Askep Pnc Chika.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. U DIRUANGAN PNC PUSKESMAS MAMAJANG MAKASSAR

Disusun Oleh: Chika Harjulan S.Kep 18.04.033

CI LAHAN

(

CI INSTITUSI

)

(

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR 2019

)

PENGKAJIAN PNC

Tgl. Pengkajian

: 13Maret 2019

Puskesmas

: Mamajang Makassar

DATA UMUM nisial klien

: Ny. U (22 th)

Nama Suami

: Tn. A (20 th)

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Kariawan

Pendidikan terakhir

: SMA

Pendidikan terakhir : SMA

Agama

: Islam

Agama

Suku bangsa

: Makassar

Status perkawinan

: Menikah

Alamat

: Jln. Ratulangi

:Islam

Riwayat kehamilan saat ini 1. Berapa kali periksa kehamilan

: Pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan Kehamilan saat hamil

2. Masalah kehamilan

: Masalah saat kehamilan, pasien mengeluh

mual

dan

muntah

kehamilan 4 bulan Riwayat persalinan 1. Jenis persalinan

: Normal

2. Jenis kelamin bayi

: L, BB/PB :1800gram/41 cm

3. Pengeluaran darah per vaginam

: 100 cc

4. Masalah dalam persalinan

: Impartu kala IV lama + insersia uteri

Riwayat ginekologi 1. Masalah ginekologi

: Tidak ada masalah ginekologi

2. Riwayat KB

: Pasien tidak pernah KB

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI Status obstetrik

: G1 P0 A0

Bayi Rawat Gabung

: Bayi dirujuk ke Rs labuang baji

Keadaan umum

: Sadar penuh

Kesadaran

: kompos mentis

BB/TB

: 79Kg/ 50 cm

saat

usia

Tanda vital Tekanan Darah Pernapasan

: 110/80 mmHg; Nadi :76 x/mnt Suhu : 36,7oC

: 20 x/mnt

Kepala Leher Kepala

: bentuk normal, rambut tampak kotor dan lepek ; Palpasi, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

Mata

: tampak konjungtiva anemis, bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan

Hidung

: tampak simetris, tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan

Mulut

: tampak gigi lengkap, lidah bersih, bibir kering

Telinga

: bentuk simetris, tidak ada nyeri

Leher

: tdak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan

Jantung

: terdengan BJ 1BJ II

Paru

: Suara nafas terdengar vecikuler

Payudara

: tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan

Puting susu

: menonjol

Pengeluaran ASI

: lancar

Dada

Abdomen Fundus Uteri

: teraba

Kontraksi

: terdapat kontraksi, nyeri saat diraba

Posisi

: 1 jari dibawah pusat

Kandung kemih

: tidak ada distensi, pengeluaran urine 1500 cc/ 24 Jam/ kateter

Fungsi pencernaan

: pencernaan baik tidak ada konstipasi dan kembung

Perineum dan Genital Vagina : Integritas kulit: lembab : edema, tidak ada Perineum : Utuh Kebersihan :tampak bersih Ekstremitas

Ekstremitas Atas Edema : tidak terdapat edema Ekstremitas Bawah Edema :tidakterdapat edema Varises :tidak Tanda Homan : + Eliminasi Urin

: Kebiasaan BAK normal BAK ke toilet, tidak ada nyeri

Fekal

: Kebiasaan BAB normal BAB saat ini di bantu

Istirahat dan Kenyamanan Pola tidur : kebiasaan tidur, lama: 8 jam,frekuensi : tidak gampang terbangun Pola tidur saat ini: baik 3-4 jam, kadang terbangun Mobilisasi dan Latihan Tingkat mobilisasi:Mobilisasi ditempat tidur, miring kiri miring kanan Latihan /senam

: tidak pernah

Nutrisi dan Cairan Asupan nutrisi :pasien makan bubur porsi dihabiskan 3x sehari Nafsu makan : baik Asupan cairan :pasien minum 6-8 gelas / hari : cukup Keadaan Mental Adaptasi psikologis: baik, pasien mampu mengontrol emosi, pasien tampak tenang Penerimaan terhadap bayi: pasien menerima bayinya Kemampuan menyusui : baik

Obat –obatan yang dikomsumsi saat ini: NO

NAMA

DOSIS

INDIKASI

1.

Paracetamol

3x1/ Oral

Untuk meredakan Nyeri ringan

2.

Asam Mefenamat

3x1/ Oral

Untuk mengobati rasa sakit ringan hingga sedang

3.

Vit c

1x1/Oral

Untuk mengatasi defisiensi

KLASIFIKASI DATA DATA SUBJJEKTIF  Pengkajian nyeri P :ketika bergerak

DATA OBJEKTIF  Pasien

tampak

meringis

duduk dan bergerak

ketika

 Pasien tampak memegangi area

Q : nyeri tertusuk-tusuk R : perut bagiian bawah

nyeri

S : skala nyeri 5 (sedang)

 Nyeri dengan skala 5

T : nyeri hilang timbul

 TTV :

 Pasien mengatakan tidak mampu

TD : 110/80 mmHG

bergerak dan merasa kekurangan

N :76 x/menit

tenaga

R :18 x/mnt

 Klien mengatakan lemas

S : 36,6 oC

ANALISA DATA

DATA DS :Pengkajian nyeri P : ketika bergerak

KEMUNGKINAN

MASALAH

PENYEBAB

KEPERAWATAN

agens cedera fisik

Nyeri akut

(prosedur bedah)

berhubungan dengan

Q : nyeri tertusuk-tusuk

agens cedera fisik

R : perut bagiian bawah

(prosedur bedah)

S : skala nyeri 5 (sedang)

Domain : 12 .

T : nyeri hilang timbul

Kenyamanan

DO :Pasien tampak meringis

Kelas : 1 .

ketika duduk dan bergerak

kenyamanan Fisik

 Pasien tampak memegangi

Kode : 00132

area nyeri  Nyeri dengan skala 5 DS :Pasien mengatakan tidak mampu bergerak dan merasa

nyeri akut

Intoleran aktivitas berhubungan dengan

kekurangan tenaga

nyeri akut

 Klien mengatakan lemas

Domain : 4 . Aktivitas

DO :Nyeri dengan skala 5  Tampak luka luka post op  TTV : TD : 110/80 mmHG N :76 x/menit R :18 x/mnt S : 36,6 oC

/ Istirahat Kelas : 4 . Respons Kardiovaskular / Pulmonal Kode : 00092