Askep Kolic Abdomen.docx

f

I.

PENGKAJIAN Pengkajian Telah dilakukan pada hari Kamis tanggal 7 juni diruang Flamboyan dilakukan secara alloanamnesa atau autoanamnesa A. Identitas 1. Identitas Klien Nama

: Ny. W

Umur

: 85 tahun

Jenis kelamin

: perempuan

Agama

:Islam

Suku bangsa

:Indonesia

Status Perkawinan

: Menikah

Pendidikan terakhir : SD Alamat

: Jl. Mintojiwo Dalem

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

NO.RM

: 0108246

Tanggal MRS

: 7 juni pukul 14.00

2. Identitas penanggungjawab Nama

: Ny. M

Umur

: 55 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jl. Mintojiwo dalem

Hubungan dengan pasien : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama : nyeri abdomen, pusing, lemas, demam, mual, muntah 2. Riwayat Kesehatan Sekarang Pada saat pasien datang ke RST tgl 7 juni 2018 pasien mengatakan keluhan nyeri

perut

3hari

SMRS,nyeri

terus

menerus

seperti

di

tusuk-

tusuk,mual(+)muntah(+) pasien muntah sehari sudah 5kali,makan dan minum berkurang,pusing, pegal linu dan lemas. TD:153/105mmHg, Nadi: 97x/menit, suhu : 36,50C, RR: 22x/menit. GCS : E:4 M:6 V:5 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit sebelumnya yaitu Hipertensi. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada penyakit yang serupa dengan pasien 5. Genogram (Narasi) Pasien mengatakan Kedua orang tuanya sudah meninggal, pasien merupakan anak ke empat. Pasien tinggal dengan anak keduanya dan cucunya.

C. REVIEW OF SISTEM (ROS) Keadaan Umum : Lemas Kesadaran

:Compos mentis

Skala koma Glasgow : 15 E : (4), V : (5), M: (6) TB/BB: 155 cm/ 45 kg TTV : TD : 153/105mmHg N: 97x/mnt S:36,5 RR:22x/mnt

D. PENDEKATAN 12 SISTEM 1. Sitem Pernafasan Gejala ( Subyektif) : a. Dispneu : pasien mengatakan tidak sesak nafas. b. Riwayat penyakit pernafasan : pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit pernafasan c. Pemajanan terhadap udara berbaya : tidak ada pemajanan terhadap udara berbaya d. Kebiasaan merokok:tidak merokok e. Batuk: Tidak mengalami batuk f. Sputum:tidak ada sputum g. Penggunaan Alat bantu : pasien tidak menggunakan alat bantu pernafasan Tanda Obyektif) : a. Inspeksi 1) Kelainan tulang belakang : Tidak mengalami kelainan tulang belakang 2) Warna kulit:tidak sianosis (kebiru-biruan) 3) Lesi pada dinding dada : tidak terdapat lesi pada dinding dada 4) Terdapat luka post operasi : tidak terdapat luka post operasi 5) Terpasang WSD: tidak terpasang WSD 6) Clubbing Finger :Tidak ada 7) Dada: bentuk dada terlihat Simetris 8) Pergerakan dada : pergerakan dada normal atau teratur 9) Frekuensi dan irama pernafasan :22x/menit 10) Retraksi:tidak ada retraksi pada dada pasien saat nafas. b. Palpasi 1) Taktil fremitus : Normal (getaran yang dihantarkn melalui bbronchopolmuny free ke dinding dada pasien saat berbicara tampak nomal yaitu lebih besar getaran sebelah kanan daripada kiri) 2) Nyeri tekan : Tiak ada nyeri tekan pada dada pasien 3) Masa abnormal : tidak ada massa abnormal padaa pasien 4) Exspansi paru : perkembangan paru pasien normal antara kanan dan kiri

c. Perkusi :Sonor d. Auskultasi : 1) Suara nafas : suara nafas pasien tampak Vesikuler 2) Friction rub : Tidak ada friction rub pada pasien

2. Sistem Kardiovaskuler Subyektif : a. Palpitasi: pasien mengatakan tidak ada palpitasi b. Nyeri dada : pasien mengatakan tidak ada nyeri dada c. Riwayat pemakaian obat jantung : pasien tidak ada riwayat pemakaian obat jantung Obyektif a. Inspeksi 1) Sklera : Tidak ikretik 2) Konjungtiva : tidak Anemis 3) Ictus Cordis :Tidak tampak 4) Pulsasi katup : tidak ada pulsasi katup b. Palpasi Heart rate 1) Frekuensi :97x/menit 2) Irama: irama teratur 3) Isi nadi :97x/menit (kuat) 4) Arteri cordis :teraba 5) JVP : tidak ada jugular ventrikel pressure 6) CVP: tidak ada central ventrikel pressure 7) Exstremitas: pasien tidak Terdapat Edema 8) Kulit : kulit pasien teraba Hangat 9) Capillary refill : <3 detik

c. Perkusi 1) Bunyi perkusi jantung: bunyi perkusi jantung terdengar pekak 2) Batas jantung : Normal d. Auskultasi 1) Bunyi jantung I,II: bunyi jantung I.II Teratur 2) Gollop :tidak ada gallop 3) Murmur/bising jantung : tidak terdapat bising pada jantung

3. Sistem Gastrointestinal Gejala (Subjectif): nyeri abdomen, Terpasang NGT a. Diit biasa : Susu b. Pola diit : Cair c. Jumlah makan per hari: susu setiap 4 jam sekali d. Nafsu/selera makan: Nafsu makan pasien menurun e. Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri pada ulu hati f. Alergi makanan : pasien mengatakan tidak ada alergi makanan g. Masalah mengunyah/menelan : tidak ada gangguan menelan h. Pola BAB: pasien mengatakn pola BAB sebelum di RS 2-3 hari sekali i. BAB terakhir : Pasien mengatakan BAB terakhir tanggal 6/06/2018 pagi hari sebelum ke RS j. Riwayat pendarahan: Pasien mengatakan tidak ada pendarahan k. Riwayat inkontinensia alvi : pasien mengtakan tidak ada riwayat inkontinensia Alvi l. Riwayat hemoroid: Pasien mengatakan tidak ada riwayat hemoroid. Tanda (Obyektif) a. Kondisi mulut : lidah terdapat gigi bercetak, terdapat fur berwarna putih ketebalan sedang. Bersih tidak bau mulut b. Antopometri 1) Berat badan :45 kg 2) Tinggi badan :155 cm c. Biochemical : Hb

: 10,9 g/dl

d. Penampilan klinik : penampilan klinik pasien saat dirawat diRS tampak bersih, tidak kucel dan tidak bau.

e. Diit (gangguan makan) : pasien tidak menglami gangguan pada makan f. Inspeksi : pada pemeriksaan inspeksi pada abdomen tidak ada pembesaran, antara abdomen kanan dan kiri tampak simetris g. Auskultasi : 1) Bising usus: tidak terdapat bising usus 2) Pengkajian peristaltik : pengakajian peristaltik pasien tampak normal h. Palpasi 1) Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan pada abdomen 2) Masa : tidak ada massa 3) Edema : tidak ada edema 4) Ascites : tidak ada ascites 5) Turgor kulit : turgor kulit pada pasien tampak normal i. Perkusi : pada pemeriksaan perkusi terdengar suara tympani j. Hemoroid : tidak ada hemoroid 4. Sistem perkemihan Gejala (Subyektif): a. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit ginjal b. Riwayat penggunaan deuretik : pasien mengatakan tidak ada riwayat pengguanaan diuretik c. Rasa nyeri : pasien megatakan tidak ada rasa nyeri saat kencing d. Kesulitan BAK : pasien mengatakan tidak kesulitan pada saat BAK Tanda (Obyektif) a. Pola BAK : pola dorongan BAK pada pasien normal. Frekuensi 3-4/hari b. Perubahan kandung kemih : pasien mengatakan tidak ada perubuhan kandung kemihnya c. Karakteristik urine : pasien mengatakan warna urine kuning,jumlah ±800-1000cc/hari, Bau: khas urine/pesing

5. Sistem persyarafan Subyektif a. Rasa ingin pingsan dan pusing : pasien mengatakan pusing b. Sakit kepala : pasien mengtakan ada nyeri kepala. c. Kesemutan : pasien mengtakan kalau kesemutan tidak terlalu sering d. Kesulitan menelan: pasien mengtakan tidak kesulitan menelan e. Gejala sisa strok : pasien mengtakan tidak ada gejala stroke f. Kejang: pasien mengtakan tidak pernah kejang 1) Urutan kejang : tidak 2) Karakter dari kejang : tidak 3) Faktor pencetus : tidak 4) Riwayat kejang : tidak ada 5) Penggunaan obat kejang : tidak ada Tanda (Obyektif) a. Pemeriksaan syaraf kranial: pada pemeriksaan kranial yang dilakukan tampak normal b. Pemeriksaa fungsi sensorik: pada pemeriksaan sensorik yang dilakukan tampak normal c. Pemeriksaan fuksi motorik : pada pemeriksaan motorik yang dilakukan tampak normal d. Pemeriksaan reflek : pada pemeriksaan reflek yang dilakukan tampak normal e. Pemeriksaan syaraf otonom : pada pemeriksaan syaraf yang dilakukan tampak normal

6. Sistem immune Subyektif a. BCG ; Pasien mengatakan tidak pernah melakukan imunisasi BCG b. Hepatitis A : Pasien mengatakan pernah melakukan imunisasi Hepatitis A c. Hepatitis B :Pasien mengatakan pernah melakukan imunisasi Hepatitis B d. DPT : Pasien mengatakan pernah melakukan imunisasi DPT e. Polio :Pasien mengatakan pernah melakukan imunisasi Polio f. Hib : Pasien mengatakan tidak pernah melakukan imunisasi Hib

g. MMR : Pasien mengatakan tidak pernah melakukan imunisasi MMR h. Tyfoid : Pasien mengatakan pernah melakukan imunisasi Tyfoid i. Varisela : Pasien mengatakan tidak pernah melakukan imunisasi Varisela

7. Sistem reproduksi Subyektif a. Usia : 85 tahun b. Pemeriksaan genetalia: tidak dilakukan pengkajian di genitalia

8. Sistem muskolo skeletal Subyektif a. Riwayat cidera kecelakaan : pasien mengatakan tidak pernah ada riwayat cidera kecelakaan b. Fraktur/dislokasi : pasien mengatakan tidak ada fraktur c. Sendi tak stabil : pasien mengtakan tidak pernah arthitis/ nyeri dan sendi normal. Tetapi pasien mengatakan sendi terasa nyeri d. Masalah punggung : pasien mengataakan tidak ada masalah pada punggung e. Riwayat penggunaan kortiko steroid : pasien mengtakan tidak ada riwayat penyakit tersebut. Obyektif a. Masaa otot : otot pasien masih tampak normal b. Postur: postur tubuh pasien tampak normal dan tidak ada kelainan c. Tremor: pasien tidak ada tremor d. Rentang gerak : rentang gerak pasien kurang bebas karena terpasang infus dan pasien gerak dan merasakan nyeri di ulu hati, abdomen dan sendi e. Kekuatan: kekuatan yaang pasien miliki normal f. Deformitas : tidak ada deformitas g. Kelainan fungsi : tidak ada kelainan fungsi h. Bengkak : tidak ada bengkak i. Kekakuan : tidak ada kekakuan j. Infeksi : tidak ada infeksi k. Posisi jalan pasien : posisi jalan pasien tampak normal

9. Sistem Endokrin Subyektif a. Poliuria : pasien mengatakan tidak sering BAK b. Polidipsia: pasien mengatakan tidak sering haus c. Polifagia: pasien mengtakan tidak sering lapar d. Susah tidur :pasien tidak ada kesulitan tidur. Tidur 6-8 jam/hari e. Sering merasa lemah : pasien mengatakan tidak sering merasa lemah f. Mudah lelah: pasien mengatakan tidak mudah lelah g. Riwayat penggunaan kortikosteroid: tidak ada riwayat h. Riwayat penyakit keturunan keluarga : tidak ada i. Riwayat trauma kepala: tidak ada j. Tidak pernah ada riwayat pengangkatan kelenjar typoid Obyektif a. Keterlambatan pubertas: pasien mengatakan tidak ada keterlambatan pubertas b. Tinggi tubuh : pasien tidak memiliki tubuh pendek TB : 155cm c. Luka sulit sembuh : pasien mengtakan tidak memiliki luka yang sulit sembuh d. Penurunan berat badan : pasien mengatakan mengalami penurunan berat badan 2hari terakhir e. Tremor : pasien mengatakan tidak tremor f. Buffalo; Hump : pasien tidak tampak ada punuk g. Edema : pasien tidak tampak edema

10. Sistem integument Subyektif a. Riwayat gangguan kulit : pasien mengatakan tidak ada riwayat gangguan kulit b. Keluhan klien : pasien mengtakan tidak ada keluhan pada kulitnya. Obyektif a. Penampilan lesi kulit : pasien tidak tampak ada lesi b. Abnormalitas kuku : tidak ada abnormalitas pada kuku pasien c. Abnormalitas Rambut: tidak ada abnormalitas pada rambut pasien

d. Diaforesis: pasien mengtakan tidak ada keringat berlebih e. Laserasi: tidak tampak adanya laserasi f. Ulserasi: tidak tampak adanya luka terbuka g. Ekimosis: tidak ada memar h. Luka bakar: tidak ada luka bakar i. Drainase: tidak ada drainase j. Ruam kulit primer 1) Makula :tidak ada 2) Eritema:tidak ada kulit tampak kemerhan 3) Papula: tidak ada benjolan diatas kulit 4) Nodula: tidak ada tumor kulit jinak 5) Bula:tidak ada bula 6) Pustula:tidak ada benjolan berisi push 7) Urtika:tidak ada gatal-gatal k. Ruam kulit skunder 1) Skuama:tidak ada mati 2) Krusta:tidak ada cairan mengring diatas luka 3) Erosi :ada ada 4) Exkloriasi:tidak ada 5) Ulkus: tidak ada 6) Rhagaden :tidak ada 7) Parut: tidak ada parut 8) Abses: tidak ada abses 9) Likenifikasi:tidak ada 10) Guma:tidak ada 11) Hiperpigmentasi :tidak ada

11. Sistem sensori Subyektif : pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pada sensorinya Obyektif: pada saat dilakukan pemriksaan pada mata, telinga, mulut, reflek tidak mengalami gangguan

12. Sistem hematologi Subyektif: a. Riwayat Keluarga : pasien mengatakan dalam keluarga tidak mengalami riwayat yang menurun pada sistem hematologi seperti leukemia dll b. Riwayat Kesehatan pasien: pasien Tidak ada riwayat kesehatan terkait hematologi Obyektif: a. Golongan darah pasien : pasien mengatakan tidak mengerti golongan darahnya b. Tanda-tanda infeksi : tidak ada tanda-tanda infeksi seperti demam, menggigil c. Pendarahan: pasien mengatak tidak pernah mengalami perdaharan kecuali saat menstruasi d. Warna kulit terlihat sawo matang dan tidak pucat e. Perut terasa penuh: pasien mengtakan perutnya tidak terasa penuh f. Sakit kepala dan gangguan neurologis: pasien mengatakan ada sakit kepala, pasien merasakan pusing g. Nyeri pada tulang: pasien mengatakan ada nyeri tulang seperti pegel linu

E. DATA PENUNJANG 1. Pemeriksaan laboratorium Terlampir