Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

Oleh : Ruslan M,S.Kep,Ns Emergency Department RSU Lasinrang Kab. Pinrang SUL-SEL

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Gagal ginjal  Definisi, klasifikasi, gejala Gagal Ginjal Kronik (GGK), penatalaksanaan GGK Anemia  Definisi, penyebab, gejala, evaluasi Anemia pada GGK  Penyebab, batasan, status & terapi besi, akibat jangka panjang Manajemen pada anemia Gagal Ginjal Kronik  Transfusi darah vs Eprex®  Terapi Eprex®  Terapi fase koreksi & fase pemeliharaan, monitor, efek samping, benefit

www.ruslanpinrang.blogspot.com

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Ketidakmampuan ginjal menjalankan fungsinya dengan baik (secara anatomi maupun fungsi)  Ekskresi zat yang tidak berguna keluar dari tubuh  Ureum  Menjaga keseimbangan air dan elektrolit  Mengeluarkan Renin  Tekanan Darah  Mengeluarkan Eritropoeitin  Pembentukan Eritrosit Tahapan Gagal Ginjal

GFR (ml/menit)

Renal insufisiensi

80-50

Ringan

50-30

Sedang

10-29

Berat

< 10

Terminal

<5 www.ruslanpinrang.blogspot.com

Gagal Ginjal Akut

Gagal Ginjal Kronik

Penurunan mendadak GFR Penyebab:  Pre-renal: gangguan jantung, aliran darah  Renal: infeksi  Post-renal: batu, tumor Gejala:  perubahan warna, jumlah urin, edema GGA  GGK

Penurunan kronis, progresif GFR Penyebab:  Infeksi, Nefropati diabetik, penyakit renal hipertensif Gejala:  Fatigue, malaise, pucat, gatal, bau Amonia, edema paru, sesak, edema periorbita, hipertensi, nyeri dada, libido↓, anemia

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Gangguan Ginjal Ringan  Pengaturan diet, Penanganan hipertensi Gangguan Ginjal Sedang  Penanganan komplikasi, Predialisis Gangguan Ginjal Berat/Terminal  Dialisis, Transplantasi

www.ruslanpinrang.blogspot.com

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Kuantitatif : berkurangnya jumlah sel darah merah Fungsional : berkurangnya kecukupan sel darah merah untuk menghasilkan O2 ke jaringan 

Tiap gram Hb dapat mengikat 1,34 ml O2

Suatu kondisi dimana tubuh tidak memproduksi sel darah merah yang cukup

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Pabriknya rusak  Sumsum tulang  Anemia Aplastik Bahan baku jelek  EPO, Fe, Asam folat, vit.B12  Anemia Defisiensi Terjadi perdarahan Umur eritrosit pendek akibat penghancuran yang berlebihan  Anemia Hemolitik

www.ruslanpinrang.blogspot.com

EPO

Asam Folat Vit.B12 Feritin

Transferin

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Kulit dan membran mukosa pucat Cepat lelah / letih / lesu Cepat mengantuk Sakit kepala Kapasitas berolah raga menurun Sesak napas

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Nafsu makan menurun Gairah seksual menurun Sensitif terhadap udara dingin Susah berkonsentrasi Jantung berdebar-debar Gangguan menstruasi

Berdasarkan pemeriksaan laboratorium  Terutama bila: Hb < 10 g/dL atau Ht < 30%  Morfologi eritrosit:  MCV : Mean Corpurcular Volume/ volume rata-rata eritrosit  MCH : Mean Corpuscular Hemoglobin/ berat Hb rata-rata dalam 1 eritrosit  MCHC : Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration/ konsentrasi Hb eritrosit

rata-rata

 Anemia defisiensi besi: hipokrom mikrositer  Hitung retikulosit  Status besi  Feritin Serum  Saturasi Transferin (ST) = Serum Iron (SI) Total Iron binding capacity (TIBC)  Lain-lain: Coomb’s test  bila curiga anemia Hemolitik

www.ruslanpinrang.blogspot.com

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Produksi Eritrosit ↓ Fungsi Ginjal ↓

ANEMIA

Produksi EPO ↓

Sumsum tulang

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Berdasarkan konsensus :  Bila Hb < 10 g/dL atau  Bila Ht < 30 % Hb Normal Pria

14 – 18 g/dL

Wanita

12 – 16 g/dL

www.ruslanpinrang.blogspot.com

S ta tu s b e s i Cukup

D e f is i e n s i b e s i

T e r a p i b e s i p e m e lih a r a a n

T e ra p i b e s i k o re k s i Cukup

D e f is ie n s i b e s i

Terapi Eprex® • Evaluasi status besi: • Fase koreksi: 1 minggu paska terapi besi koreksi • Fase pemeliharaan: setiap 3 bulan www.ruslanpinrang.blogspot.com

Terapi anemia defisiensi besi dikontraindikasikan pada:  Hipersensitif terhadap besi  Gangguan fungsi hati berat (sirosis hati, hepatitis akut)  Iron overload: feritin serum > 800 mcg/L Contoh preparat:  Iron dextran =  Iron sucrose = Venofer 1 mL (20 mg), 5 mL (100 mg)  Dapat diberikan secara IV/ IM

Iron gluconate =  Iron dextrin =  Besi oral 

 Tidak bermanfaat pada pasien yang mendapat terapi EPO karena

tidak dapat mempertahankan status besi  Dosis 200 mg/hari (2-3x/hari), absorbsi dipengaruhi makanan

www.ruslanpinrang.blogspot.com

S ta tu s b e s i Cukup

D e f is i e n s i b e s i A b s o lu t

F u n g s io n a l

F e r it i n S e r u m < 1 0 0 m c g /L S a tu r a s i T r a n s fe rin < 2 0 %

F e r it in S e r u m > 1 0 0 m c g /L S a tu ra s i T ra n s fe rin < 2 0 %

Terapi besi Pemeliharaan

Terapi besi Koreksi

• IV: iron dextran, iron sucrose, iron gluconate, iron dextrin • IM: iron dextran • Oral: ferrous sulfate, iron polysaccharide, ferrous gluconate, ferrous fumarate

www.ruslanpinrang.blogspot.com

T e r a p i b e s i IV D o s is u j i c o b a Ir o n s u c r o s e 2 0 -5 0 m g (1 -2 ,5 m L )

Diencerkan dengan 50 mL NaCl 0.9% drip IV (15 menit)

F a se ko rek si

Ir o n d e x tr a n 25 m g

Ir o n s u c r o s e 100 m g

Diencerkan dengan 50 mL NaCl 0.9% drip IV (30 menit)

Diencerkan dengan 100 mL NaCl 0.9% drip IV (30 menit)

Dilakukan sebelum mulai terapi

Iro n d e x tr a n 100 m g

Diencerkan dengan 50 mL NaCl 0.9% diberikan 1-2 jam pertama HD melalui venous blood line. Diulang setiap HD (2x seminggu) sampai 10x atau dosis mencapai 1000 mg

Ir o n g lu c o n a te 125 m g

Setiap HD (2x seminggu) sampai 8x atau dosis mencapai 1000 mg

• Untuk koreksi anemia defisiensi besi absolut & fungsional • Agar Feritin Serum > 100 mcg/L dan Saturasi Transferin > 20%

www.ruslanpinrang.blogspot.com

T e r a p i b e s i IM D o s is u ji c o b a Ir o n d e x tr a n 0 .5 m L

F a s e ko re k s i F e r it i n S e r u m < 3 0 m c g /L

F e r it in s e r u m 3 1 -< 1 0 0 m c g /L

Ir o n d e x tr a n 6x100 m g d a la m 4 m in g g u

Ir o n d e x tr a n 4x100 m g d a la m 4 m in g g u

www.ruslanpinrang.blogspot.com

T e ra p i b e si F a s e p e m e lih a r a a n IV

IM

O ral

Ir o n s u c r o s e : m a x 1 0 0 m g /m in g g u Ir o n d e x t r a n : 5 0 m g /m i n g g u Ir o n g lu c o n a te : 3 1 ,2 5 -1 2 5 m g /m in g g u

Ir o n d e x tr a n : 8 0 m g /2 m in g g u

2 - 3 x 2 0 0 m g /h a r i b e s i e le m e n t a l

• Tujuan: menjaga kecukupan persediaan besi selama terapi EPO • Target terapi: • Feritin Serum: > 100 mcg/L – 500 mcg/L • Saturasi Transferin: > 20% - < 40% • Stop pemberian besi selama 3 bulan bila: • Feritin Serum > 500 mcg/L atau Saturasi Transferin > 40% • Setelah 3 bulan bila Feritin Serum < 500 mcg/L atau Saturasi Transferin < 40%  beri preparat besi dengan dosis 1/3 – ½ sebelumnya www.ruslanpinrang.blogspot.com

Penurunan kualitas hidup Kelainan jantung  Pembesaran bilik kiri (Left Ventricular Hypertrophy = LVH)  Faktor resiko terjadinya PJK, gagal jantung, stroke  Terjadi pada 60-80% GGT pada waktu mulai dialisis  Penyebab kematian pada GGT

www.ruslanpinrang.blogspot.com

80

LVH (% Pasien )

75 % 60

33 %

40

41 %

26 % 20 0 75–50

50–25

<25

Dialysis

CCr (mL/min)

Levin www.ruslanpinrang.blogspot.com et.al.: Am J Kidney Dis, 1996 / Nephr.Dial. Tranplant 1999 vol.14 supp2

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Transfusi darah Tidak dianjurkan karena: • Harus dilakukan berulang kali • Resiko tertular penyakit lain  HIV, Hepatitis B, C • Pembentukan antibodi yang mengganggu keberhasilan cangkok ginjal • Kelebihan volume cairan  gangguan pada jantung

Rekombinan eritropoietin (Eprex®) • Pengganti hormon EPO yang seharusnya diproduksi oleh ginjal • Identik dengan yang dihasilkan ginjal • Diberikan secara IV/ IM dengan dosis yang sesuai dengan anjuran Dokter

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Transfusi darah Syarat

• Perdarahan akut dengan gejala penurunan hemodinamik • Hb < 7 g/dL • Hb < 8 g/dL dengan gangguan hemodinamik • Defisiensi besi dan akan menggunakan EPO tetapi belum tersedia preparat besi IM/ IV

Target Hb

• Hb 7-9 g/dL

• Hb < 10 g/dL, Ht < 30% • Asam folat, B12 cukup • Cadangan besi adekuat – Feritin Serum > 100 mcg/L – Saturasi Transferin > 20% • TD sistolik < 180 mmHg • TD diastolik < 110 mmHg • Tidak ada infeksi berat • Tidak hipersensitif terhadap EPO • Hb > 10 g/dL pada GGK dialisis • Hb optimal 11-12 g/dL • Kenaikan Hb 1-2 g/dL per bulan • Hb tidak boleh > 2 g/dL per bulan

Kenaikan Hb Hati-hati

Eprex®

• Calon reseptor transplantasi

• Hipertensi tidak terkendali • Hiperkoagulasi • Fluid overload

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Eprex® 50 IU/kgBB 3 x seminggu Hemoglobin naik >2 g/dL/bulan

1-2 g/dL/bulan

STATUS BESI <1g/dL/bulan

Setelah 4 minggu Kurangi dosis/frekuensi Eprex®

Tingkatkan dosis 25 IU/kg/BB

Pertahankan dosis Eprex® sampai Hb 11-12 g/dL

Hb 11-12 g/dL Tetap berikan Eprex®, dengan dosis dan frekuensi yang disesuaikan

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Ferritin<100ug/L

Ferritin>100ug/L

transferin sat. <20%

transferin sat. >20%

% hypocromic red cell >10%

% hypocromic red cell <10%

Besi Parenteral

Besi Oral

Perdarahan ? Infeksi ? Keganasan ? Kekurangan Besi ?

Bila Hb > 12 g/dL  turunkan dosis 25%

F a s e p e m e lih a r a a n

F a se k o re k s i

2 0 0 0 IU 1 -2 x s e m in g g u

2 0 0 0 - 4 0 0 0 IU 2 -3 x s e m in g g u s e la m a 4 m in g g u

Target respon (Hb> 10 g/dL):

T a rg e t re p o n

Hb naik 1-2 g/dL dalam 4 minggu atau Ht naik 2-4% dalam 2-4 minggu

T e rca p ai

T id a k te r c a p a i

P e r t a h a n k a n d o s is

N a ik a n d o s is 5 0 % H b > 2 .5 g /d L a ta u H t > 8 % d a la m 4 m in g g u

Rata-rata BB pasien HD = 50-60 kg Dosis 80-150 IU/kgBB/minggu ~ 2000-4000 IU/kali HD

www.ruslanpinrang.blogspot.com

T u r u n k a n d o s is 2 5 %

Tahap persiapan  Pastikan besi, B12 dan asam folat cukup (pasien mendapatkan supplemen)  Terapi bila ada hipertensi Tahap koreksi  Periksa Hb setiap 2 minggu dan cadangan besi setiap bulan  Tanyakan pada pasien apakah besi digunakan dengan teratur Tahap pemeliharaan  Periksa Hb setiap bulan dan cadangan besi setiap 3 bulan

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Bila pasien gagal mencapai kenaikan Hb/ Ht yang dikehendaki setelah terapi selama 4-8 minggu Penyebab: 

Kekurangan besi, dosis Eprex® kurang (beberapa pasien

memang membutuhkan dosis Eprex® lebih tinggi), dialisis tidak adekuat, kepatuhan pasien, infeksi/ inflamasi (TBC, SLE, AIDS), keganasan, hipertiroidisme, Pure Red Cell Aplasia (PRCA/ Eritroblastopenia), malnutrisi, obat (ACE inhibitor dosis tinggi) Yang harus dilakukan:  Tunda terapi Eprex®  tanggulangi penyakit penyerta  Bila penyebab tidak ditemukan  evaluasi anemia lebih lanjut (cek CRP: C-reactive protein)  Perhatikan cara penyimpanan Eprex® (suhu 2-8°C)

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Eprex® ditoleransi dengan baik oleh sebagian besar pasien Hipertensi terjadi pada 20-30% pasien  Biasanya mudah dikontrol dengan anti hipertensi  Lebih sering pada  Pasien dengan riwayat hipertensi  Mulai diterapi Eprex® pada Hb sangat rendah  Mendapatkan dosis Eprex® terlalu tinggi  Usia muda Kejang  Hanya dilaporkan pada penelitian tahap awal  Akibat kenaikan Hb terlalu cepat – hipertensi – kejang Efek samping yang lebih ringan-jarang:  gejala menyerupai flu, kedinginan, mialgia, pusing, kemerahan kulit www.ruslanpinrang.blogspot.com

Peningkatan Hb bermakna - mengurangi kebutuhan transfusi Meningkatkan kualitas hidup Meningkatkan toleransi beraktifitas  tidak mudah lelah Meningkatkan fungsi seksual Meningkatkan fungsi kognitif Mencegah terjadinya pembesaran bilik kiri jantung yang bila dibiarkan akan mengakibatkan komplikasi serius  stroke, serangan jantung, gagal jantung

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Penyebab utama anemia pada GGK adalah defisiensi EPO, selain juga adanya defisiensi Fe, asam folat dan vitamin B12 serta adanya gizi kurang Eprex® mengandung Eritropoietin yang dapat merangsang produksi sel darah merah Transfusi darah hanya dilakukan pada kondisi khusus saja Peningkatan Hb dapat meningkatkan kualitas hidup dan mencegah pembesaran bilik jantung kiri Kunci keberhasilan terapi anemia pd GGK selain Eprex®, pemberian Fe, asam folat dan vitamin B12 serta adanya pengelolaan gizi yang baik juga penting

www.ruslanpinrang.blogspot.com

Semoga bermanfaat

www.ruslanpinrang.blogspot.com