Askep Inpartu.docx

A. Identitas NAma

: Ny. L

Umur

: 21 th

Jenis kelamin

: Wanita

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah tangga

Status Perkawinan

: kawin

Tanggal Masuk

: 11 – Maret - 2019

Tanggal Pengkajian

: 11 – Maret - 2019

Diagnosa Medis

: G1P0A0 hamil 39 minggu + inpartu

B. Identitas penanggung jawab Nama

: Tn. B

Umur

: 51 tahun

Jenis kelamin

: Pria

Pekerjaan

: SWASTA

Hubungan dengan klien

: orang tua

C. Riwayat Penyakit 1. Keluhan utama Klien mengatakan Mules disertai nyeri sejak tengah malam sekitar jam 23.00 dan ada keluar flek warnah merah kecoklatan 2. Riwayat Penyakit Sekarang Berdasarkan data yang di dapatkan dari klien, klien mengatakan nyeri pada bagian dada sebelah kiri P : Nyeri saat adanya kontaksi otot rahim Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk. R : Nyeri pada daerah abdomen S : Skala nyeri Sedang (6) (1-10) T : Nyeri hilang timbul 3. Riwayat kesehatan dahulu Dari data hasil pengkajian klien, klien mengatakan ini baru kehamilan pertama dan belum pernah sebelumnya D. Data Psikologis Pasien tampak gelisah, pasien mengatakan tidak pernah menghadapi persalinan normal dan ini yang pertama kalinya 1

E. Data sosial Pasien bisa berkomunikasi dengan orang sekitar dan tim kesehatan F. Data spiritual Pasien mengatakan berdoa pada tuhan agar diberikan kemudahan dalam persalinan. G. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum : Kesadaran

: Compos Mentis ( GCS: 15, E= 4, V= 5, M= 6 )

Vital sing (Tanda-tanda vital) Tekanan darah

: 104/69 mmHg

Suhu

: 36,2 0C

Nadi

: 102 x/menit

Respirasi

: 24 x/ menit

2. Kepala dan muka Inspeksi : Kepala simetris, distribusi rambut merata, tidak rontok, rambut tampak bersih Palpasi : Tidak ada lesi dan tidak ada nyeri tekan di kepala. 3. Kulit Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak adanya lesi Palpasi : Tekstur kulit tipis dan lembab (berkeringat), CRT <2 detik. 4. Mata (pengelihatan) Inspeksi : Kedua mata tampak simetris, konjungtiva anemis (-), sklera berwarna putih, pupil mata bertepi rata dan simetris. Refleks pupil mata terhadap cahaya mengecil (miosis) jika terkena cahaya/sinar. 5. Hidung (penciuman) Inspeksi : Pasien tidak memakai alat bantu pernapasan

2

6. Telinga (pendengaran) Inspeksi : Kedua daun telinga klien tampak simetris, tidak ada terdapat lesi atau bekas luka pada telinga dan sekitarnya, tidak ada terdapat darah atau sekret yang keluar di daun telinga klien, , pendengaran klien baik bisa mendengar suara dengan jelas Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan lesi pada telinga luar. 7. Mulut dan gigi Inspesi : Bibir simetris, warna merah kecoklatan, mukosa kering. Lidah simetris, bersih tidak ada lesi, warna merah gerakan lidah tidak ada hambatan Fungsi pengecapan baik terbukti klien mampu membedakan rasa manis dan pahit, saat menelan klien juga tidak mengatakan sakit pada saat menelan. 8. Leher Inspeksi : tidak ada bekas luka pada leher klien, tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada pembengkakan kelenjat tiroid di bawah rahang, reflex menelan baik. Palpasi : Tidak ada teraba kelenjar limfe, saat diraba tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. 9. Abdomen Inspeksi : Abdomen terlihat simetris dan membesar keadaan hamil, gerakan abdomen normal saat inspirasi dan ekspirasi Palpasi : ada nyeri tekan daerah abdomen dan adanya nyeri saat ada kontraksi Perkusi : Terdengar normal. Auskultasi : DJJ (Detak Jantung Janin) 137 x/menit 10. Genetalia Pemeriksaan dalam : VT : 1 jari sesak, portio arah mendatar, S/T lendir darah 11. Ektremitas atas/bawah Look : ROM pergerakan klien terbatas sebab adanya nyeri abdomen . Skala kekuatan Otot: 3

D 4444 4444 S 4444 4444 0 : Tidak berkontraksi 1 : Sediki kontraksi atau sentakan ringan 2 : Bisa bergerak tapi tidak tahan lama 3 : Mampu melawan gravitasi tapi tidak tahan lama 4 : Mampu melawan gravitasi 5 : mampu melawan gravitasi penuh/kuat Feel : tidak ada nyeri tekan pada ekstremitas Move : Bisa menggerakan ektremitas atas dan bawah dengan baik

I. Analisa Data No

Data

Etiologi

Masalah

1

DS: Klien mengatakan nyeri pada daerah abdomen P: Nyeri saat adanya kontraksi rahim Q: Nyeri terasa seperti di tusuktusuk. R: Nyeri pada abdomen S: Skala nyeri sedang (6) (1-10). T: Nyeri hilang timbul DO: Vital Sign: TD : 104/69 mmHg N : 102x/menit RR : 24x/menit T : 36,2 0C

Kontraksi otot rahin

Nyeri akut

2

DS: klien mengatakan gelisah untuk menghadapi proses persalinan karena baru pertama kalinya DO:

Proses persalinan

ansietas

Gelisah Vital Sign: TD : 104/69 mmHg N : 102x/menit RR : 24x/menit T : 36,2 0C

4

J. Diagnosa keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi otot rahim 2. Ansietas berhubungan dengan proses persalinan K. NURSING CARE PLANING ( NCP )

No

1.

NIC

Diagnosa

NOC

Keperawatan

(Nursing Outcome)

Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi otot rahim

(Nursing Intervention Classification )

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 7 jam, diharapkan Nyeri akut klien dapat teratasi. Kriteria Hasil : Indikator IR ER 1. Melaporkan adanya nyeri. 2. Luas bagian tubuh yang terpengaruhi. 3. Prekuensi nyeri. 4. Pernyataan nyeri. 5. Perubahan tekanan darah..

4

5

4

5

4

5

4

5

4

5

4

5

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk Lokasi, Karakteristik, Durasi, Frekuensi, Kualitas, dan Faktor Presipitasi. 2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan. 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien. 4. Anjarkan tentang teknik non farmakologi. - Teknik nafas dalam - Massage lembut 5. Kolaborasi dengan dokter

Keterangan: 1. Kuat 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada

2.

Ansietas berhubungan dengan proses persalinan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 7 jam diharapkan ansietas dalam rentan normal.

Indikator

IR

ER

1. Jelaskan semua prosedur dan yang dirasakan selama prosedur 2. Berikan informasi faktual mengenal diagnosis, tindakan prognosis 3. Indentifikasi tingkat kecemasan 4. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,ketakutan dan persepsi 5

1.monitor intensitas kecemasan 2. menyingkirkan tanda kecemasan 3. mencari informasi untuk menurunkan cemas 4. melaporkan tidak adanya manifestasifisik dari kecemasan

4

3

4

3

4

3

4

3

Keterangan : 1. tidak pernah menunjukan 2. jarang menunjukan 3. kadang-kadang menunjukan 4. seringmenunjukan 5. selalu menunjukan

N. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No 1

Diagnosa Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi otot rahim

Implementasi 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk Lokasi, Karakteristik, Durasi, Frekuensi, Kualitas, dan Faktor Presipitasi. Hasil: P: Nyeri saat adanya kontraksi rahim Q: Nyeri terasa seperti di tusuk-tusuk. R: Nyeri pada abdomen S: Skala nyeri sedang (6) (110). T: Nyeri hilang timbul 2. Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidak nyamanan. Hasil: Pasien tampak gelisah saat nyeri timbul 3. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien. Hasil: Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dengan perawat pada saat menyampaikan

Evaluasi S : Klien mengatakan nyeri pada daerah abdomen P: Nyeri saat adanya kontraksi rahim Q: Nyeri terasa seperti di tusuktusuk. R: Nyeri pada abdomen S: Skala nyeri sedang (6) (110). T: Nyeri hilang timbul O: 1. Keadaan umum pasien lemah 2. Klien tampak meringis ketika rasa nyeri timbul Vital Sign: TD : 104/69 mmHg N : 102x/menit RR : 24x/menit T : 36,2 0C A:Masalah belum teratasi

6

keluhan yang dirasakan, serta berharap dapat mengurangi nyeri yang dialaminya. 4. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi. Hasil: Teknik relaksasi (nafas dalam), dan massage lembut daerah nyeri 5. kolaborasi dengan dokter

Indikator 1. Melaporkan adanya nyeri. 2. Luas bagian tubuh yang terpengaruhi. 3. Frekuensi nyeri. 4. Pernyataan nyeri. 5. perubahan tekanan darah

IR

ER

4

5

4

5

4

5

4

5

4

5

Keterangan: 1. Kuat 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak Ada P : Lanjutkan Intervensi (1 sampai 5)

2

Ansietas berhubungan dengan proses persalinan

1. Jelaskan semua prosedur dan yang dirasakan selama prosedur Hasil : Menjelaskan prosedur persalinan dan apa yang dirasakan saat persalinan 2. Berikan informasi faktual mengenal diagnosis, tindakan prognosis Hasil: Memberikan informasi tentang persalinan 3. Indentifikasi tingkat kecemasan Hasil: Mengidentifikasi tingkat kecemasan klien saat menuju proses persalinan 4. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,ketakutan dan persepsi Hasil: Membicarakan perasaan yang klien rasakan

S : klien mengatakan gelisah untuk menghadapi proses persalinan karena baru pertama kalinya O:

gelisah (+) TD N RR T

: 104/69 mmHg : 102x/menit : 24x/menit : 36,2 0C

A:Masalah belum teratasi. Indikator 1.monitor intensitas kecemasan 2. menyingkirkan tanda kecemasan 3. mencari informasi untuk menurunkan cemas 4. melaporkan tidak adanya manifestasi fisik dari kecemasan

IR

ER

4

3

4

3

4

3

4

3

7

Keterangan: 1. tidak pernah menunjukan 2. jarang menunjukan 3. kadang-kadang menunjukan 4. seringmenunjukan 5. selalu menunjukan P :Lanjutkan Intervensi (1 sampai 4)

8