Apendicitis Aguda Y Diverticulitis

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Apendicitis Aguda Anatomía y Fisiología del Apéndice El apéndice es visible por primera vez en la octava semana de desarrollo embriológico como una protuberancia del ciego. En el adulto, la relación de la base del apéndice con el ciego permanece constante, en tanto que la punta puede encontrarse en posición retrocecal, pélvica, subcecal, preileal o pericólica derecha. Las tres tenias del colon convergen en la unión del colon con el apéndice y suele ser una referencia anatómica útil para identificar a este último. El apéndice puede variar de longitud de menos de 1 cm a más de 30 cm; casi todos los apéndices tienen 6 a 9 cm de largo. Durante años el apéndice se consideró un órgano vestigial sin funciones. En la actualidad se sabe que el apéndice es un órgano inmunitario que participa de manera activa en la secresión de inmunoglobulinas, en particular inmunoglobulina A, aunque su función no es esencial.

Apendicitis Aguda El apéndice no se consideró un órgano capaz de causar enfermedad hasta el siglo XIX. El tratamiento quirúrgico de la apendicitis es uno de los mayores adelantos en salud pública de los últimos 150 años. La apendicectomía es la operación de urgencia que se practica más a menudo en el mundo. La apendicitis es una enfermedad de jóvenes, siendo mas frecuente en individuos de la segunda a cuarta década de la vida, con un promedio de 31.3 años, con ligera predominancia en hombres. El diagnostico equívoco de apendicitis es mas frecuente en mujeres, con una tasa mas alta en mujeres de 40 a 49 años. Etiología y patogenia El factor predominante en la apendicitis es la obstrucción de la luz. Los fecalitos so la causa mas común de la obstrucción apendicular. Menos frecuente son la hipertrofia del tejido linfoide, impacto de bario por estudios radiológicos, tumores, semillas de frutas o verduras y parásitos intestinales. La obstrucción proximal de la luz apendicular provoca una obstrucción en asa cerrada y la continuación de la secreciónnormal por la mucosa apendicular da lugar a una rápida distensión. La

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capacidad luminal de apéndice normal es de solo 0.1 ml. Una secreción tan pequeña como de 0.5 ml de líquido en un punto distal a la obstrucción eleva la presión intraluminal a 60 mmHg. La distensión del apéndice estimula las terminaciones nerviosas de fibras viscerales aferentes de estiramiento y causa dolor vago, sordo y difuso en el abdomen medio o el epigastrio bajo. Asimismo, se estimula el peristaltismo por la distención bastante súbita, de tal manera que al inicio del curso de la apendicitis pueden superponerse algunos cólicos al dolor visceral. La distención aumenta, por la continuación en la secreción mucosa y la multiplicación rápida de las bacterias que residen en el apéndice. La distención de esta magnitud suele causar nauseas y vómitos, y el dolor se vuelve mas intenso. A medida que aumenta la presión en el órgano, se excede la presión venosa, se ocluyen capilares y vénulas, pero sin interrupción del flujo arteriolar de entrada, como resultado ocurre ingurgitación y congestión vascular. En poco tiempo, el proceso inflamatorio incluye también la serosa del apéndice y el peritoneo parietal de la región, lo cual causa el cambio característico del dolor hacia el cuadrante inferior derecho del abdomen. A medida que la vasculatura se compromete y el flujo arteriolar se va volviendo cada vez menor, el apéndice sufre de irrigación deficiente y se desarrollan infartos elipsoidales en el borde antimesentérico, donde la irrigación es menor. Al progresar la distensión, la invasión bacteriana, la alteración del riego sanguíneo y el infarto ocurre una perforación, la mayoría de las veces en áreas infartadas en el borde antimesentérico, por lo regular justo después del punto de obstrucción. De esta manera, la evolución natural de la apendicitis aguda es, en orden: apendicitis congestiva, apendicitis supurada, apendicitis gangrenosa y apendiciti perforada. Esta secuencia no es inevitable y algunos episodios de apendicitis aguda remiten en apariencia de manera espontánea. Bacteriología Microorganismos comunes en pacientes con apendicitis aguda Aerobios facultativos Anaerobios Bacilos Gramnegativos

Bacilos Gramnegativos

E. coli

Bacteriodes fragilis

Pseudomonas aeuroginosa

Especies de Bacteroides

Especies de Klebsiella

Especies de Fusobacterium

Cocos Grampositivos

Cocos Grampositivos

Streptococcus anginosus

Especies de Peptostreptococcus

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Especies de Streptococcus Especies de Enterococcus

Bacilos Grampositivos Especies de Clostridium

En el apéndice normal, la bacteriología es igual a la del colon normal. Los principales microorganismos aislados del apéndice normal, una apendicitis aguda y la apendicitis perforada son Escherichia coli y Bacteroides fragilis. La apendicitis es una infección polimicrobiana y algunas series informan el cultivo hasta de 14 microorganismos diferentes. Ya que se conoce la flora, están indicados antibióticos de amplio espectro. La protección con antibióticos se limita a 24 a 48 horas en casos de una apendicitis no perforada, de 7 a 10 días en una apendicitis perforada.

Por lo general se administran antibióticos intravenosos hasta que normaliza la cuenta de glóbulos blancos y el paciente no tiene fiebre durante 24 horas. Manifestaciones Clínicas

Variaciones en la posición del apéndice

Síntomas: El principal síntoma es el dolor abdominal. Característicamente, el dolor inicial se centra de modo difuso en el epigastrio o el área umbilical, es moderadamente intenso y constante, y ocasionalmente con cólicos superpuestos. Después de un periodo variable de 1 a 12 horas, en promedio 4 a 6 horas, el dolor se localiza en el cuadrante inferior derecho. Esta secuencia es usual pero puede variar, esto debido en parte, a las diversas situaciones anatómicas en las que se encuentran el apéndice, que hacen variar el punto principal de la fase somática del dolor. Por ejemplo, un apéndice largo con la

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punta inflamada en el cuadrante inferior izquierdo causa dolor en esta área; un apéndice retrocecal origina sobre todo dolor en el flanco o la espalda, un apéndice retroileal puede ocasionar dolor testicular, tal vez por irritación de la arteria espermática y el uréter La apendicitis se acompaña siempre de anorexia. Este síntoma es tan constante que debe dudarse del diagnostico si el paciente no presente anorexia. Pueden ocurrir vómitos en el 75% de los casos. Algunos pacientes también refieren antecedentes de obstipación, es decir, ausencia de heces y falta de gases, no obstante en algunos pacientes hay diarrea, en particular los niños. La secuencia de presentación de los síntomas tiene gran importancia diagnostica diferencial, En mas de 95% de los pacientes con apendicitis aguda, el primer síntoma es la anorexia, seguido de dolor abdominal y luego aparecen los vómitos. Si los vómitos aparecen antes del dolor, debe dudarse el diagnostico. Signos: Los signos dependen sobre todo de la posición anatómica del apéndice inflamado y asimismo de que el órgano este roto cuando se examina al individuo. Los signos vitales no varían en una apendicitis no complicada, la temperatura rara vez aumenta más de 1°C. Por lo general los pacientes acostarse supinos, con los muslos, en especial el derecho, hacia arriba porque cualquier movimiento acentúa el dolor. Si se les pide que se muevan, lo hacen con lentitud. Los signos habituales en el abdomen inferior derecho suelen presentarse cuando el apéndice inflamado se encuentra en posición anterior. La hipersensibilidad máxima suele encontrarse en el punto de McBurney o cerca de él. A menudo hay hipersensibilidad de rebote directo. El signo de Rovsing –Dolor en el cuadrante inferior derecho cuando se ejerce presión en la palpación del cuadrante inferior izquierdo –señala también el sitio de irritación peritoneal. La apendicitis va acompañada de hipersensibilidad cutánea en el área inervada por los nervios raquídeos T10, T11, y T12 del lado derecho. Asimismo puede ser positivos el signo del psoas y el signo del obturador, que indican un foco de irritación cerca de estos músculos.

Signo del Psoas

Signo del Obturador

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Hallazgos de Laboratorio: Con frecuencia hay leucocitosis leve, que varia de 10 000 y 18 000/mm3 en sujetos con apendicitis aguda no complicada y muchas y muchas veces se acompaña de un predominio moderado de polimorfonucleares. Es raro que la cifra de leucocitos sea mayor de 18 000/mm3 en la apendicitis sin complicación, cifras mayores hacen pensar en la posibilidad de un apéndice perforado con o sin absceso. Estudios de Imagen Las radiografías rara vez son útiles en el diagnóstico de la apendicitis aguda, no obstante pueden ser útiles para descartar otra anormalidad. En ocasiones, en los individuos con individuos con apendicitis aguda se observa un patrón anormal de gas intestinal, pero es un hallazgo inespecífico, por ejemplo, descartar un proceso neumónico del lóbulo inferior. Las técnicas radiológicas adicionales incluyen enema de bario; si se llena el apéndice en el enema de bario, se excluye la apendicitis. Por otra parte, cuando no se llena el apéndice no es posible tomar algunas determinaciones. El diagnóstico sonográfico de apendicitis tiene una sensibilidad de aproximadamente 55 a 96% y especificidad de 85 a 98%. Ultrasonográficamente, un apéndice normal es una estructura tubular con

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terminación ciega fácilmente compresible, identificable como un asa de intestino no peristáltica, que termina en forma ciega y surge del ciego, de 5 mm de diámetro o menos. Cuando se demuestra un apéndice no compresible de 6 mm o mayor en la dirección anteroposterior y/o la presencia de un apendicolito establecen el diagnostico. La presencia de paredes engrosadas en el apéndice y líquido periapendicular son muy sugestivos. La ultrasonografía puede detectar con facilidad abscesos en casos de perforación, pero el uso de esta técnica tiene limitaciones y los resultados dependen del radiólogo. También esta indicada la tomografía helicoidal de alta resolución por computadora en el diagnóstico de apendicitis. Al igual que en el ultrasonido, los datos de un de la apendicitis son un apéndice de mas de 5 mm y de paredes engrosadas. A menudo hay pruebas de inflamación con “grasa sucia”, apéndice engrosado e incluso un flemón obvio. Es posible precisar la posibilidad de apendicitis mediante la escala de Alvarado:

Escala de Alvarado Manifestaciones Síntomas Signos

Valores laboratorio

Migración del Dolor Anorexia Nauseas/Vómitos Hipersensibilidad en CID Rebote Temperatura elevada de Leucocitosis Cambio Izquierda

Total de puntos

a

la

Valo r 1 1 1 2 1 1 2 1 10

Los pacientes con calificaciones de 9 a 10 tienen casi con certeza apendicitis; un estudio tiene escasas ventajas y los enfermos deben llevarse a quirófano. Los individuos con calificación de 7 a 8 muestran una probabilidad alta de apendicitis, los que tienen una calificación de 5 a 6 son consistentes en apendicitis pero no diagnóstica de la misma. La TAC es apropiada en pacientes

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con puntaje de 5 a 6, mientras que los que tienen un puntaje de 7 a 8 puede pensarse en realizar un estudio de imagen como Rayos X o USG.

Rotura Apendicular Desde hace mucho se a recomendado una apendicectomía inmediata en el tratamiento de la apendicitis aguda por el riesgo conocido de progresión a rotura. La tasa total de apendicitis perforada es de 25.8%. Los niños menores de 5 años y los adultos mayores de 65 años tienen los índices más altos de perforación (45 y 51% respectivamente). Se debe sospechar rotura apendicular cuando la fiebre es mayor de 39°C y la cifra de glóbulos blancos es superior a 18000/mm3. En casi todos los casos, la rotura se limita y los sujetos muestran hipersensibilidad de rebote localizada, pero si el proceso de aislamiento no es eficaz para limitar la rotura, se presenta una peritonitis generalizada. En 2 a % de los pacientes, se detecta una masa poco definida en el examen físico, que podría representar un flemón, es decir, asas enredadas de intestino adheridas al apéndice inflamado adyacente o un absceso periapendicular. En estos casos, los síntomas son prolongados, cuando menos 5 a 7 días. Los flemones y abscesos pequeños pueden tratarse con antibióticos intravenosos; los abscesos bien localizados se tratan con drenaje percutáneo; en abscesos complejos debe considerarse en drenaje quirúrgico. Generalmente se considera que una apendicitis está complicada cuando se encuentra en la fase de gangrena debido a que en esta fase fácilmente traslocación de bacterias desde la luz del apéndice a la cavidad intraabdominal. Una de las complicaciones mas serias aunque poco frecuentes que puede ocurrir en apendicitis aguda es lo llamado pilefebitis o tromboflebitis séptica de la vena porta que se define como una Inflamación con trombosis séptica de la vena porta o de alguna de sus tributarias, con afectación hepática, generalmente por extensión de un proceso séptico intraabdominal. Generalmente estos pacientes están en un estado séptico y presentaran todos los signos de un shock séptico, incluso pueden presentar ictericia. Diagnóstico Diferencial El diagnóstico diferencial de apendicitis aguda es en esencia el diagnóstico de “abdomen agudo”. Es posible que se presente un cuadro casi idéntico con una gran variedad de procesos agudos en la cavidad peritoneal o cerca de ella que origina las mismas alteraciones funcionales que la apendicitis aguda. La precisión del diagnostico preoperatorio se aproxima a 85%. Si es menor de manera consistente, es probable que se practiquen algunas operaciones innecesarias y debe establecerse un diagnostico diferencial mas riguroso. También debe preocupar una tasa de precisión de más de 90%, puesto que esto significaría que individuos con apendicitis aguda atípica, se “observan” en

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lugar de someterlos a intervención quirúrgica de inmediato. Existen pocos trastornos en los que está contraindicado operar. Otros problemas patológicos que se confunden con apendicitis también son problemas quirúrgicos o, si no es así, no empeoran por la intervención quirúrgica. Los diagnósticos preoperatorios más comunes (mas del 75% de los casos) en orden descendente de frecuencia constituyen: Linfadenitis mesentérica aguda, padecimientos patológicos no orgánicos, enfermedad inflamatoria de la pelvis, quiste torcido de ovario folículo de de Graaf roto y gastroenteritis aguda. El diagnostico diferencial depende de cuatro factores principales: Localización anatómica del apéndice inflamado, Etapa del proceso (simple o roto), Edad del paciente y Sexo del enfermo. Adenitis mesentérica aguda: Es la enfermedad que se confunde mas a menudo con apendicitis aguda con mayor frecuencia en niños. El dolor es difuso y la hipersensibilidad no se localiza con precisión como en la apendicitis. Quizá se observe linfadenopatía generalizada. Este trastorno se resuelve de forma espontanea. Gastroenteritis aguda: Se caracteriza por diarrea acuosa profusa, náuseas y vómitos; antes de las defecaciones acuosas hay cólicos abdominales hiperperistálticos. Los valores de laboratorio son normales. Enfermedad del sistema urogenital masculino: Incluidas también la torsión del testículo, epididimitis aguda, dado que el dolor epigástrico puede ocultar los síntomas locales en un momento temprano de estas enfermedades. La vesiculitis seminal también puede simular la apendicitis, pero se diagnostica al palpar la vesícula seminal sensible y crecida en un tacto rectal. Diverticulitis de Meckel: Produce un cuadro similar al de la apendicitis aguda. El divertículo de Meckel se sitúa en los 60 cm distales del íleon. Tiene las mismas complicaciones que la apendicitis y requiere el mismo tratamiento: intervención quirúrgica inmediata. Enteritis de Crohn: Las manifestaciones de la enteritis regional aguda – fiebre, dolor e hipersensibilidad en el cuadrante inferior derecho y leucocitosis– simulan a menudo apendicitis aguda. La diarrea y la escasa frecuencia de anorexia, náuseas y vómitos apoyan un diagnóstico de enteritis, pero no son suficientes para excluir apendicitis aguda. Úlcera péptica perforada: Una úlcera péptica perforad semeja bastante la apendicitis si el contenido gastroduodenal derramado desciende por la escotadura derecha hacia el área cecal y se sella de manera espontánea la perforación, reducción mínima de los hallazgos en el abdomen alto.

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Lesiones del colon: Puede ser imposible diferenciar una apendicitis de la diverticulitis o un carcinoma perforante del ciego, o de la porción del sigmoide situada en el lado derecho. Inflamación de apéndices epiplóicos: La inflamación de apéndices epiplóicos resulta con probabilidad de infarto del apéndice colónico secundario a torsión. Es posible que los síntomas sean mínimos o haya dolor continuo del abdomen durante varios días, en un área que corresponde al contorno del colon. Rara vez cambia el dolor y no existe una secuencia diagnóstica de síntomas. El paciente no parece enfermo, rara vez hay náuseas y vómitos y casi nunca afecta el apetito. Infección de las vías urinarias: La pielonefritis aguda, en particular del lado derecho, puede simular una apendicitis aguda retroileal. Cálculo ureteral: Un cálculo alojado cerca del apéndice puede simular una apendicitis retrocecal. El dolor referido a los labios mayores, el escroto o el pene; la hematuria; la ausencia de fiebre o leucocitosis sugiere la presencia de un calculo ureteral. La paleografía y la TAC confirman el diagnostico. Peritonitis Primaria: Ocurre con frecuencia en individuos con síndrome nefrótico, cirrosis e inmunosupresión endógena o exógena. Trastornos Ginecológicos: En 32 a 45% de apendicectomías que se practican a mujeres de 15 a 45 años de edad se encuentra un apéndice normal. Las enfermedades de los órganos reproductores internos femeninos que pueden diagnosticarse de modo erróneo, como apendicitis, en orden decreciente aproximado de frecuencia, son enfermedad inflamatoria pélvica, folículo de Graaf roto, quiste o tumor de ovario torcido, endometriosis y embarazo ectópico roto. Otras enfermedades: perforación intestinal por cuerpo extraño, oclusión intestinal en asa cerrada, oclusión vascular mesentérica, pleuritis del tórax inferior derecho, colecistitis aguda, pancreatitis aguda y hematoma de la pared del abdomen.

Apendicitis aguda en niños El diagnostico es mas difícil debido a la incapacidad de los niños pequeños para responder a un interrogatorio preciso, retraso del diagnostico por los padres y los médicos y la frecuencia de molestias gastrointestinales en estos pacientes. La progresión más rápida a rotura y la incapacidad del epiplón mayor subdesarrollado para contener una rotura provocan tasas de morbilidad considerables en estos casos.

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La tasa de infecciones de la herida después del tratamiento de una apendicitis no perforada en niños es de 2.8% contra 11% después de la terapia de una apendicitis perforada. La protección con antibióticos se limita a 24 a 48 horas en casos de apendicitis no perforada. En la apendicitis perforada se recomienda de 7 a 10 días de antibióticos.

Localización del apéndice durante el embarazo Apendicitis aguda en la edad avanzada Aunque la incidencia de apendicitis en la edad avanzada es menor que en personas jóvenes, la morbilidad y la mortalidad son mayores en grado notorio. Los factores que contribuyen a ello son el retraso en el diagnóstico, progresión más rápida a progresión y morbilidades recurrentes. El diagnóstico de apendicitis suele ser mas sutil y menos típico que en pacientes jóvenes y es necesario conservar un alto índice de sospecha.

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Apendicitis aguda durante el embarazo Puede presentarse durante cualquier etapa del embarazo, pero es más común durante los primeros dos trimestres. A medida que progresa el embarazo, se dificulta mas el diagnostico debido a que el apéndice se desplaza de forma lateral y hacia arriba. La presencia de nauseas y vómitos después del primer trimestre o el nuevo inicio de estos síntomas debe hacer pensar en apendicitis. Se presenta dolor e hipersensibilidad abdominales, aunque son menos frecuentes el rebote y la defensa por la laxitud de la pared del abdomen. Por lo general aumenta la cuenta de glóbulos blancos arriba de los valores normales del embarazo de 15 000 a 120 000/μl, con predominio de células polimorfonucleares. Un ultrasonido abdominal puede esclarecer el diagnóstico si existen dudas. Pronóstico Los principales factores de la mortalidad son la posible ocurrencia de rotura antes del tratamiento quirúrgico y la edad del paciente. La tasa total de mortalidad por anestesia general es de 0.06%. En la apendicitis aguda rota la cifra se aproxima a 3%. Por lo general la muerte se atribuye a sepsis no controlada; peritonitis, abscesos intraabdominales o septicemia por gramnegativos. Los abscesos intraabdominales y la fistula fecal son complicaciones de la apendicitis aguda, especialmente de la apendicitis gangrenosa o perforada. Son muy raras las complicaciones tardías. Se observa obstrucción intestinal por bandas de adherentes después de la apendicectomía, pero con mucha menor frecuencia después del tratamiento quirúrgico de la pelvis. La incidencia de hernia inguinal es tres veces mas frecuente en personas que se practicó una apendicectomía.

Diverticulitis Aguda Enfermedad diverticular es un término clínico que se emplea para describir la presencia de divertículos sintomáticos. Diverticulosis se refiere a la existencia de divertículos sin inflamación. Diverticulitis alude a la inflamación e infección relacionadas con divertículos.

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Relaciones de los divertículos con los vasos Sanguíneos y las tenias del colon

Casi todos los del colon son divertículos falsos en los que se herniaron la mucosa y la musculatura de la mucosa a través de la pared del colon. Estos divertículos ocurren entre las tenias del colon, en los puntos en que penetran los vasos principales a la pared del colon (lo que tal vez cree un área de debilidad relativa en el músculo colónico). Al parecer se trata de divertículos por pulsión que resultan de una presión intraluminal elevada. Los divertículos verdaderos, que comprenden todas las capas de la pared del intestino, son raros y casi siempre de origen congénito. Se estima que la mitad de la población mayor de 50 años tiene divertículos en el colon, siendo el colon sigmoide el sitio más común de esta afección. Se piensa que la diverticulosis es un problema adquirido, pero la causa aun no se comprende bien. La teoría mas aceptada señala que la falta de fibra dietética produce un volumen mas pequeño de heces que requieren una presión intraluminal y tensión del colon elevadas para impulsarse. La contracción crónica da como resultado a continuación hipertrofia muscular y divertículos por pulsión. Aunque esta afección es común, casi todos los casos son asintomáticos y sólo en una minoría de las personas con este padecimiento ocurren complicaciones. Diverticulitis Se estima que ocurre en 10 a 25% de personas con diverticulosis. La gamma de afección es variable, desde diverticulitis leve, no complicada, que puede tratarse ambulatoriamente, hasta una perforación libre con peritonitis difusa que requiere laparotomía de emergencia.

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La mayoría de individuos presenta dolor en el abdomen del lado izquierdo con fiebre o sin ella y leucocitosis. Puede haber una masa del lado izquierdo. Las radiografías son útiles para detectar aire libre en la cavidad intraabdominal libre. La tomografía es útil para definir inflamación pericólica, flemón o absceso. Diverticulitis sin complicaciones La diverticulitis sin complicaciones se caracteriza por dolor e hipersensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo. Algunos pacientes con esta afección responden con antibióticos orales de amplio espectro y una dieta con residuo bajo. Los pacientes con dolor intenso, hipersensibilidad, fiebre, y leucocitosis deben internarse, y dar tratamiento con antibióticos parenterales y reposo intestinal. La mayoría de los casos mejora en 48 a 72 horas. La falta de mejoría puede sugerir la formación de un absceso. El deterioro del estado clínico, el desarrollo de peritonitis, o ambas, son indicaciones para laparotomía. El riesgo de complicaciones aumenta con la enfermedad recurrente, por esta razón se recomienda una colectomía sigmoide electiva después del segundo episodio de diverticulitis. Debido a que la presentación clínica del carcinoma de colon puede ser idéntica a la de la diverticulitis, de esta manera, después de resuelto el episodio agudo es necesario valorar a los pacientes en busca de posible enfermedad maligna. Se recomienda hacer sigmoidoscopía o colonoscopia 4 a 6 semanas después de la recuperación. Diverticulitis complicada Incluye diverticulitis con absceso, obstrucción, peritonitis difusa, o fístulas entre colon y estructuras subyacentes. Las fistulas colovesical, colovaginal y coloentericas son secuelas a largo plazo de la diverticulitis complicada. Por lo general se utiliza el sistema de estadificación de Hinchey: Etapa I: inflamación del colon con absceso pericólico relacionado.

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Etapa II: Inflamación del colon con absceso retroperitoneal o pélvico. Etapa III: Se acompaña de peritonitis purulenta. Etapa IV: Se vincula con peritonitis fecal.

Complicaciones de la diverticulitis Generalmente se necesita una laparotomía urgente cuando el absceso es inaccesible al drenaje percutáneo, si no mejora el estado del paciente o si presenta aire libre en la cavidad abdominal. En cerca del 67% de los sujetos con diverticulitis aguda se presentan síntomas de obstrucción y en el 10% ocurre una oclusión completa. La hemorragia de un divertículo se debe a erosión de la arteriola peridiverticular, que puede precipitar un sangrado masivo, afortunadamente 80% de los pacientes, la hemorragia se detiene espontáneamente. Los divertículos del lado derecho (ciego y colon ascendente) son raros. Casi todos los individuos con divertículos del lado derecho carecen de síntomas, sin embargo algunas veces hay diverticulitis. Debido a que los pacientes son jóvenes y presentan dolor en el cuadrante inferior derecho, suele pensarse en apendicitis aguda. Tratamiento Los objetivos del tratamiento son:

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1. Poner el intestino en reposo 2. Resolver la inflamación e infección 3. Prevenir complicaciones

Algoritmo de tratamiento en la enfermedad diverticular