Askep Fix Besok.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. A DENGAN DIARE AKUT DI RUANG ANGGREK RSUD AMBARAWA

Pengkajian dilakukan pada tanggal 31 Mei 2017. A. IDENTITAS DATA 1. Identitas pasien Nama

: an. A

Umur

: 1 thn. 0 bln. 13 hr

Jenis Kelamin

: Perempuan

Nama Ayah

: Tn.A

Nama Ibu

: Ny.F

Pekerjaan Ayah

: Swasta

Pekerjaan Ibu

: Swasta

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Jawa

Pendidikan Ayah

: SMA

Pendidikan Ibu

: SMA

Alamat

: Pusdik binmas Banyubiru/ngampin seneng ¾

Banyubiru kab. Semarang No. Rm

: 117859-2017

Tanggal Masuk RS

: 31 May 2017

Jam : 11.04 WIB

A. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama Muntah-muntah dari 1 hari sebelum masuk RS 2. Riwayat Kesehatan Sekarang Ibu pasien mengatakan bahwa sebelum dibawa kerumah sakit pasien muntah sebanyak 10x, berisi makanan dan cairan, tidak ada darah, pasien juga mengalami BAB cair, tanpa darah, berwarna kuning dan berbau kecut sebanyak 3x, BAK normal, nafsu makan baik, demam, batuk dan pilek.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu –

Penyakit waktu kecil An.A sebelumnya pernah dirawat di RS dengan Thypoid.

–

Tindakan operasi An.A belum pernah dilakukan tindakan operasi.

–

Kecelakaan An.A tidak pernah mengalami kecelakaan.

–

Imunisasi An.A sudah lengkap mendapatkan imunisasi dasar : Usia 1 bulan : BCG Usia 2-3 bulan : Hiep. B I, II, III, Polio I, II dan DPT I, II. Usia 4 bulan : DPT III dan Polio III Usia 9 bulan : Polio IV dan Campak.

4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan a. Pre Natal Selama kehamilan Ny. F rutin memeriksakan kehamilan ke Bidan terdekat setiap 1 bulan sekali, Ny. F mendapatkan imunisasi TT 1x. Selama kehamilan tidak pernah menderita sakit dan gizi Ny. F baik. Ny. S mendapatkan tablet tambah darah dan kalk dan rutin diminum. b. Intra Natal An. A lahir prematur dengan Sectio Caesarea dan langsung menangis, berat badan lahir 2000 gram, panjang badan 41 cm, umur kehamilan 7 bulan. c. Post Natal An. A diasuh sendiri oleh orang tuanya dan dibantu oleh Ibu dari Ny.F. An. A mendapatkan ASI eksklusif sampai usia 8 bulan, diberikan susu formula (SGM) diberikan makanan tambahan bubur usia 6 bulan.

5. Genogram

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Pasien : Meninggal : Tinggal serumah : Tn.A : Ny.F

6. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan a. Personal sosial An.A berhubungan akrab dengan keluarga. Mudah beradaptasi dengan orang baru. Ketika dilakukan pengkajian anak terlihat tenang dan sesekali menunjukan mainan-mainannya. b. Motorik halus An.A menunjukkan keseimbangan dan koordinasi mata dan tangan.

c. Bahasa An.A masih belum begitu lancar dalam berbicara. Hanya ada beberapa kata yang dapat diucapkan dengan jelas, seperti Mama, Yah (Ayah), Oma, iya, moh (sudah dalam bahasa Jawa. d. Motorik kasar An.A masih belum bisa berjalan sendiri dengan lancar. Masih harus dipegangi oleh orang tua atau berpegangan pada dinding. e. Kesimpulan An.A tidak ada masalah pada tumbuh kembangnya. 7. Pengkajian Nutrisi a. Berat badan

: 7,4 kg

b. Tinggi badan

: 77 cm

c. Kebiasaan pemberian makanan Sebelum sakit An.A biasa makan dengan 3 kali sehari (pagi, siang, malam) dengan menu : Pagi

: Bubur sayur MPAsi yang biasa dibuat sendiri.

Siang

: Bubur Tim sayur dan ikan

Malam

: Bubur instan (Milna)

d. Diit khusus Sebelum sakit An.A tidak sedang menjalani diit khusus. 8. Pola Sehari-hari a. Pola istirahat atau tidur An.A mempunyai kebiasaan tidur siang jam 13.00 WIB dan tidur malam jam 20.00 WIB. Saat ini An.A dalam keadaan sadar dan tidak dapat dimonitor jam berapa An.A tidur siang dan malam b. Pola kebersihan An. A mandi 2 x dalam sehari dengan bantuan keluarga, gosok gigi 2 x dalam sehari dilakukan dengan bantuan. c. Pola aktivitas bermain An. A sering dan senang bermain dengan teman sebayanya dirumah. Saat ini dirumah sakit An. A hanya berbaring di tempat tidur karena kondisi sedang sakit. d. Pola eliminasi

An. A BAK (5-6x/hari) dan BAB rutin setiap hari dirumah, sekarang An. B sakit dan menggunakan pempers untuk BAK dan BAB. 9. Data Penunjang Hasil Laboratorium : 1 Juni 2017

1/2

Pemeriksaan sekresi dan eksresi feaces rutin Warna

: Kuning hijau

Konsistensi

: Lembek

Lendir

: Negatif

Darah

: Negatif

Lakosit

: Negatif

Eritrosit Amoeba

: Negatif : Negatif

Telur Cacing : Negatif Sisa Makanan : Positif Lain-Lain

: FAT +

Hasil Laboratorium : 1 Juni 2017

2/2

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan Metode

PDW

12,9

10-18

%

E. Impedance

SEROLOGI

0

<=2 : Negatif

Anti Salmonella Igm

-

3 : Boderline 4-5 : Positif lemah >6 :Positif kuat

Anti Dengue

-

IgG/IgM

Negatif

-

Anti Dengue IgG

Negatif

-

Anti Dengue IgM

10. Pemeriksaan Fisik 

Keadaan umum

: Lemah



Kesadaran

: Compos mentis



Skala koma Glasglow : E 4

V5

M6

Standart



BB/TB

: 7,4 kg / 77 cm



Kepala

: Mesosepal, rambut hitam, keriting, bersih



Mata

: Anemis (-), sklera ikterik (-), keluar sekret,

pupil isokhor 2 mm, reaksi pupil terhadap cahaya (+) 

Hidung

: Bersih, sekret (-), tidak ada deviasi septum



Telinga

: Bersih, sekret (-), bentuk simetris



Dada

:Bentuk normal, pengembangan dada simetris,

tidak ada retraksi dinding dada. 

Jantung

: Tidak tampak ictus cordis, perkusi pekak, tidak

ada pembesaran jantung, tidak ada suara bising, gallop 

Paru-paru

: Pengembangan paru kanan-kiri

simetris,terdapat bunyi ronkhi , pernafasan vesikuler, tidak ada suara tambahan 

Abdomen

: Datar, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba

pembesaran hati, perkusi tympani, bising usus (+) 

Punggung

: Bentuk normal, tidak ada kelainan bentuk,

bersih tidak ada luka/lesi dekubitus 

Genetalia

: Bersih, normal, tidak ada penyakit kelamin,

tidak ada hemoroid 

Ekstremitas

: Akral hangat, tidak ada oedema, kelemahan

otot (+), refleks fisiologis (-), patologis (+) 

Kulit

: Bersih, elastis, turgor kembali cepat, tampak

pucat 

Tanda-tanda vital Suhu : 36,8 oC Nadi

: 89 x/menit

RR

: 48 x/menit

LILA : 13 cm LK

: 42 cm

11. Terapi Medis Injeksi -

Infus Ka-En 3B 8 tpm

-

Cefotaxime 2 x 175 gr

Oral -

Pamol syr 3 cth 1/2

-

L – Bio 2 x ½ sachet

-

Zinc syr 1 cth 1

-

Lunak (bubur)

Diit

12. Analisa Data Nama : An.A Umur : 1 tahun 0 bulan 13 hari Hari/Tgl Data

Rabu, 31 Mei

Interpretasi

Masalah

(Sign/Symptom)

(Etiologi)

(Problem)

DS :

Peningkatan

Nyeri akut

-

2017

Keluarga pasien

peristaltik usus

mengatakan anak muntah-muntah DO : -

Anak nampak masih mual-mual

-

Anak tampak menangis

-

Anak nampak gelisah

Rabu, 31 Mei

DS : -

2017

Kekurangan Keluarga pasien mengatakan anak BAB cair sebanyak 3kali

DO : -

Anak nampak lemas

-

Pucat

volume cairan

Dehidrasi

13. Diagnosa Keperawatan (Prioritas Masalah) a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebih melalui feses dan muntah ditandai dengan Ibu pasien mengatakan anaknya muntah-muntah dan BAB cair sebanyak 3 kali. b. Nyeri akut berhubungan dengan hiperperistaltik ditandai dengan anak yang masih mual-muntah. 14. Rencana Keperawatan Nama : An.A Umur : 1 tahun 0 bulan 13 hari Hari/tanggal Rabu,31 Mei 2017

Diag nosa 1

Tujuan & NOC

NIC

Tujuan : kekurangan

NIC 1: Manajemen

volume cairan

Asam-Basa

berhubungan dengan

-

Meningkatkan

kehilangan cairan

keseimbangan

berlebih akan

asam basa dan

terpenuhi setelah

mencegah

dilakukan tindakan

komplikasi

keperawatan selama

akibat ketidak

1x24 jam dengan

seimbangan

KH :

asam basa.

NOC 1 : kekurangan

NIC 2 : Pemantauan

volume cairan

elektrolit

teratasi dibuktikan

-

Berikan cairan

dengan

oral dan

keseimbangan

parenteral

cairan, elektrolit dan

sesuai dengan

asam basa, hidrasi

program

yang adekuat dan

rehidrasi.

status nutrisi:

Pantau intake

Asupan makanan

dan output.

dan cairan yang adekuat.

-

Kaji tandatanda vital, tanda/gejala

TTD

dehidrasi dan hasil pemeriksaan laboratorium. 2

Tujuan : Nyeri akut

NIC 1 :

berhubungan dengan

-

Atur posisi

hiperperistaltik

nyaman bagi

teratasi setelah

anak misalnya

dilakukan tindakan

dengan lutut

keperawatan selama

fleksi.

1x24 jam dengan

-

KH : -

Lakukan aktivitas

Nyeri

pengalihan

berkurang

untuk

dengan

memberikan

kriteria tidak

rasa nyaman

terdapat lecet

seperti

pada

massase

perirektal.

punggung dan kompres hangat pada abdomen. -

Kolaborasi pemberian obat analgetika atau antikolinergik sesuai indikasi.

15. Implementasi Nama : An.A Umur : 1 tahun 0 bulan 13 hari Dia

Hari/tanggal

gno

pukul

Implementasi

Respon pasien

sa 1

Rabu/31 Mei

Monitor keadaan

S:

2017

umum pasien

O : keadaan

08.00

umum compos mentis. S : keluarga Memantau suhu

pasien

minimal 2 jam sekali

mengatakan suhu

atau sesuai

anak terasa

kebutuhan

hangat. O : hasil pengukuran suhu 36,80C.

Memantau frekuensi

S : keluarga

BAB dan muntah

mengatakan anak

anak

masih BAB cair dan muntah O : klien masih terlihat lemas

2

10.00

Memantau tingkat

S : keluarga

nyeri pasien

mengatakan klien masih menangis. O : klien nampak gelisah dan meringis.

Menganjurkan

S : Ibu klien

keluarga untuk

mengatakan “Iya”

mengatasi nyeri

O : Ibu klien

TTD

klien dengan

melakukan

mengompres hangat

kompres hangat

pada perut atau

pada perut klien.

dengan terapi bermain. 1

Kamis/1 Juni

Memantau suhu

S : Ibu klien

2017

tubuh

bersedia

08.00

dilakukan pemeriksaan suhu tubuh. O : hasil pemeriksaan 36,40C.. Memantau frekuensi

S : Ibu klien

BAB dan muntah

mengatakan klien

klien

sudah tidak muntah namun BAB masih cair dan sering. O : klien tampak lemas.

2

11.00

Memantau tingkat

S : Ibu klien

nyeri klien

mengatakan bahwa klien sudah bisa tidur dengan pulas. O : terlihat klien mulai ceria.

1

Jum’at/2 Juni

Pantau suhu tubuh

S : Ibu klien

2017

klien

bersedia

14.00

dilakukan pemeriksaan suhu tubuh. Ibu klien

mengatakan bahwa suhu tubuh anaknya panas. O : hasil pemeriksaan 37,50C. Lakukan kolaborasi

S : Ibu klien

tim medis dalam

mengatakan

pemberian obat

panas sudah

(Pamol syr 3 cth ½)

turun. O : 36,40C.

Memantau frekuensi

S : Ibu klien

BAB dan muntah

mengatakan klien

klien

muntah setelah bangun tidur pagi. Dan masih BAB cair dengan frekuensi 5-10x. O : klien nampak lebih lemas dari hari sebelumnya.

16. Catatan Perkembangan Nama : An.A Umur : 1 tahun 0 bulan 13 hari Hari/tanggal

Respon perkembangan

Pukul Rabu/31

S : muntah (+), BAB cair, panas 1 hari

Mei 2017

O : Ku : Lemah, BB 7,4 kg, Suhu 380C, HR

15.30

124x/menit A: -

Obs. Febris

-

Obs. Vomiting

TTD

P: - Infus Ka-En 3A 12 tpm - Inj. Ondancetron 3x ¼ amp - Pamol syr 3 cth ½ - L-Bio 2x ½ sachet - Zinc syr 1 cth 1 19.30

S : Ibu pasien mengatakan anak masih muntah (+), BAB cair (+), panas naik turun. O : ku : lemas, suhu 360C A : diare belum teratasi P : lanjutkan intervensi (monitor status hidrasi)

Kamis/1

S : keluarga mengatakan keluhan anak BAB

Juni 2017

cair > 3x, panas (+).

06.30

O : ku : lemah, BAB cair (+), turgor cukup, suhu 37,80C A : diare belum teratasi,hipertermi belum teratasi P : lanjutkan intervensi (meningkatkan intake cairan dan nutrisi)

06.45

S : pasien masih demam, BAB masih cair sebanyak > 3x, lendir (-), darah (-), berwarna kuning, sedikit ampas. O : compos mentis, suhu 37,80C, RR 4,8 x/menit, Spo2 99%, nadi 89 x/menit A : diare belum teratasi P : lanjutkan intervensi

Jum’at/2

S : Ibu pasien mengatakan anak masih BAB

Juni 2017

cair (+), mual (-), muntah (-), iritasi pantat (+)

06.30

O : ku : lemah, compos mentis, turgor kulit sedang A : diare belum teratasi P : lanjutkan intervensi (monitor status

hidrasi) 13.30

S : Ibu pasien mengatakan anak tidak lagi mual dan muntah O : ku : baik, compos mentis A : diare teratasi P: Pertahankan - Pantau intake cairan