Askep Kdk Wes.docx

Konsep Dasar Keperawatan Analisa Kasus

Dosen Pengampu : Ns. Puji Purwaningsih, S.Kep., M.Kep.

Disusun Oleh : 1. Yuliana Santi 2. Adji setiyawan 3. An Nafi Nurmanita 4. Baiq Lia S. 5. Devi Anis Ramonda 6. Eka Ayu Fitriani 7. Hapiana 8. Kurnia Altiwi 9. Laras Atika 10. I Ketut Wisma J. 11. Maria Pulung A.H

(010115A002) (010115A005) (010115A010) (010115A022) (010115A028) (010115A032) (010115A050) (010115A066) (010115A067) (010115A053) (010115A070)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN UNIVERSITAS NGUDI WALUYO UNGARAN 2016

Analisis Kasus 3

Pasien laki-laki usia 40 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan terjatuh ditabrak kendaraan bermotor. Saat ini pasien mengatakan nyeri di tulang belakang, rasanya ingin berkemih, celana pasien basah karena kencing yang tidak di sadari. Saat dikaji tekanan darah pasien: 130/90 mmH, frekwensi pernapasan: 20 kali/menit, frekwensi nadi: 80 kali/menit, frekwensi pernapasan: 20 kali/menit, Hb : 12 mg/dl, urine tampak jernih, bau khas urine, hasil laboratorium : terdapat jepitan saraf di tulang belakang. Setelah dilakukan pengkajian di instalasi gawat darurat, pasien dilakukan perawatan di rumah sakit yang anda kelola selama 3 hari. Lakukan pendokumentasien ashan keperawatan pada kasus diatas dan presentasikan.

A. Pengkajian 1. Pemeriksaan Anamnesa Identitas Pasien Nama

: Tn.X

Umur

: 40 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Ungaran

Keluhan Utama

: Nyeri di tulang belakang

2. Riwayat Penyakit Sekarang Klien saat ini mengalami nyeri di tulang belakang, rasa ingin berkemih dan berkemih tanpa diadari akibat ditabrak kendaraan bermotor.

3. Riwayat Penyakit Terdahulu 4. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum Kesadaran umum

: composmentis (sadar penuh)

b. Tanda-Tanda Vital TD

: 130/90 mmHg

RR

: 20x/menit

N

: 80x/menit

Hb

: 12 mg/dl

5. Pemeriksaan Penunjang Hasil Lab klien menyatakan terdapat jepitan syaraf di tulang belakang.

6. Branching Questions DATA KLIEN

BRANCHING QUESTION

DS :

-

-Terjatuh ditabarak kendaraan -Nyeri di tulang belakang -Rasa ingin berkemih terus

menyebabkan

-

Nyeri Akut

-

Gangguan eliminasi

Dimana letak nyeri yang bapak rasakan?

-

Tingkat seperti

DO : -Hasil

yang

bapak merasa nyeri? -

-Kencing tanpa disadari

Apakah

CLIENT PATERNT

kenyamanan apa

yang

posisi

membuat

Bapak nyaman? lab:

terdapat

jepitan -

syaraf di tulang belakang -Urine jernih dan bau khas -TTV: N

Rasa nyerinya seperti apa ya Pak?

-

= 80x/menit

Kira-kira rasa nyeri yang bapak rasakan

jka

diukur

RR = 120x/menit

menggunakan skala nyeri 1-10

TD = 130/90 mmHg

(1 = tidak nyeri, 10 = nyeri

Hb = 12 mg/dl

tidak

tertahankan)

di

skala

berapa Pak? -

Kira-kira

nyerinya

muncul

berapa kali Pak?

-

Seberapa sering Bapak ingin berkemih?

-

urine

Apakah rasa ingin berkemihnya terjadi secara terus-menerus?

-

Apakah Bapak tidak merasakan saat ingin berkemih?

-

Apakah Bapak bisa berjalan ke toilet?

-

Apakah

Bapak

memerlukan

bantuan jika ingin pergi ke toilet?

-

Inkontinensia urine

7. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan

NOC Setelah

1. (00133) Nyeri Akut Definisi

:

Pengalaman

sensorik

dan

emosional

dilakukan

NIC tinakan 1. (1400) Manajemen Nyeri

keperawatan selama 3 x 24 jam

Definisi : pengurangan

pasien

atau reduksi nyeri sampai

diharapkan

dapat

mengontrol nyeri.

pada tingkat kenyamanan

tidak menyenangkan yang muncul

akibat

jaringan

kerusakan

aktual

atau

potensial yang digambarkan sebagai

kerusakan; awitan

yang tiba-tiba atau lambat dar intensitas ringan hingga

yang dapat diterima oleh a. (1605)

merupakan

di

antisipasi

tindakan

Melakukan pengkajian

yang meliputi lokasi,

-

Menggambarkan kapan

karakteristik, onset atau

nyeri terjadi

durasi, frekuensi,

(meningkat dari skala 3

kualitas, intensitas atau

ke skala 4)

beratnya nyeri dan

Melaporkan perubahan

faktor pencetus.

-

-

Observasi adanya

Mengekspresikan

pada profesional

petunjuk nonverbal

prilaku (mis., gelisah,

kesehatan (

mengenai

merengek,

ditingkatkan dari skala

ketidaknyamanan

3 ke 4)

terutama pada mereka

Melaporkan gejala

yang tidak mampu

tidak terkontrol pada

berkomunikasi secaara

profesional kesehatan

efektif.

menangis,

waspada) Perubahan

pada

parameter fisiologis Faktor yang Berhubungan

-

(ditingkatkan dari -

-

Indikator :

terhadap gejala nyeri

-

Aktivitas :

nyeri komprehensif

diprediksi.

-

pasien.

nyeri

atau

Batasan Karakteristik :

nyeri

pribadi untuk mengontrol

berat dengan akhir yang dapat

Kontrol

Agens

cedera

fisik

-

skala3 ke 4)

Dorong pasien untuk mendiskusikan

(trauma)

pengalaman nyerinya b. (2010) Status Kenyamanan: Fisik yang merupakan

sesuai kebutuhan. -

Tentukan kebutuhan

kenyamanan fisik yang

frekuensi untuk

berkaitan dengan sensasi

melakukan pengkajian

tubuh dan mekanisme

ketidaknyamanan

homeostatis

pasien dan

Indikator :

mengimplementasikan

-

rencana monitor.

Posisi yang nyaman (peningkatan skala dari

-

-

-

Berikan informasi

3 menjadi 4)

mengenai nyeri seperti

Intake cairan

penyebab nyeri, berapa

(ditingkatkan dari skala

lama nyeri akan

3 ke 5)

dirasakan, dan

Perawatan pribadi dan

antisipasi dari

kebersihan

ketidaknyamanan

(ditingkatkan dari skala

akibat prosedur.

3 ke 5)

-

Kendalikan faktor lingkungan yang dapat

c.

(0909) Status Neurologis

mempengaruhi respon

merupakan kemampun

pasien terhadap

sistem saraf perifer dan

ketidaknyamanan

pusat untuk menerima,

(misal suhu ruangan,

memproses, dan

pencahayaan, suara

menanggapi stimulus

bising.)

internal dan eksternal. Indikator : -

-

-

Periksa tingkat ketidaknyamanan

Fungsi sensorik dan

bersama pasien, catat

motorik spinal

perubahan dalam

(ditingkatkan dari

catatan medis pasien,

skala 3 ke 4)

informasikan petugas

Fungsi otonom

kesehatan lain yang

(ditingkatkan dari

merawat pasien.

skala 3 ke 4) 2. (2620) Monitor Neurologi Definisi : Pengumpulan dan analisis data pasien untuk mencegah atau

meminimalkan komplikasi neurologis. Aktivitas : -

monitor bentuk otot, gerakan motorik, gaya berjalan dan proprioception.

-

Monitor terhadap adanya tremor

-

Monitor respon berjalan.

-

Tingkatkan frekuensi pemantauan neurologis yang sesuai.

-

Monitor paresthesia: mati rasa dan kesemutan.

2. (00016) Gangguan Eliminasi

Setelah dilakukan tindakan

1. (0570) Latihan Kandung

Urine

keperawatan selama 3 x 24 jam

Kemih

Definisi : disfungsi eliminasi

pasien dapat mengontrol eliminasi

Definisi: meningkatkan

urine

urin dengan indikator

fungsi kandung kemih bagi

Batasan Karakteristik :

a. (0503) Eliminasi urin

mereka yang mengalami

-

Inkontinensia urine

merupakan pengumpulan

inkontinensia urin dengan

-

Dorongan berkemih

dan pembuangan urine.

meningkatkan

-

Sering berkemih

Indikator :

kemamapuan kandung

-

Mengenali keinginan

kemih untuk menahan urin

untuk berkemih

dan kemampuan pasien

Gangguan sensorik

(ditingkatkan dari skala

untuk menekan keinginan

motorik

3 ke 4)

berkemih.

Inkontinensia urin

Aktivitas:

(ditingkatkan dari skala

-

Faktor yang berhubungan : -

-

3 ke 4)

Mempertimbangkan kemampuan untuk mengenali dorongan

b.

(0602) Hidrasi merupakan

pengosongan kandung

(ketersediaan) air yang

kemih.

cukup dalam kompartemen

-

Bantu pasien untuk

intraseluler dan

mengidentifikasi pola-

ekstraseluler tubuh.

pola inkontinensia.

Indikator : -

-

Kurangi interval

Intake cairan

eliminasi dalam satu

(ditingkatkan dari skala

setengan jam jika lebih

3 ke 5)

dari tiga episode

Output urine (

inkontinensia terjadi

ditingkatkan dari skala

dalam 24 jam.

3 ke 4) -

-

-

Ajarkan pasien untuk

Haus ( ditingkatkan

secara sadar dapat

dari skala 3 ke 5)

menahan urin sampai saat buang hajat yang dijadwalkan.

2. (0580) Katerisasi urin Definisi: adalah insersi kateter ke dalam kandung kemih untuk drainase urin sementara atau permanen. Aktivitas: -

Jelaskan prosedur dan rasionalisasi kateterisasi

-

Pasang alat dengan tepat.

-

Isi bola kateter sebelum pemasangan kateter untuk memeriksa ukuran dan kepatenan kateter.

-

Monitor intake dan output

-

lakukan pengosongan kantung kateter jika diperlukan

-

pastikan pencabutan kateter segera seperti yang ditunjukkan oleh kondisi pasien.

3. (4120) Manajemen cairan Definisi : meningkatkan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi yang dihasilkan dari tingkat cairan tidak normal atau tidak di inginkan. Aktivitas : -

Jaga intake / asupan yang akurat dan catat output [ pasien]

-

Monitor status hidrasi ( misalnya membran mukosa lembab, denyut nadi adekuat, dan tekanan darah ortostatik).

-

Monitor tanda-tanda vital

3. (00020) Inkontinensia

Setelah dilakukan tindakan

1. (0640) Bantuan

Urinarius fungsional

keperawatan selama 3 x 24 jam

Berkemih

Definisi : ketidakmampuan

pasien dapat mengontrol

Definisi : Peningkatan

individu yang biasanya

kontinensi urine dengan kriteria

kontinensia urin dengan

kontinen, untuk mencapai

hasil :

mengunakan pengingat

toilet tepat waktu untuk

a. (0502) Kontinensia Urin

waktu secara verbal

berkemih yang mengalami

merupakan pengendalian

dalam melakukan

pengeluaran urine yang

eliminasi urin dari kandung

aktivitas eliminasi dan

tidak disengaja.

kemih.

(memeberikan) umpan

Batasan Karakteristik :

Indikator :

balik positif untuk

-

Sensasi ingin berkemih

- Mengenali keinginan

mencapai keberhasilan

-

Inkontinensia urine

untuk berkemih (di

dalam ( aktivitas)

sangat dini

tingkatkan dari skala 2

eliminasi.

ke 3)

Faktor yang Berhubungan: -

- Respon berkemih sudah

Aktivitas : -

Pertimbangkan

Keterbatasan

tepat waktu

kemampuan dalam

neuromuskular

(ditingkatkan dari skala

rangka mengenal

3 ke 4)

keinginan untuk BAK -

b. (0310) Perawatan Diri :

Berikan umpan balik positiv terhadap akurasi

Eliminasi yang merupakan

status kontinensia dan

tindakan seseorang untuk

keberhasilan dalam

ke toilet secara mandiri

memelihara kontinensia

dengan atau tanpa bantuan

diantara waktu

alat.

eliminasi yang telah

Indikator :

terjadwal

-

Merespon saat kadung kemih penuh dengan

-

2. (0610) Perawatan

tepat waktu (

Inkontinensia Urine

ditingkatkan dari skala

Definisi : membantu

3 ke 4)

pasien untuk

Sampai ke toilet antara

memulihkan

dorongan atau hampir

inkontinensinya dan

keluarnya urine

mempertahankan

(ditingkatkan dari skala

integritas kulit

2 ke 3)

perinium.

Aktivitas : -

Indetifikasi faktor apa saja penyebab inkontinensia pada pasien ( misalnya urine output, pola berkemih, fungsi kognitif, masalah perkemihan, residu paska berkemih, dan obat-obatan)

-

Monitor eliminasi urin meliputi frekuensi, konsistensi, bau, vulome dan warna urin.

-

Diskusikan bersama pasien mengenai prosedur tindakan dan target yang diharapkan.

-

Modifikasi pakaian dan lingkungan untuk mempermudah akses ke tolet.

-

Bantu pasien untuk memilih diapes atau popok kain yang sesuai untuk penanganan sementara selama terapi pengobatan sedang dilakukan.

-

Sediakan popok kain yang nyaman dan melindungi.

-

Bersihan kulit sekitar

area genetalia secara teratur. -

Batasi intake cairan 2-3 jam sebelum tidur.

-

Berikan obat-obat diuretik sesuai jadwal minimal untuk mempengaruhi irama sirkandian tubuh.

-

Instruksikan pasien untuk minum minimal 1500 cc air per hari.

3. (1804) Bantuan perawatan diri : Eliminasi Definisi : membantu dalam eliminasi Aktivitas : -

Pertimbangkan budaya dari pasien saat mempromosikan aktivitas perawatan diri

-

Lepaskan baju yang diperlukan sehingga bisa melakukan eliminasi

-

Bantu pasien ke toilet atau tempat lain untuk eliminasi pada interval waktu tertentu.