Antibiotik Diare.pdf

Diare: Perlu Antibiotik atau Tidak? Dr. Yuliana, M.Biomed, Sp.A

Bondowoso, 26 Januari 2018

Diare Diare

masalah global

salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas

di Indonesia

tertinggi di ASEAN

Surkesnas, 2001 • penyebab kematian kedua terbesar pada balita

Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT), 2004 • urutan ketiga penyebab kematian bayi http://www.Litbangdepkes.go.id. 2007; http://www.ridwanamiruddin. wordpress.com. 2007

Penelitian prospektif di Amerika Serikat

masing-masing anak mengalami episode diare sebanyak 2,21 per tahun, dengan 90% bersifat akut, median durasi 2 hari frekuensi 6 kali per hari http://emedicine. medscape.com/article/928598

Diare infeksi Diare non infeksi

Tahun 1970-an infeksi bakteri menjadi penyebab diare terbanyak di Indonesia

Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology. 2005;2(5):216-22.; Quarterly Medical Review. 2005;56(3):1-35.

Penelitian selanjutnya Penyebab terbanyak diare akut adalah

virus

self limiting

antibiotik bukan merupakan terapi utama pada diare

Pediatric Gastrointestinal Disease. 2004. h. 166-76.

Definisi DIARE diarroia (Yunani) kondisi abnormal dari pengeluaran feses yang terlalu sering dengan konsistensi yang lebih lunak bahkan cair

World Health Organization (WHO) adalah suatu penyakit yang ditandai dengan perubahan bentuk dan

konsistensi feses yang lembek sampai cair dan bertambahnya frekuensi buang air besar yang lebih dari biasa, yaitu ≥3 kali dalam sehari yang mungkin dapat disertai dengan muntah atau feses yang berdarah

Pediatric Gastrointestinal Disease. 2004. h. 166-76.

Peningkatan kandungan air dalam feses

merupakan akibat dari ketidakseimbangan fungsi usus besar dan usus halus dalam proses absorpsi dan sekresi elektrolit, kandungan organik, dan air

Pediatric Gastrointestinal Disease. 2004. h. 166-76.

Etiologi Patogen di negara maju Virus -Rotavirus -Calicivirus -Norwalk-like virus -Adenovirus tipe enterik Bakteri -Campylobacter jejuni -Salmonella -Eschericia Eschericia coli -Shigella -Yersinia enterocolitica -Clostridium difficile -Vibrio parahaemolyticus -Vibrio cholera 01 -Vibrio cholera non-01 -Aeromonas hydrophila Parasit -Cryptosporidium -Giardia lamblia

Pediatric Gastrointestinal Disease. 2004. h. 166-76.

Perkiraan frekuensi pada kasus diare (%) 25-40 1-20 10 4-9 2-4 6-8 3-7 3-5 0-3 1-2 0-2 0-1 Tidak diketahui Tidak diketahui 0-2 1-3 1-3

Etiologi Patogen di negara maju

Perkiraan frekuensi pada kasus diare (%) 25-40 1-20 10 4-9 2-4

Virus -Rotavirus -Calicivirus -Norwalk-like virus -Adenovirus tipe enterik Bakteri -Campylobacter jejuni Penelitian pada 6 RS di Indonesia 6-8 -Salmonella 3-7 -Eschericia Eschericia coli 3-5 pada
sekitar 55% kasus diare akut -Shigella 0-3 -Yersinia enterocolitica 1-2 disebabkan oleh rotavirus -Clostridium difficile 0-2 -Vibrio parahaemolyticus 0-1 -Vibrio cholera 01 Tidak diketahui -Vibrio cholera non-01 Tidak diketahui -Aeromonas hydrophila 0-2 Parasit -Cryptosporidium 1-3 -Giardia lamblia 1-3

balita

Cara penularan

fekal oral

Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi. 2010. h.87-92.; Modul Pelatihan Diare. 2009. h. 6-10

Pembagian organisme penyebab diare berdasarkan mekanisme aksi INVASIVE

PARTIALLY

TOXIGENIC &

INVASIVE

NON-INVASIVE

ADHERENT

Shigella species

Rotavirus

V cholerae

EPEC

Salmonella sp.

Norwalk Agent

ETEC

EHEC

Y enterocilitica

Giardia lamblia

A hydrophilis

C jejuni

Cryptosporidium

V parahaemolitycus E histolytica

11

Derajat Invasif Organisme Penyebab Diare

Salmonella

Lumen Mucosa Submucosa

Shigella

Rotavirus

Cholera

Gejala Klinis DIARE VIRUS Organisme Virus

Rotavirus Adenovirus Norovirus Astrovirus Calicivirus

Inkubasi

Durasi

Muntah Demam Nyeri Abdomen

1-7 hari 8-10 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-4 hari

4-8 hari 5-12 hari 2 hari 4-8 hari 4-8 hari

Ya Lambat Ya +/Ya

Rendah Rendah Tidak +/+/-

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Pediatric Gastrointestinal Disease. 2004. h. 166-76.

DIARE BAKTERI Organisme Bakteri

Aeromonas species Campylobacter Species C difficile C perfringens Enterohemorrha gic E coli Enterotoxigenic E Coli Plesiomonas Species Salmonella species Shigella species Vibrio species Y enterocolitica

Inkubasi

Durasi

Muntah

Demam

Nyeri Abdomen

Tidak ada

0-2 minggu

+/-

+/-

Tidak

2-4 hari

5-7 hari

Tidak

Ya

Ya

Bervariasi Minimal 1-8 hari

Bervariasi 1 hari 3-6 hari

Tidak Ringan Tidak

Sedikit Tidak +/-

Sedikit Ya Ya

1-3 hari

3-5 hari

Ya

Rendah

Ya

Tidak ada

0-2 minggu

+/-

+/-

+/-

0-3 hari

2-7 hari

Ya

Ya

Ya

0-2 hari 0-1 hari Tidak ada

2-5 hari Tidak 5-7 hari Ya 1-46 hari hari Ya

Tinggi Tidak Ya

Ya Ya Ya

Pediatric Gastrointestinal Disease. 2004. h. 166-76.

DIARE PARASIT Organisme Parasit

Inkubasi Giardia 2 minggu species Cryptosporidi 5-21 hari um species Entamoeba 5-7 hari species

Durasi

Muntah

Demam

Nyeri Abdomen

1+ minggu Tidak

Tidak

Ya

Bulan

Tidak

Rendah

Ya

1-2+ minggu

Tidak

Ya

Tidak

Pediatric Gastrointestinal Disease. 2004. h. 166-76.

Riwayat penyakit Riwayat penyakit Wabah akibat makanan Salmonella

Kemungkinan organisme penyebab

Shiga-toxigenic E.coli Transmisi melalui air Vibrios Giardia intestinalis Seafood, kerang Vibrio Norovirus Unggas Campylobacter Salmonella Daging sapi, golongan Shiga toxinEnterohemorrh kecambah producing E.coli agic E.coli (STEC) Telur Salmonella Mayonnaise dan cream Staphylococcus Clostridium perfringens Kacang-kacangan Salmonella Campylobacter jejuni Antibiotik, kemoterapi Clostridium difficile Manusia ke manusia Shigella Rotavirus

Yersinia

Cyclospora

Cryptosporidium Salmonella

Salmonella Cryptosporidium Giardia intestinalis

Farthing, M. Acute diarrhea in adults and children: a global perspective. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. February 2012.

Pemeriksaan Penunjang makroskopik mikroskopik

pH, reducing substances Laktoferin Anion gap

feses

http://emedicine. medscape.com/article/928598; http://emedicine.medscape.com/article/176400-overview.; World Health Organization. Diarrhoea Treatment Guidelines. 2009; h.1-46.

Karakteristik feses

Usus halus

Usus besar

Gambaran

Cair

mukus dan atau darah

Volume

Banyak

Kecil

Frekuensi

Meningkat

Meningkat

Darah

kemungkinan positif heme tetapi tidak mungkin grossly bloody pernah gross blood

pH

kemungkinan < 5.5

>5.5

reducing substances

kemungkinan positif

Negative

Jumlah leukosit

<5/lpb

kemungkinan >10/lpb

Jumlah leukosit serum

Normal

kemungkinan leukositosis, bandemia

Organisme

Virus • Rotavirus • Adenovirus • Calicivirus • Astrovirus • Norovirus

Bakteri invasive • Escherichia Coli (enteroinvasive, enterohemorrhagic) • Shigella species • Salmonella species • Campylobacter species • Yersinia species • Aeromonas species • Plesiomonas species

Bakteri • Enterotoxigenic E. coli • Klebsiella • Clostridium perfringens • Cholera species • Vibrio species

Bakteri toksik • Clostridium difficile

Parasit Giardia species Cryptosporidium species

Parasit • Entamoeba organisms

Makroskopik diperlukan pada semua penderita dengan diare

darah

Apabila terdapat darah biasanya bercampur dalam feses

E. Hystolitica: Darah segar pada permukaan feses EHEC: Garis-garis darah

bau busuk

Infeksi Salmonella, Giardia, Cryptosporidium, dan Strongyloides

Mikroskopik

leukosit PMN, kecuali pada S. typhii leukosit mononuklear

Sensitifitas terhadap inflamasi patogen (Salmonella, Shigella dan Campylobacter) 45% - 95% indikasi adanya colitis (80% PPV)

Parasit umumnya jumlah tidak banyak

Pemeriksaan Penunjang Kultur feces • diare dengan leukosit feses banyak • diare berdarah nyata

Antigen virus • Tidak rutin dikerjakan • Rotavirus:

feses

angka false-negative ± 50% http://emedicine. medscape.com/article/928598; http://emedicine.medscape.com/article/176400-overview.; World Health Organization. Diarrhoea Treatment Guidelines. 2009; h.1-46.

Pemeriksaan Penunjang Darah lengkap Kimia darah: gula darah, elektrolit, ureum kreatinin

Kasus diare dehidrasi berat

Rehidrasi • Upaya rehidrasi oral (oralit

Tatalaksana REKOMENDASI

WHO-UNICEF

hipoosmolar) • Intravena bila dehidrasi berat Nutrisi Lanjutkan pemberian ASI dan makanan Antibiotik dengan indikasi

LINTAS DIARE

Suplementasi zinc selama 10-14 hari Edukasi

PEMBERIAN TIDAK RASIONAL

Antibiotik tidak diberikan pada

• memperpanjang lamanya diare karena mengganggu keseimbangan flora usus

semua kasus diare

dan Clostridium difficile yang akan tumbuh

ANTIBIOTIK PEMBERIAN TIDAK RASIONAL • mempercepat resistensi kuman terhadap antibiotik • menambah biaya pengobatan yang

INDIKASI • diare berdarah • curiga kolera • terbukti amebiasis atau giardiasis

tidak perlu WHO. Diarrhoea Treatment Guidelines. 2009; h.1-46; Clin Infect Dis. 1998;27(4):702-10; World Health Organization. Hospital Care for Children. 2005.

Penggunaan antibiotik tanpa indikasi pada penderita diare provinsi tahun 2009

Penggunaan antibiotik pada diare Penyebab Kolera

Shigella dysentery

Amoebiasis

Giardiasis Campylobacter

Antibiotik pilihan Doxyxycline 2mg/kg (tidak direkomendasikan)

Alternatif Azithromycin 20mg/kg single dose Ciprofloxacin 15mg/kg 2x sehari selama 3 hari Ciprofloxacin 15mg/kgBB 2x sehari Pivmecillinam 20mg/kgBB selama 3 hari 4x sehari selama 5 hari Ceftriaxone 50-100mg/kgBB 1x sehari IM selama 2-5 hari Metronidazole 10mg/kgBB 3x sehari selama 5 hari (10 hari pada kasus berat) Metronidazole 5mg/kgBB 3x sehari selama 5 hari Azithromycin single dose 30mg/kg segera setelah onset penyakit

•Farthing, M. Acute diarrhea in adults and children: a global perspective. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. February 2012.

Vaksinasi measles meskipun disarankan sebagai strategi pencegahan diare, namun belum cukup penelitian yang mendukung perannya

Vaksinasi kolera Sebagian besar tidak efektif efikasi sebesar 38% (95% IK 20% sampai 53%; 4 penelitian) pada anak <5 tahun potensial digunakan pada daerah dengan risiko epidemi kolera yang tertinggi

Vaksinasi rotavirus mengurangi kejadian diare sebesar 72-73% pada 1 tahun dan 62-67% pada 2 tahun setelah vaksinasi Efikasi terhadap diare rotavirus yang berat lebih besar (80-93% pada 1 tahun dan 84-89% pada 2 tahun) Indian Pediatr. 2012;49:627-49