Askep Fraktur Desta.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. W DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR DI RSUD dr. SOEHARDI PRIJONEGORO

Tgl/ Jam MRS

: Senin 11-3-2019/ 06.00

Tgl/ Jam Pengkajian

: Rabu 13-3-2019/ 11.12

Metode Pengkajian

: Autoanamnesa & Alloanamnesa

Diagnosa Medis

: Fraktur

No. Registrasi

: 557.XXX

A. BIODATA 1. Identitas Pasien Nama Pasien

: Tn. W

Umur

: 40 Tahun

Status Perkawinan

: Sudah menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP sederajat

Pekerjaan

: Swasta

Alamat Rumah

: Sragen

2. Identitas Penanggung Jawab a. Nama

: Ny S

b. Umur

: 47 Tahun

c. Pendidikan

: SMP sederajat

d. Pekerjaan

: Swasta

e. Alamat

: Klaten

f. Hubungan dgpasien : Suami pasien

B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri pada tangan sebelah kanan 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien tanggal 11 Maret 2019 jam 05.00 mengatakan dirumah jatuh dari tangga dan mengalami fraktur pada tangan kanan lalu dibawa ke IGD RSUD dr. Soehardi dengan keluhan nyeri karna jatuh dari tangga terasa nyeri bertambah bila tangan digerakkan, kualitas nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri pada tangan sebelah kanan, skala nyeri 6 (sedang), dan nyeri terus menerus. Hasil pemeriksaan TTV menunjukkan Td : 12/80mmHg, S : 37,2oC, Rr : 23x/menit, N : 85x/menit Pasien diberi terapi RL lalu dibawa ke ruang mawar untuk mendapat perawatan dan rencana akan dipasang pen di ruang operasi. 3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sakit fraktur ataupun penyakit lain yang mengakibatkam diopnam sebelumnya. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, dll.

-

Keterangan :

Genogram

: Laki-laki sudah meninggal : Laki-laki : Permpuan

: Tn. W : Tinggal 1 rumah : Garis keturunan 5. Riwayat Kesehatan Lingkungan Keluarga mengatakan Tn.W dan keluarga tinggal di pedesaan dengan udara yang sejuk bebas polusi, keluarga tinggal dirumah dengan 3 pintu (lantai 1 depan & belakang, lantai 2 depan), 6 buah jendela dengan pencahayaan yang cukup, dan 6 buah ventilasi dengan pertukaran udara yang baik. Lantai rumah terbuat dari

keramik, terdadpat 1 toilet dan 1 kamar mandi dilantai 1, dan 1 toilet dan 1 kamar mandi dilantai 2 dengan kebersihan yang cukup, sumber air juga bersih dan mudah dicapai, rumah memiliki 2 lantai dan letak kamar Tn. W dilantai 2 sehingga Tn. W berresiko jatuh dari tangga dan mengalami fraktur, Tn. W mengatakan dirinya juga seorang perokok tapi kadang-kadang. C. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL 1. Pola persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Tn. W mengatakan kesehatan adalah aset berharga, dengan sehat maka dapat hidup produktif. Tn. W mengatakan jika sakit selalu dibawa ke pusat pelayanan kesehatan terdekat. 2. Pola Nutrisi/ Metabolik a. Sebelum Sakit  Frekuensi : 3x sehari  Jenis : nasi, sayur, teh manis, daging  Porsi : 1 porsi habis  Keluhan : tidak ada b. Selama Sakit  Frekuensi : 3x sehari  Jenis : bubur, sayur, air putih  Porsi : 1 porsi habis  Keluhan : tidak ada 3. Pola Eliminasi a. BAB 1) Sebelum Sakit  Frekuensi BAB : 1x sehari  Konsistensi : padat  Warna : kuning khas feses  Keluhan : tidak ada 2) Selama Sakit  Frekuensi BAB : 1 x sehari  Konsistensi : cair  Warna : kuning



Keluhan

: BAB cair

b. BAK 1) Sebelum Sakit  Frekuensi BAK  Jumlah Urine  Warna  Keluhan 2) Selama Sakit  Frekuensi BAK  Jumlah Urine  Warna  Keluhan

: 6x sehari : 600cc : kuning : tidak ada : 5x sehari : 400cc : kuning : tidak ada

Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan Intake

Output

Analisa

-Minuman : 730cc -Infus :500cc -Makanan : 200 cc

-Urine : 400 cc -Feses : 100 cc -IWL : 15x60/24jam : 900cc/24 jam Total : 1400 cc

Intake : 1430cc Output : 1400cc

Total : 1430 cc

Balance : +30 cc

4. Pola Aktifitas dan Latihan (Sebelum dan Selama Sakit) Sebelum sakit Selama sakit Kemampuan Perawatan Diri Makan/minum

0

Mandi

√

Toileting

√

Berpakaian

√

Mobilitas tidur

√

ditempat √

1

2

3

4

0

1

2

√ √ √ √ √

3

4

Berpindah

√

Ambulasi/ROM

√

√ √

Ket : 0 : Mandiri, 1 : dwngan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang dan alat, 4 : tergantung total 5. Pola Istirahat Tidur a. Sebelum Sakit : pasien mengatakan tidur selama 7 jam setiap hari, tidur malam dari jam 10 sampai jam 5 pagi, kualitas tidur baik, tidak ada tidur siang. b. Selama Sakit : pasien mengatakan tidur selama 7-9 jam setiap hari, tidur malam dari jam 10 sampai jam 5 pagi, kualitas tidur baik, ditambah tidur siang 3 jam. 6. Pola Kognitif dan Perseptual a. Sebelum Sakit : pasien dapat berkomunikasi dengan baik dan dapat menjawab setiap pertanyaan dari lawan bicara dengan baik, dapat membaca koran dengan lancar, dapat membedakan bau dengan baik, dapat merasakan teh manis, dan dapat membedakan kasar dan halus b. Selama Sakit : pasien dapat berkomunikasi dengan baik dan dapat menjawab setiap pertanyaan dari lawan bicara dengan baik, dapat membaca pesan dari handphone dengan lancar, dapat membedakan bau minyak wanig dan kayu putih dengan baik, dapat merasakan teh manis, dan dapat membedakan kasar dan halus 7. Pola konsep diri a. Gambaran diri : pasien mengatakan meskipun sakit menyukai semua bagian tubuhnya karena pemberian Allah. b. Ideal diri : pasien mengatakan ingin menjadi kepala keluarga yang baik meskipun sedang sakit patah tulang saya berusaha menjadi yang terbaik untuk keluarga. c. Harga diri : pasien mengatakan sudah memberikan yang terbaik dikeluarganya, dan keluarganya juga menghargai pasien dengan sepenuh hati dengan selalu menjenguk pasien saat sakit. d. Peran diri : pasien mengatakan dengan sakitnya kurang maksimal dalam mnejalankan peran sebagai kepala keluarga.

e. Identitas diri : pasien mengatakan dirinya laki-laki yang sudah ditakdirkan Allah, dan pasien mengatakan ingin menjadi ayah sekaligus kepala keluarga yang baik untuk keluarga. 8. Pola Hubungan Peran a. Sebelum Sakit : pasien mengatakan berhubungan baik dengan masyarakat dengan mengikuti kegiatan-kegiatan desa kerjabakti desa. b. Selama Sakit : pasien mengatakan masih berhubungan baik dnegan warga desa meskipun sosialisasi sekarang sedikit terganggu dengan sakitnya saat ini. 9. Pola Seksualitas Reproduksi a. Sebelum Sakit : pasien mengatakan mendapatkan kasih sayang yang cukup dari keluarga terutama istri yang selalu ada disaat dibutuhkan dalam segala hal, dan selalu menjalani kehidupan yang harmonis di rumah, kadang mencium kening istri untuk mempererat keharmonisan dengan istri, dan kebitihan biologis juga terpenuhi. b. Selama Sakit : pasien mengatakan selalu mendapat perhatian dari istri dan keluarga meskipun sakit, dan juga kasih sayang dari istri. Tn .W mengatakan kebituhan biologis sedikit terganggu karena sakit yang diderita. 10. Pola Mekanisme Koping a. Sebelum Sakit : pasien mengatakan jika ada masalah selalu berdiskusi dengan istri agar dapat penyelesaian maslah b. Selama Sakit : pasien mengatakan jika ada masalah selalu berdiskusi dengan istri agar dapat penyelesaian maslah 11. Pola Nilai dan Keyakinan a. Sebelum Sakit : pasien mengatakan beragama islam dan percaya adanya Allah dan selalu solat 5 waktu. b. Selama Sakit : pasien mengatakan meski sakit tidak menghalanginya untuk ibadah.

D. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan/Penampilan Umum : a. Kesadaran : Composmentis E4, M6, V5

2.

3.

4. 5.

b. Tanda-tanda vital :  Tekanan Darah : 120/ 80 mmHg  Nadi - Frekuensi : 80 x/menit - Irama : teratur - Kekuatan : kuat  Pernafasan - Frekuensi : 19x/ menit - Irama : teratur  Suhu : 37,3o C Kepala  Bentuk Kepala : mesochepal  Kulit Kepala : bersih tidak ada ketombe  Rambut : bersih warna hitam Muka a. Mata  Palpebra : tidak ada odem  Konjungtiva : tidak anemis  Sclera : tidak ikterik  Pupil : isokor  Diameter ki/ka : 3mm/3mm  Reflek Terhadap Cahaya : mengecil bila terkena cahaya  Penggunaan alat bantu penglihatan : b. Hidung : simetris, bersih c. Mulut : bersih, bibir sedikit kering d. Gigi : sedikit karies e. Telinga : bersih Leher : tidak ada perbesaran kelenjar tyroid, pengukuran JVP tidak ada peningkatan, tidak ada distensi vena jugularis. Dada (Thorax)  Paru-paru Inspeksi : simetris, perbesasan dinding dada sama Palpasi : tidak ada nyeri tekan Perkusi : sonor Auskultasi : vesikuler tidak ada bunyi tambahan  Jantung

6.

7. 8. 9.

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis teraba pada ics ke 5 Perkusi : pekak Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 sama lup dup tidak ada bunyi tambahan Abdomen Inspeksi : tidak ada jejas Auskultasi : bising usus 11x/ menit Perkusi : timpani Palpasi : tidak ada nyeri tekan Genetalia : tidak terpasang DC Rektum : tidak terkaji Ekstremitas a. Atas  Kekuatan otot kanan dan kiri : 1/4(terpasang infus)  ROM kanan dan kiri : tidak aktif/aktif  Perubahan bentuk tulang : tidak ada  Perabaan akral : hangat  Pitting edema : kembali <2 detik b. Bawah  Kekuatan otot kanan dan kiri : 4/4  ROM kanan dan kiri : aktif/aktif  Perubahan bentuk tulang : tidak ada  Perabaan akral : hangat  Pitting edema : kembali <2 detik

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan tanggal (12-3-19) Jenis pemeriksaan Hasil HEMATOLOGI Darah Rutin Hemoglobin Eritosit Hematokrit

13,66 6,11 44,8

Unit

Nilai normal

Ket.

g/dL juta/pL %

12,2-18,1 4,04-6,13 37,7-53,7

N N N

Index eritosit MCV MCH MCHC Leukosit Trombosit RDV-CV MPV Hitung jenis Neutrofil MXD Limfosit Monosit Eosinafil Basofil Total neutrofit Total lymphosit Total monosit Total esinifit Total basofil Golongan darah HEMOSTATIS PT INR APTT KIMIA KLINIK Glukosa darah GDS Fungsi hati AST (SGOT) ALT (SPGT) Fungsi ginjal Ureum Kreatin

73,3 22,4 30,5 4,5 244 12,15 5,885

fL pg g/dL ribu/pL ribu/pL % fL

80-97 27-31,2 31,8-35,4 4,6-10,2 150-450 11,5-14,5 0-99,9

L L L L N N N

82,6 ... 13,3 3,2 0,2 0,6 11,10 1,79 0,44 0,0 0,07 AB

% % % % % % ribu/pL ribu/pL ribu/pL ribu/pL

37-80 4-18 19-48 0-12 0-7 0-2,5 1,5-7 1-3,7

H

18,0 1,46 29,7

detik detik

11-16 0,81-1,19 25-40

H H N

121

mg,dL

<200

N

22 31

U/l U/l

<37 <42

N N

22,6 1,08

mg/dL mg/dL

10-50 0,6-1,1

N N

L N L H H N

IMUNOSEROLOGI TEST VCT ABTIBODI REAGEN RTD Reagen 1 Non raktif Hasil akhir Non reaktif Hepatitis maker (Keterangan : N=Normal, L=Low, H=High) F. TERAPI MEDIS Hr/Tgl

Jenis Terapi

Jumat/ 15.3.19

Golongan & Kandungan

Rl (IV)

20 Tpm

Larutan elektrolit

Pycin (IV)

70 mg/ 8 j

Antibiotik

50mg/ 8 j

Anti inflamasi Penghambat pompa proton

Rabu/ 13.3.19 Dexeto

Kamis/ 14.3.19

Dosis

Non reaktif

Pantoprazol

40mg/ 24j

Rl (IV)

20 Tpm

Larutan elektrolit

Pycin (IV)

70 mg/ 8 j

Antibiotik

Dexeto

50mg/ 8 j

Pantoprazol

40mg/ 24j

Anti inflamasi Penghambat pompa proton

Rl (IV)

20 Tpm

Larutan elektrolit

N N

Fungsi & Farmakologi Untuk mengganti cairan tubuh Mencegah infeksi Meredakan nyeri Mengurangi produksi asam lambung Untuk mengganti cairan tubuh Mencegah infeksi Meredakan nyeri Mengurangi produksi asam lambung Untuk mengganti cairan tubuh

Pycin (IV)

70 mg/ 8 j

Antibiotik

Dexeto

50mg/ 8 j

Pantoprazol

40mg/ 24j

Anti inflamasi Penghambat pompa proton

Mencegah infeksi Meredakan nyeri Mengurangi produksi asam lambung

G. ANALISA DATA Nama : Tn. W Umur : 40 Th No. Hr/Tgl/ Data fokus Jam 1 Rabu/ DS : 13.3.19 P : Pasien mengatakan / 11.12 nyeri karena patah tulang, nyeri bertambah ketika beraktivitas Q : Pasein mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk R : Pasien mengatakan nyeri pada tangan kanan S : Pasien mengatakan nyeri dengan skala 5 (sedang) T : Pasien mengatakan nyeri terus menerus DO :  Pasien tampak meringis kesakitan 2 11.30 DS :  Pasien mengatakan nyeri pada bagian luka  Pasien mengatakan kulit luka karna fraktur dan dipasang pen DO :  Tampak kemerahan pada bagian luka  Tampak jaringan kulit rusak akibat pembedahan

No. Rm : 557.XXX Dx. Medis : Fraktur Masalah Etiologi Dx.Kep Ttd Nyeri akut

Agen cidera fisik

Kerusaka Prosedur n bedah integritas jaringan

Nyeri akut b.d agen cidera fisik (00132)

α

Kerusa kan integrit as kulit b.d Prosedu r bedah (00044)

α

3

11.50

DS :  Pasien mengatakan mengalami operasi pada tangan (invasif)  Pasien mengatakan seorang perokok  Pasien mengatakan kurang mengerti dalam perawatan luka agar terhindar dari patogen DO  Terjadi leukopenia dengan Leukosit : 4,5 rb/pL  Tampak luka pada tangan kanan karena prosedur invasif

Risiko infeksi

Risiko infeksi (00004)

H. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (00132) 2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur bedah (00044) 3. Risiko infeksi (00004) I. RENCANA KEPERAWATAN Nama : Tn. W No. Rm : 557.XXX Umur : 40 Th Dx. Medis : Fraktur Hr/ Tgl No. Tujuan Intervensi Dx Rabu/ 1 Setalah dilakukan Manajemen nyeri (1400) :  Lakukan pengkajian nyeri 13.3.19 tindakan perawatan secara komprehensif selama 3x24 jam meliputi PQRST diharapkan nyeri  Ajarkan teknik nonberkurang dengan kriteria farmakologi untuk hasil : menurunkan rasa nyeri Kontrol nyeri (1605) (kompres air hangat)  Mengenali kapan nyeri  Berikan informasi terjadi dipertahankan mengenai nyeri(penyebab, pada tidak pernah durasi, cara mengatasi)

α

Ttd

α

Rabu/ 2 13.3.19

menunjukkan (skala 1), ditingkatkan ke secara konsisten menunjukkan (skala 5)  Menggunakan tindakan pencegahan dipertahankan pada tidak pernah menunjukkan (skala 1), ditingkatkan ke secara konsisten menunjukkan (skala 5)  Melaporkan nyeri yang terkontrol dipertahankan pada tidak pernah menunjukkan (skala 1), ditingkatkan ke secara konsisten menunjukkan (skala 5)  Menggunakan alangesik yang dirkomendasikan dipertahankan pada tidak pernah menunjukkan (skala 1), ditingkatkan ke secara konsisten menunjukkan (skala 5) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan kerusakan integritas jaringan teratasi dengan kriteria hasil : Penyembuhan luka : Primer (1102)  Memperkirakan kondisi kulit dipertahankan pada tidak ada (skala 1), ditingkatkan ke sangat besar (skala 5)  Memperkirakan kondisi tepi kulit dipertahankan pada tidak ada (skala 1), ditingkatkan ke sangat besar (skala 5)

 Kolaborasi dengan dokter dalam penggunaan analgesik untuk mengatasi nyeri

Perawatan luka (3660)  Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, dan bau.  Berikan perawatan pada luka untuk mencegah infeksi dan mempercepat pembentukan bekas luka  Beri informasi pada keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi  Kolaborasi dengan dokter bila ada komplikasi

α

Rabu/ 3 13.3.19

 Pembentukan bekas luka dipertahankan pada sangat besar (skala 1) ditingkatkan ke tidak ada (skala 5)  Lebam dikulit sekitarnya dipertahankan pada sangat besar (skala 1) ditingkatkan ke tidak ada (skala 5) Setelah dilakaukan tindakan keperawatan diharapkan risiko infeksi teratasi dengan kriteria hasil : Deteksi risiko (1908)  Mengenali tanda dan gejala yang mengindikasikan risiko dipertahankan pada tidak pernah menunjukkan (skala 1), ditingkatkan ke secara konsisten menunjukkan (skala 5)  Mengidentifikasi kemungkinan risiko dipertahankan pada tidak pernah menunjukkan (skala 1), ditingkatkan ke secara konsisten menunjukkan (skala 5)  Melakukan pemeriksaan mandiri sesuai waktu yang dianjurkan dipertahankan pada tidak pernah menunjukkan (skala 1), ditingkatkan ke secara konsisten menunjukkan (skala 5)

Pengecekan kulit (3590)  Periksa kondisi luka operasi dengan tepat  Lakukan langkah-langkah untuk mencegah infeksi dengan tepat  Beri informasi anggota keluarga dan pasien mengenai tanda-tanda infeksi  Kolaborasi dengan keluarga dalam pemantauan keadaan pasien dan melaporkan bila ada tanda-tanda infeksi

α

 Memonitor perubahan status kesehatan dipertahankan pada tidak pernah menunjukkan (skala 1), ditingkatkan ke secara konsisten menunjukkan (skala 5) J. TINDAKAN KEPERAWATAN Nama : Tn. W No. Rm : 557.XXX Umur : 40 Th Dx. Medis : Fraktur No. Hr/ Tgl/ Jam Implementasi Respon Ttd Dx Melakukan 1 Rabu/ S: α pengkajian nyeri 13.3.19/ P : Pasien mengatakan nyeri secara komprehensif karena patah tulang, nyeri 12.00 meliputi PQRST bertambah ketika beraktivitas Q : Pasein mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk R : Pasien mengatakan nyeri pada tangan kanan S : Pasien mengatakan nyeri dengan skala 5 (sedang) T : Pasien mengatakan nyeri terus menerus O: Pasien tampak meringis kesakitan Mengjarkan teknik 1 12.20 S: α non-farmakologi Pasien mengatakan terasa untuk menurunkan lebih nyaman dengan rasa nyeri (kompres kompres air hangat dan air hangat) nyeri sedikit berkurang O: Pasien tampak rileks 1 12.25 Memberikan S: α informasi mengenai Pasien mengatakan nyeri(penyebab, mengerti dengan yang diinformasikan perawat

durasi, cara mengatasi)

2

12.35

Memonitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, dan bau

2

12.50

Memberikan perawatan pada luka untuk mencegah infeksi dan mempercepat pembentukan bekas luka

2

13.10

Memeri informasi pada keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi

3

13.19

Memeriksa kondisi luka operasi dengan tepat

3

13.30

Melakukan langkahlangkah untuk mencegah infeksi dengan tepat

O: Pasien tampak paham dengan mengulangi informasi dari perawat S:  Pasien mengatakan luka setelah operasi pemasangan pen  Pasien mengatakan sedikit hangat O:  Tampak luka jahitan  Berukuran ± 6 cm  Berbau khas luka  S : 37,1 S: Pasien mengatakan lebih nyaman setelah diberikan perawatan luka O: Tampak luka terbalut dengan perban S: Keluarga dan pasien mengatakan paham dengan apa yang diinformasikan O: Keluarga dan pasien tampak paham dengan mengulangi informasi S: Pasien mengatakan bersedia dilakukan pemeriksaan luka O:  Tampak luka ± 6 cm  Tidak tampak tanda-tanda infeksi S:

α

α

α

α

α

(menjaga lingkungan tetap bersih dan steril)

3

13.45

Mengkolaborasikan dengan keluarga dalam pemantauan keadaan pasien dan melaporkan bila ada tanda-tanda infeksi

1

Kamis/ 14.3.19/ 8.00

Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi PQRST

1

9.00

Mengjarkan teknik non-farmakologi untuk menurunkan rasa nyeri (kompres air hangat)

2

11.00

Memonitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, dan bau

Pasien mengatakan lebih nyaman dengan lingkungan bersih O: Pasien tampak nyaman S: Keluarga pasien mengatakan bersedia memberi informasi jika terjadi sesuatu pada pasien O: Keluarga tampak lebih memperhatikan pasien S: P : Pasien mengatakan nyeri karena patah tulang, nyeri bertambah ketika beraktivitas Q : Pasein mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk R : Pasien mengatakan nyeri pada tangan kanan S : Pasien mengatakan nyeri dengan skala 3 (ringan) T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul O: Pasien tampak melindungi area nyeri S: Pasien mengatakan terasa lebih nyaman dengan kompres air hangat dan nyeri sedikit berkurang O: Pasien tampak rileks S: Pasien mengatakan luka setelah operasi pemasangan pen

α

α

α

α

2

12.00

Memberikan perawatan pada luka untuk mencegah infeksi dan mempercepat pembentukan bekas luka

3

12.30

Memeriksa kondisi luka operasi dengan tepat

3

13.00

3

13.20

Melakukan langkahlangkah untuk mencegah infeksi dengan tepat (menjaga lingkungan tetap bersih dan steril) Mengkolaborasikan dengan keluarga dalam pemantauan keadaan pasien dan melaporkan bila ada tanda-tanda infeksi

1

Jumat/ 15.3.19/ 8.20

Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi PQRST

O:  Tampak luka jahitan  Berukuran ± 6 cm  Berbau khas luka S: Pasien mengatakan lebih nyaman setelah diberikan perawatan luka O: Tampak luka terbalut dengan perban S: Pasien mengatakan bersedia dilakukan pemeriksaan luka O: Tampak luka ± 6 cm sedikit merah pada bagian samping luka S: Pasien mengatakan lebih nyaman dengan lingkungan bersih O: Pasien tampak nyaman S: Keluarga pasien mengatakan bersedia memberi informasi jika terjadi sesuatu pada pasien O: Keluarga mengatakan tidak ada tanda-tanda aneh pada pasien S: P : Pasien mengatakan nyeri karena patah tulang, nyeri bertambah ketika beraktivitas Q : Pasein mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk

α

α

α

α

α

1

9.30

Mengjarkan teknik non-farmakologi untuk menurunkan rasa nyeri (kompres air hangat)

2

10.35

Memonitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, dan bau

2

11.00

Memberikan perawatan pada luka untuk mencegah infeksi dan mempercepat pembentukan bekas luka

3

12.40

Memeriksa kondisi luka operasi dengan tepat

3

13.00

Melakukan langkahlangkah untuk mencegah infeksi

R : Pasien mengatakan nyeri pada tangan kanan S : Pasien mengatakan nyeri dengan skala 1 (ringan) T : Pasien sedikit nyeri kadang-kadang O: Pasien tampak lebih rileks S: Pasien mengatakan terasa lebih nyaman dengan kompres air hangat dan nyeri sedikit berkurang O: Pasien tampak rileks S: Pasien mengatakan luka setelah operasi pemasangan pen O:  Tampak luka jahitan  Berukuran ± 6 cm  Berbau khas luka S: Pasien mengatakan lebih nyaman setelah diberikan perawatan luka O: Tampak luka terbalut dengan perban S: Pasien mengatakan bersedia dilakukan pemeriksaan luka O: Tampak luka ± 6 cm sedikit merah pada bagian samping luka S:

α

α

α

α

α

dengan tepat (menjaga lingkungan tetap bersih dan steril) 3

13.30

Mengkolaborasikan dengan keluarga dalam pemantauan keadaan pasien dan melaporkan bila ada tanda-tanda infeksi

Pasien mengatakan lebih nyaman dengan lingkungan bersih O: Pasien tampak nyaman S: Keluarga pasien mengatakan bersedia memberi informasi jika terjadi sesuatu pada pasien O: Keluarga mengatakan pasien dalam kondisi baikbaik saja

K. CATATAN KEPERAWATAN Nama : Tn. W No. Rm : 557.XXX Umur : 40 Th Dx. Medis : Fraktur No. Hr/ Tgl/ Jam Evaluasi Dx 1 Rabu/ S: 13.3.19/  P : Pasien mengatakan nyeri karena patah 13.59 tulang, nyeri bertambah ketika beraktivitas  Q : Pasein mengatakan nyeri seperti tertusuktusuk  R : Pasien mengatakan nyeri pada tangan kanan  S : Pasien mengatakan nyeri dengan skala 5 (sedang)  T : Pasien mengatakan nyeri terus menerus O:  Pasien tampak meringis kesakitan, dengan skala nyeri sedang  Td : 120/80 mmHg  N : 83x/ menit  S : 37,1  RR : 19x/ menit A : Masalah nyeri akut belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

α

Ttd

α

2

14.15

3

14.30

1

Kamis/ 14.3.19/ 14.00

 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi PQRST  Ajarkan teknik non-farmakologi untuk menurunkan rasa nyeri (kompres air hangat) S: Pasien mengatakan luka setelah operasi pemasangan pen O:  Tampak luka jahitan  Berukuran ± 6 cm  Bau khas luka A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi  Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, dan bau.  Berikan perawatan pada luka untuk mencegah infeksi dan mempercepat pembentukan bekas luka S:  Pasien mengatakan badan sedikit hangat O:  Tampak luka ± 6 cm  sedikit merah pada bagian samping luka  S : 37,1oC A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi  Periksa kondisi luka operasi dengan tepat  Lakukan langkah-langkah untuk mencegah infeksi dengan tepat  Kolaborasi dengan keluarga dalam pemantauan keadaan pasien dan melaporkan bila ada tandatanda infeksi S:  P : Pasien mengatakan nyeri karena patah tulang, nyeri bertambah ketika beraktivitas  Q : Pasein mengatakan nyeri seperti tertusuktusuk  R : Pasien mengatakan nyeri pada tangan kanan  S : Pasien mengatakan nyeri dengan skala 5 (sedang)

α

α

α

2

14.20

3

14.30

 T : Pasien mengatakan nyeri terus menerus O:  Pasien tampak meringis kesakitan, dengan skala nyeri sedang  Td : 120/80 mmHg  N : 83x/ menit  S : 37,1  RR : 19x/ menit A : Masalah nyeri akut belum teratasi P : Lanjutkan intervensi  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi PQRST  Ajarkan teknik non-farmakologi untuk menurunkan rasa nyeri (kompres air hangat) S: Pasien mengatakan luka setelah operasi pemasangan pen O:  Tampak luka jahitan  Berukuran ± 6 cm  Bau khas luka A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi  Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, dan bau.  Berikan perawatan pada luka untuk mencegah infeksi dan mempercepat pembentukan bekas luka S:  Pasien mengatakan badan sedikit hangat O:  Tampak luka ± 6 cm  sedikit merah pada bagian samping luka  S : 37,1oC A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi  Periksa kondisi luka operasi dengan tepat  Lakukan langkah-langkah untuk mencegah infeksi dengan tepat

α

α

1

Jumat/ 15.3.19/ 14.00

2

14.22

3

14.34

 Kolaborasi dengan keluarga dalam pemantauan keadaan pasien dan melaporkan bila ada tandatanda infeksi S:  P : Pasien mengatakan nyeri karena patah tulang, nyeri bertambah ketika beraktivitas  Q : Pasein mengatakan nyeri seperti tertusuktusuk  R : Pasien mengatakan nyeri pada tangan kanan  S : Pasien mengatakan nyeri dengan skala 1 (ringan)  T : Pasien mengatakan nyeri tidak sering O:  Pasien tampak rileks  Td : 120/80 mmHg  N : 83x/ menit  S : 36,1  RR : 19x/ menit A : Masalah nyeri akut teratasi P : Hentikan intervensi S: Pasien mengatakan luka setelah operasi pemasangan pen O:  Tampak luka jahitan  Berukuran ± 6 cm A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi  Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, dan bau.  Berikan perawatan pada luka untuk mencegah infeksi dan mempercepat pembentukan bekas luka S:  Keluarga pasien mengatakan tidak ada tandatanda terkait gejala infeksi O:  Tampak luka ± 6 cm

α

α

α

 Tidak tampak tanda-tanda infeksi seperti merah pada bagian luka, tampak cairan, dll  S : 36,5oC A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi