Askep Gea Dehidrasi Sedang.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.A DENGAN DIAGNOSA GEA DEHIDRASI SEDANG I.

IDENTITAS DATA A. Identitas Klien Nama/Nama panggilan

: An. A

Tempat Tgl lahir/Usia

: 3 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Kelayan

Tgl masuk

: 09 Maret 2019

Tgl pengkajian

: 11 Maret 2019

Diagnosa medik

: Gea Dehidrasi Sedang

B. Identitas Orang Tua Ayah/ibu

II.

Nama

: Ny.S

Usia

: 27 Tahun

Pendidikan

: SD/ SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Alamat

: Kelayan

KELUHAN UTAMA Ibu klien mengatakan anak nya batuk,pilek,demam dan bab cair.

III.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Ibu klien mengatakan anaknya sejak 1 hari yang lalu mengalami batuk,pilek,demam dan bab cair bercampur lendir warna hijau sebanyak 10x/hari.Ibunya

langsung

membawa

anaknya

ke

IGD

BANJARMASIN setelah mengalami kejang selama 5 menit.

1

RS

ULIN

2

IV.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN 1. Prenatal Ibu memeriksakan kehamilannya setiap bulan

di

Bidan. Ibu klien

mengatakan tidak ada keluhan selama hamil, ibu hanya mengalami mual muntah dan oleh Dokter/ Bidan di berikan obat anti mual (antiemetik),Ibu klien mengatakn tidak riwayat terkena radiasi, ibu klien mengatakan mengalami kenaikan berat badan selama hamil yaitu 10 kg, ibu klien mengatakan selalu mendapatkan imunisasi TT selama kehamilan 2. Intranatal Ibu klien mengatakan, ibu klien melahirkan klien di Klinik yang anada di kelayan ,partus normal,yang menolong saat melahirkan bidan dan tidak ada komplikasi yang dialami ibu setelah melahirkan 3. Postnatal Ibu klien mengatakan klien saat lahir langsung menangis, APGAR : 8,9,10 berat saat lahir 2500 gram dan pb : 48cm V.

RIWAYAT MASA LAMPAU 1. Penyakit waktu kecil

: batuk,panas

2. Pernah dirawat di RS

: tidak pernah

3. Obat-obatan yang digunakan : sirup pct 4. Tindakan (operasi)

: tidak pernah

5. Alergi

: tidak ada alergi

6. Kecelakaan

: tidak ada

7. Imunisasi VI.

: Lengkap

RIWAYAT KELUARGA Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti klien Genogram : laki-laki

: perempuan : klien

3

VII.

RIWAYAT SOSIAL 1. Yang mengasuh

: Ibu

2. Hub dengan anggota keluarga : Baik

VIII.

3. Hub dengan teman sebaya

:-

4. Pembawaan secara umum

:-

5. Lingkungan rumah

: ibu klien mengatakan lingkungan baik

KEBUTUHAN DASAR SEBELUM SAKIT DAN SESUDAH SAKIT 1. Makanan yang disukai/tidak disukai : Susu asi ibu 2. Alat makan yang dipakai :Tidak ada mengunakan alat 3. Pola makan/ jam : sebelum sakit minum susu asi , sesudah sakit klien minum susu asi 4. Pola tidur : ibu klien mengatakan pola tidur klien baik 5. Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada kebiasaan sebelum tidur 6. Tidur siang : ibu klien mengatakan klien tidur siang 7. Mandi : ibu klien mengatakan klien hanya diseka 8. Aktivitas bermain : 9. Eleminasi : ibu klien mengatakan bab dan bak klien baik

IX.

KEADAAN KESEHATAN SAAT INI 1. Diagnosa medis

: Gea Dehidrasi Sedang

2. Tindakan operasi

: Tidak ada

3. Status nutrisi

: Baik

4. Status cairan

:Ranger Laktat 750cc/24 jam

5. Obat-obatan

:Paracetamol 3x70 mg, Gentamicin 1x25 mg,

Ampicilin 4x200 mg dan Lacto b 2x1. 6. Aktivitas

: Baik

7. Tindakan

keperawatan:Mengajarkan

ornagtuanya

untuk

melakukan

kompres air hangat. 8. Hasil laboratorium

: ( Tanggal 09-03-2019) HB: 10,5, Leukosit: 12,0 Eritrosit: 5,44 , Hemaktokrit: 32,9 ,RDW-CV: 20,6 MCV 60,5 MCH: 19,3 ,MCHC:31,5 ,Eosinofil% :0,0 ,Monosit%: 15,Nutrisi 128 Chlorida 92.

4

X.

PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum : keadaan umum klien gelisah 2. Kesadaran : compos mentis 3. Tanda-tanda vital T

: 39,2⁰c

RR : 32x/menit HR : 110x/menit SPO2: 98 Tidak menggunakan oksigen. XI.

ANTROPOMETRI TB/BB lahir

:2500 gr

TB/BB sekarang :7500 gr

XII.

Lingkar kepala

: 40 cm

Lingkar perut

: 40 cm

LILA

: 12 cm

PENGKAJIAN PERSISTEM 1. Sistem pernafasan Inspeksi : Bentuk dada asimetris. Palpasi : Vocal premitus kiri dan kanan teraba getaran Perkusi : Sonor Auskultasi : Vesikuler, ronchi pada paru bilateral 2. Sistem kardiovaskuler Inspeksi : ictus curdis tidak teraba Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

Perkusi : tidak ada pembesaran jantung Auskultasi: tidak ada bunyi jantung tambahan 3. Sistem persyarafan Nervus I (Olfactorius) : Penghidu

: normal

Nervus II (Opticus) : Pengihatan

: normal

Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens) Kontriksi pupil

: normal

Gerakan kelopak mata

: normal

5

Pergerakan bola mata

: normal

Pergerakan mata ke bawah & dalam: normal Nervus V (Trigeminus) Sensibilitas/sensori

: normal

Refleks dagu

: normal

Refleks kornea

: normal

Nervus VII (Facialis) Gerakan mimik

: normal

Pengecapan 2/3 lidah bagian depan: normal Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus) Refleks menelan

: normal

Refleks muntah

: normal

Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang: normal. Suara

: normal

Nervus XI (Assesorius) Memalingkan wajah ke kiri dan kanan: normal Mengangkat bahu

: normal

Nervus XII (Hypoglossus) Deviasi lidah

: normal

4. Sisten pencernaan Inspeksi : perut klien tidak membuncit, tidak ada lesi Palpasi : tidak ada nyeri tekan Perkusi : timpani Auskultasi : 11x/menit 5. Sistem perkemihan Palpasi : tidak ada nyeri tekan 6. Sistem endokrin Inspeksi : tidak tmpak ada pembesaran kelenjar tiroid Palpasi : tidak teraba kelenjar tiroid,kaku kuduk,kelenjer imfe 7. Sistem reproduksi Tidak tampak kelainan

6

XIII.

PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN 1. Kemandirian dan bergaul : 2. Motorik halus

: ibu klien mengatakan klien sudah bisa Memegang mainan, mainan sesuai umurnya.

3. Kognitif dan bahasa

:-

4. Motorik kasar

: ibu klien mengatakan klien sudah bisa berjalan

XIV.

RINGKASAN RIWAYAT PERKEMBANGAN Usia (0 – 6) yang ditemukan masalah tumbuh kembang Tidak ditemukan masalah tumbuh kembang

XV.

ANALISA DATA No. 1.

Data DS:  Ibu klien mengatakan anaknya demam DO:  T = 39,2⁰C  HR = 110 x/menit  RR = 32 x/menit  Klien tampak gelisah  Kulit klien teraba hangat

2. DS : Ibu klien mengatakan BAB cair lebih dari 10x, perut mual, dan badan terasa lemah

DO : keadaan umum tampak lemah, turgor kulit kering, kunjungtiva anemis, mokusa bibir kering, nadi teraba lemah.

Etiologi Proses penyakit

Masalah Hipertermia

Kehilangan volume cairan secara aktif

Kekurangann volume cairan

7

XVI.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan suhu tubuh : 39,2 o C, wajah tampak kemerahan dan gelisah. 2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan secara aktif

8

XVII.

NURSING CARE PLANNING (NCP) No.

1

Diagnosa Keperawatan

Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

NOC (Nursing Outcome) Setelah dilakukan intervensi selama 1x7 jam suhu tubuh klien dalam batas normal dengan kriteria hasil: Indikator 1. Suhu tubuh klien dalam renttang normal 2. RR dan HR dalam rentang normal 3. Tidak ada perubahan warna kulit

IR 3

ER 5

3

5

4

5

1. 2. 3. 4.

NIC (Nursing Intervention Clasification) Monitor suhu tubuh klien Pantau warna kulit Kompres pasien pada lipatan paha dan aksila Kolaborasi pemberian cairan intravena ( infus ranger laktat) dan (paracetamol 3x70mg)

Keterangan: 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan 2.

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan secara aktif (output yang berlebihan)

Setelah di lakukan tindakan keperawatan dalam waktu 60 menit, kekurangan volume cairan dapat teratasi dengan kriteria : Indikator

IR ER

Mempertahankan urin Output TTV dalam batas normal Tidak ada tandatanda dehidrasi 1. 2. 3. 4. 5.

gangguan eksterm berat sedang ringan tidak ada gangguan

1. pertahankan catatan intake dan output yanga akurat. 2. Monitor status hidrasi (kelembaban, membran mukosa, nadi adekuat) 3. Monitor vital sign 4. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori 5. Monitor status nutrisi 6. Kolaborasikan pemberian cairan IV 7. Dorong pasien untuk intake oral 8. Kolaborasi dengan dokter

9

XVIII.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Waktu 12-03-2019 jam 11:20 No. 1.

2.

Diagnosa Keperawatan Hipertermia b/d Proses penyakit

Implementasi

Evaluasi

1. Memonitor suhu tubuh klien 2. memantau warna kulit 3. Mengkompres pasien pada lipatan paha dan aksila 4. Mengkolaborasi pemberian cairan intravena ( infus ranger laktat) dan (paracetamol 3x70mg)

S:  Ibu klien mengatakan anaknya demam O:  T = 38,8⁰C kulit teraba panas, klien tampak gelisah A: Masalah belum teratasi Indikator IR ER 1. Suhu tubuh 3 5 klien dalam renttang normal 2. RR dan HR 3 5 dalam rentang normal 3. Tidak ada 4 5 perubahan warna kulit P: lanjutkan intervensi keperawatan

Kekurangan

1.

S:

volume cairan berhubungan

2.

dengan kehilangan volume cairan secara aktif (output yang berlebihan)

3. 4. 5. 6. 7. 8.

Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat Memonitor status hidrasi (kelembaban, membran mukosa, nadi adekuat) Memonitor vital sign Memonitor masukan makanan/cairan Memberikan cairan IV pada suhu ruangan Mendorong pasien untuk menambah masukan oral Berkolaborasi dalam pemberian cairan IV Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat.

ibu klien mengatakan badan masih lemah, BAB cair masih, mual berkurang, masih tidak ada napsu makan, minum sedikitsedikit. O: keadaan umum tampak lemah, turgor kering, kunjungtiva anemis, mukosa bibir kering, nadi teraba kuat, A : Masalah belum teratasi Indikator

IR

ER

Mempertahankan

3

4

3

4

urin Output TTV dalam batas

10

normal

Tidak ada tanda-

3

4

tanda dehidrasi 1. 2. 3. 4. 5.

gangguan eksterm berat sedang ringan tidak ada gangguan

P : Intervensi dilanjutkan,

11

XIX.

CATATAN PERKEMBANGAN No. 1.

Waktu Selasa , 12-03-2019 13.00

Diagnosa Keperawatan Catatan perkembangan Hipertermia b/d Proses S: penyakit  Ibu klien mengatakan anaknya demam O:  T = 39,2⁰C kulit teraba panas, klien tampak gelisah A: Masalah belum teratasi Indikator IR ER 1. Suhu tubuh 3 5 klien dalam renttang normal 2. RR dan HR 3 5 dalam rentang normal 3. Tidak ada 4 5 perubahan warna kulit P: lanjutkan intervensi keperawatan

2

Selasa , 12-03-2019 13.00

Kekurangan volume

S:

cairan berhubungan

ibu klien mengatakan anaknya bab

dengan kehilangan

cair 1x/hari dan masih ada lendir

volume cairan secara

hijau

aktif (output yang

O:

berlebihan)

Keadaan umum tampak lemah. A : Masalah belum teratasi Indikator

IR

ER

Mempertahankan

3

4

3

4

3

4

urin Output TTV dalam batas normal

Tidak ada tandatanda dehidrasi 1. 2. 3. 4. 5.

gangguan eksterm berat sedang ringan tidak ada gangguan

P : Intervensi dilanjutkan,

Paraf

12

No. 1.

Waktu Rabu , 12-03-2019 15.00

2

Rabu , 12-03-2019 15.00

Diagnosa Keperawatan Catatan perkembangan Hipertermia b/d Proses S: penyakit  Ibu klien mengatakan anaknya panas anaknya sudah turun. O:  T = 37,5⁰C kulit teraba hangat, klien tampak tenang. A: Masalah teratasi Indikator IR ER 4. Suhu tubuh 3 5 klien dalam renttang normal 5. RR dan HR 3 5 dalam rentang normal 6. Tidak ada 4 5 perubahan warna kulit P: Klien pulang jam 16:15 Wita Kekurangan volume S: cairan berhubungan ibu klien mengatakan anaknya tidak dengan kehilangan ada lagi bab cair dan lendir volume cairan secara O: aktif (output yang Keadaan umum tampak baik. berlebihan) A : Masalah teratasi Indikator

IR

ER

Mempertahankan

3

5

3

5

3

5

urin Output TTV dalam batas normal

Tidak ada tandatanda dehidrasi 1. 2. 3. 4. 5.

gangguan eksterm berat sedang ringan tidak ada gangguan

P : P: Klien pulang jam 16:15 Wita

Paraf