Anestesi Dengan Lma.ppt

Anestesi dengan LMA

Pendahuluan LMA telah digunakan secara luas untuk mengisi celah antara intubasi ET dan pemakaian face mask. LMA di insersi secara blind ke dalam pharing dan membentuk suatu sekat bertekanan rendah sekeliling pintu masuk laring

Perbandingan

Design & Fungsi  



Laryngeal mask airway ( LMA ) : Alat supra glotis airway. Menjamin tertutupnya bagian dalam laring untuk ventilasi spontan dan ventilasi kendali pada mode level (< 15 cm H2O) tekanan positif.

Variasi LMA

Jenis LMA LMA dapat dibagi menjadi 4 :  Clasic LMA  Fastrach LMA  Proseal LMA  Flexible LMA

LMA  penatalaksanaan difficult airway. Jika LMA dimasukkan dengan tepat :  tip LMA berada diatas sfingter esofagus,  cuff samping berada di fossa pyriformis,  cuff bagian atas berlawanan dengan dasar lidah. Dengan posisi seperti ini :  Ventilasi yang efektif  Inflasi yang minimal dari lambung

ILMA Nama lain dari Intubating LMA : Fastrach. Laryngeal mask yang dirancang khusus untuk dapat pula melakukan intubasi tracheal. Sifat ILMA : airway tube-nya kaku, lebih pendek dan diameternya lebih lebar dibandingkan cLMA.

ILMA

ILMA Ujung proximal ILMA terdapat metal handle yang berfungsi membantu insersi dan membantu intubasi, yang memungkinkan manipulasi alat ini. Di ujung mask terdapat ”pengangkat epiglotis”, yang merupakan batang semi rigid yang menempel pada mask. ILMA didesign untuk insersi dengan posisi kepala dan leher yang netral

ILMA ILMA tidak boleh dilakukan pada pasien-pasien dengan patologi esofagus bagian atas karena pernah dilaporkan kejadian perforasi esofagus. Intubasi pada ILMA bersifat ”blind intubation technique”. Setelah intubasi direkomendasikan untuk memindahkan ILMA. Nyeri tenggorok dan suara serak biasanya ringan, namun lebih sering terjadi pada pemakaian ILMA dibandingkan cLMA.

ILMA

ILMA ILMA memegang peranan penting :  Dalam managemen kesulitan intubasi yang tidak terduga.  Cocok untuk pasien dengan cedera tulang belakang bagian cervical.  Dapat dipakai selama resusitasi cardiopulmonal.

ILMA Respon hemodinamik terhadap intubasi dengan ILMA mirip dengan intubasi konvensional dengan menggunakan laryngoscope.

ILMA Kemampuan untuk insersi ILMA dari belakang, depan atau dari samping pasien dan dengan posisi pasien supine, lateral atau bahkan prone, yang berarti bahwa ILMA merupakan jalan nafas yang cocok untuk insersi selama mengeluarkan pasien yang terjebak.

PLMA PLMA diperkenalkan tahun 2000. PLMA mempunyai “mangkuk” yang lebih lunak dan lebih lebar dan lebih dalam dibandingkan cLMA. Terdapat drainage tube yang melintas dari ujung mask, melewati “mangkuk” untuk berjalan paralel dengan airway tube.

PLMA

PLMA Ketika posisinya tepat, drain tube terletak dipuncak esofagus yang mengelilingi cricopharyngeal, dan “mangkuk” berada diatas jalan nafas. Sehingga, traktus GI dan traktus respirasi secara fungsi terpisah

PLMA PLMA di insersi secara manual seperti cLMA. Akhirnya saat insersi sulit dapat melalui suatu jalur rel melalui suatu bougie yang dimasukkan kedalam esofagus. Tehnik ini paling invasif tetapi paling berhasil dengan misplacement yang kecil.

PLMA Terdapat suatu teori yang baik dan bukti performa untuk mendukung gambaran perbandingan antara cLMA dengan PLMA :  Berkurangnya kebocoran gas,  Berkurangnya inflasi lambung,  Meningkatnya proteksi dari regurgitasi isi lambung. Akan tetapi, semua ini sepenuhnya tergantung pada ketepatan posisi alat tersebut

PLMA

Pada suatu penelitian, ProSeal LMA juga dapat digunakan dalam jangka waktu panjang ( 40 jam ) tanpa menyebabkan tekanan yang berlebihan dan kerusakan mukosa hypopharing. Laporan terakhir, satu kasus injury nervus lingual telah dilaporkan saat pemakaian ProSeal LMA. Sementara juga dilaporkan terjadi hypoglossal palsies oleh karena pemakaian clasic LMA.

PLMA Meskipun begitu komplikasi tadi sangat jarang terjadi, frekwensi injury pada nervus cranialis dapat dikurangi dengan cara :  Menghindari trauma saat dilakukan insersi,  Menggunakan ukuran yang sesuai  Meminimalisir volume cuff. Disarankan untuk membatasi tekanan jalan nafas kurang dari 20 cmH2O selama inflasi paru dan untuk menggunakan volume tidal yang kecil ( 6 – 10 ml/kgBB ).

Flexible LMA Bentuk dan ukuran mask nya hampir menyerupai cLMA, Airway tube terdapat gulungan kawat yang menyebabkan fleksibilitasnya meningkat Memungkinkan posisi proximal end menjauhi lapang bedah tanpa menyebabkan pergeseran mask.

Flexible LMA

Flexible LMA Berguna pada pembedahan :  Kepala  Leher  Maxillo facial  THT.

Indikasi LMA Indikasi :  Sebagai alternatif dari ventilasi face mask atau intubasi ET untuk airway management.  Pada penatalaksanaan dificult airway yang diketahui atau yang tidak diperkirakan.  Pada airway management selama resusitasi pada pasien yang tidak sadarkan diri.

Kontraindikasi LMA Kontraindikasi :  Pasien-pasien dengan resiko aspirasi isi lambung.  Pasien-pasien dengan penurunan compliance sistem pernafasan.  Pasien-pasien yang membutuhkan dukungan ventilasi mekanik jangka waktu lama.  Pasien-pasien dengan reflex jalan nafas atas yang intack karena insersi dapat memicu terjadinya laryngospasme.

Tehnik Induksi & Insersi Untuk melakukan insersi cLMA membutuhkan kedalaman anestesi yang lebih besar jika kurang dalam sering membuat posisi mask yang tidak sempurna

Tehnik Induksi & Insersi Propofol  agen induksi paling tepat  propofol dapat menekan refleks jalan nafas dan mampu melakukan insersi cLMA tanpa batuk atau terjadinya gerakan Introduksi LMA ke supraglotis dan inflasi the cuff  menstimulasi dinding pharing  peningkatan tekanan darah dan nadi. Perubahan kardiovaskuler setelah insersi LMA dapat ditumpulkan dengan menggunakan dosis besar propofol yang berpengaruh pada tonus simpatis jantung

Tehnik Induksi & Insersi Jika propofol tidak tersedia :  Induksi thiopental yang ditambahkan agen volatil  Penambahan anestesi lokal bersifat topikal ke oropharing. Untuk memperbaiki insersi mask, sebelum induksi dapat diberikan opioid beronset cepat ( seperti fentanyl atau alfentanyl ).

Meskipun metode standar meliputi deflasi total cuff, beberapa klinisi lebih menyukai insersi LMA dengan cuff setengah mengembang. Tehnik ini akan menurunkan resiko terjadinya nyeri tenggorokan dan perdarahan mukosa pharing

Insersi LMA 





Dokter anestesi berdiri dibelakang pasien yang berbaring supine dengan satu tangan menstabilisasi kepala dan leher pasien, sementara tangan yang lain memegang cLMA. Tindakan ini terbaik dilakukan dengan cara menaruh tangan dibawah occiput pasien dan dilakukan ekstensi ringan pada tulang belakang leher bagian atas. cLMA dipegang seperti memegang pensil pada perbatasan mask dan tube.

Insersi LMA 







Rute insersi cLMA harus menyerupai rute masuknya makanan. Selama insersi, cLMA dimajukan ke arah posterior sepanjang palatum durum kemudian dilanjutkan mengikuti aspek posterior-superior dari jalan nafas. Saat cLMA ”berhenti” selama insersi, ujungnya telah mencapai cricopharyngeus ( sfingter esofagus bagian atas ) dan harusnya sudah berada pada posisi yang tepat. Insersi harus dilakukan dengan satu gerakan yang lembut untuk meyakinkan ”titik akhir” ter-identifikasi

Insersi LMA

Insersi LMA Lima tes sederhana dapat dilakukan untuk meyakinkan ketepatan posisi cLMA : 





 

”End point” yang jelas dirasakan selama insersi. Posisi cLMA menjadi naik keluar sedikit dari mulut saat cuff di inflasi. Leher bagian depan tampak mengelembung sedikit selama cuff di inflasi. Garis hitam di belakang cLMA tetap digaris tengah. Cuff cLMA tidak tampak dimulut.

Insersi LMA Setelah insersi, patensi jalan nafas harus di test dengan cara mem-bagging dengan lembut. Yang perlu diingat, cuff cLMA menghasilkan sekat bertekanan rendah sekitar laryng dan tekanan jalan nafas diatas sekat ini akan menyebabkan kebocoran gas anestesi dari jalan nafas. Dengan lembut, ventilasi tangan akan menyebabkan naiknya dinding dada tanpa adanya suara ribut pada jalan nafas atau kebocoran udara yang dapat terdengar.

Insersi LMA Saturasi oksigen harus stabil. Jika kantung reservoir tidak terisi ulang kembali seperti normalnya, ini mengindikasikan adanya kebocoran yang besar atau obstruksi jalan nafas yang partial, jika kedua hal tadi terjadi maka cLMA harus dipindahkan dan di insersi ulang

Pemakaian LMA sendiri dapat juga menimbulkan obstruksi. Untuk itu diperlukan suatu algoritme :  Memfasilitasi diagnosis  Penatalaksanaan obstruksi jalan nafas

Algoritme Airway Obstruction

Kesulitan Saat Insersi

Maintenance Saat ventilasi kendali digunakan, puncak tekanan jalan nafas pada orang dewasa sedang dan juga pada anak-anak biasanya tidak lebih dari 10 -14 cmH2O. Tekanan diatas 20 cmH2O harus dihindari kebocoran gas dari cLMA & melebihi tekanan sfingter esofagus. Pada tekanan jalan nafas yang rendah  tekanan gas keluar lewat mulut, Pada tekanan yang lebih tinggi gas akan masuk ke esofagus dan lambung resiko regurgitasi dan aspirasi

Maintenance Selama fase maintenance anestesi, cLMA biasanya menyediakan jalan nafas yang bebas. Biasanya pergeseran dapat terjadi jika anestesi kurang dalam atau pasien bergerak. Jika posisi pasien butuh untuk di ubah, akan bijaksana untuk melepas jalan nafas selama pergerakan. Saat pengembalian posisi telah dilakukan, sambungkan kembali ke sirkuit anestesi dan periksa ulang jalan nafas

Extubasi Pada akhir pembedahan, cLMA tetap pada posisinya sampai pasien bangun dan mampu untuk membuka mulut sesuai perintah, Dimana reflex proteksi jalan nafas telah normal pulih kembali. Melakukan penghisapan pada pharyng secara umum tidak diperlukan dan malah dapat menstimuli dan meningkatkan komplikasi jalan nafas seperti laryngospasme

cLMA tidak menyediakan perlindungan terhadap aspirasi paru karena regurgitasi isi lambung. Tidak bijaksana untuk menggunakan cLMA pada pasien-pasien yang punya resiko meningkatnya regurgitasi :  Pasien yang tidak puasa,  Emergensi,  Hernia hiatus simtomatik  Refluks gastro-esofageal dan pada pasien obese

Perbandingan Efek Samping

Insidensi nyeri tenggorokan dengan menggunakan LMA sekitar 28 % Wakeling et al : 21,4 – 30 %, Dingley et al : 28,5 %

Kesimpulan 





Seorang dokter anestesi adalah orang yang paling mengerti dalam penatalaksanaan jalan nafas. Laringeal mask airway ( LMA ) adalah alat supra glotis airway LMA dapat dibagi menjadi 4 : Clasic LMA, Fastrach LMA, Proseal LMA, Flexible LMA

Kesimpulan 

  

Pemasangan LMA tetap membutuhkan pemilihan kasus yang selektif. Dengan memperhatikan indikasi dan kontraindikasi. Untuk insersi LMA membutuhkan kedalaman anestesi yang adekuat Diperlukan suatu optimalisasi dalam hal ketepatan penempatan. Digunakan ventilasi bertekanan rendah setelah dilakukan insersi dan pasien dapat di ektubasi dalam keadaan sadar penuh.

TERIMA KASIH