Askep Luka.docx

A. PENGKAJIAN 1. Identitas Klien 2. Resume 3. Riwayat Keperawatan Klien mengatakan nyeri dibagian luka dan gatal di kulit sekitar luka. Klien mengatakan factor pencetus terjadinya luka adalah………. Klien mengatakan rasa sakit timbul secara bertahap jika melakukan aktivitas yang berlebihan. 4. Genogram a) Riwayat Psikososial dan Spiritual b) Pola Kebiasaan 

Pola Nutrisi



Pola Eliminasi



Pola Personal Hygiene



Pola Istirahat dan Tidur



Pola Aktivitas dan Latihan



Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan

5. Pengkajian Fisik a) Pemeriksaan Fisik Umum b) Sistem Penglihatan c) Sistem Pendengaran d) Sistem Pernafasan e) Sistem Kardiovaskuler f) Sistem Hematologi g) Sistem Syaraf Pusat h) Sistem Pencernaan i) Sistem Endokrin a) Sistem Urogenital b) Sistem Integumen

1

c) Sistem Muskuloskeletal 5. Data Penunjang 6. Penatalaksanaan

7. Data Fokus Berdasarkan pengkajian Tn.N pada tanggal 17 Desember 2018, maka dapat merumuskan data fokus yang terdiri dari data subyektif dan data obyektif sebagai berikut : a. Data Subyektif 1) Klien mengatakan nyeri dibagian luka 2) Klien mengatakan kulit sekitar luka sedikit gatal b. Data Objektif 1) Keadaan umum : sedang 2) Kesadaran : compos mentis 3) Tanda-tanda Vital TD : 110/80 mmHg N : 85 x/mnt S : 36,7 derajat celcius RR : 20 x/mnt 4) Terdapat luka di pedis sinistra antara et digiti I dan digiti II 5) Pengkajian nyeri P : ???? Q : Seperti tertusuk dan perih R : Pedis Sinistra antara et digiti I dan digiti II S : Skala 5 T : Bertahap 6) Pengkajian Luka Ukuran luka : P X L = 3 x 0,25 = 0,75 <4cm -- nilai 1 Kedalaman : stage 1-- nilai 1 Tepi luka : batas tepi terlihat, menyatu dengan dasar luka -- nilai 2

2

Goa : tidak ada -- nilai 1 Tipe eksudat : tidak ada -- nilai 1 Jumlah eksudat : kering -- nilai 1 Warna kulit sekitar luka : pink atau normal -- nilai 1 Jaringan yang edema : no swelling atau edema -- nilai 1 Jaringan granulasi : terang 100% jaringan granulasi -- nilai 2 Epitelisasi : 50 % epitelisasi -- nilai 3 JUMLAH : 14 x 12 / 55 = 3 Minggu

8. Analisa Data Berdasarkan data focus diatas, penulis coba menganalisa data untuk merumuskan diagnose keperawatan. Adapun analisa data antara lain :

NO 1

DATA

MASALAH

ETIOLOGI

Nyeri Akut

Proses penyakit

DS : Klien

mengatakan

nyeri

dibagian luka DO : 1) Keadaan

umum

:

sedang 2) Kesadaran

:

compos

mentis 3) Tanda-tanda Vital TD : 110/80 mmHg N : 85 x/mnt S : 36,7 derajat celcius RR : 20 x/mnt 4) Terdapat luka di pedis sinistra antara et digiti I dan digiti II 5) Pengkajian nyeri

3

P : ???? Q : Seperti tertusuk dan perih R : Pedis Sinistra antara et digiti I dan digiti II S : Skala 5 T : Bertahap

2

DS : DO :

Resiko Infeksi

Agen injury fisik :

- Terdapat luka di pedis

adanya luka antara

sinistra antara et digiti I

et digiti I dan digiti

dan digiti II

II

- Pengkajian nyeri P : ???? Q : Seperti tertusuk dan perih R : Pedis Sinistra antara et digiti I dan digiti II S : Skala 5 T : Bertahap - Pengkajian Luka  Ukuran luka : P X L = 3 x 0,25 = 0,75 <4cm -nilai 1  Kedalaman : stage 1-nilai 1  Tepi luka : batas tepi terlihat,

menyatu

dengan dasar luka -nilai 2

4

 Goa : tidak ada -- nilai 1  Tipe eksudat : tidak ada -- nilai 1  Jumlah eksudat : kering -- nilai 1  Warna

kulit

sekitar

luka : pink atau normal -- nilai 1  Jaringan yang edema : no swelling atau edema -- nilai 1  Jaringan

granulasi

:

terang 100% jaringan granulasi -- nilai 2  Epitelisasi

:

50

%

epitelisasi -- nilai 3 3

DS : Klien

mengatakan

kulit Kerusakan

sekitar luka gatal

Cidera fisik

integritas kulit

DO : -

Terdapat

luka

bagian

di

pedis

sinistra et digiti I dan digiti II -

Pengkajian Luka

 Ukuran luka : P X L = 3 x 0,25 = 0,75 <4cm -- nilai 1  Kedalaman : stage 1-- nilai 1

5

 Tepi luka : batas tepi

terlihat,

menyatu

dengan

dasar luka -- nilai 2  Goa : tidak ada -nilai 1  Tipe eksudat : tidak ada -- nilai 1  Jumlah eksudat : kering -- nilai 1  Warna kulit sekitar luka : pink atau normal -- nilai 1  Jaringan

yang

edema : no swelling atau edema -- nilai 1  Jaringan granulasi : terang

100%

jaringan granulasi -nilai 2  Epitelisasi : 50 % epitelisasi -- nilai 3

6

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN NO

1

DIAGNOSA

TGL DI

TGL

KEPERAWATAN (P&E)

TEMUKAN

TERATASI

TTD

Nyeri Akut berhubungan dengan 17-12-2018 proses penyakit

2

Resiko

Infeksi

berhubungan 17-12-2018

dengan Agen injury fisik : adanya luka antara et digiti I dan digiti II 3

Kerusakan

jaringan

kulit 17-12-2018

berhubungan dengan cidera fisik

7

C. INTERVENSI KEPERAWATAN Tgl No

Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana Tindakan

TTD

dx 1

Tujuan :

1. Kaji

nyeri

setelah di lakukan tindakan 3x24

secara

jam

komprehensif

diharapkan tidak ada nyeri

atau berkurang

2. Ajarkan

non

farmakologi : Kriteria hasil :

teknik



Mampu mengontrol nyeri

relaksasi nafas



Mengatakan nyeri berkurang

dalam



Menyatakan rasa nyaman

nyeri timbul)



Skala nyeri 0-1

(jika

3. Kolaborasi oemberian therapy analgetik 4. Lakukan massage sekitar luka 5. Lakuikan pencucian luka

2

Tujuan :

1. Monitor tanda

Setelah dilakukan perawatan 3x24

dan

jam diharapkan tidak ada tanda-

infeksi

tanda infeksi Kriteria hasil : 

gejala

2. Ajarkan teknik

Klien bebas dari tanda-

mencuci

tanda infeksi

tangan dengan

(rubor,dolor,kalor,tumor,fu

baik dan benar

8

ntio laesa)  

3. Cuci

tangan

Menunjukkan perilaku

sebelum

hidup sehat

sesudah

Mengetahui cara cuci

tindakan

tangan dengan baik dan

dan

4. Lakukan perawatan

benar (7 langkah)

luka

dengan

teknik aseptic 5. Ciptakan lungkungan yang nyaman 6. Berikan balutan kassa dan

therapy

sesuai anjuran 7. Anjurkan klien

untuk

banyak makanan berprotein tinggi

untuk

mempercepat penyembuhan 3

Tujuan :

1. Monitor

Setelah dilakukan perawatan 3x24 jam

diharapkan

keadaan

kulit

keadaan kulit 2. Pantau

normal, tidak ada kerusakan pada

keadaan luka

kulit

sekitar kulit 3. Anjurkan

Krieria hasil :

untuk

tetap

menjaga

9



Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan

kebersihan 4. Massage kulit



Tidak ada lesi pada kulit



Tidak terjadinya luka baru



Mempertahankan

pada

kelembapan pada kulit

sesuai anjuran

sekitar luka 5. Ganti balutan luka

6. Bersihkan dan pantau peroses penyembuhan luka

10

D. Implementasi Keperawatan (Catatan Keperawatan) Pada tanggal 17 Desember 2018 pukul 10:00 WIB telah dilakukan pengkajian luka pada Tn.N dengan hasil : Ukuran luka : P X L = 3 x 0,25 = 0,75 <4cm -- nilai 1 Kedalaman : stage 1-- nilai 1 Tepi luka : batas tepi terlihat, menyatu dengan dasar luka -- nilai 2 Goa : tidak ada -- nilai 1 Tipe eksudat : tidak ada -- nilai 1 Jumlah eksudat : kering -- nilai 1 Warna kulit sekitar luka : pink atau normal -- nilai 1 Jaringan yang edema : no swelling atau edema -- nilai 1 Jaringan granulasi : terang 100% jaringan granulasi -- nilai 2 Epitelisasi : 50 % epitelisasi -- nilai 3 *JUMLAH : 14 x 12 / 55 = 3 Minggu Setelah dilakukan pengkajian luka, dilakukanlah pengkajian nyeri pada Tn.N dengan hasil : P : ???? Q : Seperti tertusuk dan perih R : Pedis Sinistra antara et digiti I dan digiti II S : Skala 5 T : Bertahap Selanjutnya melakukan perawatan luka dengan teknik aseptic pada Tn.N. Tn.N tampak menahan nyeri saat sedng dibersihkan pada area luka,. Luka dibersihkan dengan cairan NaCl 0,9% dan diberikan salf sesuai anjuran yakni : Cutimed dan dengan dressing : Kassa steril dan plester

11

No.

Evaluasi (SOAP)

Dx 1.

Paraf atau Nama

S : Klien mengatakan masih nyeri dibagian luka O: - KU : sedang - Kesadaran : compos mentis - Terdapat luka antara et digiti I dan digiti II - Pengkajian Nyeri P : ???? Q : Seperti tertusuk dan perih R : Pedis Sinistra antara et digiti I dan digiti II S : Skala 5 T : Bertahap A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam

2.

S:O: - Terdapat luka di pedis sinistra antara et digiti I dan digiti II - Luka tampak kering - Balutan luka tampak kotor A : Masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan 1. Monitor keadaan luka 2. Monitor balutan luka 3. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik

3.

S:O: - Terdapat luka di pedit sinistra et digiti I dan

12

digiti II - Luka tampak kering - Kulit sekitar luka berwarna pink - Kulit sekitar luka tampak sedikit kering A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1. Monitor keadaan kulit 2. Anjurkan untuk tetap menjaga kebersihan 3. Ganti balutan luka

13

Pada tanggal 19 Desember 2018 dilakukan pengkajian luka pada Tn.N dengan hasil : 1) Ukuran luka : P X L = 3 x 0,25 = 0,75 <4cm -- nilai 1 2) Kedalaman : stage 1-- nilai 1 3) Tepi luka : samar tidak jelas terlihat -- nilai 1 4) Goa : tidak ada -- nilai 1 5) Tipe eksudat : tidak ada -- nilai 1 6) Jumlah eksudat : kering -- nilai 1 7) Warna kulit sekitar luka : pink atau normal -- nilai 1 8) Jaringan yang edema : no swelling atau edema -- nilai 1 9) Jaringan granulasi : kulit utuh atau stage 1 -- nilai 1 10) Epitelisasi : 50% epitelisasi -- nilai 3 *JUMLAH : 12 x 12 / 55 = 2 Minggu Setelah dilakukan pengkajian luka, melakukan perawatan luka dengan teknik aseptic pencucian luka dengan menggunakan cairan Nacl 0,9% di berikan salf : Cutimed dan menggunakan dressing : Kassa steril + plester Mengajarkan klien untuk teknik relaksasi nafas dalam jika saat proses pembersihan luka merasakan nyeri. Klien tampak mengerti dan mendemonstrasikan anjuran perawat.

No.

Evaluasi (SOAP)

Dx 1.

Paraf atau Nama

S : Klien mengatakan masih nyeri jika luka sedang dibersihkan O: 1. KU : sedang 2. Kesadaran : compos mentis 3. Terdapat luka antara et digiti I dan digiti II 4. Pengkajian Nyeri P : ???? Q : Seperti tertusuk dan perih R : Pedis Sinistra antara et digiti I dan digiti II

14

S : Skala 4 T : Bertahap A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan - Kaji nyeri secara komprehensif 2.

S:O: - Terdapat luka di pedis sinistra antara et digiti I dan digiti II - Luka tampak kering - Balutan luka tampak kotor - Tidak ada cairan yang keluar pada lukia A : Masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan 1. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptic

3

S:O: - Terdapat luka di pedit sinistra et digiti I dan digiti II - Luka tampak kering - Kulit sekitar luka berwarna pink - Kulit sekitar luka tampak sedikit kering A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan - Anjurkan untuk tetap menjaga kebersihan - Ganti balutan luka - Lakukan massage pada kulit sekitar luka

15

Pada tanggal 22 Desember 2018 dilakukan perawatan Hari Ke-3 pada Tn.N. melakukan pengkajian luka dengan hasil : 1) Ukuran luka : P X L = 1,5 x 0,25 = 0,375 <4cm -- nilai 1 2) Kedalaman : stage 1-- nilai 1 3) Tepi luka : samar tidak jelas terlihat -- nilai 1 4) Goa : tidak ada -- nilai 1 5) Tipe eksudat : tidak ada -- nilai 1 6) Jumlah eksudat : kering -- nilai 1 7) Warna kulit sekitar luka : pink atau normal -- nilai 1 8) Jaringan yang edema : no swelling atau edema -- nilai 1 9) Jaringan granulasi : kulit utuh atau stage 1 -- nilai 1 10) Epitelisasi : 50% epitelisasi -- nilai 3 *JUMLAH : 12 x 12 / 55 = 2 Minggu Setelah dilakukan pengkajian luka, dilakukan perawatan luka dengan teknik aseptic. Pencucian luka dengan menggunakan Nacl 0,9% dengan Salf : Cutimed dan dressing Kassa steril dan plester Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensi dengan hasil : P : ???? Q : Seperti tertusuk dan perih R : Pedis Sinistra antara et digiti I dan digiti II S : Skala 3 T : Bertahap Setelah dilakukan perawatan luka, menganjurkan klien untuk mencuci tangan dengan baik dan benar untuk mencegah terjadinya infeksi yang mungkin timbul. Klien tampak mengerti dan mendemonstrasikan cara cuci tangan

16

Setelah itu, melakukan massage pada kulit sekitar luka dengan kain yang dibasahkan, lalu usapkan secara perlahan. Klien tampak nyaman saat dilakukan massage pada kulit sekitar luka No.

Evaluasi (SOAP)

Paraf atau

Dx 1.

Nama S : Klien mengatakan masih sedikit nyeri jika luka sedang dibersihkan O: 1. KU : sedang 2. Kesadaran : compos mentis 3. Terdapat luka antara et digiti I dan digiti II 4. Pengkajian Nyeri P : ???? Q : Seperti tertusuk dan perih R : Pedis Sinistra antara et digiti I dan digiti II S : Skala 3 T : Bertahap A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan - Anjurkan

untuk

menggunakan

teknik

relaksasi nafas dalam jika nyeri timbul

17

2.

S:O: - Terdapat luka di pedis sinistra antara et digiti I dan digiti II - Luka tampak kering - Tidak ada cairan yang keluar pada lukia A : Masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan - Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptic

3

S:O: - Terdapat luka di pedit sinistra et digiti I dan digiti II - Luka tampak kering - Kulit sekitar luka berwarna pink - Kulit sekitar luka tampak sedikit kering A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan - Anjurkan untuk tetap menjaga kebersihan - Ganti balutan luka - Lakukan massage pada kulit sekitar luka

Dan seterusnya…...(saat perawatan masukkan di implementasi dan evaluasi soap) Terakhir tanggal 22 Des 2018

18

19