Askeb Bersalin Hipertensi.docx

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY. R USIA 19 TAHUN G1P0A0 USIA KEHAMILAN 39 MINGGU 2 HARI DENGAN HIPERTENSI DI RUANG TERATAI RSUD CILACAP TAHUN 2015

Tanggal masuk : 10 April 2015

Tanggal pengkajian : 10 April 2015

Jam masuk

: 15.15 WIB

Jam pengkajian

: 19.30 WIB

Tempat

: Ruang Teratai

Pengkaji

: Imung H.

No. RM

: 986241

1. PENGKAJIAN a. 1)

DATA SUBJEKTIF Identitas Nama istri

: Ny. R

Nama suami

: Tn. A

Umur

: 19 Tahun

Umur

: 20 Tahun

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Suku/bangsa

: Jawa/ Indonesia

Suku/bangsa

:Jawa/ Indonesia

Pendidikan

: SD

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Muktisari RT 04/ V Gandrung Mangu

2) Alasan Masuk Tanggal 10 April 2015 pukul 15. 30 WIB pasien rujukan dari Puskesmas

Gandrungmangu I Ny. R G1P0A0 usia kehamilan 39

minggu 2 hari dengan Preeklampsi ringan (PER). Hasil pemeriksaan protein urin 2+ dan tekanan darah 140/90 mmHg. Terapi yang telah diberikan di puskesmas yaitu infus RL 500 ml + MgSo4 40 % 4 gr secara intravena perbolus untuk dosis awal dan dosis lanjutan MgSo4 40 % 6 gr dengan kecepatan 28 tetes per menit selama 6 jam, O2 3 liter/ menit, serta terpasang dower kateter. Di ruang VK IGD, asuhan kebidanan yang telah diberikan kepada pasien sesuai dengan rekam medik pasien antara lain: a)

Melakukan penapisan tanda-tanda impending eklampsia.

Hasil: ibu mengatakan tidak pusing, tidak merasa mual, pandangan jelas, dan ulu hati tidak sakit. b)

Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan antopometri.

Hasil: TD 150/ 100 mmHg

N 100 x/ menit

R 20 x/ menit

S 37,20C

BB 58 Kg

TB 152 cm

c)

Mengukur TFU, melakukan pemeriksaan Leopold, DJJ, dan

kontraksi. Hasil: TFU 29 cm, Leopold I teraba bokong janin, Leopold II bagian kanan teraba punggung dan bagian kiri teraba ekstremitas

janin, Leopold III teraba kepala dan sudah masuk panggul, Leopold IV divergen 3/5 bagian. d) Melakukan pemeriksaan pada ekstremitas bagian bawah. Hasil: kedua kaki oedema, reflek patella kanan dan kiri (+), tidak ada varises, dan pergerakan aktif. e) Melakukan pemeriksaan dalam. Hasil: Konsistensi serviks lunak, belum ada pembukan, pendataran serviks 0 % karena belum ada pembukaan, letak portio anteversiofleksi karena pada saat pemeriksaan portio bagian depanlah yang teraba terlebih dahulu oleh jari karena portio menghadap agak ke belakang, dan tidak ada lendir darah di sarung tangan f) Melakukan pemeriksaan laboratorium lengkap dan urin rutin Hasil: Hb 12,5 gr/ dl, Protein urin 3+, HBsAg non reaktif, dan GDS 77 mg/dl g) Melakukan kolaborasi dengan dr. SpOGn untuk mengetahui tindakan segera yang harus diberikan kepada pasien. Hasil: lanjutkan manajemen atau penatalaksanaan PEB, terminasi kehamilan dengan induksi misoprostol 50 mcg per oral/ 6 jam/ tab IV seri I, berikan obat antihipertensi nifedipin 10 mg per oral jika diperlukan (tekanan darah diastole ≥ 110 mmHg), berikan O2 3 - 4 lt/ menit, evaluasi kemajuan persalinan tiap 6 jam, dan pindah ke Ruang Teratai.

Pukul 17.15 WIB, pasien telah dipindah ke Ruang Teratai. Asuhan kebidanan yang diberikan kepada pasien di Ruang Teratai sampai dengan pukul 19.30 adalah sebagai berikut: a)

Melakukan penapisan tanda-tanda impending eklampsia.

Hasil: ibu mengatakan tidak pusing, tidak merasa mual, pandangan jelas, dan ulu hati tidak sakit. b)

Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital Hasil: TD 150/ 100 mmHg R 20 x/ menit

c)

Memberikan O2 4 lt/ menit

d)

Melanjutkan

manajemen

N 100 x/ menit S 37,30C

penatalaksanaan

PEB

dengan

memberikan MgSo4 40 % 6 gr + RL 500 ml dengan menggunakan infus pump 87 ml/jam pada pukul 17.30 WIB. e)

Menjalankan program terminasi kehamilan dengan induksi

misoprostol 50 mcg per oral/ 6 jam/ tab IV seri I pada pukul 17.30 WIB. f)

Melakukan pemeriksaan DJJ setiap 1 jam.

Hasil: pukul 18.30 WIB DJJ 148 x/ menit, pukul 19.30 WIB DJJ 145 x/ menit. 3) Keluhan utama Ibu mengatakan tekanan darahnya tinggi, kakinya terasa pegel-pegel karena bengkak, tidak merasa mual, pandangan jelas, tidak pusing, dan ulu hati tidak sakit.

4) Riwayat menstruasi Menarche usia 13 tahun, siklus 28 hari, teratur, banyaknya ganti pembalut 2-3 kali ganti pembalut/ hari, lama haid 6 hari, dan keluhan saat haid tidak ada. 5) Riwayat kehamilan yang pertama Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang pertama 6) Riwayat kehamilan sekarang a) G P A

: G1P0A0

b) HPHT

: 09

Juli 2014

c) HPL

: 16

April 2015

d) Usia kehamilan

: 39

Minggu 2 hari

e) Gerakan janin

: ibu mengatakan gerakan janin dalam 24 jam terakhir > 10 kali, kuat. Gerakan pertama dirasakan oleh ibu pada saat UK ± 4 bulan.

f) Imunisasi TT

: 1 kali, yaitu pada tanggal 04 Januari 2014

g) Kecemasan

: ibu merasa cemas dengan keadaan saat ini

h) Tanda-tanda bahaya

: tekanan darah tinggi, kaki bengkak, dan protein urin +

i)

Tanda-tanda persalinan : belum ada

7) Riwayat penyakit yang pernah diderita Ibu mengatakan tidak pernah dioperasi, tidak pernah menderita penyakit gula, tekanan darah tinggi, jantung, asma, TBC, kanker, maupun penyakit menular seksual. 8) Riwayat penyakit keluarga Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit gula, tekanan darah tinggi, jantung, asma, TBC, kanker, maupun penyakit menular seksual serta tidak ada riwayat keturunan kembar maupun cacat bawaan. 9) Riwayat kontrasepsi/ keluarga berencana (KB) Ibu mengatakan sebelum hamil belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun. 10) Riwayat sosial ekonomi Status perkawinan sah, menikah 1 kali, lama menikah ± 1 tahun, menikah pertama pada umur 18 tahun. Suami dan keluarga mendukung kehamilan ini, pengambilan keputusan dalam keluarga adalah musyawarah, keluarga cemas dengan kondisi saat ini. 11) Activity daily living a) Pola nutrisi (1) Makan

: makan

terakhir jam 18.30

WIB,

jenis nasi, sayur, lauk, porsi 1 box makan rumah sakit.

yang

disediakan

pihak

(2)Minum

: Minum terakhir pukul 19.00, jenis air putih, banyaknya ± 1 gelas

(3)Pantangan / keluhan

: tidak ada

b) Pola eliminasi (1)BAK

: menggunakan kateter. Jumlah urin yang tertampung dalam urine bag ± 200 cc , warna kuning.

(2)BAB

: BAB terakhir ± pukul 06.00 WIB konsistensi lunak, warna kuning, dan tidak ada keluhan.

c) Pola istirahat dan tidur (1)Tidur siang

: Hari ini ibu mengatakan tidak bisa tidur siang karena cemas.

(2)Tidur malam

: ibu mengatakan tadi malam bisa tidur selama 7-8 jam.

d) Pola aktivitas Aktivitas saat ini ibu sedang berbaring. e) Personal hygiene Ibu mengatakan mandi terakhir pada pukul 08.30 WIB. f) Pola kebiasaan sehari-hari Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, minum-minuman keras, konsumsi obat terlarang, dan minum jamu.

g)

Pola kebiasaan seksual

Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual terakhir saat usia kehamilan 6 bulan. b. DATA OBJEKTIF 1)

Pemeriksaan umum a)

Keadaan umum

: baik

b)

Kesadaran

: composmentis

2) Tanda-tanda vital a)

Tekanan darah

: 160/ 110 mmHg

b)

Nadi

: 92 kali/ menit

c)

Suhu

: 37,3 oC

d)

Respirasi

: 22 kali/ menit

3) Antopometri a)

Berat badan

: BB sebelum hamil: 45 Kg BB sekarang: 58 Kg. Kenaikan BB selama hamil 13 Kg.

d)

b)

Tinggi badan

: 152 cm

c)

LILA

: 24 cm

Pemeriksaan fisik

(1) Kepala (a) Muka cloasma, dan tidak ada oedem.

: bersih, tidak pucat, tidak ada

(b) Mata

: simetris, conjungtiva merah muda, dan sclera putih

(c) Hidung

: simetris, tidak

ada pembesaran

polip (d) Mulut

: bersih, tidak ada caries gigi, tidak ada gigi berlubang, dan tidak ada sariawan.

(e) Telinga

: simetris kanan dan kiri, serta tidak ada gangguan pendengaran

(2) Leher

: tidak

ada pembesaran kelenjar

tyroid maupun kelenjar limfe. (3) Payudara

: simetris, putting susu menonjol, areola

mamae menghitam,

tidak

ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri

tekan,

colostrum

belum

keluar. (4) Perut

: ada strie gravidarum, tidak ada luka bekas

operasi, pembesaran perut

sesuai umur kehamilan (a) Leopold

:

i. Leopold I : TFU berada dipertengahan pusat dan prosesus xipodeus, teraba bulat, lunak, dan tidak melenting yaitu bokong janin.

ii.

Leopold II: sebelah kanan teraba keras, memanjang seperti

papan yaitu punggung janin, sebelah kiri teraba bagian-bagian terkecil janin yaitu ekstremitas janin. iii.

Leopold III: bagian terbawah janin teraba bulat, keras, dan

melenting, sudah tidak bisa digerakkan karena kepala sudah masuk panggul. iv.

Leopold IV : divergen, kepala sudah masuk 3/5 bagian (b) TFU

: 29 cm

(c) TBJ

: 2790 gram

(d) DJJ

: 142 kali/ menit, teratur

(e) Kontraksi : belum ada (5)Genetalia

: bersih, belum ada pengeluaran pervaginam,

uretra

terpasang

dower kateter (6)Ekstremitas (a) Atas

: : simetris, tidak ada oedem,

pergerakan aktif,

terpasang selang infus RL + MgSo4 40 % 6 gr dengan infus pump 87 ml/ jam di tangan kanan.. (b) Bawah : kedua kaki oedem, reflek patella positif kanan dan kiri, tidak ada varises, dan pergerakan aktif.

(7) Pemeriksaan penunjang

:

Tanggal 10 April 2015

Pukul 16.30 WIB

Tabel 4.1 Hasil pemeriksaan Hematologi Pemeriksaan Darah Rutin Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC RDW Golongan darah O HEMOSTASIS Waktu perdarahan Waktu Pembekuan Diabetes Gula darah sewaktu Imunologi HBsAg

Hasil

Satuan

Nilai Normal

12,5 8.260 38 4,5 340.000 85,5 27,9 L 32,6 13,9

g/ dl /uL % 106/uL /uL FL Pg % %

14,0 - 16,0 4.800 - 10.800 37 – 47 4,2 - 5,4 150.000 - 450.000 79,0 - 99,0 27,0 - 31,0 33,0 - 37,0 11,5 - 14,5

4 10

Menit Menit

1–7 9 – 17

77

mg/ dl

60-200

Non reaktif

Non reaktif

Tabel 4.2 Hasil pemeriksaan urin

Pemeriksaan Urin rutin Kimia Berat Jenis PH Protein Reduksi Uroblinogen Bilirubin Leukosit Nitrit Keton

Hasil

1, 010 6,0 3+ Negative Negative Negative Negative Negative Negative

Satuan

Nilai Normal 1,003 – 1,030 5,5 – 8,5 Negative Negative Negative Negative Negative Negative Negative

(8) Pemeriksaan dalam

:

Tanggal 10 April 2015

Pukul 15.20 WIB

Atas indikasi untuk mengetahui pembukaan dan kemajuan persalinan. Hasil: Konsistensi serviks lunak, belum ada pembukan, pendataran serviks

0 % karena belum ada pembukaan, letak portio

anteversiofleksi karena pada saat pemeriksaan portio bagian depan yang teraba terlebih dahulu oleh jari karena portio menghadap agak ke belakang, dan tidak ada lendir darah di sarung tangan. (9) Program terapi yang diberikan (data rekam medis) Tabel 4.3 program terapi yang diberikan No Nama Obat

1 MgSo4

Jumlah Dosis Tanggal Waktu

6 gr dalam 40 % RL 500 cc

2 Misoprostole

200 mcg

1 gr/ jam

50 mcg/ oral/ 6 jam

10 April 2015 11 April 2015 10 April 2015 11 April 2015

11.30 WIB 17.30 WIB 23.30 WIB 05.30 WIB 17.30 WIB 23.30 WIB 05.30 WIB 11.30 WIB

Tempat Pemberian Puskesmas Gandrungmangu I RSUD Cilacap RSUD Cilacap RSUD Cilacap RSUD Cilacap RSUD Cilacap RSUD Cilacap RSUD Cilacap

2. INTERPRETASI DATA DASAR a.

Diagnosa Kebidanan:

Ny. R usia 19 tahun G1P0A0 usia kehamilan 39 minggu 2 hari dengan PEB dan kondisi janin baik. Data dasar : 1)

Data Subjektif

a)

Ibu mengatakan namanya Ny. R dan usianya 19 tahun

b)

Ibu mengatakan ini adalah kehamilan pertama dan belum pernah

keguguran c)

Ibu mengatakan HPHT tanggal 09 Juli 2014

d)

Alasan masuk: Ibu mengatakan masuk ke rumah sakit karena

dirujuk Puskesmas Gandrungmangu I, karena tekanan darahnya tinggi dan kakinya bengkak. e)

Ibu mengatakan pandangannya jelas, tidak pusing, tidak mual-

mual, dan ulu hati tidak sakit. 2) a) b)

Data Objektif KU baik, kesadaran composmentis Tanda-tanda vital (1)Tekanan darah

: 160/ 110 mmHg

(2)Nadi

: 92 kali/ menit

(3)Suhu

: 37,3 oC

(4)Respirasi

: 22 kali/ menit

c) Perut

: ada strie gravidarum, tidak ada luka

bekas operasi, pembesaran perut sesuai umur kehamilan (1) Leopold (a)

:

Leopold I : TFU berada dipertengahan pusat dan

prosesus xipodeus, teraba bulat, lunak, dan tidak melenting yaitu bokong janin. (b)

Leopold II: sebelah kanan teraba keras, memanjang

seperti papan yaitu punggung janin, sebelah kiri teraba bagian-bagian terkecil janin yaitu ekstremitas janin. (c)

Leopold III: bagian terbawah janin teraba bulat, keras,

dan melenting, sudah tidak bisa digerakkan karena kepala sudah masuk panggul. (d)

Leopold IV : divergen, kepala sudah masuk 3/5 bagian (2)

TFU

: 29 cm

(3)

TBJ

: 2790 gram

(4)

DJJ

: 142 kali/ menit, teratur

(5)

Kontraksi : belum ada

d) Ekstremitas (1) Atas

: : simetris, tidak ada oedem, pergerakan aktif,

terpasang selang infus RL + MgSo4 40 % 6 gr dengan infus pump 87 ml/ jam di tangan kanan.

(2) Bawah

: kedua kaki oedem, reflek patella + kanan dan kiri,

tidak ada varises, dan pergerakan aktif. e)

Pemeriksaan penunjang

: Hb 12,5 gr/ dl, Protein urin 3+,

HBsAg non reaktif, dan GDS 77 mg/dl f)

Pemeriksaan dalam

: Konsistensi serviks lunak, belum

ada pembukan, pendataran serviks 0 % karena belum ada pembukaan, letak portio anteversiofleksi karena pada saat pemeriksaan portio bagian depanlah yang teraba terlebih dahulu oleh jari karena portio menghadap agak ke belakang, dan tidak ada lendir darah di sarung tangan. b. Masalah

: 1) Ibu merasa cemas dengan keadaan saat ini 2) Usia ibu risiko tinggi (terlalu muda = 19 tahun)

c. Kebutuhan

: 1) memberikan dukungan dan motivasi untuk mengurangi rasa cemas ibu

2)

memberitahu kepada ibu bahwa usia terlalu muda atau

kurang dari 20 tahun, dimana kondisi panggul belum berkembang secara optimal dan kondisi mental yang belum siap menghadapi kehamilan dan menjalankan peran sebagai ibu memiliki risiko bayi lahir belum cukup bulan, perdarahan dapat terjadi sebelum bayi lahir dan setelah bayi lahir, sehingga diharapkan ibu dapat menjarangkan kehamilannya dengan menggunakan kontrasepsi yang efektif, sebelum ibu

memprogramkan kehamilan kembali karena mengingat usia ibu yang masih terlalu muda. 3. IDENTIFIKASI

DIAGNOSIS/

MASALAH

POTENSIAL

DAN

ANTISIPASI Diagnosa potensial: a. Bagi ibu Antisipasi

: Eklampsi : pemberian obat anti konvulsan berupa MgSo4 40%, pemberian obat anti hipertensi berupa nifedipin per oral jika diastole ≥ 110, dan pemberian O2 4 liter/ menit.

b. Bagi janin : Gawat janin Antisipasi

: pemberian O2 4 liter/ menit dan posisi tidur miring kiri.

4. IDENTIFIKASI

KEBUTUHAN

YANG

MEMERLUKAN

PENANGANAN SEGERA Tidak ada

5. PERENCANAAN ASUHAN YANG MENYELURUH Tanggal : 10 April 2015 a.

Pukul : 19.40 WIB

Beritahu ibu dan keluarga tentang kondisi ibu saat ini dalam rangka

pemberian informed choice b.

Lakukan informed consent kepada ibu dan keluarga sebagai tanda

persetujuan tindakan pertolongan persalinan c.

Beri dukungan psikologis untuk mengurangi kecemasan ibu

d.

Anjurkan pada ibu untuk makan dan minum saat tidak ada kontraksi

e.

Anjurkan pada ibu untuk istirahat jika tidak ada kontraksi

f.

Lakukan monitoring input cairan dan output cairan untuk memperoleh

keseimbangan cairan g.

Lanjutkan manajemen penatalaksanaan PEB sesuai dengan jadwal yang

ditetapkan h.

Lanjutkan program terminasi kehamilan dengan induksi misoprostol 50

mcg per oral/ 6 jam/ tab IV seri I sesuai dengan jadwal yang ditetapkan i.

Berikan obat antihipertensi nifedipin 10 mg per oral jika diperlukan

(tekanan darah diastole ≥ 110 mmHg) j.

Evaluasi kemajuan persalinan tiap 6 jam

k.

Lakukan Pemeriksaan fisik tiap jam, meliputi tekanan darah, frekuensi

nadi, frekuensi pernapasan, reflek patella, dan DJJ, pemeriksaan suhu tiap 4 jam, pemeriksaan dalam untuk mengetahui kemajuan persalinan tiap 6 jam

6. PELAKSANAAN Tanggal : 10 April 2015 a.

Pukul : 19.45 WIB

Memberikan informed choice dengan cara memberitahu ibu dan keluarga

tentang kondisi ibu saat ini bahwa ibu mengalami keracunan dalam kehamilan, sehingga ibu perlu dirawat di rumah sakit untuk mengakhiri kehamilannya, serta ibu tidak diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur.

b. Melakukan informed consent kepada ibu dan keluarga sebagai tanda persetujuan tindakan pertolongan persalinan. Keluarga yang memberikan informed consent secara tertulis adalah suami ibu. c. Memberi dukungan psikologis untuk mengurangi kecemasan ibu dengan meminta ibu untuk relax dan santai, kondisi ibu saat ini jangan dipikirkan, selalu berpikir positif, dan ibu harus yakin bahwa ibu bisa melewatinya sehingga ibu dan janin sehat. d. Menganjurkan pada ibu untuk makan dan minum saat tidak ada kontraksi e. Menganjurkan pada ibu untuk istirahat jika tidak ada kontraksi f. Melakukan monitoring input cairan melalui jumlah cairan yang masuk baik yang masuk lewat oral maupun parental serta output cairan melalui jumlah urin yang keluar lewat kateter dan pengeluaran rata-rata tubuh (Index Weight Lose) untuk memperoleh keseimbangan cairan g. Melanjutkan manajemen penatalaksanaan PEB sesuai dengan jadwal yang ditetapkan h. Melanjutkan program terminasi kehamilan dengan induksi misoprostol 50 mcg per oral/ 6 jam/ tab IV seri I sesuai dengan jadwal yang ditetapkan i. Memberikan obat antihipertensi nifedipin 10 mg per oral jika diperlukan (tekanan darah diastole ≥ 110 mmHg) j. Mengevaluasi kemajuan persalinan tiap 6 jam

k.

Melakukan Pemeriksaan fisik tiap jam, meliputi tekanan darah, frekuensi

nadi, frekuensi pernapasan, reflek patella, dan DJJ, pemeriksaan suhu tiap 4 jam, pemeriksaan dalam untuk mengetahui kemajuan persalinan tiap 6 jam. 7. EVALUASI Tanggal : 10 April 2015 a.

Pukul : 19.50 WIB

Ibu dan keluarga telah mengetahui tentang kondisi ibu saat ini, bahwa ibu

mengalami keracunan dalam kehamilan b.

Ibu dan keluarga telah memberikan informed consent sebagai tanda

persetujuan tindakan pertolongan persalinan. Sebagai tanda persetujuan tersebut, yang memberikan tanda tangan persetujuan adalah suami ibu, yaitu Tn. A. c.

Ibu telah diberikan dukungan psikologis untuk mengurangi kecemasan

ibu. Hasil dari pemberian dukungan tersebut ibu masih cemas, sehingga dukungan dan motivasi masih perlu dilakukan. d.

Ibu bersedia untuk makan dan minum saat tidak ada kontraksi

e.

Ibu bersedia untuk istirahat jika tidak ada kontraksi

f.

Melakukan monitoring input cairan melalui jumlah cairan yang masuk

baik yang masuk lewat oral maupun parental serta output cairan melalui jumlah urin yang keluar lewat kateter dan dan pengeluaran rata-rata tubuh (Index Weight Lose) untuk memperoleh keseimbangan cairan telah dilakukan. Hasil monitoring:

Tabel 4.8 Pemantauan balance cairan tanggal 10 April 2015 Input Cairan Output Cairan Oral Parental Urin 250 cc 515 cc 500 cc 23.30 BC = (250+515) – (500+145) 765 – 645 = +120 Hasil pemantauan balance cairan: Pukul

IWL 145

Pukul 23.30 WIB Ny R kelebihan cairan. Untuk menghindari oedema paru dilakukan tindakan membatasi cairan oral yang masuk. Tabel 4.9 Pemantauan balance cairan tanggal 11 April 2015 Input Cairan Output Cairan Oral Parental Urin 250 cc 515 cc 500 cc 05.30 BC = (250+515) – (500+145) 765 – 645 = +120 300 cc 515 cc 700 cc 11.30 BC = (300+515) – (700+145) 815 – 845 = - 30 250 cc 515 cc 600 cc 17.30 BC = (250+515) – (600+145) 775 – 745 = +30 375 cc 500 cc 700 cc 23.30 BC = (375+500) – (700+145) 875 – 845 = +30 Pukul

IWL 145

145

145

145

Hasil pemantauan balance cairan: Pukul 05.30 WIB Ny R kelebihan cairan. Untuk menghindari oedema paru dilakukan tindakan membatasi cairan oral yang masuk. Pukul 11.30 WIB Ny R kekurangan cairan. Untuk menghindari dehidrasi dilakukan tindakan menambah cairan oral yang masuk. Pukul 17.30 WIB Ny R kelebihan cairan. Untuk menghindari oedema paru dilakukan tindakan membatasi cairan oral yang masuk.

Pukul 23.30 WIB Ny R kelebihan cairan. Untuk menghindari oedema paru dilakukan tindakan membatasi cairan oral yang masuk. Tabel 4.10 Pemantauan balance cairan tanggal 12 April 2015 Pukul 05.30 625 – 545 = +80

Input Cairan Output Cairan Oral Parental Urin 125 cc 500 cc 400 cc BC = (125+500) – (400+145)

IWL 145

Hasil pemantauan balance cairan: Pukul 05.30 WIB Ny R kelebihan cairan. Untuk menghindari oedema paru dilakukan tindakan membatasi cairan oral yang masuk. g. Manajemen penatalaksanaan PEB 1 x 24 jam sebelum terminasi kehamilan telah dilanjutkan, dengan jadwal sebagai berikut: Tabel 4.4 Program manajemen PEB Nama Obat Jumlah Dosis Tanggal Waktu

MgSo4

6 gr dalam 40 % RL 500 cc

10 April 2015 1 gr/

jam

11 April 2015

11.30 WIB 17.30 WIB 23.30 WIB 05.30 WIB

Tempat Pemberian Puskesmas Gandrungmangu I RSUD Cilacap RSUD Cilacap RSUD Cilacap

h. Terminasi kehamilan dengan induksi misoprostol 50 mcg per oral/ 6 jam/ tab IV/ seri I telah dilanjutkan, dengan jadwal sebagai berikut:

Tabel 4.5 program terminasi kehamilan Nama Obat

Misoprostole

Jumlah

IV

Dosis

50 mcg/ oral/ 6 jam

Tanggal 10 April 2015

11 April 2015

Waktu 17.30 WIB 23.30 WIB 05.30 WIB 11.30 WIB

Tempat Pemberian RSUD Cilacap RSUD Cilacap RSUD Cilacap RSUD Cilacap

Hasil terminasi kehamilan: Tanggal 11 April 2015 pukul 17.30 program induksi misoprostole 50 mcg/ oral/ 6 jam/ tab IV seri I habis, pembukaan belum ada. Melakukan konsultasi dengan dr. SpOg, hasil konsultasi: mulai induksi dengan oxytocin 5 IU/ 500 ml RL dari 8 tpm s/d his adekuat, observasi his dan DJJ, lakukan amniotomi, evaluasi kemajuan persalinan saat botol habis. i. Telah diberikan obat antihipertensi nifedipin 10 mg per oral dengan uraian sebagai berikut: Tabel 4.6 Pemberian obat antihipertensi Nama Obat

Dosis

Nifedipin

10 mg/ oral

Tanggal

Waktu

10 April 2015

21.30 WIB 05.30 WIB

11 April 2015 19.15 WIB

Tekanan Darah 150/120 mmHg 160/110 mmHg 170/120 mmHg

j. Telah dilakukan evaluasi kemajuan persalinan tiap 6 jam dengan uraian sebagai berikut:

Tabel 4.7 Evaluasi kemajuan persalinan No 1 2 3 4

Tanggal 10 April 2015 11 April 2015 11 April 2015 11 April 2015

Waktu 23.30 WIB 05.30 WIB 11.30 WIB 17.30 WIB

Hasil Evaluasi Belum ada pembukaan Belum ada pembukaan Belum ada pembukaan Belum ada pembukaan

k. Pemeriksaan fisik tiap jam, meliputi tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernapasan, reflek patella, dan DJJ, pemeriksaan suhu tiap 4 jam, pemeriksaan dalam untuk mengetahui kemajuan persalinan tiap 6 jam telah dilakukan. Hasil pemeriksaan: Tabel 4.11 pemeriksaan fisik tanggal 10 April 2015 Pukul 20.00 21.00 22.00 23.00 23.30 24.00

Tanda – tanda vital TD N R 160/110 96 24 150/120 92 24 140/110 92 24 140/100 96 24 140/90 92 24

Reflek S Patella 37,3 + + + + 36,6 +

DJJ 152 145 142 154 128 128

PD

0 cm

Tabel 4.12 pemeriksaan fisik tanggal 11 April 2015 Pukul 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 05.30 06.00 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00

Tanda – tanda vital TD N R 140/90 96 24 160/110 92 24 160/100 92 24 150/100 96 24 160/110 92 24 150/110 92 22 150/100 96 24 150/100 84 24 140/100 92 22 140/100 91 22 150/100 108 22

S

Reflek Patella + + + 36,7 + + + + 36,2 + + + +

DJJ 146 148 145 152 145 142 154 128 128 143 135 130

PD

0 cm

11.30 141 0 cm 12.00 150/100 96 24 36,7 + 136 13.00 150/120 96 24 + 136 14.00 150/120 92 24 + 140 15.00 160/120 92 28 + 152 16.00 150/110 96 24 36,1 + 150 17.00 160/120 92 24 + 152 17.30 160/120 98 24 + 140 0 cm Tanggal 11 April 2015 Pukul 17.30 program induksi misoprostole 50 mcg/ oral/ 6 jam/ tab IV seri I habis, pembukaan belum ada. Melakukan konsultasi dengan dr. SpOg, hasil konsultasi: mulai induksi dengan oxytocin 5 IU/ 500 ml RL dari 8 tpm s/d his adekuat, observasi his dan DJJ, lakukan amniotomi, evaluasi kemajuan persalinan saat botol habis. 18.00 160/110 92 22 + 148 8 tpm 18.15 12 tpm 18.30 143 16 tpm 18.45 20 tpm 19.00 170/120 92 24 + 142 24 tpm 19.15 28 tpm 19.30 152 32 tpm 19.45 36 tpm 20.00 150/100 96 24 36,7 + 142 40 tpm 21.00 150/100 92 22 + 154 40 tpm 22.00 150/90 88 22 + 128 40 tpm 23.00 140/100 92 24 + 128 40 tpm 23.30 143 40 tpm 24.00 140/90 96 24 36,5 + 152 40 tpm

CATATAN PERKEMBANGAN KALA I Tanggal 12 April 2015 1.

Pukul 00.00 WIB

Subjektif

a.

Ibu mengatakan merasa kenceng-kenceng semakin sering

b.

Ibu mengatakan pandangannya jelas, tidak pusing, tidak mual-mual, dan ulu

hati tidak sakit 2. Objektif a.

Keadaan umum baik, kesadaran composmentis

91

b. TTV : TD : 140/90 mmHg

R

: 24 kali/ menit

N

S

: 36,50C

: 96 kali/ menit

c.

DJJ : 152 kali/ menit

d.

HIS : 3x/10’/42”

e.

Protein urin +3

f.

Pemeriksaan dalam

Atas indikasi untuk mengetahui kemajuan persalinan. Hasil pemeriksaan: Konsistensi serviks lunak, pendataran 25 %, portio di tengah, pembukan 2cm, selaput ketuban utuh, presentasi belakang kepala, sarung tangan lendir darah (+). g.

Program therapi yang diberikan

RL 500 ml kosongan 20 tetes per menit 3. Assesmen Ny. R usia 19 tahun G1P0A0 usia kehamilan 39 minggu 4 hari inpartu kala I fase laten dengan PEB dan keadaan janin baik. 4. Planning Tanggal 12 April 2015 a.

pukul 00.00 WIB

Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu sudah memasuki proses

persalinan, jalan lahirnya sudah ada pembukaan 2 cm, keadaan janinnya baik, dan kenceng-kenceng yang ibu rasakan akan semakin kuat, sering, dan semakin lama. Evaluasi: ibu sudah mengerti hasil pemeriksaan yang telah dilakukan

92

b. Memberitahu dan meminta persetujuan ibu bahwa ibu akan dilakukan pemecahan selaput ketuban dengan tujuan mempercepat proses persalinan. Evaluasi: ibu mengerti dan memberikan persetujuan atas tindakan yang akan dilakukan. Aminiotomi dilakukan pada pukul 00.05 WIB, hasil dari amniotomi tersebut yaitu air ketuban jernih, tidak ada mekonium, bau amis, banyaknya ± 50 cc, tidak teraba tali pusat yang menumbung dan tidak teraba bagian – bagian kecil janin. c. Menganjurkan ibu untuk istirahat jika kontraksi tidak ada Evaluasi: ibu bersedia untuk istirahat selama tidak ada kontraksi

d. Menganjurkan pada ibu untuk makan dan minum selama tidak ada kontraksi Evaluasi: ibu bersedia untuk makan roti dan minum teh manis hangat selama tidak ada kontraksi e. Menganjurkan pada ibu untuk tidur miring kiri untuk mempercepat penurunan kepala Evaluasi: ibu bersedia untuk tidur miring kiri f. Mengajarkan pada ibu teknik relaksasi napas dalam untuk mengurangi rasa sakit saat ada kontraksi Evaluasi: ibu bisa melakukan teknik relaksasi yang peneliti ajarkan g. Melakukan pijat relaksasi di pinggang ibu saat ada kontraksi untuk mengurangi rasa sakit. Evaluasi: ibu merasa nyaman dengan pijat relaksasi yang dilakukan l. Menyiapkan perlengkapan ibu dan bayi

93

Evaluasi: perlengkapan ibu dan bayi seperti kain jarit 3, baju atasan ibu 1, pembalut, underpad 2, kain popok 1, kain pernel 1, baju bayi 1, dan topi bayi telah disiapkan. m. Menyiapkan partus set, alat resusitasi bayi baru lahir, dan perlengkapan persalinan Evaluasi: partus set berupa handscoon steril, duk steril, klem tali pusat 2, gunting tali pusat 1, gunting epis 1, setengah kocher 1, nailfoeder 1, jarum jahit kulit dan otot, dan catgut chromic. Alat resusitasi bayi baru lahir berupa haduk kering, kain pengganjal bahu, penghisap lendir Delee, penghisap lendir suction dan perlengkapan persalinan berupa kain clemek, sepatu bood, masker, dan penutup kepala telah disiapkan. n. Melakukan pemeriksaan fisik setiap 30 menit berupa DJJ, nadi, his. setiap 4 jam berupa tekanan darah dan suhu, serta melakukan pemeriksaan dalam saat ada indikasi Evaluasi: pemeriksaan fisik telah dilakukan. Hasil pemeriksaan: Tabel 4.13 pemeriksaan fisik kala I Pukul 00.30 01.00 01.30 02.00 02.30 03.00 03.30 04.00 04.30 05.00 05.30

TD 150/100 -

N 96 92 92 96 92 96 92 92 96 92 96

S -

DJJ 154 128 128 143 135 130 141 136 136 140 152

HIS PD 3x/10’/42” 3x/10’/42” 3x/10’/42” 3x/10’/42” 3x/10’/45” 4x/10’/45” 4x/10’/45” 4x/10’/45” 4x/10’/45” 5x/10’/45” 5x/10’/45” 5cm

Keterangan Serviks tipis, effacement 50 %, selaput ketuban (-)

94

06.00 06.30

-

92 92

-

150 5x/10’/45” 152 5x/10’/45”

10cm

kepala Hodge IIIII, lendir darah (+) portio tidak teraba, kepala Hodge III, ada doran teknus perjol vulka

CATATAN PERKEMBANGAN KALA II Tanggal 12 April 2015

Pukul 06.30 WIB

1. Subjektif a.

Ibu mengatakan kenceng-kencengnya semakin sering dan susah untuk

ditahan lagi b.

Ibu mengatakan ingin mengejan seperti akan buang air besar

c.

Ibu mengatakan pandangannya jelas, tidak pusing, tidak mual-mual, dan ulu

hatinya tidak sakit 2. Objektif a.

Keadaan umum baik, kesadaran composmentis

b.

Tekanan Darah 150/100 mmHg

c.

DJJ 152 kali/ menit

d.

His 5x/ 10’/ 45”

e.

Protein urin +3

f.

Pemeriksaan dalam: atas indikasi ibu ingin mengejan pukul 06.30 WIB.

Hasil pemeriksaan portio tidak teraba, pembukaan serviks 10 cm, penurunan kepala berada di Hodge III, tidak ada penyusupan, presentasi belakang kepala, dan selaput ketuban (-).

95

g.

Terdapat dorongan untuk meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol,

dan vulva membuka. 3. Assesmen Ny. R usia 19 tahun G1P0A0 usia kehamilan 39 minggu 4 hari inpartu kala II dengan PEB dan keadaan janin baik. 4. Planning Tanggal 12 April 2015 a.

pukul 06.32 WIB

Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan meliputi DJJ normal,

pembukaan lengkap dan ibu akan dipimpin untuk mengejan. Evaluasi: ibu dan keluarga sudah mengerti hasil pemeriksaan. b.

Membantu ibu untuk mengatur posisi litotomi.

Evaluasi: ibu sudah dalam posisi litotomi.

c.

Memasang kain diatas perut ibu

Evaluasi: kain telah dipasang diatas perut ibu d.

Mendekatkan alat yang akan digunakan untuk proses persalinan, memakai

celemek, cuci tangan, memakai sarung tangan, menghisap oksitosin 10 IU dan kembali meletakkannya ke partus set kemudian menutup kembali partus set. Evaluasi: Alat dan penolong sudah siap. e.

Melakukan episiotomi secara lateralis tanpa dillakukan anastesi terlebih

dahulu untuk memperlebar jalan lahir saat ibu sedang mengejan Evaluasi: ibu telah dilakukan episiotomi

96

f. Menganjurkan pada ibu untuk mengejan saat ada dorongan untuk mengejan dan kontraksinya kuat sampai kepala bayi tampak 5-6 cm di depan vulva. Evaluasi: ibu bersedia untuk mengejan sampai kepala bayi tampak 5-6 cm di depan vulva. g. Melakukan pimpinan persalinan secara spontan karena ibu mempunyai kekuatan mendorong janin keluar, pembukaan lengkap, his adekuat, kepala janin sudah turun di Hodge IV dan DJJ stabil. Evalusi: pimpinan persalinan secara spontan telah dilakukan yaitu: 1)

ketika kepala bayi tampak 5-6 cm di vulva , lindungi perineum dengan

tangan dan duk steril agar kepala bayi tidak defleksi terlalu maksimal 2)

memeriksa lilitan tali pusat

3)

menunggu bayi putar paksi luar, gerakan kepala ke bawah hingga bahu

atas lahir kemudian gerakan ke atas 4)

setelah bahu lahir, geser tangan untuk menyangga tubuh bayi

5)

tangan atas menyusuri dan memegang lengan dan siku atas

6)

setelah tubuh dan lengan lahir, susuri ke punggung, tungkai, dan kaki,

dengan telunjuk diantara mata kaki. 7)

Nilai awal keadaan bayi baru lahir

8)

Mengeringkan bayi dengan kain yang kering di atas perut ibu.

9)

Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira

3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat kea rah distal (ibu) dan

97

jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama, lalu potong tali pusat diantara kedua klem tersebut, kemudian tali pusat diikat. 10)

Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan cara mengeringkan bayi

menggunakan kain bersih dan kering, melakukan rangsangan taktil, membebaskan jalan napas dengan melakukan hisap lendir menggunakan suction, dan menghangatkan bayi. Bayi lahir spontan pada pukul 06.40 WIB. Menangis merintih, pergerakan kurang aktif, warna ekstremitas biru, jenis kelamin perempuan,nilai apgar skor di ruang bersalin 5, bayi baru lahir langsung dirujuk ke perinatal.

CATATAN PERKEMBANGAN KALA III Tanggal 12 April 2015

Pukul 06.42 WIB

1. Subjektif a.

Ibu mengatakan senang dan lega atas kelahiran bayinya.

b.

Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules.

c.

Ibu mengatakan merasa nyeri didaerah jalan lahir.

d.

Ibu mengatakan pandangannya jelas, tidak pusing, tidak mual-mual, dan ulu

hatinya tidak sakit 2. Objektif a.

Keadaan umum baik, kesadaran composmentis

b.

Bayi lahir spontan jam 06.40 WIB, jenis kelamin perempuan.

c.

TFU : setinggi pusat, kontraksi keras,

d.

kandung kemih : kosong

98

e.

Jumlah perdarahan kala II ± 70 cc

f.

Tali pusat tampak di vulva dan bertambah panjang

g.

Lama kala II : 10 menit

3. Assesmen Ny. R usia 19 tahun P1A0 inpartu kala III dengan PEB 4. Planning Tanggal 12 April 2015 a.

Pukul 06.42 WIB

Memeriksa fundus uteri untuk mengetahui ada atau tidaknya janin kedua,

beritahu Ibu akan di suntik oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 atas bagian luar pada paha Ibu untuk merangsang kontraksi dan mengeluarkan plasenta. Evaluasi: Tidak ada janin kedua dan Ibu sudah di suntik oksitosin 10 IU. b.

Memeriksa tanda–tanda pelepasan plasenta seperti tali pusat bertambah

panjang, bentuk uterus membulat, dan ada semburan darah tiba–tiba. Evaluasi: Terdapat tanda–tanda pelepasan pasenta antara lain tali pusat bertambah panjang dan ada semburan darah tiba–tiba, uterus globular. c.

Melakukan penegangan tali pusat terkendali, memindahkan klem 5 – 10 cm

di depan vulva, tangan kiri menekan uterus secara hati – hati kearah dorso cranial, tangan kanan memegang tali pusat. Evaluasi: Penegangan tali pusat terkendali sudah dilakukan. d.

Melahirkan plasenta dengan tangan kiri tetap menekan uterus sementara

tangan kanan menegangkan tali pusat kearah bawah kemudian ke atas sesuai dengan sumbu jalan lahir hingga plasenta tampak di vulva, pegang

99

plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah jarum jam untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban Evaluasi: Plasenta lahir spontan jam 06.45 WIB. e. Melakukan masase fundus uteri dengan tangan kiri selama 15 detik, sedangkan tangan kanan memeriksa kelengkapan plasenta. Evaluasi: Kontraksi lembek, plasenta lahir lengkap, selaput ketuban utuh, dan kotiledonnya lengkap. f. Melakukan injeksi methergin 0,2 mg secara IM pada 1/3 atas bagian luar pada paha Ibu untuk merangsang kontraksi dan menghentikan perdarahan. Evaluasi: injeksi methergin 0,2 mg secara IM telah dilakukan g. Mengecek perdarahan dan robekan pada perineum Ibu. Evaluasi: Perdarahan kala III ± 100 cc, laserasi derajat II.

h. Memberitahu Ibu akan di suntik lidokain dan dilakukan penjahitan pada luka jalan lahir Ibu. Evaluasi: Ibu sudah di suntik lidokain 2 cc yang dicairkan dengan aquabidest 2 cc dan sudah dilakukan penjahitan perineum derajat 2 yaitu secara jelujur untuk laserasi bagian dalam, dan matras satu-satu dengan jumlah jahitan 4 buah untuk bagian luar. i. Melakukan masase uterus dan mengajari ibu melakukan masase uterus. Evaluasi: Kontraksi uterus keras.

100

CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV Tanggal 12 April 2015

Pukul 07.50 WIB

1. Subjektif a.

Ibu mengatakan sudah merasa lega dan keadaannya sudah lebih baik dan

tidak cemas lagi. b.

Ibu mengatakan sudah merasa lega karena plasentanya sudah lahir.

c.

Ibu mengatakan perutnya masih merasa mules

d.

Ibu mengatakan pandangannya jelas, tidak pusing, tidak mual-mual, dan ulu

hatinya tidak sakit 2. Objektif a.

Keadaan umum baik, kesadaran composmentis b. TTV : TD : 160/120 mmHg

R

: 24 kali/ menit

N

S

: 37,30C

: 98 kali/ menit

c.

TFU 3 jari dibawah pusat

d.

Kontraksi uterus keras dan kandung kemih kosong

e.

Perdarahan ± 10 cc

f.

Plasenta lahir lengkap pukul 06.45 WIB

3. Assesmen Ny. R usia 19 tahun P1A0 inpartu kala IV dengan PEB

101

4. Planning Tanggal 12 April 2015 a.

Pukul 07.55 WIB

Menempatkan semua peralatan bekas pakai ke dalam larutan klorin 0,5 %

untuk didekontaminasi selama 10 menit lalu dicuci dan dibilas serta dikeringkan Evaluasi: Alat sudah dicuci dan di bilas serta dikeringkan. b.

Membersihkan ibu dan tempat bersalin menggunakan air bersih

Evaluasi: Ibu dan tempat bersalin sudah dibersihkan. c.

Memakai sarung tangan steril untuk memasang kateter agar pengeluaran

urin tetap terpantau karena masih diberikan MgSO4 40 % sampai dengan 24 jam post partum. Evaluasi: Kateter telah terpasang dengan urin 400 cc d.

Melepaskan sarung tangan lalu direndam dilarutan klorin 0,5 % lalu dicuci

dan dibilas Evaluasi: Sarung tangan sudah dicuci dan dibilas e.

Melakukan observasi serta pengawasan kala IV

Evaluasi: Hasil observasi: Tabel 4.14 Observasi kala IV Jam Ke1

2

Waktu

TD

08.00 08.15 08.30 08.45 09.15 09.45

160/120 160/120 160/110 170/110 150/110 150/110

N 98 92 92 96 102 96

S 37,3 36,9 -

TFU

Konut

KK

perdarahan

3 jr↓pst 3 jr↓pst 3 jr↓pst 3 jr↓pst 3 jr↓pst 3 jr↓pst

Keras Keras Keras Keras Keras Keras

kosong kosong kosong kosong kosong kosong

10 cc 20 cc 30 cc 40 cc 45 cc 50 cc

102

f.

Melakukan kolaborasi dengan dokter SpOg untuk mendapatkan terapi lanjutan.

Evaluasi: hasil kolaborasi yaitu lanjutkan manajemen PEB sampai dengan 24 jam post partum, berikan obat oral berupa asam mefenamat 3 x 500 mg, SF 1 x 200 mg, dan Captopril 2 x 25 mg. g.

Menganjurkan ibu untuk istirahat agar tekanan darahnya cepat stabil. Evaluasi:

ibu bersedia untuk istirahat h.

Menganjurkan ibu untuk makan dan minum untuk mengganti energi yang telah dipakai

untuk mengejan tadi Evaluasi: ibu bersedia untuk makan dan minum i.

Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri dan kebersihan genitalianya.

Evaluasi: ibu bersedia untuk menjaga kebersihan diri dan alat genitalnya. j.

Memindahkan pasien ke bangsal nifas atau ke Ruang Mawar

Evaluasi: Ibu sudah dipindahkan ke ruang isolasi Ruang Mawar pada pukul 10.15 WIB.