Appendisitis, Kolelitiasis, Dan Kolangitis: Silvi Silvania 0 4 0 5 4 8 2 1 8 2 0 0 2 6

APPENDISITIS, KOLELITIASIS, DAN KOLANGITIS SILVI SILVANIA 04054821820026

Appendix

APENDISITIS 



Panjang apendiks bervariasi 2 - 35 cm, rata-rata 9 cm pada orang dewasa. Diameter transversal terbesar: 6mm. Dasar apendiks terletak di konvergensi taenia sepanjang sekum bagian inferior ( memfasilitasi identifikasi apendiks saat operasi). •

Lokasi tersering : retrosekal. Lainnya: pelvis, retroileal, preileal, dan retroperineal  menentukan gejala apendisitis.

1. Shakoor, A., Pegoli, W. 2017. The Management of Acute Appendicitis in Current Surgical Therapy. 12th ed. Elsevier: Philadephia. 2. Maa, J., Kirkwood, K.S. 2012. The Appendix in Sabiston Textbook of Surgery. 19th ed. Elsevier: Philadelphia.



Appendiks terletak di fossa iliaca dextra, dan dalam hubungannya dengan dinding anterior abdomen, pangkalnya terletak sepertiga ke atas garis yang menghubungan spina iliaca anterior superior dan umbilikus (titik McBurney).



Appendiks merupakan organ imunologi yang secara aktif berpartisipasi dalam sekresi immunoglobulin, terutama imunoglobulin A. Appendiks berfungsi sebagai reservoir untuk merekolonisasi bakteri sehat ke kolon

Snell RS. Dinding Abdomen, Cavitas Peritonealis, Spatium Retroperitoneale, dan Tractus Digestivus. Dalam: Anatomi Klinis Berdasarkan Sistem. Jakarta: EGC; 2012

Anatomi Apendiks  



Perdarahan: arteri apendiceal (cabang arteri ileocolic). Histologi  Mukosa: sel goblet  memproduksi mukus.  Submukosa  folikel limfoid  memperkuat spekulasi apendiks memiliki fungsi imun penting pada awal perkembangan (sekresi IgA)  pada orang dewasa apendiks tidak memiliki fungsi. Limfatik : mengalir ke kelenjar getah bening ileocolic anterior.

1. Shakoor, A., Pegoli, W. 2017. The Management of Acute Appendicitis in Current Surgical Therapy. 12th ed. Elsevier: Philadephia. 2. Maa, J., Kirkwood, K.S. 2012. The Appendix in Sabiston Textbook of Surgery. 19th ed. Elsevier: Philadelphia.

DEFINISI Peradangan pada usus buntu yang disebabkan oleh obstruksi lumen usus buntu. Peradangan yang dihasilkan yang dapat menyebabkan nekrosis dan perforasi

Blackbourne, Lorne, H. 2015. Surgical Recall. Seventh ediition. Wolters Kluwer: Philadelphia

Etiologi 

Obstruksi mekanis : fekalit/apendikolit, hiperplasia limfoid, infeksi parasit dan neoplasma.

1. Shakoor, A., Pegoli, W. 2017. The Management of Acute Appendicitis in Current Surgical Therapy. 12th ed. Elsevier: Philadephia. 2. Maa, J., Kirkwood, K.S. 2012. The Appendix in Sabiston Textbook of Surgery. 19th ed. Elsevier: Philadelphia.

Gejala Klinis Diagnosis sangat bergantung pada gejala klinis1  Anoreksia  Nyeri epigastrik atau periumbilikal. Nyeri McBurney: 1/3 garis obliq dari Spina Iliaka Anterior Superior ke umbilikus.  Demam  Mual, muntah.  Nyeri saat bergerak, termasuk batuk (Dunphy Sign)  tanda-tanda obturator dan psoas, Blackbourne, Lorne, H. 2015. Surgical Recall. Seventh ediition. Wolters Kluwer: Philadelphia

 

Rebound tenderness: Iritasi peritoneal Temuan fisik  ditentukan lokasi ujung apendiks & tingkat peradangan  Nyeri klasik kuadran kanan bawah, pada titik McBurney, berhubungan dengan letak apendiks di anterior  Rovsing’s sign : iritasi peritoneal lokal, ketika palpasi kuadran kiri bawah terdapat nyeri di kuadran kanan bawah.  Obturator sign: ujung apendiks di pelvis, posisi pasien supine dan saat dilakukan rotasi internal pasif pada panggul dan lutut yang di fleksikan  Psoas sign: apendiks retrosekal, fokus inflamasi berdekatan dengan otot psoas. Pasien miring ke atah kiri  ekstensi paha kanan (meregangkan otot iliopsoas).

1. Shakoor, A., Pegoli, W. 2017. The Management of Acute Appendicitis in Current Surgical Therapy. 12th ed. Elsevier: Philadephia. 2. Maa, J., Kirkwood, K.S. 2012. The Appendix in Sabiston Textbook of Surgery. 19th ed. Elsevier: Philadelphia.

Pemeriksaan Penunjang  

Leukositosis tanpa atau dengan ↑ neutrofil. Biasanya ↑ neutrofil ≥75%. Peningkatan WBC (>10.000 per mm3 dalam >90% kasus), paling sering “left shift"

1. Shakoor, A., Pegoli, W. 2017. The Management of Acute Appendicitis in Current Surgical Therapy. 12th ed. Elsevier: Philadephia. 2. Maa, J., Kirkwood, K.S. 2012. The Appendix in Sabiston Textbook of Surgery. 19th ed. Elsevier: Philadelphia.

Alvarado score/MANTRELS

   

Nilai maksimal = 10 Nilai 5-6 = sesuai dengan (compatible) apendisitis akut  observasi Nilai 7-8 = mungkin (probable) apendisitis  terapi bedah Nilai 9-10 = sangat mungkin (very probable) apendisitis  terapi bedah

3. Baert. A. L., Reiser, M. F., Hricak, H., Knauth, M. 2011. Imaging of Acute Appendicitis in Adults and Children. Springer: Berlin

PEMERIKSAAN Ultrasonography  Temuan: distended apendiks, apendiks yang nonkompresibel (target lesion) dengan diameter anteroposterior minimal 6mm, dinding tebal.1,2

1. Shakoor, A., Pegoli, W. 2017. The Management of Acute Appendicitis in Current Surgical Therapy. 12th ed. Elsevier: Philadephia. 2. Maa, J., Kirkwood, K.S. 2012. The Appendix in Sabiston Textbook of Surgery. 19th ed. Elsevier: Philadelphia.

Computed Tomography (CT) 

 

Banyak dilakukan pada pasien dengan suspek apendisitis perforasi, apendiks retrosekal, pasien obesitas, atau pada pasien dengan severe abdominal pain Distensi apendiks dengan diameter >7mm Periappendiceal fat stranding, edema, cairan peritoneal, phlegmon, atau abse periappendiceal. Blackbourne, Lorne, H. 2015. Surgical Recall. Seventh ediition. Wolters Kluwer: Philadelphia

Magnetic Resonance Imaging (MRI) 

Pemeriksaan MRI terbukti setara dengan CT-scan sebagai modalitas pencitraan diagnostik dan merupakan alternatif yang dapat dilakukan.

1. Shakoor, A., Pegoli, W. The Management of Acute Appendicitis. Chapter 52. dalam Cameron, J. L., & Cameron, A. M. 2017. Current Surgical Therapy. 12th ed. Elsevier: Philadephia.

Tatalaksana a). Penanggulangan konservatif  Antibiotik biasanya diberikan pada pasien dengan diagnosis apendisitis akut yang sudah ditegakkan.  Antibiotik yang baik digunakan adalah antibiotik yang sensitif terhadap bakteri Gram negatif anaerob dan enterobakter, paling banyak digunakan Sefalosporin generasi ketiga.  Pada penderita appendisitis perforasi, antibiotik digunakan sampai suhu tubuh menurun dan hitung jenis leukositnya sudah kembali normal, serta pemberian antibiotik sistemik sebelum operasi dilakukan.

b). Operasi  Bila diagnosa sudah tepat dan jelas ditemukan apendisitis akut maka tindakan yang dilakukan adalah operasi membuang appendiks (appendektomi).  Antibiotik dan cairan IV diberikan serta pasien diminta untuk membatasi aktivitas fisik.  Apendiktomi (pembedahan untukmengangkat apendiks) dilakukan sesegera mungkin untuk menurunkan resikoperforasi.

KOLANGITIS

Tekanan normal 7 – 14 cmH2O + steril

Saat obstruksi parsial / total terjadi stasis bilier

Bakteri masuk ke saluran empedu melalui rute enterohepatik ascending dari duodenum dan hematogen

KOLANGITIS

Kontaminasi bakteri + obtruksi bilier

KOLANGITIS AKUT Inflamasi pada sistem bilier akibat infeksi dan hambatan aliran empedu.

Oriental kolango-hepatitis sangat andemik di Asia Tenggara, Cina dan Taiwan Timbul “recurrent pyogenic cholangitis” dengan batu intra dan ekstrahepatal pada 70-80% pasien dan kolelitiasis pada 50-70% pasien

No Penyebab kolangitis 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Choledocholithiasis

90%

Striktur sistem bilier Neoplasma pada sistem bilier Komplikasi iatrogenik akibat manipulasi "CBD" (Common Bile Duct) Parasit : cacing Ascaris, Clonorchis sinensis Pankreatitis kronis Pseudokista atau tumor pankreas Stenosis ampulla Kista Choledochus kongenital atau penyakit Caroli Sindroma Mirizzi atau Varian Sindroma Mirizzi Diverticulum Duodenum

Obstruksi saluran empedu

Bakteremia

Menurunkan pertahanan antibakteri

Mendorong infeksi menuju kanalikuli bilier, vena hepatika, dan saluran limfatik perihepatik

Refluks kolangiovenosis dan kolangiolimfatik

Bakterialis saat aliran empedu terhenti

Peningkatan tekanan intraluminal 18-29 cmH2O serta pelebaran kantung

Demam dan menggigil

Bakterimia berlanjut >> syok septik, gagal organ multipel didahului gagal ginjal oleh sindroma hepatorenal, abses hati piogenik, dan peritonitis

Kriteria Diagnosis Kolangitis Akut A. Konteks dan manifestasi klinis

B. Data laboratorium

C. Temuan foto

TRIAD CHARCOT

Diagnosis dugaan Diagnosis pasti

a. b.

1. 2. 3. 4. 1.

Riwayat penyakit saluran bilier Demam dan/atau menggigil Ikterik Nyeri abdomen Mengarah ke respon peradangana 2. Hasil abnormal pada fungsi hatib 1. Dilatasi duktus biliaris, atau mengarah kepada etiologi (striktur, batu, sten, dll) Dua atau lebih pada temuan A (1) Charcot’s Triad (2 + 3 + 4) (2) Dua atau lebih pada temuan A + antara temuan B dan C

Abnormal nilai WBC, peningkatan level serum CRP, dan lainnya yang menunjukkan indikasi peradangan Peningkatan level serum ALP, r-GTP (GGT), AST, dan ALT.

Kriteria Penentuan Derajat Penyakit Kolangitis Akut Mild (grade I) Kolangitis Akut “Mild (grade I)” Kolangitis Akut merupakan kolangitis akut dimana respon untuk penatalaksanaan medis awal a. Moderate (grade II) Kolangitis Akut “Moderate (grade II)” Kolangitis Akut merupakan kolangitis akut dimana tidak menunjukkan respon pada penatalaksanaan medis awal dan tidak disertai disfungsi organ. Severe (grade III) Kolangitis Akut “Severe (grade III)” Kolangitis Akut merupaka kolangitis akut yang berhubungan dengan onset dari disfungsi setidaknya pada satu pada organ atau sistem organ berikut: 1. Sistem Kardiovaskular : Hipotensi yang membutuhkan dopamin ≥ 5 µg/kg per min, atau dosis apa saja pada dobutamin. 2. Sistem Saraf : gangguan kesadaran 3. Sistem Pernapasan : PaO2/FiO2 rasio < 300 4. Ginjal : Serum kreatini > 2,0 mg/dl 5. Hepar : PT-INR > 1,5 6. Sistem Hematologi : Nilai WBC < 100.000/µl Catatan : Dikompromikan pada pasien seperti usia lanjut (>75 tahun) dan pasien dengan komorbiditas medis, memerlukan monitoring ketat. a. Perawatan suportif secara umum dan antibiotik.

-

TERAPI MEDIKAMENTOSA Puasa Pemberian cairan IV Antibiotika dan analgetika Monitoring tanda vital dan urin output.

Skema Penatalaksanaan Kolangitis Akut Menurut Tokyo Guidelines 2007

Antibakteri Untuk Kolangitis Ringan Generasi pertama sepalosporin Generasi kedua sepalosporin Penisilin / β-lactamase inhibitor

Cefazoline Cefmetazole, Cefotiam, Flomoxef Ampisilin/sulbactam

Oxacephem,

Antibiotik Untuk Kolangitis Akut Sedang Dan Berat Pilihan pertama Spektrum luas penisilin / β-lactamase Ampisilin/subacam, piperacilin/tazobactam inhibitor (sebagai agen tunggal) Generasi ketiga dan keempat golongan Cefoperazone/sulbactam, ceftriaxone, sepalosporin ceftazidime, cefepime, cefoxopran Monobactams Aztreonam Salah satu pilhan obat di atas + metronidazole (untuk mengatasi bakteri anaerob) Pilihan kedua Fluoroquinolon Ciprofloxacin, levofloxacin, pazufloxacin Salah satu pilhan obat di atas + metronidazole (untuk mengatasi bakteri anaerob) Carbapenems Meropenem, imipenem/cilastatin, doripenem

DRAINASE BILIER A. DRAINASE ENDOSKOPIK Endoscopic Sphincterotomy (EST)

Endoscopic nasobiliary drainage (ENBD)

Plastic Stent Placement

B. Drainase Perkutaneus Percutaneous Transhepatic Cholangial Drainage (PTCD)

C. Drainase dengan Pembedahan Kolesistektomi

1. Kolangitis akut = keadaan inflamasi dan infeksi akut dari saluran empedu >> diakibatkan oleh berbagai keadaan patologis yang menyebabkan stasis aliran empedu. 2. Penyebab tersering kolangitis akut = batu kandung empedu atau batu saluran empedu. 3. Diagnosis kolangitis akut berdasarkan kriteria Tokyo Guidelines = triad Charcot atau ditemukan tanda-tanda inflamasi akut dan obstruksi saluran empedu dari pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang. 4. Penilaian keparahan = didasarkan pada respon terhadap terapi inisial dan adanya disfungsi organ. 5. Penatalaksanaan = manajemen konservatif dan pemberian antibiotika serta drainase saluran empedu. Drainase saluran empedu = drainase endoskopi diikuti percutaneous transhepatic cholangial drainage (PTCD) dan drainase dengan pembedahan.

KOLELITIASIS

DEFINISI Kolelitiasis dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam kantung empedu. Batu

kantung empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kantung empedu

EPIDEMIOLOGI a

Lebih banyak dijumpai pada wanita dengan perbandingan wanita : pria  2 : 1

b

Lebih sering pada orang yang gemuk (Fat)

c

Bertambah dengan tambahnya usia (Forty)

d

Lebih banyak pada multipara (Fertile)

e

Lebih banyak pada orang dengan diet tinggi kalori dan obat-obatan tertentu (Food).

f

Sering memberi gejala-gejala saluran cerna (Flatulen

Etiologi    

Obstruksi duktus sistikus oleh batu, tumor Regurgitasi enzim pankreas, ke dalam duktus koledokus Inflamasi oleh bakteri 80 % kasus komponen utama batu empedu: Kolesterol dan sebagian kecil sisanya dr garam Calsium

GEJALA KLINIS Kurang lebih 10% penderita asimtomatik Gejala yang dapat timbul : 1 Nyeri (60%) Bersifat kolik, mulai daerah epigastrium atau hipokondrium kanan dan menjalar ke bahu kanan. Nyeri ini sering timbul karena makanan berlemak 2

Demam Timbul  peradangan. Sering disertai menggigil

3

Ikterus Ikterus obstruksi terjadi bila ada batu yang menyumbat saluran empedu utama (duktus hepatikus / koledokus)

4 Mual dan Muntah

PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS 1.Laboratorium

Pada ikterus obstruksi terjadi peningkatan kadar dalam darah dari bahan-bahan : a

Bilirubin direk dan total

b

Kolesterol

c

Alkali fosfatase

d

Gama glukuronil transferase

- Bilirubinuria - Tinja akolis 

Ultrasonografi



Kolesistografi oral



Pemeriksaan Khusus pada ikterus obstruksi : - Kolangiografi perkutan transhepatik (PTC) - Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography (ERCP) - Computerized tomography scanning (CT-Scan)

KOMPLIKASI -

Kolesistitis akut (80%)

-

Ikterus Obstruksi (20%) karena batu saluran empedu

-

Ileus obstruksi karena batu (2%)

- Degenarasi keganasan (1%)

PENATALAKSANAAN -

Diet rendah lemak tinggi protein

-

Batu kantung empedu  Kolesistektomi

-

Disertai batu saluran empedu -

kolesistektomi + koledokolitotomi

-

+ antibiotika pofilaksis -

ampisilin 1 g i v + aminoglikosida 60 mg i v (1x)

-

atau sefalosporin generasi III 1 g i. v. (1x), kombinasi dengan metronidazol 0,5 gr i.v. (drip dalam 30 menit)

-

Disertai radang (kolesistitis / kolangitis) + antibiotika terapi : kombinasi tripel antibiotika : 

ampisilin 3x1 g/hari i.v.



aminoglikosida 3x6 mg/hari i.v.



metronidazol 3x 0,5 g i.v. (drip dlm 30 mnt)

atau antibiotika ganda : -

sefalosporin gen.III 3x1 g/hari i.v. + metronidazol 3x1 g/hari i.v

OPEN CHOLESISTECTOMY

PENCEGAHAN  

Olah raga Menghindari makanan kolesterol tinggi

TERIMA KASIH