Angket Penelitian

ANGKET PENELITIAN Judul Penelitian

: “Prospek Peningkatan Status Desa Pulau Sewangi Kecamatan Alalak Kabupaten Barito Kuala Provinsi Kalimantan Selatan

Identitas Responden (responden tidak perlu menuliskan nama)

1. 2. 3. 4.

No. Responden Jenis Kelamin Pekerjaan Pendidikan Terakhir

: _____ (diisi oleh peneliti) : Pria/Wanita *) 3. Usia : _____tahun : _____________________________ : _____________________________

PETUNJUK PENGISIAN : Berdasarkan atas pengalaman Bapak/Ibu, berilah tanda centang () pada bobot nilai alternative jawaban Bapak/Ibu pada setiap pertanyaan. 

Kesehatan 1. Pelayanan Kesehatan 1.1 Sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri Apakah ada terdapat prasarana kesehatan? (....). Ada=> minta tolong disebutkan dan lanjut kepertanyaan kedua (....). Tidak Ada Jika ada, berapa lama waktu tempuh ke prasarana kesehatan tersebut? (....) < 30 menit

(....) > 30 menit

1.2 Menut Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah tersedia tenaga kesehatan? (....). Ada=> minta tolong disebutkan (....). Tidak Ada Tenaga kesehatan yang tersedia…………………………………………… ……………………………………………………………………………... 2. Keberdayaan Masyarakat Untuk Kesehatan

2.1 Sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri Apakah tersedia Poskesdes, Polindes dan Posyando ? (....). Ada=> lanjut kepertanyaan selanjutnya (....). Tidak Ada Jika ada, bagaimana akses menuju Poskesdes, Polindes dan Posyando? (….). Mudah dan dekat

(….). Sulit dan Jauh

2.2 Menurut pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, bagaimana tingkat aktivitas Posyando yang ada di Desa Pulau Sewangi ? (....). Aktif=> lanjut kepertanyaan selanjutnya (....). Tidak Ada kegiatan, Pasif Jika "Tidak Aktif", Minta tolong sebutkan kegiatan apa saja yang biasa dilakukan di Posyando Desa Pulau Sewangi a........................................................................................................... b........................................................................................................... 3. Jaminan Kesehatan 3.1 Apakah Bapak/Ibu/Sdr/Sdri Memiliki Jaminan Kesehatan? (....). Ada=> lanjut kepertanyaan selanjutnya (....). Tidak Ada Jika "Ada/Memiliki", Jaminan Kesehatan seperti apa yang Bapak/Ibu /Sdr/Sdri miliki (Minta tolong disebutkan) a........................................................................................................... b........................................................................................................... 

Pendidikan 1. Akses Ke Pendidikan Dasar dan Menengah 1.1 Sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri Apakah ada tersedia Sedokalh Dasar/MI di Desa Pulau Sewangi? (....). Ada=> lanjut kepertanyaan selanjutnya (....). Tidak Ada Jika Ada, bagaimana akses menuju ke SD/MI tersebut? (....) Dekat, < 3 KM

(....) Jauh, > 3 KM

1.2 Sepengetahuan

Bapak/Ibu/Sdr/Sdri,

apakah

ada

tersedia

Sekolah

Menengah Pertama (SMP)/Mts? (....). Ada=> lanjut kepertanyaan selanjutnya (....). Tidak Ada Jika Ada, bagaimana akses menuju SMP/Mts tersebut? (....) Dekat, < 6 KM

(....) Jauh, > 6 KM

1.3 Sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri , apakah ada tersedia Sekolah Menengah Atas (SMA)/SMK ? (....). Ada=> lanjut kepertanyaan selanjutnya (....). Tidak Ada Jika Ada, bagaimana akses menuju ke SD/MI tersebut? (....) Dekat, < 6 KM

(....) Jauh, > 6 KM

2. Akses Pendidikan Non Formal 2.1 Menurut Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah ada Kegiatan Pemberantasan Buta Aksara di Desa Pulau Sewangi ? (....). Ada=> lanjut kepertanyaan selanjutnya (....). Tidak Ada Jika Ada, kegiatan seperti apa yang dilakukan untuk pemberantasan buta aksara di Desa Pulau Sewangi (Minta tolong disebutkan) a…………………………………………………………. b………………………………………………………… c………………………………………………………... 2.2 Menurut Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah tersedia PAUD di Desa Pulau Sewangi? (....). Ada=> lanjut kepertanyaan selanjutnya (....). Tidak Ada Jika Ada, apa kegiatan PAUD di Desa Pulau Sewangi (Minta tolong disebutkan) a…………………………………………………………. b………………………………………………………… c………………………………………………………...

2.3 Menurut Bapak/Ibu/Sdr/Sdri , apakah tersedia Sekolah Paket A, Paket B, ataupun Paket C? (....). Ada=> lanjut kepertanyaan selanjutnya (....). Tidak Ada Jika Ada, apakah ada kegiatan yang dilakukan di Sekolah Paket tersebut ? (....). Aktif berkegiatan pengajaran

(....). Tidak ada kegiatan

3. Akses Kepengetahuan 3.1 Sepengetahuan Bapak/Ibu Apakah Ada tersedia Taman Baca / Perpustakaan Desa ? (....). Ada => lanjut kepertanyaan selanjutnya (....). Tidak Ada Jika “Ada”, bagaimana kondisi taman baca/ perpustakaan desa tersebut? (....). Memadai 

(....). Tidak Memadai

Modal Sosial 1. Memiliki Solidaritas Sosial 1.1 Menurut Pengalaman Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah ada kebiasaan Gotong Royong di Desa Pulau Sewangi ? (....). Ada=> lanjut kepertanyaan selanjutnya (....). Tidak Ada Jika Ada, kapan biasanya kebiasaan Gotong Royong tersebut dilaksanakan (Minta tolong disebutkan) a…………………………………………………………. b………………………………………………………… c………………………………………………………... 1.2 Menurut sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah tersedia Ruang terbuka tidak berbayar ? (....). Ada=> lanjut kepertanyaan selanjutnya (....). Tidak Ada

Jika Ada, Ruang terbuka seperti apa yang tersedia di Desa Pulau Sewangi (Minta tolong disebutkan) a…………………………………………………………. b………………………………………………………… c………………………………………………………... 1.3 Menurut sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah tersedia fasilitas/ lapangan olahraga? (....). Ada=> lanjut kepertanyaan selanjutnya (....). Tidak Ada Jika Ada, bagaimana kondisi fasilitas/lapangan olahraga tersebut? (....). Tidak Memadai

(....). Memadai

1.4 Menurut sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah terdapat kelompok kegiatan olahraga di Desa Pulau Sewangi (....). Ada=> lanjut kepertanyaan selanjutnya (....). Tidak Ada Jika Ada, kelompok kegiatan olahraga apa yang terdapat di Desa Pulau Sewangi (Minta tolong disebutkan) a…………………………………………………………. b………………………………………………………… c………………………………………………………... 2. Toleransi 2.1 Sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, warga desa Pulau Sewangi terdiri dari berbagai suku/ etnis ? (....). Ya => lanjut kepertanyaan selanjutnya (....). Tidak Ada Jika Ya, Suku/ etnis apa saja yang terdapat di Desa Pulau Sewangi (Minta tolong disebutkan) a…………………………………………………………. b………………………………………………………… c………………………………………………………...

2.2 Sepengetahuan

Bapak/Ibu/Sdr/Sdri,

warga

desa

Pulau

Sewangi

berkomunikasi sehari-hari menggunakan bahasa berbeda? (....). Ya => lanjut kepertanyaan selanjutnya (....). Tidak Ada Jika Ya, bahasa apa saja yang digunakan oleh warga desa untuk berkomunikasi sehari-hari (Minta tolong disebutkan) a…………………………………………………………. b………………………………………………………… c……………………………………………………….... 2.3 Sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, agama yang dianut sebagian besar penduduk desa Pulau Sewangi? (….). Islam

(….). Agama/Kepercayaan Lainnya

3. Rasa Aman Penduduk 3.1 Menurut pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, Apakah ada Poskamling di Desa ? (....). Ada=> lanjut kepertanyaan selanjutnya (....). Tidak Ada Jika Ada, apakah Bapak/Ibu/Sdr/Sdri terlibat dalam membangun Poskamling desa tersebut? (....). Ya

(....). Tidak

3.2 Apakah Bapak/Ibu/Sdr/Sdri ikut berpartisipasi dalam mengadakan siskamling desa ? (....). Ya 3.3 Menurut

(....). Tidak pengetahuan

Bapak/Ibu/Sdr/Sdri,

apakah

pernah

terjadi

desa

Pulau

perkelahian massal di desa? (....). Pernah => lanjut kepertanyaan 3.4 (....). Tidak Pernah Perkelahian

massal

apakah

yang

terjadi

di

Sewangi (Minta tolong disebutkan) a........................................................................................................... b...........................................................................................................

3.4 Jika “Pernah”, menurut pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri bagaimana penyelesaian/perdamaian perkelahian massal di desa ? (....). Damai

(....). Dengan Cara lainnya, minta disebutkan

a...................................................................................................... b....................................................................................................... 4. Kesejateraan Sosial 4.1 Sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdr/Sdri, apakah tersedia Sekolah Luar Biasa (SLB) di Kabupaten/Kota? (....). Ada => lanjut kepertanyaan selanjutnya (....). Tidak Ada Jika “Ada”, bagaimana akses menuju ke Sekolah Luar Biasa tersebut? (....). Dekat, < 10 KM 4.2 Sepengetahuan

(....). Jauh, > 10 KM

Bapak/Ibu/Sdr/Sdri,

apakah

terdapat

penyandang

kesejahteraan sosial di desa? (....). Ada => minta tolong disebutkan (....). Tidak Ada Penyandang kesejahteraan yang terdapat didesa Pulau Sewangi, (….). Anak Jalanan (….). Pekerja Seks Komersial (….). Pengemis 4.3 Sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah terdapat penduduk desa yang bunuh diri ? (....). Ada 

(....). Tidak Ada

Permukiman 1. Akses Ke Air Bersih Dan Air Minum Layak 1.1 Apakah Bapak/Ibu/Sdr/Sdri memiliki sumber air minum layak ? (....). Ada => minta tolong disebutkan (....). Tidak Ada

Sumber air minum layak penduduk desa, a…………………………………………………….. b…………………………………………………….. 1.2 Apakah Bapak/Ibu/Sdr/Sdri Memiliki Air untuk Mencuci dan Mandi ? (....). Ada => minta tolong disebutkan (....). Tidak Ada Sumber air untuk mencuuci dan mandi warga desa, a…………………………………………………… b…………………………………………………… 2. Akses Ke Sanitasi 2.1 Apakah Bapak/Ibu/Sdr/Sdri Memiliki Jamban / WC pribadi dirumah ? (....). Ada (....). Tidak Ada =>lanjut kepertanyaan selanjutnya Jika “Tidak Ada”, apakah Bapak/Ibu/Sdr/Sdri masih menggunakan jamban di sungai ? (….). Ya 2.2 Sepengetahuan

(….). Tidak Bapak/Ibu/Sdr/Sdri,

apakah

ada

tersedia

Tempat

Pembuangan Sampah (TPS) di desa? (....). Ada => lanjut kepertanyaan selanjutnya (....). Tidak Ada Jika “Ada”, bagaiamana Kondisi/ Keberadaan Tempat Pembuangan Sampah (TPS) Desa ? (....). Tidak Memadai

(....). Memadai

3. Akses Ke Listrik 3.1 Menurut pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, seluruh warga desa bagaimana sudah memiliki Aliran Listrik? (....). Ya

(....). Hanya Sebagian

4. Akses Informasi Dan Komunikasi 4.1 Apakah Bapak/Ibu/Sdr/Sdri Memiliki Telepon Seluler / HP ? (....). Ada => lanjut kepertanyaan selanjutnya (....). Tidak Ada

Jika “Ada”, bagaimana kekuatan sinyal telepon/HP di desa? (….). Kuat, Semua jaringan (….). Lemah, hanya untuk jaringan telkomsel 4.2 Sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah terdapat siaran televisi didesa? (....). Ada => minta tolong disebutkan (....). Tidak Ada Siaran Televisi yang ada di desa Pulau Sewangi, (....). Siaran Televisi Lokal (....). Siaran Televisi Nasional (....). Siaran Televisi Asing 4.3 Sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah terdapat akses Internet didesa? (....). Tidak Ada 

(....). Ada

Ekonomi 

Keragaman Produksi Masyarakat Desa

1.1 Menurut pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah terdapat Lebih Dari Satu Jenis Kegiatan Ekonomi Penduduk di Desa? (....). Ya => minta tolong disebutkan (....). Tidak, hanya sebagai pengrajin Jenis Kegiatan Ekonomi penduduk Desa Pulau Sewangi, a………………………………………………………… b………………………………………………………… c………………………………………………………… 

Tersedia Pusat Pelayanan Perdagangan

2.1 Sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah tersedia Pusat Perdagangan (Pertokoan) ? (....). Ada => lanjut kepertanyaan selanjutnya (....). Tidak Ada

Jika Ada, Bagaimana akses menuju ke pusat perdagangan ? (....). Tidak Memadai

(....). Memadai

2.2 Sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah terdapat sektor perdagangan di desa? (....). Ada => minta tolong disebutkan (....). Tidak Ada Sektor Perdagangan yang terdapat di Desa, (....). Warung 

(....). Minimarket

Akses Distribusi/ Logistik

3.1 Sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah terdapat jasa Logistik ? (....). Ada => minta tolong disebutkan (....). Tidak Ada Jasa Logistik yang ada di Desa maupun kecamatan, (....). Kantor Pos (....). Jasa Logistik Lainnya, JNE, TIKI, J&T,…. 

Akses Ke Lembaga Keuangan dan Perkreditan

4.1 Menurut pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah terdapat Lembaga Perbankan Umum baik Pemerintah maupun Swasta ? (....). Ada => lanjut kepertanyaan selanjutnya (....). Tidak Ada Jika “Ada”, menurut pengalaman Bapak/Ibu/Sdr/Sdri seberapa jarak menuju Lembaga Perbankan Umum tersebut ? (....). Jauh < 10 KM

(....). Dekat > 10 KM

4.2 Menurut pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah terdapat Badan Penkreditan Rakyat (BPR) ? (....). Ada => lanjut kepertanyaan selanjutnya (....). Tidak Ada 4.3 Menurut pengalaman Bapak/Ibu/Sdr/Sdri seberapa jauh akses menuju Pengkreditan baik dari BPR ataupun Pengkreditan lainnya ? (....). Jauh < 10 KM

(....). Dekat > 10 KM



Lembaga Ekonomi

5.1 Menurut pengetahuan Bapak/Ib/Sdr/Sdri, apakah terdapat Lembaga Ekonomi Rakyat (Koperasi) ? (....). Ada => lanjut kepertanyaan selanjutnya (....). Tidak Ada Jika “Ada”, menurut pengalaman Bapak/Ibu/Sdr/Sdri seberapa jarak menuju Lembaga Perbankan Umum tersebut ? (....). Jauh < 10 KM

(....). Dekat > 10 KM

5.2 Menurut pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah terdapat usaha kedai makanan seperti Rumah Makan ? (....). Ada => lanjut kepertanyaan selanjutnya (....). Tidak Ada Jika “Ada”, menurut pengalaman Bapak/Ibu/Sdr/Sdri seberapa jarak menuju Lembaga Perbankan Umum tersebut ? (....). Jauh < 10 KM

(....). Dekat > 10 KM

Menurut bapak/ibu adakah tersedia Kedai Makanan/ Warung Makan ? (....). Tidak Ada 

(....). Ada

Keterbukaan Wilayah

6.1 Menurut pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah terdapat transportasi umum di desa? (....). Ada => Minta tolong disebutkan (....). Tidak Ada Transportasi Umum yang terdapat di desa, (....). Angkutan Umum (....). Angkutan Laut, Ferry Penyeberangan 6.2 Menurut pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah jalan desa dapat dilalui oleh Kendaraan Bermotor Roda Empat atau lebih ? (....). Ya

(....). Tidak

6.3 Menurut pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, bagaimana kualitas jalan desa saat ini ? ( Diobservasi langsung oleh peneliti) (....). Beraspal (....). Kerikil

(....). Tanah 

Ketahanan Ekologi 1. Kualitas Lingkungan 1.1 Sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah pernah terjadi Pencemaran di Desa? (....). Pernah => Minta tolong disebutkan (....). Tidak Pernah Pencemaran apa yang pernah terjadi di desa, (....). Pencemaran Air (....). Pencemaran Tanah (....). Pencemaran Udara 1.2 Sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah terdapat sungai yang terkena limbah di desa ? (....). Ada, Pernah terjadi => lanjut kepertanyaan selanjutnya (....). Tidak Pernah Jika “Ada”, menurut pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri mengapa sungai dapat terkena limbah? (Minta tolong dijelaskan) a…………………………………………………………………. b………………………………………………………………… c…………………………………………………………………. 2. Potensi/ Rawan Bencana Alam 2.1 Menurut pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah pernah terjadi bencana alam di desa ? (....). Pernah => Minta tolong disebutkan (....). Tidak Pernah Jika “Pernah”, kejadian Bencana Alam yang terjadi didesa, (....). Banjir (....). Tanah Longsor (....). Kebakaran Hutan

2.2 Menurut pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah terdapat Upaya/ Tindakan terhadap potensi bencana alam di desa ? (....). Ada => Minta tolong disebutkan (....). Tidak Ada Upaya/Tindakan terhadap potensi bencana alam di desa, (....). Pelatihan Tanggap Bencana (....). Membuat Jalur Evakuasi (....). Menyediakan Fasilitas Peralatan Penanganan Bencana 2.3 Menurut pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, apakah terdapat upaya antisipasi atau mitigasi bencana alam yang ada di desa ? (....). Ada => Minta tolong disebutkan (....). Tidak Ada Jika “Ada”, Upaya Antisipasi/Mitigasi bencana alam yang biasa dilakukan di desa? a…………………………………………………………… b…………………………………………………………… c…………………………………………………………… Saya ucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya atas kesediaan Bapak/Ibu yang telah meluangkan waktu untuk menjawab semua pertanyaan dalam kuisioner ini. Hormat saya : Muhammadnor Fitri