Askep Dm Arif Gunawan.docx

ANALISA DATA Nama Klien

Umur

Alamat

Ny.S

41 Tahun

RT 10 RW 01 Blok J Desa Bunga Mayang

Data Fokus (Subjektif,Objektif) S :- Klien mengatakan berat badannya semakin hari semakin menurun

Problem

Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

Etiologi

Ketidakseimbangan insulin dalam tubuh

- Klien mengatakan tidak nafsu makan - Klien mengatakan lesu O :- Nilai GDS 138 mg/dl - Porsi makan tidak dihabiskan - BB Klien I bulan yang lalu 42 kg - BB sekarang 35 kg S :- Klien mengatakan lesu - Klien mengatakan sering haus - Klien mengatakan sering BAK O :-Klien terlihat lemas -Turgor kulit kurang elastis -Mukosa bibir kering -Klien terlihat sering minum -Frekuensi BAK klien meningkat ( kurang lebih 14 kali sehari)

Kurang volume cairan

Diuresis osmotik

-Klien terlihat bolak balik kamar mandi untuk BAK S :-Klien mengatakan cepat lelah saat beraktivitas -Klien mengatakan sulit untuk beraktivitas seperti biasa O :-Klien terlihat lelah dan tersengal-sengal saat beraktivitas -Klien dibantu saat beraktivitas -Klien meringis -Klien terlihat lebih banyak berbaring di tempat tidur

\

Kelelahan

Penurunan produksi energi metabolik

PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN Nama Klien

Umur

Alamat

Ny.S

41 Tahun

RT 10 RW 01 Blok J Desa Bunga Mayang

No

Waktu (Tgl/Jam)

1.

21-5-2018

Tujuan dan kriteria hasil

Perencanaan

Rasional

1. Monitoring TTV

Tujuan :

Hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh

Jam 11.00 wib Setelah

dilakukan

perawatan

hipotensi dan

pasien

tachikardia

mampu mendemonstrasikan

2. Kaji nadi perifer,

hidrasi yang adekuat

Merupakan indikator

turgor kulit, mukosa

dalam menentukan

bibir

tingkat dehidrasi atau

infeksi

hidrasi

Kriteria Hasil :

3. Melibatkan pasien

1. TTV dalam batas

keluarga untuk

menghitung

normal 2. Nadi perifer dapat diraba

mencatat

frekuensi,

masukan

dan

pengeluaran urine

3. Turgor kulit elastis 4. Mukosa

dan

perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan dari terapi yang diberikan

bibir

terlihat lembab

Memberikan

4. Timbang berat badan setiap hari

Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari status cairan yang sedang berlangsung dan selanjutnya dalam memberikan cairan pengganti

2.

21-5-2018 Jam 11.30 Wib Setela

1.

Tujuan :

Kaji

intake

makanan pasien Setelah perawatan

dilakukan pasien

Mengidentifikasi ada/tidaknya kekurangan dan

mampu

Mencerna

jumlah

kalori/nutrient

penyimpangan dari kebutuhan

yang tepat 2.

Timbang

berat

Mengkaji pemasukan

badan setiap hari

makanan yang adekuat (termasuk

Kriteria Hasil :

absorbsi dan utilisasinya)

- Menunjukkan tingkat energi biasanya

3. Identifikasi makanan yang

- Nafsu makan

disukai

/

dikehendaki

meningkat

Makanan yang disukai dapat dimasukkan dalam perencanaan

- Porsi makan

makanan, kerjasama

dihabiskan

ini dapat diupayakan setelah pasien pulang

- Mengembalikan berat badan dalam rentang normal seperti

4. Libatkan

keluarga

pasien

biasanya

pada

Meningkatkan kerjasama keluarga,

perencanaan makanan

memberikan

sesuai indikasi

informasi pada keluarga untuk memahami nutrisi pasien

3.

21-5-2018 Jam 12.00 Wib

1. Diskusikan

Tujuan : setelah dilakukan

dengan

Mengetahui tingkat

pasien kebutuhan akan

kemampuan dan

aktivitas

kebutuhan pasien

perawatan pasien

dalam beraktivitas

mampu

2. Anjurkan klien untuk

mengungkapkan

beraktivitas

peningkatan energi secara adekuat

seperti

ringan

Mencegah kelelahan yang berlebihan dan

menyisir

mencegah kebosanan

rambut, duduk diatas

pasien selama dirawat

tempat tidur, makan

Kriteria Hasil :

tanpa disuapi 1.

Secara

verbal

pasien mengungkapkan lelah berkurang 2. Pasien menunjukkan

3. Pantau nadi, frekuensi pernafasan tekanan

dan darah

sebelum dan sesudah beraktivitas

Mengetahui tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi oleh pasien

perbaikan kemapuan

untuk

berpartisipasi dalam aktivitasnya

4. Tingkatkan partisipasi

Meningkatkan

pasien dalam

kepercayaan diri /

melakukan aktivitas

harga diri yang

sehari-hari sesuai

positif sesuai

toleransi

aktivitas yang dapat ditoleransi

CATATAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI) Nama Klien

Umur

Alamat

Ny.S

41 Tahun

RT 10 RW 01 Blok J Desa Bunga Mayang

No

1.

Waktu (Tgl/Jam) 22-5-2018 11.30 Wib

11.40 Wib

Tindakan

Mengobservasi TTV terutama T/D dan nadi secara berkala

Mengkaji nadi perifer, turgor kulit, mukosa

Respon pasien/hasil (S,O)

S :-Klien mengeluh lesu O :-T/D : 140/90 mmhg -Pols : 80 x/menit -RR : 20 x/menit -Temp : 360C S :-Klien mengatakan selalu haus O :-Nadi perifer teraba lemah -Mukosa bibir kering -Turgor kulit kurang elastis

bibir 12.00 Wib

Menimbang berat setiap hari

S :-Klien mengatakan berat badannya semakin hari semakin menurun badan O :-BB pasien : 35 kg

12.25 Wib

Pemberian

terapi S :-Klien mengatakan lesu -Klien mengatakan sering BAK cairan dan pemberian O :-Pemberian terapi oral : obat-obatan sesuai -metformin 2 X 500 mg dengan indikasi

12.50 Wib

Pemberian diet yang sesuai dengan kondisi pasien

13.00 Wib

Memberikan obat kepada psien

S :-Klien mengatakan ada riwayat penyakit diabetes sejak 1 tahun yang lalu O :Pemberian diet rendah kalori

S :-Klien mengatakan akan minum obat secara teratur O :-Pemberian terapi oral : -metformin 2 X 500 mg

Tanda Tangan

13.10 Wib

Mendiskusikan dengan

S : -Klien mengatakan jenuh tidak bisa beraktivitas pasien

kebutuhan akan O :-Klien kooperatif aktivitas

13.25 Wib

-Klien senang mendengar ia boleh beraktivitas lagi secara bertahap

Melibatkan

S :-Klien mengatakan sering BAK keluarga pasien O :-Klien terlihat sering minum -Klien terlihat bolak-balik kamar untuk mandi menghitung dan mencatat frekuensi, masukan

dan

pengeluaran urine

2.

22-5-2018 08.00 Wib

08.15 Wib

Mengobservasi TTV terutama T/D dan nadi secara berkala

Mengkaji nadi perifer, turgor kulit, mukosa bibir

08.35 Wib

S :-Klien mengatakan masih sering haus O :-Nadi perifer teraba -Mukosa bibir lembab -Turgor kulit elastis

Menimbang berat setiap hari

08.45 Wib

S :-Klien mengeluh masih lemas O :-T/D : 120/80 mmhg -Pols : 80 x/menit -RR : 20 x/menit -Temp : 360C

S :-Klien mengatakan sudah mau makan badan O :-BB pasien : 35,2 kg

Menghitung

S :-Klien mengatakan selalu mencatat frekuensi, masukan dan frekuensi, pengeluaran urine pasien masukan dan O :-Frekuensi BAK 14 kali dalam pengeluaran sehari -Masukkan cairan sebanyak 2 liter urine pasien (4 botol air mineral ukuran @500 berdasarkan ml) dalam sehari caatatan dari -Pengeluaran urine sebanyak 14 X 100 ml = 1400 ml dalam sehari keluarga pasien

09.00 Wib

Mengidentifikasi S :-Klien mengatakan tidak suka makanan yang lunak makanan yang -Klien mengatakan suka makan disukai / sayur dan buah dikehendaki O :-Klien makan dengan diet rendah kalori -Sayur dan buah dimasukkan dalam diet pasien dan lebih diutamakan dalam diet rendah kalori tinggi serat

09.30 Wib

Mengkaji intake S :-Klien mengatakan masih lemas -Klien mengatakan sudah ada makanan pasien nafsu makan O :-Klien mendapat makan dengan diet rendah kalori -Porsi makan yang diberikan masih tersisa sedikit

10.15 Wib

Menganjurkan klien

untuk

beraktivitas ringan

seperti

menyisir rambut, duduk

diatas

tempat

tidur,

makan

tanpa

S : Klien mengatakan masih sulit

untuk beraktivitas seperti biasa Klien mengatakan jenuh tidak bisa beraktivitas seperti biasa O : Klien terlihat makan,menyisir

rambut dan duduk dengan bantuan

disuapi

10.30 Wib

Meningkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktivitas seharihari sesuai toleransi

12.00 Wib

Memberikan obat kepada psien

S :-Klien mengatakan akan melakukan aktivitas ringan sesuai anjuran yang diberikan O :-Klien kooperatif -Klien terlihat melakukan aktivitas ringan seperti makan sendiri, menyisir rambut dan duduk diatas tempat tidur dengan bantuan S :-Klien mengatakan minum obat secara teratur O :-Pemberian terapi oral : -metformin 2 X 500 mg

12.30 Wib

Berkolaborasi

S :-Klien mengatakan ada riwayat penyakit diabetes sejak 1 tahun dengan petugas yang lalu laboratorium O :- Nilai GDS 207 mg/dl untuk pemeriksaan gula darah

3

24-5-2018 08.00 Wib

08.15 Wib

Mengobservasi TTV terutama T/D dan nadi secara berkala

Mengkaji nadi perifer, turgor kulit, mukosa bibir

08.35 Wib

S :-Klien mengatakan sudah sehat O :-T/D : 140/90 mmhg -Pols : 80 x/menit -RR : 20 x/menit -Temp : 360C S :-Klien mengatakan haus berkurang O :-Nadi perifer teraba kuat -Mukosa bibir lembab -Turgor kulit elastis

Menimbang berat

S :-Klien mengatakan sudah makan badan O :-BB pasien : 35,3 kg

setiap hari

08.45 Wib

Menghitung

S :-Keluarga klien mengatakan selalu mencatat frekuensi, masukan dan frekuensi, oengeluaran urine pasien masukan dan O :-Frekuensi BAK 10 kali dalam pengeluaran sehari -Masukkan cairan sebanyak 1750 urine pasien ml (3,5 botol air mineral ukuran berdasarkan @500 ml) dalam sehari caatatan dari -Pengeluaran urine sebanyak 10 X 100 ml = 1000 ml dalam sehari keluarga pasien

09.30 Wib

Mengkaji intake S : -Klien mengatakan nafsu makan sudah kembali seperti semula makanan pasien O :-Klien makan dengan diet rendah kalori -Porsi makan yang diberikan habis

09.45 Wib

Memantau nadi, frekuensi pernafasan

S :-Klien mengatakan tidak lemas lagi dan siap beraktivitas O :-Sebelum aktivitas dan -Nadi : 82 x/menit

tekanan

darah

sebelum

dan

sesudah beraktivitas

10.00 Wib

Memberikan

S :-Klien mengatakan rencana pulang ke rumah penyuluhaan -Keluarga klien menanyakan tentang makanan makanan yang harus dikonsumsi yang bisa pasien di rumah dikonsumsi pasien di rumah

11.00 Wib

-RR : 22 x/menit -T/D : 100/80 mmhg -Setelah aktivitas -84 x/menit -RR : 22 x/menit -T/D : 100/80 mmhg -Klien mampu menyisir rambut, makan dan duduk tanpa bantuan

Memberikan penyuluhan tentang aktivitas yang dilakukan

O:-Keluarga klien mampu menjelaskan makanan yang boleh dikonsumsi pasien di rumah S :-Keluarga klien menanyakan aktivitas yang bisa dilakukan di rumah

bisa O:-Keluarga klien bisa menjelaskan aktivitas yang bisa dilakukan di pasien di rumah

rumah 12.00 Wib

Memberikan obat kepada pasien

S :-Klien mengatakan akan minum obat secara teratur O :-Pemberian terapi oral -metformin 2 X 500 mg

CATATAN PERKEMBANGAN Nama Klien

Umur

Alamat

Ny.S

41 Tahun

RT 10 RW 01 Blok J Desa Bunga Mayang

No 1.

Waktu (Tgl/Jam) 25-5-2018 09.00 Wib

2

Respon Perkembangan (S,O,A,P,I,E) S : Klien mengatakan masih sering haus O : -Klien terlihat masih lemas -Frekuensi BAK 14 kali dalam sehari -Nadi perifer teraba -Mukosa bibir lembab -Turgor kulit elastis A : Kurang volume cairan P : Lanjutkan intervensi sampai hidrasi adekuat I : Anjurkan klien untuk minum sesering mungkin E : Hidrasi belum adekuat

25-5-2018

S : Klien mengatakan sudah mau makan

09.30 Wib

O : Porsi makan yang diberikan masih tersisa sedikit A : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhaan tubuh P : Lanjutkan intervensi sampai pasien mampu mencerna nutrient/kalori yang tepat I :Anjurkan klien untuk tetap makan dengan diet rendah kalori E : Porsi makan yang diberikan kepada pasien sesuai diet rendah kaloril tidak dihabiskan

3.

25-5-2018 10.15 Wib

S : Klien mengatakan masih sulit untuk beraktivitas seperti biasa Klien mengatakan jenuh tidak bisa beraktivitas seperti biasa

O : Klien terlihat lemas Klien terlihat makan,menyisir rambut dan duduk dengan bantuan

Tanda Tangan

A : Kelelahan P : Lanjutkan intervensi dan motivasi klien untuk aktivitas ringan secara bertahap I : Mengajarkan klien melakukan aktivitas lainnya secara bertahap tanpa bantuan E: Klien terlihat mulai beraktivitas ringan tetapi aktivitas berat masih perlu bantuan

CATATAN PERKEMBANGAN Nama Klien

Umur

Alamat

Ny.S

41 Tahun

RT 10 RW 01 Blok J Desa Bunga Mayang

No 1.

Waktu (Tgl/Jam) 26-5-2018 08.30 Wib

2

Respon Perkembangan (S,O,A,P,I,E) S : Klien mengatakan haus berkurang O : -Klien terlihat tidak lemas lagi -Frekuensi BAK 10 kali dalam sehari -Nadi perifer teraba -Mukosa bibir lembab -Turgor kulit elastis A : Volume cairan seimbang P : Intervensi dihentikan I : Anjurkan Klien tetap minum sesering mungkin E : Hidrasi adekuat

26-5-2018

S : Klien mengatakan sudah mau makan

09.30 Wib

O : Porsi makan yang diberikan habis A : Nutrisi seimbang dan sesuai kebutuhan tubuh P : Intervensi dihentikan I :Anjurkan klien tetap makan dengan diet rendah kalori E : Pasien sudah mampu mencerna nutrient/kalori sesuaai kebutuhan

3.

26-5-2018 10.15 Wib

S : Klien mengatakan tidak lemas lagi dan siap beraktivitas seperti biasa O : Klien terlihat segar Klien terlihat makan,menyisir rambut dan duduk tanpa bantuan A : Kelelahan teratasi P : Intervensi dihentikan I : Motivasi klien untuk aktivitas ringan secara bertahap di rumah

Tanda Tangan

E: Klien mampu menjelaskan aktivitas yang bisa dilakukan di rumah dan siap beraktivitas seperti biasa