Askep B20.docx

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang HIV adalah singkatan dari Human immunodeficiency virus yang dapat menyebabkan AIDS dengan cara menyerang sel darah putih yang bernama sel CD4 sehingga dapat merusak sistem kekebalan tubuh manusia yang pada akhirnya tidak dapat bertahan dari gangguan penyakit walaupun yang sangat ringan sekalipun (Bruner, Suddarth, 2002). Perkembangan epidemi HIV/AIDS di Indonesia termasuk dalam kelompok tercepat di Asia. Bahkan Komisi Penanggulangan AIDS Nasional (KPAN) menyatakan bahwa fase epidemik HIV/AIDS di Indonesia telah berubah dari “ low” menjadi “concentrated” . Prevalensi terkonsentrasi berarti bahwa jumlah ODHA kurang dari 1% dari total penduduk secara keseluruhan, namun pada kelompok resiko tinggi sudah terinfeksi lebih dari 5% penduduk pada kelompok tersebut (Usman&Apriyanthi,2005). Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) merupakan kumpulan gejala penyakit yang disebabkan oleh virus HIV ( Human Immuno Deficiency Virus ) yang akan mudah menular dan mematikan. Virus tersebut merusak sistem kekebalan tubuh manusia, dengan berakibat yang bersangkutan kehilangan daya tahan tubuhnya, sehingga mudah terinfeksi dan meninggal karena berbagai penyakit infeksi kanker dan lain-lain. Kasus penyakit HIV/AIDS di Indonesia terus berkembang, sejak dari kasus pertama tahun 1987 sampai tahun 2012. Berdasarkan data Kemenkes, rate kumulatif kasus AIDS Nasional sampai September 2012 adalah 11 per 100 ribu penduduk. Penderita penyakit HIV semakin hari semakin memprihatikan. Pada akhir tahun 2012, di Indonesia tercatat 86,762 kasus HIV dan dan 32,103 kasus AIDS. Sementara untuk negara tertinggi kasus HIV dipegang oleh Afrika Selatan dengan sekitar 5,6 juta kasus di akhir tahun 2012. Hingga saat ini Human Immunodeficiency Virus atau

1

yang kita kenal dengan HIV masih menjadi penyakit mematikan dan belum ditemukan obat untuk menyembuhkannya. Secara umum sulit sekali membedakan gejala infeksi virus HIV dengan penyakit lain. Bahkan pada beberapa kasus, keterlambatan diagnosa penyakit HIV bisa berujung pada kematian. Kasus HIV di Kota Sukabumi pada tahun 2017, data kumulatif sampai bulan Agustus 2017 pasien dengan HIV baru berjumlah 99 orang dimana jumlah laki-laki lebih banyak dibandingkan dengan perempuan yaitu laki-laki berjumlah 63 orang dan perempuan berjumlah 6 orang. Sampai saat ini belum ditemukan vaksin pencegahan atau obat untuk penyembuhannya.Jangka waktu antara terkena infeksi dan munculnya gejala penyakit pada orang dewasa memakan waktu rata-rata 5-7 tahun. Selama kurun waktu tersebut walaupun masih tampak sehat, secara sadar maupun tidak pengidap HIV dapat menularkan virusnya pada orang lain.

1.2 Tujuan 1.2.1

Tujuan umum Untuk menerapkan asuhan keperawatan pada pasien dengan HIV/AIDS

1.2.2

Tujuan khusus 1. Mahasiswa dapat melakukan pengkajian keperawatan pada pasien dengan penyakit HIV 2. Mahasiswa dapat menegakkan diagnosa keperawatan pada pasien dengan penyakit HIVMahasiswa dapat membuat intervensi keperawatan pada pasien dengan penyakit HIV 3. Mahasiswa dapat melaksanakan implementasi keperawatan pada pasien dengan penyakit HIV 4. Mahasiswa dapat melakukan evaluasi keperawatan pada pasien dengan penyakit HIV

2

1.3 Sistematika Penulisan BAB 1

: Pendahuluan meliputi latar belakang, ruang lingkup penulisan, tujuan penulisan, metode dan sistematika penulis.

BAB 2

: Tinjauan teoritis meliputi konsep medis dan konsep keperawatan.

BAB 3

: Tinjauan

kasus

meliputi

:

pengkajian,

diagnosa,

intervensi,

implementasi dan evaluasi keperawatan. BAB 4

: Pembahasan: yang membahas kesenjangan antara teori dan kasus

BAB 5

: Kesimpulan dan saran

3

BAB 2 TINJAUAN TEORITIS

2.1 Tinjauan Teori 2.1.1 Defenisi Respon imun adalah respon tubuh berupa suatu urutan kejadian yang

kompleks

terhadap

antigen

untuk

mengeliminasi

antigen

tersebut.Respon imun ini dapat melibatkan berbagai macam sel dan protein, terutama sel makrofag, sel limfosit, komponen dan sitokin yang saling berinteraksi secara kompleks. HIV adalah singkatan dari Human immunodeficiency virus yang dapat menyebabkan AIDS dengan cara menyerang sel darah putih yang bernama sel CD4 sehingga dapat merusak sistem kekebalan tubuh manusia yang pada akhirnya tidak dapat bertahan dari gangguan penyakit walaupun yang sangat ringan sekalipun (Bruner, Suddarth, 2002). Penyakit HIV adalah suatu keadaan klinis yang disebabkan oleh infeksi virus Human immunodefency virus.Pada kebanyakan kasus, infeksi HIV menyebabkan Aquired immunodefency syndrome (AIDS) (Valentina, 2007). Virus HIV adalah retrovirus yang termasuk dalam family lentivirus. HIV menginfeksi tubuh dengan periode inkubasi yang panjang dan utamanya menyebabkan munculnya tanda dan gejala AIDS. HIV menyebabkan

beberapa

kerusakan

system

imun

dan

menghancurkannya.Hal tersebut terjadi dengan menggunakan DNA dari CD4 dan limfosit untuk mereplikasi diri (Nursalam, 2007). Diagnosis HIV terbagi dalam 4 stadium (Nursalam, 2007) yaitu : 1. Stadium pertama : HIV Infeksi dimulai dengan masuknya HIV, diikuti perubahan serologik ketika antibodi terhadap virus berubah dari negatif menjadi

4

positif.Rentang waktu perubahan tersebut disebut window period yang lamanya 1-3 bulan, bahkan berlangsung sampai 6 bulan. 2. Stadium kedua : asimptomatik (tanpa gejala) Organ tubuh yang terdapat HIV tidak menunjukkan gejala-gejala dan dapat berlangsunr rata-rata 5-10 tahun.Cairan tubuh yang tampak sehat ini sudah dapat menularkan HIV. 3. Stadium ketiga : Pembesaran Kelenjar Limfe Pembesaran kelenjar limfe secara menetap dan merata (persistent Generalized Lymphadenopathy) , tidak hanya satu tempat dan berlangsung lebih dari 1 bulan. 4. Stadium keempat : AIDS Disertai adanya bermacam penyakit lain akibat infeksi oportunistik seperti penyakit konstitusional, penyakit saraf dan penyakit infeksi sekunder lainnya.

2.1.2

Etiologi Penyebab penyakit HIV yaitu virus yang masuk dalam kelompok retrovirus yang biasanya menyerang organ-organ vital sistem kekebalan tubuh manusia.Penyakit ini dapat ditularkan melalui penularan seksual, kontaminasi patogen di dalam darah, dan penularan masa perinatal. Penularan HIV yang terjadi apabila terjadi kontak atau pertukaran cairan tubuh yaug mengandung virus melalui sebagai berikut: a. Hubungan seksual (homoseksual dan heteroseksual) yang tidak terlindung dengan seseorang yang mengidap HIV. b. Transfusi darah dan transplantasi organ yang tercemar oloh HIV. Transfusi darah yang tercemar HIV secara langsung akan menularkan HIV ke dalam sistem peredaran darah dari si penerima. c. Jarum suntik atau alat tusuk lainnya (akupuntur, tindik, tato) yang tercemar oleh HIV. Oleh karena itu, pemakaian jarum suntik secara

5

bersama-sama oleh pecandu narkotika akan mudah menularkan HIV di antara mereka, apabila salah satu di antara mereka adalah pengidap HIV. d. Penularan ibu

hamil

yang terinfeksi

HIV kepada anak

yang

dikandungnya. Penularan dapat terjadi selama kehamilan atau persalinan atau selama menyusui (Nursalam, 2006).

2.1.3

Patofisiologi HIV masuk kedalam tubuh manusia

Menginfeksi sel yang mempunyai molekul CO4 (Limfosit T4, Monosit Sel, Sel dendrite, Sel langerhans)

Mengikat molekul CO4

Memiliki target dan memproduksi virus

Sel limfosit T4 hancur

Imunitas tubuh menurun

Infeksi opurtuistik

Sist.Pernapasan

Hipertermi

Sist.Pencernaan

Sist.Integument

Sist. Neurologis

infeksi bronkus infeksi jamur

peristaltic peradangan kulit

Infeksi SSP

secret dlm bronkus peradangan

diare

timbul lesi

peningkatan

kronis

bercak putih

kesadaran, keja-

Mulut

ng, Nyeri kepala

6

bersihan jalan

sulit menelan

cairan (-)

napas inefektif

Mual

gatal, nyeri

perubahanproses

bersisik

berpikir

bibir kering kerusakan integritas kulit Turgor kulit (-)

Intake kurang Resiko kekurangan cairan Gg. Pemenuhan nutrisi

2.1.4

Manifestasi Klinik Banyak orang yang terinfeksi HIV tidak menunjukkan gejala apapun. Mereka merasa sehat dan juga dari luar nampak sehat-sehat saja, namun orang yang terinfeksi HIV akan menjadi pembawa dan penular HIV kepada orang lain. Kelompok orang-orang tanpa gejala ini dapat dibagi 2 kelompok (Nursalam, 2006) yaitu: a. Kelompok yang sudah terinfeksi HIV, tetapi tanpa gejala dan tes darahnya negatif. Pada tahap dini ini antibodi terhadap HIV belum terbentuk. Waktu antara masuknya HIV ke dalam peredaran darah dan terbentuknya antibodi terhadap HIV disebut Window Period yang memerlukan waktu antara 15 hari sampai 3 bulan setelah terinfeksi HIV. b. Kelompok yang sudah terinfeksi HIV, tanpa gejala, tetapi tes darah positif. Keadaan tanpa gejala seperti 5 tahun atau lebih. Beberapa tanda dan gejala terserang HIV adalah sebagai berikut : a. Demam Salah satu gejala paling umum adalah demam ringan.Demam itu biasanya disertai kelelahan, pembengkakan kelenjar getah bening, dan sakit tenggorokan.Pada titik ini, virus bergerak masuk ke aliran darah dan mulai mereplikasi dalam jumlah besar. b. Kelelahan

7

Gejala lain ARS adalah Anda mulai merasa lelah akut dan lesu. Ini karena kekebalan tubuh Anda sudah mulai dikacaukan oleh HIV.Seorang penderita HIV bahkan bisa kehabisan nafas hanya karena berjalan. c. Nyeri otot dan sendi Penyakit HIV kadang disalahartikan sebagai gejala flu, sifilis, atau hepatitis karena gejalanya memang mirip, yakni nyeri pada persendian, otot, dan kelenjar getah bening yang kebanyakan berada di pangkal paha, ketik, dan leher. d. Sakit tenggorokan dan sakit kepala Sakit pada tenggorokan dan kepala disebut Horberg bisa jadi bagian dari gejala anda terserang HIV.Namun untuk membuktikan gejala ini sebagai tanda Anda terkena HIV, biasanya perlu dites laboratorium terlebih dulu. e. Ruam pada kulit Gejala ini bisa datang pada awal seseorang terinfeksi HIV.Namun pada beberapa kasus, tanda ini malah muncul belakangan.Ruam pada kulit muncul jika penderita yang tidak memiliki riwayat alergi.Bentuknya bisa berupa bisul, dan tanda gatal warna merah muda pada beberapa bagian tubuh. f. Mual, muntah, dan diare Sebanyak 30-60 persen penderita HIV mengalami gejala ini.Pengidap HIV biasanya mengalami diare terus-menerus, namun tidak demikian pada penderita yang kekebalan tubuhnya kuat sejak semula. g. Berat badan menurun Gejala umum penderita HIV adalah berat badan yang menurun signifikan meski sudah banyak makan. h. Batuk kering Jika batuk kering berlangsung selama satu tahun lebih dan makin parah, sedangkan obat batuk tidak bisa menyembuhkannya, patut diwaspadai Anda sudah terserang HIV. i. Pneumonia Batuk dan berat badan yang menurun adalah petanda infeksi serius yang tak akan menyerang jika kekebalan tubuh Anda dalam kondisi baik.

8

j. Berkeringat saat malam Separuh dari penderita HIV mengaku berkeringat saat malam hari.Gejala ini umumnya muncul pada tahap awal infeksi.Keringat berlebihan pada malam hari didapat penderita, meski tidak melakukan olahraga. k. Perubahan pada kuku Tanda anda terserang HIV adalah adanya perubahan pada kuku anda.Kuku biasanya mengalami penebalan dan melengkung.Bahkan pada beberapa penderita, kuku mereka berubah warna menjadi kehitaman, dengan garis coklat vertikal maupun horizontal di permukaannya. l. Infeksi pada mulut HIV bisa ditandai dengan infeksi pada sekitar mulut yang disebabkan oleh jamur. Infeksi itu membuat penderitanya susah menelan saat makan. m. Susah konsentrasi Masalah kognitif bisa jadi tanda Anda telah terjangkit HIV.Gejala ini biasanya muncul belakangan. Selain susah konsentrasi, penderita HIV biasanya jadi mudah marah dan tersinggung, ceroboh, susah berkoordinasi, dan mengalami kesulitan melakukan aktivitas yang berhubungan dengan syaraf motorik seperti menulis.

2.1.5

Komplikasi Beberapa penyakit komplikasi akibat penyakit HIV adalah :

1.

Oral Lesi Karena kandidia, herpes simplek, sarcoma Kaposi, HPV oral, gingivitis, peridonitis Human Immunodeficiency Virus (HIV), leukoplakia oral, nutrisi, dehidrasi, penurunan berat badan, keletihan dan cacat. Kandidiasis oral ditandai oleh bercak-bercak putih seperti krim dalam rongga mulut. Jika tidak diobati, kandidiasis oral akan berlanjut mengeni esophagus dan lambung. Tanda dan gejala yang menyertai mencakup keluhan menelan yang sulit dan rasa sakit di balik sternum (nyeri retrosternal)

9

2.

Neurologi a. Ensefalopati HIV atau disebut pula sebagai kompleks dimensia AIDS (ADC; AIDS dementia complex). Manifestasi dini mencakup gangguan daya ingat, sakit kepala, kesulitan berkonsentrasi, konfusi progresif, perlambatan psikomotorik, apatis dan ataksia. stadium lanjut mencakup gangguan kognitif global, kelambatan dalam respon verbal, gangguan efektif seperti pandangan yang kosong, hiperefleksi paraparesis spastic, psikosis, halusinasi, tremor, inkontinensia, dan kematian. b. Meningitis kriptokokus ditandai oleh gejala seperti demam, sakit kepala, malaise, kaku kuduk, mual, muntah, perubahan status mental dan kejangkejang. diagnosis ditegakkan dengan analisis cairan serebospinal.

3.

Gastrointestinal a. Diare karena bakteri dan virus, pertumbuhan cepat flora normal, limpoma, dan sarcoma Kaposi. Dengan efek, penurunan berat badan, anoreksia, demam, malabsorbsi, dan dehidrasi. b.

Hepatitis karena bakteri dan virus, limpoma,sarcoma Kaposi, obat illegal, alkoholik. Dengan anoreksia, mual muntah, nyeri abdomen, ikterik,demam atritis.

c.

Penyakit Anorektal karena abses dan fistula, ulkus dan inflamasi perianal yang sebagai akibat infeksi, dengan efek inflamasi sulit dan sakit, nyeri rektal, gatal-gatal dan diare.

4.

Respirasi Gejala napas yang pendek, sesak nafas (dispnea), batuk-batuk, nyeri dada, hipoksia, keletihan dan demam akan menyertai pelbagi infeksi oportunis, seperti

yang

disebabkan

oleh

Mycobacterium

Intracellulare

(MAI),

cytomegalovirus, virus influenza, pneumococcus, dan strongyloides. 5.

Dermatologik Lesi kulit stafilokokus : virus herpes simpleks dan zoster, dermatitis karena xerosis, reaksi otot, lesi scabies/tuma, dan dekobitus dengan efek nyeri, gatal, rasa terbakar, infeksi sekunder dan sepsis. Infeksi oportunis seperti herpes

10

zoster dan herpes simpleks akan disertai dengan pembentukan vesikel yang nyeri dan merusak integritas kulit. moluskum kontangiosum merupakan infeksi virus yang ditandai oleh pembentukan plak yang disertai deformitas. dermatitis sosoreika akan disertai ruam yang difus, bersisik dengan indurasi yang mengenai kulit kepala serta wajah.penderita AIDS juga dapat memperlihatkan folikulitis menyeluruh yang disertai dengan kulit yang kering dan mengelupas atau dengan dermatitis atopik seperti ekzema dan psoriasis 6.

Sensorik a. Pandangan : Sarkoma Kaposi pada konjungtiva atau kelopak mata : retinitis sitomegalovirus berefek kebutaan b. Pendengaran : otitis eksternal akut dan otitis media, kehilangan pendengaran dengan efek nyeri yang berhubungan dengan mielopati, meningitis, sitomegalovirus dan reaksi-reaksi obat.

2.1.6

Prognosis Sebagian besar HIV berakibat fatal. Sekitar 75% pasien yang terdiagnosis

HIV akan menyebabkan penyakit AIDS dan meninggal tiga tahun kemudian setelah terdiagnosis AIDS. Penelitian melaporkan ada 5% kasus pasien terinfeksi HIV tetap sehat secara klinis dan imunologis.

2.1.7

Pemeriksaan Diagnostik Metode yang paling umum dilakukan untuk diagnose infeksi HIV Menurut

Hidayat (2008) meliputi : a. ELISA (Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay). Penilaian Elisa dan latex agglutination dilakukan untuk mengidentifikasi adanya infeksi HIV atau tidak, bila dikatakan positif HIV harus dipastikan dengan tes western blot. b. Western blot ( positif) Adalah cara mendeteksi adanya HIV pada darah, untuk mendeteksi HIV pada darah. Pemeriksaan western blot dilakukan untuk mengonfirmasi apakah tes ELISA benar atau tidak.

11

c. Tes antigen P 24 (polymerase chain reaction) atau PCR . Tes ini digunakan untuk : 1) Tes HIV pada bayi, karena zat antimaternal masih ada pada bayi yang dapat menghambat pemeriksaan secara serologis. Seorang ibu yang menderita HIV akan membentuk zat kekebalan untuk melawan penyakit tersebut. Zat kekebalan itulah yang diturunkan pada bayi tersebut. 2) Menetapkan status infeksi individu yang seronegatif pada kelompok beresiko tinggi. 3) Tes pada kelompok beresiko tinggi sebelum terjadi serokonversi 4) Tes konvirmasi untuk HIV 2. d. Kultur HIV(positif; kalau dua kali uji-kadar secara berturut-turut mendeteksi enzim reverse transcriptase atau antigen p24 dengan kadar yang meningkat)

2.1.8

Penatalaksanaan Penatalaksanaan penyakit HIV adalah sebagai berikut :

1. Pengobatan Pengobatan medikamentosa mencakupi pemberian obat-obat profilaksis infeksi oportunistik yang tingkat morbiditas dan mortalitasnya tinggi. Riset yang luas telah dilakukan dan menunjukkan kesimpulan rekomendasi pemberian kotrimoksasol pada penderita HIV yang berusia kurang dari 12 bulan dan siapapun yang memiliki kadar CD4 < 15% hingga dipastikan bahaya infeksi pneumonia akibat parasit Pneumocystis jiroveci dihindari. Pemberian Isoniazid (INH) sebagai profilaksis penyakit TBC pada penderita HIV masih diperdebatkan.Kalangan yang setuju berpendapat langkah ini bermanfaat untuk menghindari penyakit TBC yang berat, dan harus dibuktikan dengan metode diagnosis yang handal.Kalangan yang menolak menganggap bahwa di negara endemis TBC, kemungkinan infeksi TBC natural sudah terjadi.Langkah diagnosis perlu dilakukan untuk menetapkan kasus mana yang memerlukan pengobatan dan yang tidak.

12

Obat profilaksis lain adalah preparat nistatin untuk antikandida, pirimetamin untuk toksoplasma, preparat sulfa untuk malaria, dan obat lain yang diberikan sesuai kondisi klinis yang ditemukan pada penderita. Pengobatan penting adalah pemberian antiretrovirus atau ARV.Riset mengenai obat ARV terjadi sangat pesat, meskipun belum ada yang mampu mengeradikasi virus dalam bentuk DNA proviral pada stadium dorman di sel CD4 memori.Pengobatan infeksi HIV dan AIDS sekarang menggunakan paling tidak 3 kelas anti virus, dengan sasaran molekul virus dimana tidak ada homolog manusia.Obat pertama ditemukan pada tahun 1990, yaitu Azidothymidine (AZT) suatu analog nukleosid deoksitimidin yang bekerja pada tahap penghambatan kerja enzim transkriptase riversi. Bila obat ini digunakan sendiri, secara bermakna dapat mengurangi kadar RNA HIV plasma selama beberapa bulan atau tahun. Biasanya progresivitas penyakti HIV tidak dipengaruhi oleh pemakaian AZT, karena pada jangka panjang virus HIV berevolusi membentuk mutan yang resisten terhadap obat. 2. Perawatan a. Pengobatan suportif dengan cara mengusahakan agar gizi cukup, hidup sehat dan mencegah kemungkinan terjadi infeksi b. Menanggulangi infeksi opportunistic atau infeksi lain serta keganasan yang ada. c. Menghambat replikasi HIV dengan obat antivirus seperti golongan dideosinukleotid, yaitu azidomitidin (AZT) yang dapat menghambat enzim RT dengan berintegrasi ke DNA virus, sehingga tidak terjadi transkripsi DNA HIV d. Penanggulangan

dampak psikososial dengan konseling pada keluarga

tentang cara penularan HIV, perjalanan penyakit, dan prosedur yang dilakukan oleh tenaga medis. 3. Pencegahan Pencegahan penyakit HIV antara lain :

13

a. Menghindari hubungan seksual pada penderita HIV/AIDS atau tersangka penderita HIV/AIDS. b. Mencegah hubungan seksual dengan pasangan yang berganti-ganti atau orang yang mempunyai banyak pasangan. c. Menghindari hubungan seksual dengan pecandu narkotika obat suntik. d. Melarang orang-orang yang termasuk ke dalam kelompok beresiko tinggi untuk melakukan donor darah e. Memberikan transfuse darah hanya untuk pasien yang benar-benar memerlukan f. Memastikan sterilitas obat suntik.

2.2 Konsep Keperawatan 2.2.1

Pengkajian a. Riwayat Penyakit Jenis infeksi sering memberikan petunjuk pertama karena sifat kelainan imun. Umur kronologis pasien juga mempengaruhi imunokompetens. Respon imun sangat tertekan pada orang yang sangat muda karena belum berkembangnya kelenjar timus. Pada lansia, atropi kelenjar timus dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi. Banyak penyakit kronik yang berhubungan dengan melemahnya fungsi imun. Diabetes meilitus, anemia aplastik, kanker adalah beberapa penyakit yang kronis, keberadaan penyakit seperti ini harus dianggap sebagai factor penunjang saat mengkaji status imunokompetens pasien. Berikut bentuk kelainan hospes dan penyakit serta terapi yang berhubungan dengan kelainan hospes : 

Kerusakan respon imun seluler (Limfosit T ) Terapi

radiasi,defisiensi

nutrisi,penuaan,aplasia

timik,limpoma,kortikosteroid,globulin anti limfosit,disfungsi timik congenital. 

Kerusakan imunitas humoral (Antibodi)

14

Limfositik

leukemia

kronis,mieloma,hipogamaglobulemia

congenital,protein – liosing enteropati (peradangan usus) b. Pemeriksaan Fisik : Head To Toe o Kulit : Pucat dan turgor kulit agak buruk o Kepala dan leher : Normal tidak ada kerontokan rambut, warna hitam dan tidak ada peradangan o Kuku : Jari tabuh o Mata / penglihatan : Sklera pucat dan nampak kelopak mata cekung o Hidung : Tidak ada Peradangan, tidak ada reaksi alergi, tidak ada polip, dan fxungsi penciuman normal o Telinga

: Bentuk simetris kanan/kiri, tidak ada peradangan, tidak ada

perdarahan o Mulut dan gigi: Terjadi peradangan pada rongga mulut dan mukosa, terjadi Peradangan dan perdarahan pada gigi ,gangguan menelan(-), bibir dan mukosa mulut klien nampak kering dan bibir pecah-pecah. o Abdomen : Turgor jelek ,tidak ada massa, peristaltik usus meningkat dan perut mules dan mual. o Perineum dan genitalia : Pada alat genital terdapat bintik-bintik radang o Extremitas atas/ bawah : Extremitas atas dan extremitas bawah tonus otot lemah akibat tidak ada energi karena diare dan proses penyakit. c. Data Keamanan dan kenyamanan Gejala : Riwayat jatuh, terbakar,pingsan,luka,transfuse darah,penyakit defisiensi imun, demam berulang,berkeringat malam. Tanda : Perubahan integritas kulit,luka perianal / abses, timbulnya nodul, pelebaran kelenjar limfe, menurunya kekuatan umum, tekanan umum. d.

Seksualitas Gejala

:

Riwayat

berprilaku

seks

libido,penggunaan pil pencegah kehamilan. Tanda : Kehamilan,herpes genetalia

15

beresiko

tinggi,menurunnya

e.

Interaksi Sosial Gejala : Masalah yang ditimbulkan oleh diagnosis,isolasi,kesepian,adanya trauma AIDS Tanda : Perubahan interaksi

f. Penyuluhan / Pembelajaran Gejala

:

Kegagalan

dalam

perawatan,prilaku

seks

beresiko

tinggi,penyalahgunaan obat-obatan IV,merokok,alkoholik

2.2.2

Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang akan ditemukan pada pasien HIV menurut Nanda (2015) adalah 1. Gangguan jalan napas berhubungan dengan eksudat yang berlebih 2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan rasio O2/Co2 3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan inhalasi dan ekhalasi terganggu 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake inadekuat dan output berlebih. 5. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan demam 6. Resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan output yang berlebh 7. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kekebalan yang diperoleh tidak memadai 8. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik 9. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kelembaban kulit 10. Gangguan harga diri rendah berhubungan dengan isolasi sosial

16

2.2.3

No 1

2

Intervensi keperawatan

Diagnosa NANDA Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake inadekuat dan output berlebih.

NOC Status Nutrisi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….klien menunjukkan status nutrisi asekuat dengan kriteria hasil : - Berat Bada stabil - Tidak terjadi mal nutrisi - Tingkat energi adekuat, masukan nutrisi adekuat

Resiko infeksi bungan kekebalan diperoleh memadai

Status Imun Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama… tidak terdapat factor resiko infeksi dengan criteria hasil : - Status imun adekuat

tinggi berhudengan yang tidak

17

NIC Manajemen Nutrisi 1. Kaji pola makan klien 2. Kaji adanya alergi makanan 3. Kaji adanya makanan yang disukai klien 4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk penyediaan nutrisi terpilih sesuai kebutuhan klien 5. Anjurkan klien meningkatkan asupan nutrisinya 6. Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup serat 7. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan pentingnya bagi tubuh klien. Kontrol Infeksi 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain 2. Pertahankan teknik isolasi 3. Batasi pengunjung bila perlu 4. Instruksikan keluarga untuk mencuci tangan sebelum kontak dan sesudahnya 5. Gunakan sabun anti mikroba untuk mencuci tangan 6. Gunakan baju, sarung tangan, masker sebagai pelindung 7. Pertahankan

lingkungan yang aseptic 8. Tingkatkan intake nutrisi dan cairan 3

Hipertermi berhubungan dengan penyakit

4

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kelembaban kulit

Thermoregulation Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, masalah teratasi dengan KH : a. Suhu tubuh dalam rentang normal b. Nadi dan RR dalam rentang normal c. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, masalah teratasi dengan criteria hasil : a. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan

18

Fever treatment 1. Monitor suhu sesering mungkin 2. Monitor IWL 3. Monitor warna dan suhu kulit 4. Monitor tekanan darah, nadi dan RR 5. Monitor penurunan tingkat kesadaran 6. Monitor WBC, Hb, dan Hct 7. Monitor intake dan output 8. Berikan anti piretik 9. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam 10. Selimuti pasien 11. Berikan cairan intravena 12. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila 13. Tingkatkan sirkulasi udara 14. Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Pressure Management 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar 2. Hindari kerutan padaa tempat tidur 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap

b. c. d.

e.

(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

19

dua jam sekali 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien 8. Monitor status nutrisi pasien 9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

BAB III TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

3.1 Asuhan Keperawatan Pengkajian Identitas klien 1.

Data pasien Nama

: Tn. S

Umur

: 35 tahun

Jenis Kelamin

: laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Lettu Bakri terusan RT 04/08 KotaSukabumi

No Rm

: R00070550

Diagnosa

: B20, GEA, melena

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 15 Oktober 2017 Tanggal Pengkajian

: 16 Oktober 2017

2. Penanggung Jawab Nama

: Tn. A

Umur

: 28 tahun

Jenis Kelamin

: laki-laki

Alamat

: Jl. Lettu Bakri terusan RT 04/08 Kota Sukabumi

Pekerjaan

: wiraswasta

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Hubungan dengan klien

: adik

20

A. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama Klien mengatakan bab mencret berwarna hitam 2. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien mengatakan lemas karena bab mencret berwarna hitam yang terus menerus, bab mencret akan dialami klien setiap saat terutama setelah makan atau minum, berkurang jika klien sudah minum obat, bab mencret berwarna hitam dialami klein 2 hari sebelum masuk rumah sakit, bab mencret disertai perut mulas seperti ditusuk-tusuk. 3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu Klien belum pernah dirawat sebelumnya, klien pernah mencerita penyakit gastritis 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Di keluarga klien tidak ada yang pernah menderita penyakit keturunan seperti DM, hipertensi dan jantung

B. Pola Kebiasaan Klien No

Kebiasaan Sehari-

Sebelum Sakit

Saat Sakit

hari 1

Pola nutrisi a. Makan Frekuensi

3x/hari

3x/hari

Jenis

Nasi, lauk pauk, sayur

Bubur, lauk pauk,

mayur

sayur mayur

Jumlah

1 porsi

1/4 porsi makan

Keluhan

Tidak ada

Tidak ada

Frekuensi

8 X/hari

6 X /hari

Jenis

Air putih

Air putih

b. Minum

21

2

Jumlah

± 2000 cc

± 1500 cc

Keluhan

Tidak ada

Tidak ada

Frekuensi

1x/hari

8x/hari

Konsistensi

Lembek

cair

Warna

Kuning

hitam

Keluhan

Tidak ada

Tidak ada

Frekuensi

Tidak dihitung

Sering,

Warna

Kuning jernih

Kuning kecoklatan

Jumlah

1000 cc/hari

1500 cc/hari

Keluhan

Tidak ada

Tidak ada

Tidak pernah tidur

1 jam

Pola Eliminasi a. BAB

b. BAK

3

Pola Istirahat Tidur a. Tidur siang

siang

4

b. Tidur malam

7-8 jam

5-6 jam

c. Keluhan

Tidak ada

Tidak ada

a. Mandi

2x/hari

1x/hari

b. Gosok gigi

2x/hari

1x/hari

c. Mencuci

1x/minggu

Belum mencuci

Pola personal hygiene

rambut

rambut

d. Gunting kuku

1x/minggu

Sudah menggunting kuku

C. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umun

: lemah

2. Kesadaran

: Compos Mentis

3. Tanda-tanda vital : Tekanan darah

: 100/70 mmHg

22

GCS 15 E4M6V5

Nadi

: 105 x/menit (N : 70 – 80 x/menit)

Suhu

: 37˚C (N : 36˚C – 37˚C)

Respirasi

: 20 x/menit (N : 16 – 20 x/menit)

4. Pemeriksaan Antropometri BB

: 50 kg

TB

: 163

IMT

: BB TB2 : 50 kg 1,632 : 19,23 (normal)

5. Pemeriksaan Persistem a. Sistem Pernapasan bentuk hidung simetris, bentuk dada simetris, tidak ada sumbatan pada rongga hidung, tidak ada jejas pada daerah dada, tidak ada nyeri tekan pada daerah rongga hidung, tidak ada nyeri pada daerah dada, terdengar suara sonor pada kedua lapang dada, bunyi napas terdengar vesikuler b. Sistem Pencernaan gigi berjumlah lengkap, gigi tampak berwarna putih, gusi berwarna kemerahan, lidah simetris, tampak lidah kotor, berwarna putih, mukosa bibir kering, warna abdomen sawo, bentuk abdomen datar, tidak ada jejas pada daerah abdomen klien, tidak teraba massa pada daerah abdomen klien, ada nyeri tekan pada daerah epigastrium, saat

23

perkusi daerah lambung terdengar timpani dan sampai ke daerah abdomen kuadran 1, 2 atas terdengar pekak, bising usus 10x/menit c. Sistem kardiovaskuler Kongjutiva pucat, sclera putih, tidak ada bendungan pada vena jugularis, bentuk dada simetris, teraba arteri karotis, teraba getaran jantung, CRT > 3 detik, nadi teraba cepat dan kuat, Perubahan antara bunyi sonor dari paru-paru ke redup sebagai batas jantung kiri, terdengar lub-dub pada bunyi jantung d. Sistem integumen klien tampak pucat, warna kulit sawo matang, tidak ada luka pada seluruh kulit klien, turgor kulit kurang elastis, akral hangat e. Sistem persarafan Tingkat kesadaran : compos mentis Keadaan umum : lemas GCS : E4V5M6 Saraf kranial : N. I (Olfaktorius): klien mampu membedakan bau N. II (Optikus) : klien tidak menggunakan kaca mata N. III (oculomotorius) : klien mampu menggerakkan bola mata, mengangkat kelopak mata, kontraksi pupil N. IV (Trochlear) : klien mampu menggerakkan mata ke atas dan ke bawah N. V (Trigeminus) : klien mampu menggerakkan rahang bawah dan atas, ada gerakan mengedip pada mata saat ujung mata diberikan sentuhan

24

N. VI (Abducens) : klien mampu menggerakkan mata ke kanan dan ke kiri N. VII (Facialis) : klien mampu tersenyum dengan normal N. VIII (Acustikus) : klien mampu mendengar gesekan jari dengan kedua mata tertutup, klien dapat berjalan lurus N. IX (Glossopharingeal): klien ada merasakan asin, manis, pahit dan pedas N. X (Vagus) : klien mampu menelan dengan baik dan tidak sulit membuka mulut N. XI (Accessorius) : klien mampu menggerakkan kepala dan leher, klien dapat mengangkat bahu N. XII (Hypoglosus) : klien mampu menggerakkan lidah ke kanan dan kiri, bentuk lidah normal dan simetris

f. Sistem pengindraan Pengindraan penglihatan, pendengaran dan pengecapan normal g. Sistem urogenitalia daerah genital klien bersih, bentuk normal, tidak ada keputihan, tidak ada luka, tidak terpasang dower cateter, tidak ada nyeri pada daerah genital klien, tidak ada nyeri ketuk pada pinggang kanan dan kiri klien h. Sistem musculoskeletal jumlah jari tangan dan kali lengkap, bentuk tangan dan kaki simetris, tidak ada luka pada tangan dan kaki klien, reflek bisep dan trisep baik, tidak ada nyeri pada tangan dan kaki klien, ROM aktif

25

i. Sistem endokrin distribusi pertumbuhan rambut merata, leher simetri, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid, tidak teraba masa pada daerah leher klien D. Data Psikologis, Sosial, Spiritual 1. Data Psikologis

:

a) Status Emosional : Klien emosinya tampak stabil b) Gambaran Diri

: Klien tampak sabar dalam merasakan sakit

yang dirasakannya c) Peran Diri

: Klien merasa perannya sebagai kepala rumah

tanggaterganggu setelah beliau sakit d) Harga Diri

: Klien merasa tidak malu dengan kondisinya

sekarang e) Identitas Diri

: Klien menyadari bahwa dirinya adalah seorang

kepala rumah tangga dan seorang ayah f) Ideal Diri

: Klien mengatakan ingin cepat pulang dan

sehat kembali 2. Data Sosiologis a) Komunikasi

: Klien mampu berkomunikasi dengan bahasa

sunda yang baik, terbuka b) Pola Interaksi

: Klien mampu bersosialisai dengan baik,

dengan siapa saja yang disekitarnya, hubungan dengan perawat pun baik 26

3. Data Spiritual

: Klien adalah muslim, percaya adanya tuhan,

ketika kesakitan klien terlihat berdo’a 4. Data Kultural

: Tidak ada hal hal kebudayaan klien yang

menentang kesehatan E. Keamanan dan Kenyamanan Skala nyeri : 4 (0-10), nyeri di daerah ulu hati dan menjalar ke seluruh abdomen klien, nyeri dirasakan klein seperti ditusuk tusuk, nyeri bertambah jika klien telat makan dan berkurang jika klien sudah makan, nyeri lebih sering dirasakan klien pada pagi hari

F. Data Penunjang 1. Laboratorium tanggal 15 Oktober 2017 No. 1. 2. 3. 5. 6. 7. 8.

Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Ureum Kreatinin Anti HIV

Hasil 5,3g/dl 3900 /µl 22 % 283.000 µl 36 mg/dl 1.00 mg/dl Reaktif

27

Nilai Normal 12-14 4.000-10.000 37-47 150.000-450.00 15-30 0,52 – 1,04

Interpretasi Kurang Normal Kurang Normal Tinggi normal

G. Terapi Medis No 1 2 3

Nama Obat Omeprazole Mycamin Nistatin drop

Dosis 1x1 1x1 4x1

Rute Intravena Intravena Peroral

4 5 6

Bionemi Kotrimoxazol Nitrocaf

1x1 1x2 2x1

Peroral Peroral Peroral

7 8

ondancentron Lodia

2 x1 3x1

Intravena Peroral

2.

Waktu 18.00 WIB 18.00 WIB 10.00, 16.00, 20.00 dan 04.00 WIB 20.00 WIB 20.00 WIB 20.00 dan 04.00 WIB 16.00 dan 04.00 13.00, 20.00 dan 04.00 WIB

Analisa Data No

Simptom 1. DS :

Etiologi

Problem

HIV

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

- Klien mengatakan lemas DO :

Penurunan imun tubuh

- TD : 100/70 mmHg infeksi pada lambung

- Nadi : 105x/menit - Respirasi : 20x/menit - Suhu : 37 C

iritasi mukosa lambung

- Konjungtiva pucat pendarahan pada lambung

- CRT > 3 detik - Hb 7,3 gr/dl

penurunan kada hemoglobin dalam darah

- Bab cair berwarna hitam (+)

ketidakefektifan perfusi jaringan perifer HIV

2. DS : - Klien mengatakan lemas

penurunan sistem kekebalan tubuh

DO : -

BAB mencret 10 x/hari bakteri masuk ke sistem pencernaan

- Konsistensi feseces cair

28

Kekurangan volume cairan

- TD : 100/70 mmHg peningkatan peristaltic usus

- Nadi : 105x/menit - Respirasi : 20x/menit

penurunan absorbsi air dan nutrisi

- Suhu : 37 C - Turgor kurang elastis

output yang berlebih

- Membrane mukosa bibir kering

kekurangan volume cairan

3. DS :

HIV

Klien mengatakan nyeri di daerah ulu hati dan menjalar ke seluruh abdomen klien, nyeri dirasakan klein seperti ditusuk tusuk, nyeri bertambah jika klien telat makan dan berkurang jika klien sudah makan, nyeri lebih sering dirasakan klien pada pagi hari DO : - Skala nyeri 4 (0-10)

Penurunan imun tubuh

Peningkatan asam lambung

Iritasi mukosa lambung peningkatan histamin merangsang hipotalamus

- TD : 100/70 mmHg nyeri

- Nadi : 105x/menit - Respirasi : 20x/menit - Suhu : 37 C - Nyeri tekan pada daerah epigastrium - Klien tampak meringis

29

Nyeri

4.1.2

Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin dalam darah 2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan output yang berlebih 3. Nyeri berhubungan dengan peningkatan asam lambung

4.1.3

Intervensi Keperawatan

No Dx

NOC

NIC

1

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam perfusi jaringan klien adekuat dengan criteria : - Membran mukosa merah muda - Conjunctiva tidak anemis - Akral hangat - TTV dalam batas normal

perawatan sirkulasi : arterial insuficiency 1. Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi periper. (cek nadi priper,oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas). 2. Evaluasi nadi, oedema 3. Inspeksi kulit dan Palpasi anggota badan 4. Kaji nyeri 5. Atur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki sirkulasi. 6. Berikan therapi antikoagulan. 7. Rubah posisi pasien jika memungkinkan 8. Monitor status cairan intake dan output 9. Berikan makanan yang adekuat untuk menjaga viskositas darah 10. Persiapan untuk tranfusi

2

NOC:

NIC :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Fluid management selama 5 x 24 jam kekurangan volume 1. Pertahankan catatan intake dan caitan teratasi dengan kriteria hasil output yang akurat 2. Monitor status hidrasi (

30

Fluid balanceHydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Kriteria Hasil : 1. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal 2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal 3. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan 3

NOC:

3. 4.

5. 6. 7. 8. 9.

kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Kolaborasikan pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

NIC :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pain management selama 5 x 24 jam nyeri teratasi 1. Lakukan pengkajan nyeri secara dengan kriteria hasil komprehensif termasuk lokasi, pain level karakterstik, durasi, frekuensi, kalitas dan faktor presipitasi pain control nyeri 2. Observasi reaksi nonverbal dari Kriteria Hasil : ketidaknyamanan 3. Kurangi faktor presipitasi nyeri 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu 4. Ajarkan tentang teknik relaksasi penyebab nyeri, mampu napas dalam menggunakan teknik 5. Berikan kompres hangat untuk nonfarmakologi untuk nyeri) mengurang nyeri 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

31

1.1.4 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Dx 1

Hari & Tanggal Senin 16 Oktober 2017 15.00 WIB

15.15 WIB

15.30

16.00

17.00

20.00

22.00

Implementasi

Paraf / Nama

1. melakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi periper. Inu (cek nadi priper,oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas). R/ nadi 105 x/menit, teraba kuat, CRT > 3 detik, tidak ada edema , suhu 37 C 2. menginspeksi kulit dan Palpasi anggota badan R/ tidak ada pendarahan di kulit klien

3. mengkaji nyeri R/ skala nyeri 4 (0-10) pada daerah peigastrium klien 4. mengatur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki sirkulasi. R/ klien sering duduk dipinggir tempat tidur 5. memberikan makanan yang adekuat untuk Ayu menjaga viskositas darah R/ klien makan diit TKTP 6. memonitor status cairan intake dan output R/ klien minum 300 cc dan output 250 cc 7. melakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi periper.

32

Evaluasi Pkl. 21.00 S: klien mengatakan masih lemas, bab mencret hitam berkurang O: - Nadi 90x/menit - Suhu 36,8 C - Hb 5,3 - Konjungtiva anemis - CRT > 3 detik A: Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

Paraf & Nama

Inu

Ayu

Pukul 07.30 S: klien mengatakan

22.10

24.00

05.00

06.30

(cek nadi priper,oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas). R/ nadi 88 x/menit, teraba kuat, CRT > 3 detik, tidak ada edema , suhu 36,6 C 8. mengkaji nyeri R/ skala nyeri 3 (0-10) pada daerah peigastrium klien 9. mengatur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki sirkulasi. R/ klien sering duduk dipinggir tempat tidur 10. memberikan makanan yang adekuat untuk menjaga viskositas darah R/ klien makan diit TKTP 11. memonitor status cairan intake dan output R/ klien minum 200 cc dan output 400 cc

lemas disertai pusing masih O: - Nadi 80x/menit - Suhu 36,6 C - Hb 7,3 - Konjungtiva anemis - CRT > 3 detik A: Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

07.00

2

Senin 16 Oktober 2017 15.00 WIB

15.15 WIB 17.00 WIB

1. memonitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan R/ membran mukosa bibir kering, nadi kuat cepat, TD 100/70 mmHg 2. memonitor vital sign TD 100/70 mmHg, Inu respirasi 20x/menit, suhu 37 C, nadi 105 x/menit 3. mendorong keluarga untuk membantu pasien makan R/ keluarga membantu memfasilitasi klien untuk

33

Pukul 14.00 S: klien mengatakan lemas, bab mencret masih O: - Nadi 90x/menit - Suhu 36,8C - Respirasi 20x/menit - TD 100/80 mmHg - Hb 5,3 gr/dl - Turgor kurang elastis - Membrane

Inu

17.10 18.00 WIB

19.00 19.30

20.00

22.15

22.30

24.00

06.00

06.30 06.45 07.00

makan 4. memonitor status nutrisi R/ klien makan ¼ porsi 5. memberikan cairan IV pada suhu ruangan R/ terpasang cairan infus futrolt 20 tetes/menit 6. mendorong masukan oral R/ klien minum 300cc 7. mempersiapan untuk tranfusi R/ sampel darah diambil untuk tranfusi 8. memonitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian R/ intake 500 cc, output 200 cc Ayu 9. memonitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan R/ membran mukosa bibir kering, nadi kuat, TD 100/80 mmHg 10. memonitor vital sign TD 100/80 mmHg, respirasi 20x/menit, suhu 36,6 C, nadi 90 x/menit 11. memberikan cairan IV pada suhu ruangan R/ terpasang cairan infus futrolit 20 tetes/menit 12. mendorong keluarga untuk membantu pasien makan R/ keluarga membantu memfasilitasi klien untuk makan 13. memonitor status nutrisi R/ klien makan ¼ porsi 14. mendorong masukan oral R/ klien minum 200cc 15. mempersiapan untuk tranfusi R/ tranfusi labu 1 PRC 250 cc 34

mukosa bibir kering - Bab mencret 3x - Intake 500 cc - Output 200 cc A: Masalah kekurangan volume cairan belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

Pukul 07.30 S: klien mengatakan masih lemas, bab mencret masih O: - Nadi 9-x/menit - Suhu 36,6 C - Respirasi 20x/menit - TD 100/80 mmHg - Turgor elastis - Membrane mukosa bibir lembab - Bab mencret 2 x A: Masalah kekurangan volume cairan teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan

Ayu

07.30

3

15.00

15.30

17.00

18.00

05.00

16. memonitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian R/ intake 500 cc, output 300 cc 1. melakukan pengkajan nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakterstik, durasi, frekuensi, kalitas dan faktor presipitasi nyeri R/ skala nyeri $(0-10), nyeri pada daerah ulu hati klien, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan klien setiap saat, bertambah jika klien telat makan dan berkurang jika klien sudah makan 2. mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan R/ klien tampak meringis saat daerah epigastrium ditekan 3. mengurangi faktor presipitasi nyeri R/ klien dianjurkan untuk Inu selalu banyak mengemil makanan 4. mengajarkan tentang teknik relaksasii napas dalam R/ setiap klien mengeluh nyeri klien akan melakukan relaksasi napas dalam 5. melakukan pengkajan nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakterstik, durasi, frekuensi, kalitas dan faktor presipitasi Ayu nyeri R/ skala nyeri $(0-10), 35

Pukul 07.00 S : klien mengeluh nyeri ulu hati berkurang, nyeri dirasakan sudah mlai hilang timbul, jika nyeri klien mengatkan akan langsung makan dan kompres hangat O: Skala nyeri 3 (0-10) Klien masih tampak meringis saat daerah NTE ditekan A: Masalah nyeri teratasi sebagian P : intervensi 1,2,4,5 lanjutkan

Ayu

nyeri pada daerah ulu hati klien, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan klien setiap saat, bertambah jika klien telat makan dan berkurang jika klien sudah makan 6. mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan R/ klien tampak meringis saat daerah epigastrium ditekan 7. mengurangi faktor presipitasi nyeri R/ klien dianjurkan untuk selalu banyak mengemil makanan 8. Berikan kompres hangat untuk mengurang nyeri R/ nyeri dirasakan berkurang

05.30

06.00

06.30

1.1.5 Tanggal/

Catatan Perkembangan Catatan Perkembangan

Nama/

jam

paraf

17 Oktober

DX 1

2017

S: klien mengatakan masih lemas, pusing masih

08.00

O: TD: 100/70 mmHg, nadi : 80 x/menit, respirasi 20x/menit, suhu 36,7 C, turgor elastis, membrane mukosa bibir kering, CRT > 3 detik, Hb 5,3, melena sudah tidak A : 1. Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan I:

08.00

1. melakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi periper. (cek nadi priper,oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas). R/ nadi 80 x/menit, teraba kuat, CRT > 3 detik, tidak ada edema ,

36

Rita

06.00

suhu 36,7 C` 2. mengkaji nyeri R/ skala nyeri 1 (0-10) 3. mengatur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki sirkulasi. R/ klien sering duduk dipinggir tempat tidur 4. memberikan makanan yang adekuat untuk menjaga viskositas darah Inu R/ klien makan diit TKTP 5. memonitor status cairan intake dan output R/ klien minum 200 cc dan output 250 cc 6. melakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi periper. (cek nadi priper,oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas). R/ nadi 88 x/menit, teraba kuat, CRT > 3 detik, tidak ada edema , suhu 36,6 7. mengkaji nyeri R/ skala nyeri 3 (0-10) 8. mengatur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki sirkulasi. R/ klien sering duduk dipinggir tempat tidur 9. memberikan makanan yang adekuat untuk menjaga viskositas darah R/ klien makan diit TKTP 10. memonitor status cairan intake dan output R/klien minum 200 cc dan output 300 cc 11. melakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi periper. (cek nadi priper,oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas). R/ nadi 88 x/menit, teraba kuat, CRT > 3 detik, tidak ada edema , suhu 36,4 C 12. mengkaji nyeri R/ skala nyeri 3 (0-10) 13. mengatur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki sirkulasi. R/ klien sering duduk dipinggir tempat tidur Ayu 14. memberikan makanan yang adekuat untuk menjaga viskositas darah R/ klien makan diit TKTP 15. memonitor status cairan intake dan output R/klien minum 400 cc dan output 300 cc

06.30

E:

08.30

09.00 10.00

12.00

13.00 15.00

15.30

16.00

16.30

17.00 20.00

22.00

22.00 05.00

klien mengatakan lemas masih, suhu 36,7 C, CRT > 3 detik, Hb 5,3 07.0

konjungtiva anemis, masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

37

belum teratasi intervensi lanjutkan R:07.30

17 Oktober

DX 2

2017

S: klien mengatakan masih lemas, bab mecret berkurang

08.00

O: TD: 110/70 mmHg, nadi : 80 x/menit, respirasi 20x/menit, suhu 36,7

Rita

C, turgor elastis, membrane mukosa bibir kering, bab mencret 2 x A : 1. Masalah kekurangan volume cairan belum teratasi P : intervensi dilanjutkan I:

08.00

08.30

09.00 12.00 12.30

13.00

13.30

15.00

15.30

16.00 18.00

1. memonitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan R/ membran mukosa bibir kering, nadi kuat cepat, TD 100/70 mmHg 2. memonitor vital sign TD 100/70 mmHg, respirasi 20x/menit, suhu 37 C, nadi 85 x/menit 3. mendorong keluarga untuk membantu pasien makan R/ keluarga membantu memfasilitasi klien untuk makan 4. memonitor status nutrisi R/ klien makan ¼ porsi 5. memberikan cairan IV pada suhu ruangan R/ terpasang cairan infus futrolt 20 tetes/menit 6. mendorong masukan oral R/ klien minum 300cc Inu 7. memonitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian R/ intake 500 cc, output 200 cc 8. memonitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan R/ membran mukosa bibir kering, nadi kuat, TD 100/80 mmHg 9. memonitor vital sign TD 100/80 mmHg, respirasi 20x/menit, suhu 36,6 C, nadi 90 Bahar x/menit 10. memberikan cairan IV pada suhu ruangan R/ terpasang cairan infus futrolit 20 tetes/menit 11. mendorong keluarga untuk membantu pasien makan

38

19.00

20.00 20.30

22.00

22.30

23.00

06.00

06.30 07.00

07.30

R/ keluarga membantu memfasilitasi klien untuk makan 12. memonitor status nutrisi R/ klien makan ¼ porsi 13. mendorong masukan oral R/ klien minum 200cc 14. memonitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian R/ intake 500 cc, output 300 cc 15. memonitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan R/ membran mukosa bibir kering, nadi kuat, TD 100/80 mmHg 16. memonitor vital sign TD 100/80 mmHg, respirasi 20x/menit, suhu 36,6 C, nadi 90 x/menit 17. memberikan cairan IV pada suhu ruangan R/ terpasang cairan infus futrolit 20 tetes/menit 18. mendorong keluarga untuk membantu pasien makan R/ keluarga membantu memfasilitasi klien untuk makan 19. memonitor status nutrisi Bahar R/ klien makan 1/2 porsi 20. mendorong masukan oral R/ klien minum 200cc 21. memonitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian R/ intake 600 cc, output 300 cc E: klien mengatakan bab mencret berkurang, TD 110/70, nadi 80 x/menit, suhu 37C, respuirasi 20x/menit, turgor elastis, membrane muksoa bibir lembab, bab mencret 2x, masalah kekurangan volume cairan teratasi sebagian, intervensi lanjut R:-

17 Oktober 2017

S : klein mengatakan nyeri daerah ulu hati berkurang, nyeri dirasakan hilang timbul O : TD : 100/70, nadi 80x/menit, respirasi 20x/menit, suhu 36,7 C, skala nyeri 3 (0-10), klien tampak meringis saat daerah epigastrim ditekan A : masalah nyeri teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan

39

Rita

I: 10.00

1. melakukan pengkajan nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakterstik, durasi, frekuensi, kalitas dan faktor presipitasi nyeri R/ skala nyeri 3(0-10), nyeri pada daerah ulu hati klien, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan klien hilang timbul, bertambah jika Rita klien telat makan dan berkurang jika klien sudah makan 2. mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

10.30

R/ klien tampak meringis saat daerah epigastrium ditekan 3. mengurangi faktor presipitasi nyeri R/ klien dianjurkan untuk selalu banyak mengemil makanan 4. mengajarkan tentang teknik relaksasii napas dalam

11.00

R/ setiap klien mengeluh nyeri klien akan melakukan relaksasi napas dalam 5. melakukan pengkajan nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

16.00

karakterstik, durasi, frekuensi, kalitas dan faktor presipitasi nyeri R/ skala nyeri 2(0-10), nyeri pada daerah ulu hati klien, nyeri seperti Inu ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan klien setiap saat, bertambah jika klien telat makan dan berkurang jika klien sudah makan 6. mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

17.00

R/ klien tampak meringis saat daerah epigastrium ditekan 7. mengurangi faktor presipitasi nyeri R/ klien dianjurkan untuk selalu banyak mengemil makanan

24.00

8. Berikan kompres hangat untuk mengurang nyeri R/ nyeri dirasakan berkurang E:

07.00

Klien mengtakan nyeri pada daerah ulu hati berkurang, skala nyeri 1 (010), saat daerah epigastrium ditekan klien sudah tidak mengeluh nyeri, masalah nyeri teratasi, intervensi dihentikan

18 Oktober

DX 1

2017

S: klien mengatakan masih lemas, pusing masih

40

08.00

O: TD: 100/70 mmHg, nadi : 80 x/menit, respirasi 20x/menit, suhu 36,7

Rita

C, turgor elastis, membrane mukosa bibir kering, CRT > 3 detik, Hb 5,3, melena sudah tidak A : 1. Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan I: 08.00

08.30

09.00 10.00

12.00

13.00 15.00

15.30

16.00

16.30

17.00 20.00

22.00

1. melakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi periper. (cek nadi priper,oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas). R/ nadi 80 x/menit, teraba kuat, CRT > 3 detik, tidak ada edema , suhu 36,7 C 2. mengkaji nyeri R/ skala nyeri 1 (0-10) 3. mengatur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki sirkulasi. R/ klien sering duduk dipinggir tempat tidur 4. memberikan makanan yang adekuat untuk menjaga viskositas darah Inu R/ klien makan diit TKTP 5. memonitor status cairan intake dan output R/ klien minum 200 cc dan output 250 cc 6. melakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi periper. (cek nadi priper,oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas). R/ nadi 88 x/menit, teraba kuat, CRT > 3 detik, tidak ada edema , suhu 36,6 C 7. mengkaji nyeri R/ skala nyeri 1 (0-10) 8. mengatur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki sirkulasi. R/ klien sering duduk dipinggir tempat tidur 9. memberikan makanan yang adekuat untuk menjaga viskositas darah R/ klien makan diit TKTP 10. memonitor status cairan intake dan output R/klien minum 200 cc dan output 300 cc 11. melakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi periper. (cek nadi priper,oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas). R/ nadi 88 x/menit, teraba kuat, CRT > 3 detik, tidak ada edema , suhu 36,4 C 12. mengkaji nyeri R/ skala nyeri 1 (0-10) 13. mengatur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki sirkulasi.

41

22.00 05.00

06.00

06.30

R/ klien sering duduk dipinggir tempat tidur 14. memberikan makanan yang adekuat untuk menjaga viskositas darah R/ klien makan diit TKTP 15. memonitor status cairan intake dan output R/klien minum 400 cc dan output 300 cc

Ayu

E: klien mengatakan lemas berkurang, suhu 36,7 C, CRT > 3 detik, Hb 5,3

07.00

konjungtiva anemis, masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer belum teratasi intervensi lanjutkan R:-

18 Oktober

DX 2

2017

S: klien mengatakan masih lemas, bab mecret berkurang

08.00

O: TD: 110/70 mmHg, nadi : 80 x/menit, respirasi 20x/menit, suhu 36,7

Rita

C, turgor elastis, membrane mukosa bibir kering, bab mencret 2 x A : 1. Masalah kekurangan volume cairan belum teratasi P : intervensi dilanjutkan I:

08.00

08.30

09.00

1. memonitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan R/ membran mukosa bibir kering, nadi kuat cepat, TD 100/70 mmHg 2. memonitor vital sign TD 100/70 mmHg, respirasi 20x/menit, suhu 37 C, nadi 85 x/menit 3, mendorong keluarga untuk membantu pasien makan

12.00 12.30

4.

13.00

5. 6.

13.30 7. 15.00

8.

R/ keluarga membantu memfasilitasi klien untuk makan memonitor status nutrisi R/ klien makan 1/2 porsi memberikan cairan IV pada suhu ruangan R/ terpasang cairan infus futrolt 20 tetes/menit mendorong masukan oral R/ klien minum 300cc memonitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian R/ intake 500 cc, output 200 cc memonitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

42

Inu

15.30

16.00 18.00

19.00

20.00 20.30

22.00

22.30

23.00

06.00

06.30 07.00

07.30

R/ membran mukosa bibir kering, nadi kuat, TD 100/80 mmHg 9. memonitor vital sign Bahar TD 100/80 mmHg, respirasi 20x/menit, suhu 36,6 C, nadi 90 x/menit 10. memberikan cairan IV pada suhu ruangan R/ terpasang cairan infus futrolit 20 tetes/menit 11. mendorong keluarga untuk membantu pasien makan R/ keluarga membantu memfasilitasi klien untuk makan 12. memonitor status nutrisi R/ klien makan 1/2 porsi 13. mendorong masukan oral R/ klien minum 200cc 14. memonitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian R/ intake 500 cc, output 300 cc 15. memonitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan R/ membran mukosa bibir kering, nadi kuat, TD 100/80 mmHg 16. memonitor vital sign TD 100/80 mmHg, respirasi 20x/menit, suhu 36,6 C, nadi 90 x/menit 17. memberikan cairan IV pada suhu ruangan R/ terpasang cairan infus futrolit 20 tetes/menit 18. mendorong keluarga untuk membantu pasien makan R/ keluarga membantu memfasilitasi klien untuk makan 19. memonitor status nutrisi Bahar R/ klien makan 1/2 porsi 20. mendorong masukan oral R/ klien minum 200cc 21. memonitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian R/ intake 600 cc, output 300 cc E: klien mengatakan bab mencret berkurang, TD 110/70, nadi 80 x/menit, suhu 37C, respuirasi 20x/menit, turgor elastis, membrane muksoa bibir lembab, bab mencret 2x, masalah kekurangan volume cairan teratasi sebagian, intervensi lanjut R:-

19 Oktober

DX 1

2017

S: klien mengatakan lemas dan pusing berkurang

43

08.00

O: TD: 120/70 mmHg, nadi : 80 x/menit, respirasi 20x/menit, suhu 36,7

Rita

C, turgor elastis, membrane mukosa bibir kering, CRT > 3 detik, Hb 7,3, melena sudah tidak A : 1. Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan I: 08.00

08.30

09.00 10.00

12.00

13.00 15.00

15.30

16.00

16.30

17.00 20.00

22.00

22.00

1. melakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi periper. (cek nadi priper,oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas). R/ nadi 80 x/menit, teraba kuat, CRT > 3 detik, tidak ada edema , suhu 36,7 C 2. mengkaji nyeri R/ skala nyeri 1 (0-10) 3. mengatur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki sirkulasi. R/ klien sering duduk dipinggir tempat tidur 4. memberikan makanan yang adekuat untuk menjaga viskositas darah Inu R/ klien makan diit TKTP 5. memonitor status cairan intake dan output R/ klien minum 200 cc dan output 250 cc 6. melakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi periper. (cek nadi priper,oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas). R/ nadi 88 x/menit, teraba kuat, CRT > 3 detik, tidak ada edema , suhu 36,6 7. mengkaji nyeri R/ skala nyeri 1 (0-10) 8. mengatur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki sirkulasi. R/ klien sering duduk dipinggir tempat tidur 9. memberikan makanan yang adekuat untuk menjaga viskositas darah R/ klien makan diit TKTP 10. memonitor status cairan intake dan output R/klien minum 200 cc dan output 300 cc 11. melakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi periper. (cek nadi priper,oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas). R/ nadi 88 x/menit, teraba kuat, CRT > 3 detik, tidak ada edema , suhu 36,4 C 12. mengkaji nyeri R/ skala nyeri 1 (0-10) 13. mengatur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki sirkulasi.

44

05.00

06.00 06.30

07.00

R/ klien sering duduk dipinggir tempat tidur 14. memberikan makanan yang adekuat untuk menjaga viskositas darah R/ klien makan diit lunak 15. memonitor status cairan intake dan output R/klien minum 400 cc dan output 300 cc

Ambar

E: klien mengatakan lemas berkurang, suhu 36,7 C, CRT < 3 detik, Hb 7,3 konjungtiva anemis, masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer belum teratasi intervensi lanjutkan R:-

19 Oktober

DX 2

2017

S: klien mengatakan masih lemas, bab mecret berkurang

08.00

O: TD: 110/70 mmHg, nadi : 80 x/menit, respirasi 20x/menit, suhu 36,7

Rita

C, turgor elastis, membrane mukosa bibir kering, bab mencret 2 x A : 1. Masalah kekurangan volume cairan belum teratasi P : intervensi dilanjutkan I:

08.00

08.30

09.00 12.00 12.30

13.00

13.30

15.00

15.30

1. memonitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan R/ membran mukosa bibir kering, nadi kuat cepat, TD 100/70 mmHg 2. memonitor vital sign TD 100/70 mmHg, respirasi 20x/menit, suhu 37 C, nadi 85 x/menit 3, mendorong keluarga untuk membantu pasien makan R/ keluarga membantu memfasilitasi klien untuk makan 22. memonitor status nutrisi R/ klien makan 1/2 porsi 23. memberikan cairan IV pada suhu ruangan R/ terpasang cairan infus futrolt 20 tetes/menit 24. mendorong masukan oral R/ klien minum 300cc 25. memonitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian R/ intake 500 cc, output 200 cc 26. memonitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan R/ membran mukosa bibir kering, nadi kuat, TD 100/80 mmHg

45

Inu

16.00 18.00

19.00

20.00 20.30

22.00

22.30

23.00

06.00

06.30 07.00

07.30

27. memonitor vital sign Bahar TD 100/80 mmHg, respirasi 20x/menit, suhu 36,6 C, nadi 90 x/menit 28. memberikan cairan IV pada suhu ruangan R/ terpasang cairan infus futrolit 20 tetes/menit 29. mendorong keluarga untuk membantu pasien makan R/ keluarga membantu memfasilitasi klien untuk makan 30. memonitor status nutrisi R/ klien makan 1/2 porsi 31. mendorong masukan oral R/ klien minum 200cc 32. memonitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian R/ intake 500 cc, output 300 cc 33. memonitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan R/ membran mukosa bibir kering, nadi kuat, TD 100/80 mmHg 34. memonitor vital sign TD 100/80 mmHg, respirasi 20x/menit, suhu 36,6 C, nadi 90 x/menit 35. memberikan cairan IV pada suhu ruangan R/ terpasang cairan infus futrolit 20 tetes/menit 36. mendorong keluarga untuk membantu pasien makan R/ keluarga membantu memfasilitasi klien untuk makan 37. memonitor status nutrisi Bahar R/ klien makan 1/2 porsi 38. mendorong masukan oral R/ klien minum 200cc 39. memonitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian R/ intake 600 cc, output 300 cc E: klien mengatakan bab mencret berkurang, TD 110/70, nadi 80 x/menit, suhu 37C, respuirasi 20x/menit, turgor elastis, membrane muksoa bibir lembab, sudah tidak bab mencret, masalah kekurangan volume cairan teratasi , intervensi stop

20 Oktober

DX 1

2017

S: klien mengatakan lemas dan pusing berkurang

08.00

O: TD: 120/70 mmHg, nadi : 80 x/menit, respirasi 20x/menit, suhu 36,7

46

Rita

C, turgor elastis, membrane mukosa bibir kering, CRT > 3 detik, Hb 7,3, melena sudah tidak A : 1. Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan I: 08.00

17.00

1. melakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi periper. (cek nadi priper,oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas). R/ nadi 80 x/menit, teraba kuat, CRT > 3 detik, tidak ada edema , suhu 36,7 C 2. mengkaji nyeri R/ skala nyeri 1 (0-10) 3. mengatur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki sirkulasi. R/ klien sering duduk dipinggir tempat tidur 4. memberikan makanan yang adekuat untuk menjaga viskositas darah Inu R/ klien makan diit TKTP 5. memonitor status cairan intake dan output R/ klien minum 200 cc dan output 250 cc 6. melakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi periper. (cek nadi priper,oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas). R/ nadi 88 x/menit, teraba kuat, CRT > 3 detik, tidak ada edema , suhu 36,6 7. mengkaji nyeri R/ skala nyeri 1 (0-10) 8. mengatur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki sirkulasi. R/ klien sering duduk dipinggir tempat tidur 9. memberikan makanan yang adekuat untuk menjaga viskositas darah R/ klien makan diit TKTP 10. memonitor status cairan intake dan output R/klien minum 200 cc dan output 300 cc E:

20.00

klien mengatakan lemas sudah tidak, suhu 36,7 C, CRT < 3 detik, Hb

08.30

09.00 10.00

12.00

13.00 15.00

15.30

16.00

16.30

8,3 konjungtiva merah muda, masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer teratasi intervensi dihentikan

47

3.2 Pembahasan Setelah melakukan asuhan keperawatan penulis akan membahas tentang kesenjangan antara teori dengan masalah yang ditemukan selama melakukan asuhan keperawatan pada Tn. S dengan HIV di Ruang Korpri Melati Bawah RSUD R Syamsudin SH Kota Sukabumi, penulis memberikan asuhan pelayanan keperawatan dengan menggunakan proses keperawatan secara komprehensif kepada Tn. S. Pada bagan ini juga akan diuraikan mengenai kesulitan-kesulitan yang ditemukan penulis selama melakukan asuhan keperawatan pada Tn. S dengan HIV dan cara mengatasi kesulitan-kesulitan tersebut melalui tahapan-tahapan sebagai berikut : 1. Pengkajian a. Pengumpulan data Dalam melakukan pengumpulan data, teknik yang dilakukan penulis yaitu dengan cara wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik. Penulis melakukan wawancara dengan klien dan keluarga sehingga terjalin hubungan saling percaya.Pengkajian pada Tn.s difokuskan pada riwayat kesehatan, data biologis dan fisologis, pemeriksaan fisik serta data penunjang. Pada saat dilakukan pengkajian, data yang didapat dari Tn.S tidak semua ada seperti dalam teori.Data yang tidak ada pada Tn.S berdasarkan teori yaitu terdapat gagal jantung, nadi takikardi, terdapat hiperperistaltik

48

usus, hematemesis (muntah darah), distensi abdomen, anorexia, perubahan perilaku, peningkatan suhu tubuh, demam, dan cemas (ketakutan). Sedangkan data yang ditemukan pada Tn. S berdasarkan teori yaitu Pada system pencernaan terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrium, skala nyeri 4(0-10), BAB hitam, bising usus 10x/menit. Pada system kardiovaskuler terdapat konjungtiva anemis, klien tampak pucat, CRT > 3 detik, HB 5,3 gr/dl. Pada sistem integumen adalah mukosa bibir kering, turgor kurang elastis. b.

Analisa data Pada tahap pengkajian terakhir adalah analisa data untuk menemukan diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn. S. adalah : 1. Ketidakefektiifan perfusi jaringan perifer ditandai dengan Hb 5,3 gr/dl, konjungtiva anemis, CRT > 3 detik, ada BAB hitam, klien tampak pucat 2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan output berlebih ditandai dengan bab mencret > 10 kali, turgor kurang elastis, membran mukosa bibir kering, nadi 105 x/menit 3. Nyeri akut yang ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada daerah ulu hati, dengan skala nyeri 4(0-10), nyeri tekan epigastrium, nyeri dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk, dan diarasakan klien terus menerus

49

3.2.2 Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn. S berdasarkan masalah yang sesuai dengan teori yaitu : a. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b. Kekurangan volume cairab c. Nyeri Dari hasil pengkajian tidak terdapat kesenjangan antara teori dengan data yang didapat pada pengkajian. 3.2.3 Perencanaan Pada tahap perencanaan penulis menyusun rencana tindakan keperawatan sesuai dengan permasalahan yang ada, kemampuan klien, situasi dan kondisi yang ada. Pada perencanaan penulis lebh memfokuskan kepada pemberian tranfusi darah dan pemberian cairan sesuai kebutuhan kepada Tn. S 3.2.4 Implementasi Implementasi mengacu pada rencana yang telah disusun bagi Tn. S selama 5 hari di ruang Korpri Melati Bawah RSUD R Syamsudin SH Kota Sukabumi yaitu dari tanggal 16 sampai 20 Oktober 2017. Dalam memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif penulis bekerja sama dengan perawat ruangan yaitu dengan adanya pergantian dinas sehingga penulis dapat melimpahkan rencana tindakan kepada perawat yang dinas selanjutnya untuk melanjutkan intervensi. 50

Pada tahap pelaksanaan, selama penulis melaksanakan asuhan keperawatan berjalan dengan baik, karena klien dan keluarga dapat bekerja sama dengan baik dengan penulis, sehingga memudahkan dalam pelaksanaan dan kerja sama perawat ruangan cukup baik yaitu dengan adanya pergantian dinas. Selain itu penulis melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan jurnal keperawatan menurut Sofyan Cholid Universitas Diponegoro yaitu pada diagnosa keperawatan kekurangan volume cairan yaitu dengan memberikan madu pada klien sebanyak 3 kali dengan madu sebanyak 20 gram perharinya. Dan memang sama seperti hasil jurnal, setelah diberikan madu frekuensi diare klien berkurang pada hari kedua. Karena guna madu selain dapat mengurangi frekuensi diare juga dapat menambah tenaga pada klien.

51

BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN

4.1 Kesimpulan Penulis melakukan asuhan keperawatan pada Tn. S dengan HIV di ruang Korpri Melati Bawah RSUD R Syamsudin SH Kota Sukabumi selama 5 hari dari tanggal 16 - 20 Oktober 2017. Penulis menyimpulkan proses asuhan keperawatan dengan menggunakan pendekatan asuhan keperawatan yaitu : a. Pengkajian Pada saat pengkajian yang dilakukan pada tanggal 16 Oktober 2017 dan hari berikutnya selama melaksanakan asuhan keperawatan dengan menggunakan pendekatan secara bio-psiko-sosial dan spiritual, ditemukan tanda dan gejala seperti : konjungtiva anemis, CRT > 3 detik, klien mengeluh sesak, lemas, mual dan pusing, HB 5,3 gr/dl, ada BAB hitam, nyeri tekan epigastrium, skala nyeri 4(0-10), diare sudah lebih dari 10 kali, mukosa bibir kering, turgor elastis, nadi 108x/menit. b. Diagnosa keperawatan Setelah melakukan pengkajian dan analisa data, penulis menemukan diagnose keperawatan yang muncul pada Tn. S yaitu : 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer 2. Kekurangan volume cairan 3. Nyeri akut c. Perencanaan Pada tahap perencanaan, penulis menyusun rencana tindakan keperawatan yang berorientasi pada tujuan yang disesuaikan dengan permasalahan klien, kemampuan klien, kondisi dan sarana yang ada.Tujuan dari perencanaan yaitu kadar hemoglobin dalam darah klien dalam batas normal, tida ada tnda-tanda dehidrasi, bab mencret sudah tidak, tidak ada mengeluh nyeri pada ulu hati, tidak ada nyeri tekan epigastrium, klien dapat

52

beristirahat, sudah tidak ada melena, frekuensi BAB kembali normal, konsistensi feces lembek dengan warna normal d. Implementasi keperawatan Pada tahap implementasi keperawatan penulis tidak dapat memberikan asuhan keperawatan selama 24 jam, sehingga solusinya penulis bekerja sama dengan perawat ruangan untuk melaksanakan rencana tindakan keperawatan. Pelaksanaan dilakukan sesuai perencanaan yang dibuat, penulis melakukan tindakan keperawatan selama 5 hari dengan focus mengobservasi pendarahan, mempertahakan pemberian cairan parenteral, memberikan tranfusi darah, mengobesravi pola BAB klien, memoitor konsistensi feaces klien, menganjurkan klien untuk banyak minum sesuai kebutuhan, mengobservasi tingkat nyeri, menganjurkan klien melakukan teknik relaksasi napas dalam. e. Evaluasi Semua diagnose keperawatan yang dicantumkan oleh penulis terdapat 2 diagnosa keperawatan yang tidak sesuai dengan diagnose keperawatan yang ada di teori, yang menurut teori terdapat 3 diagnosa keperawatan pada asuhan keperawatan pasien dengan HIV adalah 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer 2. Kekurangan volume cairan 3. Nyeri akut

4.2 Saran Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada Tn. S dengan HIV, penulis memberikan saran sebagai berikut : 1. Pihak Rumah Sakit Diharapkan kepada pihak RSUD R Syamsudin SH untuk mempertahakan pelayanan kesehatan yang sudah berjalan dengan baik dan untuk ahli gizi untuk selalu memantau perkembangan kebutuhan nutrisi setiap pasiennya.

53

Apalagi dengan pasien yang menderita HIV akan muncul banyak komplikasi penyakit pada diirnya sehingga kebutuhan nutrisi yang diperlukannya harus maksimal 2. Perawat Ruangan Diharapkan kepada perawat ruangan Korpri Melati Bawah RSUD R syamsudin SH untuk selalu memantau kebutuhan cairan pada klien dengan pasien HIV

54

DAFTAR PUSTAKA

Bulechek G, Butcher H, Dochterman J. 2008. Nursing Interventions Classification (NIC), fifth edition. Missouri: Mosby Elsevier. Burner & Sudart. 2008. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Volume 3. (Edisi 8). Jakarta: EGC Corwin, Elizabetth J. 2008. BukuSakuPatofisilogi. Jakarta : EGC Cholid, sofya. 2011. Pengarug Pemberian Madu Pada Diare Akut. Universitas Diponegoro. Semarang Harrison.2011.Prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Editor edisi bahasa Indonesia : Asdie, A. H. Jakarta : EGC. NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012 2014. (M. Ester, Ed., M. Sumarwati, D. Widiarti, & E. Tiar, Trans.) Jakarta: EGC.Notoadmodjo, Soekidjo. 2010. Metode Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2013). Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis dan NANDA NIC-NOC (Jilid 2 ed.). Yogyakarta: Med Action Publishing. Nursalam. 2011. Proses danDokumentasiKeperawatan. Jakarta :Salemba Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. 2008. Nursing OutcomesClassification (NOC), fifth edition. Missouri: Mosby Elsevier. Muttaqin, Arif.2008.Asuhan Keperawatan pada klien dangan system kardiovaskuler dan hematologi. Jakarta:Salemba Medika

gangguan

Price, S. A., & Wilson, L. M. 20058. Patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit (6 ed., Vol. II). (H. Hartanto, Ed., & B. U. Pendit, Trans.) Jakarta: EGC. Smeltzer & Bare. 2008. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC

55

Wilkinson, Judith M. 2010. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta Wiwik. H., & Haribowo, A. S.2008.Buku ajar asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sitem imun. Jakarta : Salemba Medika.

56