Askeb Bersalin Kala 2 Lama.docx

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PATOLOGI NY. S G1P0A0H0 UMUR 23 TAHUN UMUR KEHAMILAN 40 MINGGU 2 HARI DENGAN KALA II LAMA

Tanggal masuk

: 12 Februari 2019, pukul 10.30 WIB

Tanggal pengkajian

: 12 Februari 2019, pukul 10.30 WIB

Nama pengkaji

: Bidan W

I.

PENGKAJIAN A. DATA SUBYEKTIF 1. IDENTITAS Nama : Ny S

Nama : Tn N

Umur : 23 tahun

Umur : 26 tahun

Agama : islam

Agama : islam

Suku / bangsa : Jawa

Suku / bangsa : Jawa

Pendidikan : SMP

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Pekerjaan : Buruh Bangunan

Alamat : Watukumpul 1/2

Alamat : Watukumpul 1/2

2. KELUHAN UTAMA Ibu mengatakan hamil 9 bulan lebih, sudah merasakan kencang – kencang yang menjalar dari perut sampai pinggang, keluar lendir campur darah,tidak mengeluarkan cairan ketuban, sejak tanggal 11 Februari Pukul 23.00 WIB 3. RIWAYAT MENSTRUASI Menarche

: 12 tahun

Bau

: khas darah haid

Siklus

: 28 hari

Konsistensi

: cair

Lama

: 6-7 hari

Keluhan

: sakit perut saat haid

4. RIWAYAT OBSTETRI Hamil ini, belum pernah melahirkan dan belum pernah keguguran 5. RIWAYAT KB Ibu mengatakan tidak menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun sebelumnya 6. DATA KESEHATAN a. Riwayat Kesehatan Sekarang Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular (HIV/AIDS, hepatitis dan TBC), Menurun (DM, Jantung, Hipertesi dan Asma), dan penyakit Menahun (paru-paru, ginjal dan jantung) b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular (HIV/AIDS, hepatitis dan TBC), Menurun (DM, Jantung, Hipertesi dan Asma), dan penyakit Menahun (paru-paru, ginjal dan jantung) c. Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu mengatakan dari pihak ibu ataupun suami tidak ada yang menderita penyakit DM, hepatitis, hipertensi dan jantung d. Alergi Ibu mengatakan tidak alergi terhadap obat apapun ataupun makanan jenis apapun e. Riwayat Keturunan Kembar Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat keturunan kembar 7. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG a. HPHT : 02 Mei 2018, UK : 40 minggu 2 hari b. Frekuensi Kunjungan ANC TM I

: 2 kali, keluhan : mual, pusing

TM II

: 2 kali, keluhan : tidak ada keluhan

TM III

: 4 kali, keluhan : pinggang sakit

c. Imunisasi yang pernah didapat TT I

: 1 kali saat catin

TT II

: tanggal 12 September 2018

TT III

: tanggal 12 Oktober 2018

d. Gerakan janin yang dirasakan dalam 24 jam terakhir kurleb 24 kali

8. POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI NO 1

2

3

Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

Sebelum Hamil

Selama Hamil

Makan Frekuensi

2-3 kali sehari

2-3 kali sehari

Porsi

1 piring sedang

1 piring sedang

Jenis

Nasi , lauk, sayur

Nasi , lauk, sayur

Pantangan

Tidak ada

Tidak ada

Keluhan

Tidak ada

Tidak ada

Frekuensi

5-6 kali sehari

7-8 kali sehari

Jenis

Air putih dan teh

Air putih dan teh

Jamu / alkohol

Tidak

Tidak

Pantangan

Tidak ada

Tidak ada

Keluhan

Tidak ada

Tidak ada

Frekuensi

2-3 kali sehari

5-6 kali sehari

Warna

Kuning

Kuning

Bau

Khas urine

Khas urine

Keluhan

Tidak ada

Tidak ada

Frekuensi

1 kali sehari

1 kali sehari

Konsistensi

Lunak

Agak keras

Warna

Kuning

Kekuningan

Bau

Khas feses

Khas feses

Keluhan

Tidak ada

Tidak ada

½ jam

1 jam

Minum

Eliminasi BAK

BAB

4

Istirahat Tidur siang

5

6

Keluhan

Tidak ada

Tidak ada

Tidur Malam

8 jam

8 jam

Keluhan

Tidak ada

Tidak ada

Mandi

2 kali sehari

2 kali sehari

Keramas

2 kali seminggu

2 kali seminggu

Gosok Gigi

2 kali sehari

2 kali sehari

Ganti Pakaian

2 kali sehari

2 kali sehari

Ganti Pakaian Dalam

2 kali sehari

3-4 kali sehari

Frekuensi

1-2 kali seminggu

Tidak tentu

Keluhan

Tidak ada

Tidak ada

Personal Hygiene

Seksualitas

9. DATA PSIKOSOSIAL a. Status Perkawinan Kawin

: 1 kali

Umur Menikah

: 21 tahun

Lama Perkawinan

: 2 tahun

Status

: sah

b. Respon Ibu Terhadap Kehamilan Ibu sangat senang dengan kehamilannya saat ini c. Respon Ibu terhadap Persalinan Ibu senang dan sangat menginginkan kelahiran anaknya dan pengambilan keputusan oleh suami d. Dukungan Keluarga Baik dari pihak keluarga ibu maupun keluarga suami sangat mendukung kehamilan ini e. Aktivitas Ibu mengatakan melakukan aktivitas / pekerjaan dirumah seperti menyapu, mencuci, dan memasak, terkadang dibantu suami

f. Interaksi Ibu dalam Masyarakat Hubungan ibu dengan masyarakat baik g. Psikososiospiritual Ibu dan suami mengatakan senang dengan persalinan h. Persiapan Persalinan Ibu sudah mempersiapkan persalinan baik perlengkapan bayi, perlengkapan ibu, dana, kartu KIS dan tempat B. DATA OBYEKTIF 1. Pemeriksaan Umum KU

: baik

Kesadaran

: compos mentis

Vital sign

: TD N

: 120/80

S

: 37’C

: 82 x/menit

Rr

: 20 x/menit

Antropometri : TB : 150 cm, BB : 60 kg, Lila : 27,5 cm 2. Pemeriksaan Khusus a. Pemeriksaan Fisik Kepala

: Mesochepal, tidak ada benjolan dan tidak ada bekas operasi

Rambut

: Rambut hitam, ikal, tidak berketombe, rontok sedikit

Muka

: Oval, tidak oedem, tidak ada cloasma gravidarum dan tidak ada bekas luka operasi

Mata

: Simetris, tidak ada secret, tidak strabismus, konjungtiva merah muda, tidak oedema pada palpebra, dan sclera kuning

Hidung

: tidak ada secret dan tidak ada polip

Mulut

: Simetris, tidak ada stomatitis, lidah bersih, gigi tidak caries, gusi tidak berdarah, dan tidak ada pembengkakan kelenjar tonsil

Telinga

: Simetris, tidak ada secret, dan tidak ada cerumen

Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, limfe, vena jugularis, dan tidak ada pembengkakan kelenjar parotis

Dada

: Tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada wheezing dan ronkhi

Ekstremitas : Pada ekstremitas atas dan bawah pergerakan aktif, jumlah jari lengkap dan tidak ada kelainan b. Pemeriksaan Obstetri Payudara : Mammae membesar, pusing susu menonjol, areola mammae hiperpigmentasi dan tidak ada benjolan Abdomen : Memanjang sesuai umur kehamian, tidak ada luka bekas perasi, terdapat striae gravidarum dan terdapat linea nigra Palpasi Leopold I

: TFU 2 jari bawah PX (29cm), bagian atas fundus teraba

bagin

lunak,

agak

bulat,

dan

tidak

melenting (bokong) Leopold II

: Sebelah kanan perut ibu teraba bulat, lunak, berbenjol-benjol (ekstremitas), pada bagian kiri perut ibu teraba keras, memanjang dan tahan kuat seperti papan (punggung)

Leopold III

: Bagian bawah perut ibu teraba keras, bulat, tidak melenting, tidak dapat digoyangkan lagi (kepala)

Leopold IV

: Kedua tangan pemeriksa divergen (kepala sudah masuk panggul) dan kepala teraba 3/5 bagian

Mc. Donald

: TFU : 29 cm, TBJ : (29-11)x155= 2.790 gram

Auskultasi

: DJJ dengan punctum maximum dibawah pusat perut sebelah kiri. Frekuensi : 136x/menit His : 3x10’, Durasi : 50 detik

c. Genitalia Tidak ada oedema, tidak ada varises, tidak ada pembengkakan kelenjar bartholini, terdapat pengeluaran lendir darah dan anus tidak ada haemorroid d. Pemeriksaan Dalam I, tanggal 12 Februari 2019, Pukul 10:45 WIB Tujuan

: untuk mengetahui kemajuan persalinan

Indikasi

: pengeluaran lendir darh, kencang – kencang teratur 3x10’ lamanya 50 detik

Hasil

: vulva uretra tenang, dinding vagina licin, porsio tipis,

pembukaan 8 cm, selaput ketuban (+), preskep, Kepala turun di H II

II.

INTERPRETASI DATA Tanggal 12 Februari 2019, Pukul : 10:55 wib Diagnosa Kebidanan Seorang ibu Ny. S G1P0A0H0 Umur 23 tahun hail 40 minggu 2 hari, janin tunggal, hidup. Intra uterine, letak memanjang, puki, preskep, dan dalam persalinan kala I fase aktif. Dasar : S

: Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan belum pernah melahirkan Ibu mengatakan tidak pernah keguguran Ibu mengatakan berumur 23 tahun Ibu mengatakan kecang – kencang teratur yang menjalar dari perut ke pinggang

O

: KU : Baik , Kesadaran : Compos Mentis TD : 120/80mmHg, Rr : 20x/menit, N : 82x/menit, S : 37’C Palpasi : Leopold I

: Teraba bokong

Leopold II

: Punggung kiri

Leopold III : Teraba Kepala Leopold IV : Divergen

III.

DJJ

: 136x/menit

His

: 3x10’ lamanya 50 detik

TBJ

: 2790 gram

Masalah

: tidak ada

DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada

IV.

ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA Tidak ada

V.

PERENCANAAN Tanggal 12 Februari 2019, Pukul : 11:00 WIB a. Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan b. Anjurkan ibu dapat tidur miring ke kiri

c. Beritahu keluarga untuk mendampingi ibu d. Beritahu ibu cara relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri ibu e. Penuhi kebutuhan nutrisi ibu f. Beritahu ibu 4 jam lagi akan dilakukan pemeriksaan dalam dan tekanan darah g. Beritahu ibu tiap 30 menit akan dilakukan peeriksaan DJJ, kontraksi, nadi ibu, dan tiap 2 jam akan dilakukan pemeriksaan suhu tubuh ibu. h. Siapkan alat partus set, resusitasi bayi, pakaian ibu, dan pakaian bayi i. VI.

Lakukan dokumentasi

PELAKSANAAN Tanggal 12 februari 2019, Pukul : 11.10 WIB a. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa sudah dalam proses persalinan, pembukaan sudah 8 cm, dan semakin lama kencang – kencang akan semakin sering dan mules b. Memberitahu ibu untuk tidur miring ke kiri untuk mempercepat penurunan kepala dan menghindari gangguang pernafasan pada bayi c. Memberitahu ibu cara relaksasi yaitu jika terasa kencang tarik nafas dalam lewat hidung dan hembuskan perlahan lewat mulut serta menganjurkan keluarga untuk mengelus – elus punggung ibu d. Memberitahu keluarga untuk salah satu mendampingi ibu diruang bersalin e. Menganjurkan ibu untuk tetap makan dan minum agar ibu memliki tenaga yang cukup untuk persalinan nanti f. Memberitahu ibu 4 jam lagi akan dilakukan pemeriksaan dalam untuk mengetahui kemajuan proses persalinan dan dilakukan pengukuran tekanan darah g. Memberitahu ibu bahwa setiap 30 menit akn dilakukan pemeriksaan DJJ, kontraksi, nadi ibu, dan tiap 2 jam akan dilakukan pemeriksaan suuhu tubuh ibu h. Menyiapkan partus set meliputi gunting episiotomi, klem, pengikat tali pusat, kasa steril, oksitosin 10 unit, spuit 3 cc dan sepasang sarung tangan. Menyiapkan resusitasi bayi meliputi meja yang datar, keras, tempat yang hangat, pengganjal bahu dan kain untuk mengeringkan bayi serta menyiapkan pakaian ibu dan bayi i.

Mendokumentasikan hasil pemeriksaan

VII.

EVALUASI a. Ibu dan keluarga telah mengetahui hasil pemeriksaan b. Ibu dapat melakukan teknikk relaksasi dan keluarga mengelus – elus punggung ibu c. Suami mendampingi ibu didalam ruang persalinan d. Ibu tidak mau makan tetapi ibu mau minum air putih dan teh e. Melakukan pmeriksaan tiap 30 menit yang meliputi DJJ, kontraksi, nadi ibu, dan melakukan pemeriksaan suhu tubuh ibu tiap 2 jam, melalui lembar observasi f. Alat resusitasi dan partus set sudah siap LEMBAR OBSERVASI KALA I

WAKTU

DJJ

PEMBUKAAN

HIS/KONTRAKSI

NADI

136x/menit

-

4x10’-40”

80x/menit

136x/menit

8 cm, penurunan kepala 2/5

4x10’-40”

80x/menit

136x/menit

-

4x10’-40”

78x/menit

140x/menit

-

5x10’-50”

80x/menit

140x/menit

-

5x10’-50”

80x/menit

140x/menit

10cm, penurunan kepala 1/5 5x10’-50”

80x/menit

KALA II I.

PENGKAJIAN Tanggal : 12 Februari 2019 , Pukul : 12.45 WIB a. Data Subjektif Ibu mengatakan ingin mengejan Ibu mengatakan ada rasa ingin mengejan b. Data Objektif KU : Baik, Kesadaran : Compos Mentis TD : 120/70, N : 80 x/menit , Rr : 19x/menit, S : 36,8’C Perineum menonjol Anus membuka PD : portio tidak teraba, pembukaan 10 cm, preskep, UUK pukul 12.45, kepala turun di H III+, selaput ketuban (+) menonjol

II.

INTERPRETASI DATA a. Diagnosa Kebidanan Seorang ibu Ny. S G1P0A0H0 umur 23 tahun hamil 40 minggu 2 hari, janin tunggal, hidup, intra uterine, letak memanjang, preskep, puki dalam persalinan kala II

Dasar : S

: ibu mengatakan ingin mengejan Ibu mengatakan ada rasa seperti ingin BAB

O

: Anus dan vulva membuka, perineum menonjol DJJ : 140x/menit His : 5x10’-50” PD : porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm, preskep, UUK puki 12.45, kepala turun di H III +, selaput ketuban (+)

b. Masalah Tidak ada III.

DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada

IV.

ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA Tidak ada

V.

PERENCANAAN Tanggal 12 Februari 2019 , Pukul : 12.55 WIB a. Beritahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap b. Dekatkan partus set c. Anjurkan suami untuk tetap mendampingi ibu d. Pantau DJJ saat tidak ada kontraksi e. Berikan asupan nutrisi pada ibu f. Pimpin persalinan kala II

VI.

PELAKSANAAN Tanggal 12 Februari 2019, Pukul : 12.55 WIB a. Memberitahu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan ibu mengejan saat ada his dan istirahat jika tidak ada his b. Memastikan kelengkapan peralatan dan mendekatkan partus set c. Menganjurkan suami untuk tetp mendampingi ibu d. Memantau DJJ saat tidak ada kontraksi 1 menit penuh e. Memberikan asupan nutrisi pada ibu

PUKUL 13.00 WIB f. Melakukan pimpinan persalinan kala II pada pukul 13.00 WIB 1. Mengenali tanda dan gejala kala II dengan mendengar dan melihat adanya tanda gejala kala II 2. Memastikan kembali peralatan (menggelar kain diatas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi), bahan dan obat – obatan esensial (oksitosin 10 unit dan spuit steril disposible dalam partus set) untuk persalinan, pertolongan dan menata laksana komplikasi ibu dan BBL 3. Memakai APD seperti celemek, topi, sepatu, kaca mata, masker 4. Melepas dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian mengeringkan dengan handuk pribadi 5. Memakai sarung tangan pada tangan kanan untuk digunakan periksa dalam

6. Memasukkkan oksitosin kedalam spuit menggunakan tangan kanan yang

menggunakansarung

tangan

dan

pastikan

spuit

tidak

terkontaminasi 7. Membersihkan vulva dan perineum, menyeka dengan hati – hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas DTT, bila sarung tangan terkontaminasi ganti dengan yang baru 8. Lakukkan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap, bila selaput ketuban belu pecah dan pembukaan sudah lengkap lakukan amniotomi 9. Dekontaminasi sarung tangan ke dalam larutan klorin dan lepaskan secara terbalik, kemudian cuci tangan 10. Memriksa DJJ setelah kontraksi (uterus relaksasi) untuk memastikan DJJ dalam batas normal (120-160x/menit) 11. Memberitahu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, bantu ibu menemukan posisi yang nyaman dan sesuai keinginan ibu serta meminta keluarga membantu meyiapkan posisi meneran, bila sudah ada kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi yang diinginkan ibu 12. Membimbing ibu untuk meneran pada saat ibu merasa ada dorongan yang kuat untuk meneran secara benar dan efektif

PUKUL 14.00 WIB g. Menganjurkan ibu miring kiri h. Memberikan asupan nutrisi pada ibu yaitu makan dan minum i.

Memberikan dukungan pada ibu dan keluarga agar tetap bersabar dan berdoa agar ibu dan bayinya selamat

j.

Memimpin ibu meneran saat ada kontraksi

k. Menyiapkan rujukan ke RS VII.

EVALUASI Tanggal 12 Februari 2019 , Pukul 15.00 WIB a. Ibu dan keluarga sudah mengetahui bahwa pembukaan sudah lengkap dan ibu sudah boleh meneran b. Kelengkapan alat sudah dipastikan dan alat dekat dengan penolong persainan

c. Suami bersedia mendampingi ibu selamma proses melahirkan d. DJJ dipantau saat tidak ada kontraksi 1 menit penuh e. Asupan nutrisi sudah diberikan f. Persalinan sudah dipimpin sampai pada pukul 15.00 WIB dan bayi belum lahir g. Ibu mengatakan ia lemas dan tampak meringis menahan rasa sakit, TD 120/90 mmHg, Nadi 74 x/menit, dan suhu 37’C, DJJ 148 x/menit, His 4x10’ durasi 45 detik dan sudah terdapat caput dikepala bayi h. Rujukan telah disiapkan yang berupa bidan, alat, kendaraan, surat rujukan ke RS, keluarga dan obat karena kondisi ibu yang semakin lemas kemudian merujuk pasien ke RS

DATA PERKEMBANGAN I.

PENGKAJIAN Tanggal 12 Februari 2019, Pukul : 15.10 WIB a. Data Subjektif Ibu mengatakan sangat lemas b. Data Objektif KU : lemah, Kesadaran : Compos mentis TD : 120/70 mmHG, N : 80 x/menit, Rr : 19 x/menit, S : 36,8’C Perineum menonjol, anus membuka PD : porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm, prekep, UUK, kepala H III+, selaput ketuban (-)

II.

INTERPRETASI DATA a. Diagnosa Kebidanan Seorang ibu Ny. S G1P0A0H0 umur 23 tahun hamil 40 minggu 2 hari, Janin tunggal, hidup, intra uterine, letak memanjang, preskep, puki dengan kala II lama Dasar : S

: Ibu mengatakan keadaannya lemas Ibu mengatakan khawatir dengan keadaan bayinya yang belum lahir

O

: Anus dan vulva membuka, perineum menonjol DJJ : 140x/menit His : 5x10’-50” Dilakukan pimpinan persalinan selama 2 jam sejak jam 13.00 WIB sampai jam 15.00 WIB tetapi bayi belum juga lahir. Ibu tampak lemas, TD : 110/70 mmHg, Nadi : 78 x/menit, Kontraksi : 5x10’-50”, Suhu : 36,8’C

b. Masalah

III.

1.

Ibu tampak lemas dan meringis

2.

Bayi tidak lahir

DIAGNOSA POTENSIAL Syok pada ibu dan asfiksia pada bayi

IV.

ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA Siapkan cairan infus dan rujukan ke RS

V.

PERENCANAAN Tanggal 12 Februari 2019, Pukul : 15.15 WIB 1. Beritahu ibu dan keluarga bahwa akan dilakukan rujukan ke RS karena bayi beum juga lahir setelah dipimpin selama 2 jam 2. Siapkan rujukan

yang berupa bidan, alat (partus set, tabung O2, dan

cairan infus), kendaraan, surat rujukan ke RS, keluarga dan obat karena kondisi ibu yang semakin lemas 3. Pantau keadaan ibu dan kesejahteraan janin 4. Tetaap penuhi kebutuhan nutrisi ibu 5. Beri ibu dukungan sosial 6. Rujuk ibu ke RS ( RSUD Ashari Pemalang) VI.

PELAKSANAAN Tanggal 12 Februari 2019, Pukul : 15.20 WIB 1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa akan dilakukan rujukan ke RS karena bayi belum juga lahir setelah dipimpin selama 2 jam 2. Menyiapkan rujukan yang berupa bidan, alat (partus set, tabung O2, dan cairan infus), kendaraan, surat rujukan ke RS, keluarga dan obat karena kondisi ibu yang semakin lemas 3. Memantau keadaan ibu dan janin 4. Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu 5. Memberi ibu dukungan sosial 6. Merujuk ibu ke RS (RSUD M. Ashari Pemalang)

VII.

EVALUASI Tanggal 12 Februari 2019, Pukul : 15.20 WIB 1. Ibu dan keluarga bersedia untuk dirujuk ke RSUD M. Ashari Pemalang 2. Rujukan yang berupa bidan, alat (partus set, tabung O2, dan cairan infus), kendaraan, surat rujukan ke RS, keluarga dan obat telah disiapkan 3. Ibu tampak masih lemas, TD : 110/70 mmHg, Nadi : 78 x/menit, Kontraksi : 5x10’-50”, Suhu : 36,8’C, DJJ : 144x/menit teratur 4. Ibu bersedia untuk minum air putih sja 5. Ibu merasa sedikit lebih tenang setelah diberi dukungan oleh bidan dan keluarga 6. Ibu telah dirujuk ke RSUD M. Ashari Pemalang