

Prosedur invasive

berhubungan dengan ruptur perineum Domain : 11. Keamanan / Perlindungan Kelas : 1. Infeksi Kode : 00004

INTERVENSI KEPERAWATAN NO 1

DIAGNOSA Nyeri akut

NOC

NIC

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

1. Monitor tanda-tanda vital

maka di harapkan nyeri teratasi :

2. Kaji secara komprensif nyeri :

Kriteri ahasil :  Menggunakan skala nyeri untuk mengidntifikasi tingkat nyeri  Melaporkan bahwan yeri berkurang

lokasi, karakteristik dan durasi 3. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam 4. Berikn posisi nyaman 5. Motifasi untuk mobilisasi dini sesuai index

2

Resiko infeksi

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

1. Monitor tanda-tanda vital

berhubungan dengan

3x24 jam diharapkan resiko infeksi tidak terjadi.

2. Tingkatkan intake nutrisi yang

luka post op Domain : 11. Keamanan / Perlindungan Kelas : 1. Infeksi Kode : 00004

Kriteria hasil :  Tidak ada tanda-tanda infeksi (Rubor, Dolor, Kalor, Tumor, Fungsiolaesa)  TTV stabil/normal  Terdapat tanda-tanda penyembuhan

tepat 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien 4. Berikan terapi antibiotic yang sesuai

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien

: Ny. R

Ruang Rawat

: Ruang PNC

Tgl/Jam

Implementasi

Evaluasi (S O A P) Tanggal/jam 23 maret 2019 : 18.00

29-3-2019 1. Mengukur tanda-tanda vital 14.15

Hasil :TTV TD : 120/80 mmHg N :80 x/menit R :20 x/mnt S :36,5oC

14.20

2. Mengkaji secara komprensif nyeri : lokasi, karakteristik dan durasi Hasil :Pengkajian nyeri P : pada saat berjalan Q : nyeri tertusuk-tusuk R : peada perinium

S :Pasien mengatakan nyeri pada perinium skala 4 O : TTV TD : 120/80 mmHg N :80 x/menit R :20 x/mnt S :36,5oC Skalanyeri : P : pada saat berjalan Q : nyeri tertusuk-tusuk R : pada perinium S : skalanyeri4 (sedang) T : nyeri hilang timbul

14.25

S : skalanyeri4 (sedang)

A :masalah nyeri akut belum teratasi

T : nyeri hilang timbul

P :lanjutkan intervensi

3. Mengajarkan teknik relaksasi Hasil :pasien melakukan relaksasi napas dalam, dan melaporkan nyeri berkurang

1. Monitor tanda-tanda vital 2. Kaji secara komprensif nyeri : lokasi, karakteristik dan durasi -

14.30

1) Memonitor tanda-tanda vital Hasil :TTV

pasien tidak mersakan panas atau pun pembengkakan

N :80 x/menit

pada area luka

S :36,5oC 2) Meningkatkan intake nutrisi yang tepat Hasil :pasien makan bubur saring, dengan sayur dan lauk yang lunak sperti tahu, porsi dihabiskan 14.40

S :pasien mengatakan selalu menghabiskan makanannya,

TD : 120/80 mmHG

R :20 x/mnt 14.35

29 Maret 2019 : 18.00

3) Mencuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien

O : TTV TD : 120/80 mmHG N :80 x/menit R :20 x/mnt S :36,5oC A :masalah resiko infeksi belum teratasi P :lanjutkan intervensi 1. Monitor tanda-tanda vital

Hasil :tangan tampak bersih 4) Penatalaksanaan pemberian antibiotic -

Ampisilin (500 mg) peroral tiap 6 jam

2. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat 3. Berikan terapi antibiotic yang sesuai